Цей файл взят из коллекции Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo http://medinfo.home.ml.org

E-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected]

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишемо реферати на замовлення - e-mail: [email protected]

У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.

Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!

Сибірський державний медичний університет

Кафедра інфекційних хвороб

Завідувач кафедрою:проф. Лепехін А.В.

ІСТОРІЯ ХВОРОБИ

П.І.Б. пацієнта: x

Дата народження: 9.01.1966 р., 32 роки

Стать: чоловіча

Національність: російська

Місце проживання : м. Томськ,

Місце роботи: не працює

Дата надходження в стаціонар: 4.04.1998 р. ---
17-ий день хвороби

Дата початку хвороби: 19.01.1998 р.

Дата початку курації: 6.01.1998 р. ---
19-ий день хвороби

Дата виписки:

Діагноз напрямки: Інфекційний гепатит,жовтяничне форма, середнього ступеня тяжкості

Діагноз клінічний:

Гострий вірусний гепатит В, жовтяничне форма, середнього ступенятяжкості.

Куратор: студент Савюк В.Я.

Факультет: ЛПФ

Курс: V

Група: 1312

Асистент: Портнягин Е.В. minipage

Томськ --- 1998

Анамнез

Скарги при надходженні (17 день хвороби)

Скарги, пред'явлені хворим
При вступі в стаціонар пред'являв скарги на жовтяничнезабарвлення шкіри та склер, тяжкість і болі при навантаженні і після їжі вправому підребер'ї, важкість у лівому підребер'ї, слабкість,дратівливість, поганий сон, зниження апетиту, нудота, головнийбіль, запаморочення.

Додаткові скарги, виявлені при зборі анамнезу посистем органів

Органи дихання
Задишка хворого не турбує ні за яких обставин. Кашлю немає.
Кровохаркання ніколи не було. Болі в грудях у спокої і при фізичномунапрузі не турбують.

Органи кровообігу
Неприємні відчуття з боку серця ввигляді серцебиття і перебоїв, відчуття завмирання хворого не турбують.
Пацієнт заперечує наявність болю в ділянці серця в спокої, прирусі, при фізичному напруженні і нервово-психічному збудженні.
Набряків, у тому числі й у типових для патології серця місцях, немає.

Органи травлення
Хворий вживає їжу в кількості, пропорційній затрачуваноїенергії. Характер і якість їжі різноманітні. Немає вказівок назловживання якимись окремими продуктами. Харчування
3 - 4-разове. Час останнього при "ема їжі --- між 20 і 22годинами.

Апетит звичайно хороший, особливої схильності до будь-яких страв абоогиди немає, у зв'язку із захворюванням апетит знижений. Почуттяшвидкого насичення не спостерігається. Кількість випивається за добурідини дорівнює приблизно 2 л. Посилена спрага хворого не турбує.

Ковтання вільне, почуття немає. Відчуттяперешкоди або стороннього тіла при проходженні їжі не виникає.
Пацієнта на турбують відчуття тиску і нудоти в області шлункапісля їжі і незалежно від не "тобто

Болей у шлунку не буває. Відрижка не турбує.

Нудота з'явилася у зв'язку із захворюванням, блювота не турбуєхворого, причин для штучного викликання блювоти не виникає.

Запори хворий заперечує. Стілець самостійний, без при "емапроносних засобів і клізм, 1 - 2 рази на добу. Забарвлення стільцястала яскравішою у зв'язку із захворюванням, останнім часом стілецькоричневого кольору. Проноси турбують хворого вкрай рідко.
Екскременти без гнильного запаху; домішок гною,слизу, крові та паразитів не спостерігалося. Ніколи не висувавскарги на наявність геморою та тріщин заднього проходу. Кровотеч ззаднепроходного отвору не було. Здуття живота не пригадує.

Сечовидільна система і статеві органи
Прискорене сечовипускання, а також труднощів при сечовипусканні,болю немає. Затримки сечі не було. Поліурія, полідипсія немає. Сечатемна на початку захворювання --- зі слів пацієнта --- кольорукава, в даний час прозора, світло-солом'яного кольору. Болейвнизу живота немає. Від "еков на обличчі не буває, у тому числі і вранковий час. Почуття залишкової сечі після сечовипускання небуває. З боку статевих органів зауважень немає.

Рухова система Хворого ніколи не турбувалиболі в кістках, суглобах, сухожиллях, м'язах ні у зв'язку зі змінамипогоди та пори року, ні у зв'язку з рухом і втомою.
Порушення рухової функції опорно-рухового апаратузаперечує.

Нервова система
Хворий розцінює свій характер як врівноважений. Скарг назнижену інтелектуальну працездатність не висував, рівеньінтелекту низький. Швидка стомлюваності, ослаблення пам'яті іуваги пов'язані з цим захворюванням. Сон порушений,переривчастий, безсоння. Головні болі спостерігаються рідко.
Запаморочення пов'язані з цим захворюванням. Втрати свідомості інепритомність не пригадує. Гіперестезію або анестезію окремихділянок і всього тіла заперечує.
Неврологічних, що стріляють, корінцевих болю немає.

Анамнез даного захворювання
Пацієнт вважає, що захворів 19 березня, коли на тлі повногоздоров'я з'явилися иктеричность склер і головний біль. Пацієнт ненадав значення симптому і до лікаря не звернувся. Протягомнаступних трьох днів склери стали яскраво жовтяничним, з'явиласяжовтяничне фарбування шкіри, особливо інтенсивне до 20 березня.
Наростали слабкість, адинамія, запаморочення; з'явилися і наросталитяжкість і болі в правому по підребер'ї і важкість у лівому підребер'ї.
Кал став сірого кольору, сеча потемніла. 22 березня пацієнт звернувся дополіклініку, де йому призначені лабораторні аналізи, але якого-небудьлікування не проводилося. Після отримання результатів обстеженняпацієнт відправлений до інфекційного відділення 3 гор. лікарні здіагнозом вірусний гепатит, жовтяничне форма, середнього ступеня важкості.

епіданамнезу
Пацієнт ні з чим не пов'язує початок захворювання. В оточенніхворого --- в сім'ї, знайомі, друзі --- ніхто не захворів і нехворіли гепатитом, у родичів не відзначалися жовтяниця, важкість упідребер'ях, та ін симптомів. Пацієнт мав випадкові статеві зв'язки востанні 6 місяців, анамнез життя припускає гомосексуальні зв'язкипротягом останнього року (тюремне ув'язнення). Соціальний статус іанамнез життя змушують віднести пацієнта до групи ризику понаркотикам, проте пацієнт сам заперечує введення наркотиків в вену ічерез інші парентеральні шляху в останні 6 місяців (до цьоготерміну випадки прийому були). Пацієнт не має стабільного соціальногоположення. З Томська в останні пів року не виїжджав, травм, операційне було, у стоматолога не лікувався, перукарні невідвідує (стрижки робить дружина). Гемотрансфузій ніколи непроводилося, сироватки та інші препарати крові в останні пів рокуне приймав. Інструментальна діагностика і інвазивне лікування непроводилися. Житло упорядковане. Приймає їжу, придбанупереважно на ринках, при покупці продуктів сертифікації нецікавиться. Особисту гігієну дотримує, миє руки перед їжею. Водуприймає некип'ячену. У детестве жовтяницю не переносив. Імуннастатус анамнестично високий: рідкісні інфекційні захворювання,застуда 1 раз на рік і менше. Захворювань, пов'язаних з гельмінтами упацієнта не діагностували.

Щеплення:

Вид Початок Ревакцинація щеплень вакцинації 1-а

Проти туберкульозу (БЦЖ) на 5 день життя 7 років 12 років 17 років

Проти поліомієліту (ПВПП) в 3 місяці, що втричі з інтервалом
1,5 міс. 2 року, дворазовий з інтервалом 1,5 міс 2 - 3 роки,дворазове з інтервалом 1,5 міс. 6 років 15 років

Проти дифтерії, коклюшу та правця (АКДП) в 3 місяці,триразово з інтервалом 1,5 міс. через 12 міс. після вакцинації

Проти дифтерії та правця (АДП-М) 6 років 11 років 16 років

Проти кору (ПК) в 12 місяців 6 років

Проти паротиту (ПП) в 18 місяців

Проти вірусного гепатиту B не прищеплювався.

Висновок за епіданамнезу.
На підставі даних епіданамнезу можна прийти до висновку, щоджерело інфекції встановити не можливо.

VERTE!

Мабуть, механізмпередачі інфекції став трансмісивний, у випадку якщо підтвердитьсягепатит В, або фекально-оральний --- при гепатиті А. Шляхи передачіінфекції при цьому також різні: як видно мав місцестатевої або парентеральний шлях у разі гепатиту В або водний абоаліментарний у разі гепатиту А. Факторами передачі могли послужитинестерильний інструментарій при введенні наркотиків абоінфікована наркотичну речовину (В), інфіковані секретистатевої сфери (В), водопровідна вода (А), продукти харчування,придбав на ринку (А).

Анамнез життя хворого
Народився 9.01.1966 г.доношенним, виховувався в сім'ї знесприятливими соціально-побутовими умовами, в м. Анжеро-Судженськ.
Вигодовування природне. У сім'ї ріс і виховувався з двомамолодшими братами. Харчування повноцінне та достатнє у всі періодижиття. У дитинстві перен "ес кір.

Скарлатина заперечує, можливіінші дитячі інфекції. Даних за рахіт, спазмофілія, кишковірозлади в дитячому віці не призводить; запалення л "егкіх НЕбуло. Дитячі щеплення робилися за віком, медотводов не було.
Період статевого дозрівання протікав без особливостей, затримки абоприскорення статевого розвитку не було. Травм, поранень, контузій іоперацій протягом життя не відзначено. Респіраторними захворюваннямихворів рідко. Одружений, дружиназдорова. Має трьох здорових дітей, смертей дітей у сім'ї не було.
У 1985 році, у віці 26 років, єдиний раз у житті перен "есангіну. На обліку у вузьких спеціалістів не варто.
Курить, алкоголем, мабуть, зловживає. Психічні,венеричні захворювання заперечує. Має судимість, відбував тюремневисновок з 1991 року по травень 1997 року.

Соціально-побутової анамнез
Хворий відноситься до слабо соціалізованої групі населення.
Матеріальна забезпеченість помірна. Житло упорядковане, добрепровітрюване, освещ "енность нормальна. Харчування повноцінне,невегетаріанское. Одяг відповідає клі-ма-то-по-рік-вимумов і соціального статусу хворого.

Професійно-виробничий анамнез
Пацієнт має середню освіту.
Професійний анамнез складається з неперіодичнихнекваліфікованих підробіток, даних про профвредностях не отримано.

Сімейний анамнез, спадковість
Батьки живі і хронічної патології не мають.
Брати здорові. Діти здорові. Інфо-р-маціей про стан здоров'яінших кровних родичів не має. Даних про можливість впливівсімейних інфекцій на пацієнта (сифіліс, туберкулому "ез,нервово-психічні захворювання, алкоголізм, хвороби обміну речовин,рак) немає.

Імунологічний анамнез
Алергологічний анамнез щодо харчових, лікарських,інгаляційних, епідермальних антигенів не обтяжений "ен. Іммунопатологіюу себе та родичів заперечує.

Скарги на день курації (19 день хвороби)
На момент курації пацієнта турбує залишкове жовтяничнефарбування шкіри, желтушность склер, тяжкість іболю при навантаженні і після їжі у правому підребер'ї стали меншеінтенсивні, важкість у лівому підребер'ї збереглася; слабкість,дратівливість, поганий сон менш виражені, апетиту відновився,головний біль, запаморочення немає. Ознаки тривожного станупацієнта, пов'язаного з переживаннями з приводу прогнозу хвороби.

Об'єктивне дослідження

Вага: 68 кг

Зріст: 170 см

Загальний стан хворого: середньої тяжкості.

Тип статури: нормостеніческій.

Рухливість, хода: без обмежень рухів, ходарівна.

Пропорційність розвитку: розвинений пропорційно.

Положення пацієнта: активне.

Свідомість: повне, ясна.

Шкіра та видимі слизові оболонки
Шкіра бліда, злегка жовтяничне, особливо на обличчі. Тургорзбережений, еластична. Вологість підвищена. Патологічнихелементів не знайдено. Рубцов немає. Посилення кожного малюнка,звивистості і розширення поверхневих вен не відзначено.
Слизові оболонки кон'юнктів злегка гипереміровані, жовтяничним,носових ходів рожеві, чисті, виділень немає. Склерииктеричность. На правому плечі мається ніжний рубець від щеплення БЦЖ упологовому будинку, діаметром 7 мм. Порожнина рота див. нижче.

Волосся, нігті
Волосся пігментованих, чисті. Лупи немає. Педикульозу НЕвиявлено. Порушень росту волосся у вигляді надмірного зростання на тіліабо облисіння не виявлено. Нігті гладкі, блискучі, безпоперечної смугастість.

Підшкірна жирова клітковина
Підшкірна жирова клітковина розвинена достатньо, розподілена рівномірно.
Патологічного локального скупчення жиру не знайдено.

М'язова система
М'язи кінцівок і тулуба розвинені добре,тонус і сила нормальні, болючості немає. Ділянокгіпотонії, парезів і паралічів не виявлено.

Кістковий апарат
Кісткова система сформована правильно. Дефо-р-мацій черепа,грудної клітки, таза та трубчастих кісток немає. Плоскостопості немає.
Постава правильна. Пальпація і перкусія кісток безболісна.

Суглоби
Всі суглоби не збільшені, не мають обмежень пасивних іактивних рухів, болючості при рухах, хрускоту, змін конфігурації, гіперемії та набряклості довколишніхм'яких тканин.

Лімфатичні вузли
При дослідженні лімфатичних вузлів відзначено збільшенняпахових вузлів до 1 см в діаметрі --- безболісні,еластичні, рухомі, що оточують вузол тканини не набряклі. Такожпальпуються пахвові лімфовузли --- поодинокі, до 10 мм,безболісні, еластичні, рухомі. Інші лімфатичні групи
(підключичні, ліктьові, пахвові, стегнові, підколінні)практично не прощупуються, що відповідає нормі.

Порожнина рота
Кути рота розташовані на одному рівні, губи рожеві, помірнівисипання.
Зубна формула --- 8:8/8:8, карієс виражений. Деснине змінені. Мова нормальних розмірів і будови, обкладенийсірим нальотом. Мигдалини гіпертрофовано до II ступеня.
Передні дужки і язичок жовтяничним. Задня стінка глотки НЕгіперемована.

Шия
Шия правильної форми.
Щитовидна залоза не пальпується. Пульсація сонних артерійпрощупується з обох сторін. Набухання і пульсації яремних вен немає.
Обмежень рухливості немає.

Органи дихання і грудна клітина
Ніс нормальної форми. Дихальні шляхи прохідні, патологічногосекрету немає. Видихається повітря з неприємним запахом. Гортань НЕзмінена.

Грудна клітка нормостенічной конфігурації, ключиці розташовані наодному рівні. Надключичні і підключичні ямки виражені помітно,розташовані на одному рівні, при диханні не змінюють своїх форм.
Лопатки симетричні, рухаються синхронно в такт дихання.
Тип дихання змішаний. Дихання ритмічне --- 20 за хвилину.
Права і ліва половини грудної клітки рухаються синхронно.
Допоміжна мускулатура в акті дихання не бере участь.

Пальпація грудної клітини інфо-р-ції про больових точках не дає.
Грудна клітка еластична, голосове тремтіння відчувається зобох сторін. Хрускоту і крепітації немає.

При перкусії над передніми, бічними і задніми відділами легенівперкуторний звук легеневий, симетричний, гамма звучностізбережена.

Топографічна перкусія л егкіх

Параметр Праве Ліве

Висота верхівок спереду

3 см над ключицею

2 p 4cm | 3 см над ключицею

Висота верхівок ззаду

2 p 4cm | Нижче рівня VII шийного хребця на 2 см

2 p 4cm | Нижче рівня VII шийного хребця на 2 см

Ширина полів Креніга 2 c | 5 см 2 c | 5 см

Нижня межа по лініях Кордон По-д-ви-ж-ність Кордон
По-д-ви-ж-ність

парастернальних V меж-ре-бе-рье --- --- -- -

Серединно - ключічнаяя VI ребро --- --- ---

Передня аксилярний VII ребро --- VII ребро ---

Середня аксилярний VIII ребро 4 см VIII ребро 4 см

Задня аксилярний IX ребро --- IX ребро ---

Скапулярная X ребро --- X ребро ---

навколохребцеві остистий відросток Th $ _ XI $ ---остистий відросток Th $ _ XI $
---

При аускультації легень у кліностатіческом і ортостатичнаположеннях при спокійному і форсованому диханні визначаєтьсявезикулярне дихання над передніми, бічними ізадніми відділами легенів. Дихальних шумів немає.

Серце
При огляді області серця серцевого горба, посилення верхівкового поштовху,випинань в області аорти, пульсації над легеневою артерією, а такожепігастральній пульсації в ортостатичної і кліностатіческом положеннях невиявлено.

При пальпації серцевої області верхівковий поштовх визначається в Vміжребер'ї, середини від серединно-ключично лінії на 2 см, не розлитої
(ширина 2 см), не посилений. Поштовх правого шлуночка не визначається.
Пальпація підстави серця і детальна пальпація області аорти таобласті легеневого стовбура інфо-р-ції не дає. , Болючості приобмацуванні не виявлено.

Перкусія серця

| p 2cm | p 6cm | p 4.8cm |

Межа Відносна тупість Абсолютна тупість

Права 1.5 см назовні від правого краю грудини Лівий край грудини

Верхня Середина III ребра IV ребро

Ліва 2 см досередини від серединно-ключично лінії ---

Межі серця відповідають нормі.

Висота стояння атріовазального правого кута знаходиться на III реберно хрящіу нижнього його краю, на 0.5 см праворуч від правого краю грудини.

Розміри серця: поперечник (сума двох відстаней правої і лівої межсерця від серединної лінії тіла) --- 14 см, довжині (відстань відатріовазального правого кута до крайньої лівої точки контуру серця)
--- 15 см.

Ширина судинного пучка --- 6.5 см.
Серце має нормальну конфігурацію.

При аускультації серця в ортостатичної і кліностатіческомположеннях при спокійному диханні і його затримці вислуховуютьсянормальні тони серця. На верхівці систолічний шум.
Ослаблення, розщеплення і роздвоєння тонів серця, ритму галопу,додаткових тонів (клацання відкриття мітрального клапана,систолічний додатковий тон) і шумів серця не виявлено.

Аорта і судини
Пульсації аорти не виявлено.
Звитості та видимої пульсації області скроневихартерій,, симптому Мюссе і капілярного пульсу немає.
Вени кінцівок не переповнені. Судинних зірочок і немає. Венний пульс не визначається.

Артеріальний пульс на обох променевих артеріях має однаковувеличину; пульс рітмічен (pulsus regularis), частота --- 82 вхвилину, дефіциту немає, слабкого наповнення.
Пульсовахвиля пальпується на скроневих, сонних, стегнових, підколінних іартеріях стопи. Аритмії немає.

При аускультації артерій і вен вислуховуються I і II тони наaa.carotis communis і aa. claviae, на інших артеріях тонівнемає. Шумов не відзначено. Над венами не вислуховуються тони ні, нішуми.

Артеріальний тиск

Систолическое діастолічний head

Права рука 130 мм рт. ст. 80 мм рт. ст.

Ліва рука 130 мм рт. ст. 80 мм рт. ст.

пульсовий тиск --- 50 мм рт. ст.

Живіт
Живіт нормальної форми. Рідина в черевній порожнині методомфлуктуації не визначається. Ознак розлади портальногокровотоку, тромбозу та здавлення vv. cavae superior et inferior ввигляді голови медузи і посилення судинної мережі на черевній стінціне виявлено. Грижового випинань в області пупка, паховихобластях, в області білої лінії живота немає. Ознакметеоризму, видимої перистальтики, грелочних пігментацій підчас дослідження не виявлено. Симптом Щ "еткіна - Блюмберганегативний.

Шлунок
Огляд області шлунка не дає інфо-р-ції. При перкусіїнижня межа визначається на 3 см вище пупка, щопідтверджується при аускультафрікціі. Шум плескоту не визначається.
Велика кривизна розташована на 3 см вище пупка, стінка шлункурівна, еластична, рухома, безболісна. Пальпація точок
Боаса, Опенховского, Берні Мак симптоматики не дає.

Кишечник
При поверхневій легкої пальпації болючості немає.
Сигмовидна кишка розташована правильно, діаметр 2 см,еластична, стінка гладка, рівна, рухома, безболісна,бурчання немає. Caecum розташована правильно, діаметр 3 см,еластична, стінка гладка, рівна, рухома, безболісна,бурчання немає. Поперечно ободова кишка розташованавище пупка на 2 см, діаметр 3 см, еластична, стінкагладка, рівна, рухома, безболісна, бурчання немає.
Висхідна частину товстого кишечника розташована правильно,діаметр 2.5 см, еластична, стінка гладка, рівна, жвава,безболісна, бурчання немає. Спадний відділ розташований правильно,діаметр 2 см, еластичний, стінка гладка, рівна, жвава,безболісна, бурчання немає.

Підшлункова залоза
Pancreas не пальпується, що є нормою. Типові точкибезболісні.

Печінка
Перкусія.

Орієнтир Кордон

Відносна верхня межа по linea clavicularisdextra Середина VI ребра

Абсолютна тупість по linea clavicularisdextra зверху Нижній край VI ребра

Кордон по linea clavicularisdextra знизу Виступає з-під краю реберноїдуги на 2 см

Верхня межа по linea mediana anterior

Підстава мечоподібного відростка

Нижня межа по linea mediana anterior

На 3, 5 см нижче основи мечоподібного відростка

Ліва межа по реберної дуги на 0,5 см лівіше linea parasternalis sinistra

Ордината Курлова 12, 12 і 8,5 см

При поверхневій пальпації печінки болючості не виявлено.
При глибокій --- на глибокому вдиху край печінки виходить з-підкраю реберної дуги на 4 см см по linea clavicularisdextra. Край печінки плотноват, гладкий, гострий, рівний,болючий.

Огляд області жовчного міхура не інфо-р-мотив. Пальпаціябезболісна (симптом Курвуазьє негативний). Симптоми Мюссе,
Ортнера негативні.

Селезінка
Перкусія.

Орієнтир Кордон head

Верхня межа по linea axillaris medialis sinistra IX ребро

Нижня межа по linea axillaris medialis sinistra XIIребро

Задній верхній полюс Linea scapularis sinistra

Передній нижній полюс Linea costoarticularis

Поперечник селезінки --- 8 см, довжині --- 13 см.
Селезінка пальпується по краю реберної дуги.

Нирки і сечовивідні шляхи
Ліва та права нирки в горизонтальному і вертикальному положеннях непальпуються. Симптом Пастернацького від'ємний. Січовий міхур невизначається, перкуторний звук над лобком без притуплення.

Нервова система
Асиметрії особи, згладжені носогубной складки, відхилення мови всторону немає. Зіниці синхронно рухаються, реакція на світло іакомодацію однакова, нормальна. Рухи координовані,впевнені.
Патологічних рефлексів не виявлено,сухожильні рефлекси без особливостей. Больова, тактильна ітермічна чутливість збережена. У позі Ромберга стійкий.
Загальних тремор пальців витягнутих рук немає.

Попередній діагноз
Підсумовуючи дані анамнезу та об'єктивного дослідження представляєтьсяможливим виділити наступні синдроми:

Синдром інтоксикації --- включає в себе наступнусимптоматику, що має місце у пацієнта: загальна слабкість,підвищена дратівливість, поганий сон, зниження апетиту,нудота, головний біль, запаморочення, підвищена пітливість,зниження апетиту, блідість шкірних покривів, систолічний шум наверхівці серця. Даний симптомокомплекс обумовлений впливомвірусних токсинів на різні органи і тканини, особливо на нервовусистему, у тому числі вегетативну, що призвело до домінуваннясимпатичного тонусу.

Синдром жовтяниці --- на цей синдром вказують скаргипацієнта при вступі і на момент курації на жовтяничне фарбуванняшкіри та склер, а також виявлені при об'єктивному дослідженнінаступні дані. Шкіра злегка жовтяничне, особливо на обличчі.
Слизові оболонки кон'юнктів злегка гипереміровані, жовтяничним.
Склери иктеричность, передні дужки і язичок жовтяничним.
Даний синдром зумовлений накопиченням білірубіну в сироватці крові іподальшим відкладенням його у підшкірних і підслизових тканинах.
Даний синдром розглядається в рамках холестатичного, так як упацієнта, наголошується постветленіе калу в анамнезі, потемніння сечі.
Холестаз помірний, тому що не було свербіння, жовтяниця носила помірнийхарактер і швидко зменшується під впливом терапії.

Синдром гепатоспленомегалія --- про наявність цього синдромусвідчить відчуття відчуття важкості в лівому та правому підребер'ї,а також збільшення розмірів печінки та селезінки при об'єктивномуобстеженні. Синдром обумовлений запальними змінами впаренхімі печінки та селезінки за рахунок набряку паренхімитоксико-інфекційної природи.

На основу вище описаних синдромів, виявлених на першому і другомуетапі діагностичного обстеження передбачається діагноз вірусногогепатиту В, середнього ступеня тяжкості, жовтяничне форма. Діагнозгепатиту заснований на перерахованих вище синдромах. Діагноз гепатиту Ввиставляється на підставі того, що пацієнт зрілого віку, воточенні пацієнта немає хворих (що характерно для вірусногогепатиту А), є в анамнезі фактори ризику гепатиту В (наркотики,статеві зв'язки, в тому числі, можливо, гомосексуальні). Жовтяничнеформа гепатиту пояснюється виявленим у пацієнта синдромом жовтяниці.
Середній ступінь тяжкості зумовлена вираженою інтоксикацією,значно що знижує якість життя пацієнта в даний момент, алещо приводить до серйозних, що загрожують життю станів.

Попередній діагноз: Гострий вірусний гепатит В. жовтяничнеформа. Середній ступінь тяжкості.

План обстеження

Загальноклінічні дослідження (ОАК, ОАМ, кал на я/г)

ВІЛ, RW.

ЕКГ

Біохімія крові: білірубін, показники обміну холестерину,показники цитолітичним процесів (ферменти), іншіфункціональні показники печінки.

Маркери вірусного гепатиту.

УЗД внутрішніх органів.

Імунний статус.

План лікування

Режим стаціонарний, тому що протягом вірусного гепатиту може виявитисянепередбачуваним. З причини того, що у пацієнта пройшов сечовий криз
(відновлення кольору сечі та калу) пацієнта доцільно перекласти зпостільного режиму на загальний (відповідно до рекомендацій ВООЗ).

Лікування пацієнта грунтується на наступних принципах, запропонованих
ВООЗ:

При призначенні препаратів слід строго враховувати період хвороби іхарактер супутніх захворювань.

Кількість призначаються лікарських засобів повинно бути мінімальним взв'язку з можливістю порушень їх метаболізму в ураженій печінки.
Поліпрогмазія при ВГ збільшує частоту алергічних реакцій,несприятливих наслідків і ускладнень.

Лікування супутніх захворювань має проводитися або продовжуватисялише за наявності серйозних підстав (загроза життю хворого,несприятливий вплив на перебіг ВГ, неможливість перервати ранішепочатий курс лікування).

У кожному разі повинен дотримуватися принцип індивідуального підходу довибору засобів лікування з урахуванням особливостей організму хворого,етіології і тяжкості ВГ.

Дієта --- 5а, з наступним переходом на 5.
Забезпечити хворому калорійність раціону не менше 2 тис ккал/добу,інакше починається розпад ендогенних білків і посилюєтьсяінтоксикація. Забезпечується такий калораж за рахунок білків (1,5-2,0г/кг маси тіла на добу), жирів (0,8-1,8 г), вуглеводів (4,0-5,0 г).
Більша частина білків повинна бути рослинного походження (алегриби, квасоля виключаються). Переважно Масло вершкове. Слідуникати грубої клітковини, свіжого хліба, солодощів. Необхіднекількість вуглеводів забезпечується за рахунок вівсяної, гречаної каш,фруктів.

Їжу приймають 4-6 разів на добу, невеликими порціями, строго в один ітой же час.

Водний режим: 40-50 мл/кг маси тіла рідини на добу, під контролемфункції нирок та кислотно-основного стану (КОС).

Гігієна хворого.

Медикаментозне:

З метою общестімулірующего дії, для модуляції запальногопроцесу, впливу на імунну систему, стимулювання коринаднирників призначається
Ac. Ascorbinici 5% - 5 ml в м'яз 1 раз на день No 20.

З цією ж метою призначаються полівітамінні препарати:
Dr. --- За 1 ін 3 рази на день після їжі.

З метою десенсибілізації організму призначається
Tab. Diazolini 0,1 по 1 таб. на ніч No 10.

З метою детоксикації і поліпшення капілярного кровотокупризначається реополіглюкін --- 400 мл на добу). Його дія посилюєтьсяпентоксифілін (трентал, агапурін по 200 мг 3 рази на день післяїжі).
Rheopolyglucinum 200 ml No 5/
Tab. Pentoxyphyllini 0,1 по 2 табл. 3 рази на день після їжі.

Лабораторні дослідження

Аналіз крові клінічний

Дата: 30.03.1998 р.

Показник Результат Норма head

Гемоглобін 132 г/л М --- 132.0 - 164.0 г/л,

Ж --- 115.0 - 145.0 г/л

Еритроцити $ 4.5 cdot 10 ^ 12 $/л М --- $ (4.5-5.0) cdot 10 ^ 12 $/л,

Ж --- $ (3.7-4.7) cdot 10 ^ 12 $/л

ШОЕ 7 мм/год М --- 1 - 10 мм/год,

Ж --- 2 - 15 мм/год

Лейкоцити $ 4,8 cdot 10 ^ 9 $/л $ (4.0-8.8) cdot 10 ^ 9 $/л

Нейтрофіли палочкоядерные 2% 1 - 6%

Нейтрофіли сегментоядерние 53% 47 - 72%

Лімфоцити 37% 19 - 37%

Моноцити 7% 3 - 11%

Висновок: змін немає , лімфоцити біля верхньої межі норми.

Аналіз сечі клінічний

Дата: 30.03.1998 р.

Показник Результат Норма head

Колір сечі ж "елтий солом'яно - ж" елтий

Прозорість прозора прозора

Відносна щільність 1.027 1.010 - 1.025

Білок отр. до 0.012 г/л

Глюкоза отр. отр.

Еритроцити (свіжі) 1 - 2 в п/зр. до 3 в п/зр.

Лейкоцити од. п/зр. М --- до 3 в п/зр.,
Ж --- до 5 в п/зр.

Висновок: змін немає.

ВІЛ, RW

Дата: 24.03.1998 р.отр., отр.

Висновок: змін немає.

Біохімічний аналіз крові

Дата: 24.03.1998 р.

Показник Результат Норма head

Білірубін загальний 124,9 ммоль/л 8,5 - 20, 5 ммоль/л

незв'язаний білірубін 72,82 ммоль/л (58%) 25 % від загального

Зв'язаний білірубін 51,37 ммоль/л (42%) 75% від загального

АЛТ 4.6 мкмоль/(ч х л) 0,1 - 0, 1 нмоль/(ч х л)

АСТ 3,12 мкмоль/(ч х л) 0,1 - 0, 45 нмоль/(ч х л)

Тимолова проба 14 , 28 МО 0 - 4 МО

Висновок: відзначено значне підвищення загального білірубінуза рахунок обох фракцій, але особливо за рахунок непрямої фракції. Цехарактерно для ВГВ і за параметрами А.П. Казанцева свідчить просреднетяжелой формі гепатиту.
АлАТ - це органоспецифічних фермент печінки, АсАТ - фермент множинноїлокалізації. Відзначено збільшення обох ферментів, в особливій мірі
АЛТ.

Біохімічний аналіз крові в динаміці

Дата: 6.04.1998 р.

Показник Результат Норма head

Білірубін загальний 20,2 ммоль/л 8,5 - 20, 5 ммоль/л

незв'язаний білірубін 5,0 ммоль/л (25%) 25 % від загального

Зв'язаний білірубін 15,2 ммоль/л (75%) 75% від загального

АЛТ 8.3 мкмоль/(ч х л) 0,1 - 0, 1 нмоль/(ч х л)

АСТ 2,37 мкмоль/(ч х л) 0,1 - 0, 45 нмоль/(ч х л)

Тимолова проба 4 , 4 МО 0 - 4 МО

Висновок: в динаміці відзначена нормалізація білірубіновоїобміну, тенденція до нормалізації Тимолова проби на фоні лікування,показник знижується АСТ, АЛТ збільшується, що свідчить продостатньої вираженості цитолітичним процесів в печінці, іпідтверджує середній ступінь тяжкості гепатиту.

Маркери гепатитів

Дата: 24.03.1998 р.
HbsАг - позитивний
АнтіHbsIgM - позитивний.

Висновок: ознаки гострого вірусного гепатиту В.

Щоденник

Дата t, П, Д. Перебіг хвороби Призначення head

5.04. 1998. $ 37,6 ^ circ C $, пульс 70, 120/80 мм
Стан хворого ближче до задовільного, скаргина жовтяничне фарбування шкіри, желтушность склер, тяжкість іболю при навантаженні і після їжі у правому підребер'ї, важкість у лівомупідребер'ї збереглася; слабкість,дратівливість, поганий сон, головний біль.
Ознаки тривожного стану пацієнта, пов'язаного з переживаннями зприводу прогнозу хвороби.

Об'єктивно: шкіра бліда, з жовтяничним забарвленням, слизовікон'юнктів язичка иктеричность, склери иктеричность, печінка збільшена івиступає на 4 см при глибокому вдиху, болюча при пальпації,плотновата.Селезенка по краю реберної дуги. Дихання везикулярне.
Систолічний шум на верхівці. Стілець 1 раз. Діурез і стілець безособливостей.
Режим палатний. Дієта No5, пиття. Гігієнічна ванна.
Ac. Ascorbinici 5% - 5 ml в м'яз 1 раз на день No 20.
Dr. --- За 1 ін 3 рази на день після їжі.
Tab. Diazolini 0,1 по 1 таб. на ніч No 10.
Rheopolyglucinum 200 ml No 5/
Tab. Pentoxyphyllini 0,1 по 2 табл. 3 рази на день після їжі.

6.04. 1998. $ 37,6 ^ circ C $, пульс 70, 120/80 мм
Стан хворого ближче до задовільного, скаргизберігаються. Тривога зберігається --- доцільнопідключити транквілізатори.

Об'єктивно: змін немає.
Стілець 1 раз. Діурез і стілець без особливостей. Лікування те саме.

+ Tab. Sibazoni 0,005 по 1 таб. на ніч No 3.

7.04. 1998. $ 37,6 ^ circ C $, пульс 70, 120/80 мм
Стан хворого ближче до задовільного, скаргизберігаються. Тривога зберігається --- доцільнопідключити транквілізатори.

Об'єктивно: змін немає.
Стілець 1 раз. Діурез і стілець без особливостей. Лікування те саме.

8.04. 1998. $ 37,6 ^ circ C $, пульс 70, 120/80 мм
Стан хворого задовільний, скаргизберігаються: проте менше турбує розбитість, адинамія.
Головних болю немає. Тривога спадає.

Об'єктивно: змін немає. Печінка виступає на 3,5 см.
Стілець 1 раз. Діурез і стілець без особливостей. Лікування те саме.

9.04. 1998. $ 37,6 ^ circ C $, пульс 70, 120/80 мм
Стан хворого задовільний, скаргизберігаються. Тривога практично куповані. Загальний станполіпшується.

Об'єктивно: жовтяниця шкіри практично спала, інших зміннемає Стілець 1 раз. Діурез і стілець без особливостей. Лікування те саме.

Диференціальний діагноз
Основним синдромом, що домінує в клініці пацієнта є жовтяниця,яка може супроводжувати безліч захворювань різної природи.
Диференціальна діагностика повинна в першу чергу виявитизахворювання для якого характерний вид жовтяниці, зазначений упацієнта в поєднанні з іншими симптомами, виявленими на трьохетапах діагностичного обстеження.

На підставі патогенетичних механізмів жовтяничного синдромудиференціація проводиться в три етапи.

Перша група --- надпечінкова жовтяниці. Можливо, що у пацієнтає пе?? первинних поразку ерітропоетіческой системи, якесупроводжується підвищенням в крові білірубіну. Через надлишокнадходження в кров білірубіну печінка не справляється зйого метаболізмом і він підвищується в крові в 3 - 4 рази. Крім прямогобілірубіну (з еритроцитів) у крові зростає і непрямий (за рахунокзбільшеною кон'югації білірубіну в печінці). У пацієнта зазначенопідвищення обох фракцій білірубіну, але домінує кон'югованихфракція, що не характерно для надпечінкова жовтяниці, де основнимкритерієм є значне збільшення незв'язаного білірубіну.
Крім цього в картину гемолітичного криза не вписуються симптомиураження печінки з вираженими цитолітичним процесами з виходомв периферичну кров специфічного ферменту печінки --- АЛТ. Такожвідзначено порушення Тимолова проби, що передбачає порушенняфункціонального стану печінки.

підпечінкова жовтяниця, другий можливе стан, клініка якогоє у пацієнта. Жовтяниця в цьому випадку обумовлена порушеннямвиведення зв'язаного білірубіну через позапечінкові жовчні протоки,що веде до його регургітації, тобто до затримки і зворотного закидання.
Це супроводжується підвищенням тиску у внутрішньопечінкових жовчнихпротоках, скупченням білірубіну в усьому біліарному дереві і на рівнігепатоцитів. Ці жовтяниці бувають двох типів.

Механічна жовтяниця внаслідок закупорки жовчних ходів каменем. Цяжовтяниця проявляється після виражених сильних болів, тобто коліки.
Виникає досить швидко. У пацієнта жовтяниця розвинуласявідносно швидко, але попередніх значних болів в анамнезівстановити не вдалося. Наявний у пацієнта больовий синдром не можнавіднести до коліці, тому що біль виражена помірно, більше пацієнтхарактеризує цей стан як тяжкість у правому підребер'ї. При ційжовтяниці характерне підвищення температури тіла, у пацієнта цього неспостерігалося.

Механічна жовтяниця, обумовлена пухлиною, яка перешкоджає відтокужовчі (найчастіше підшлункової залози). Така жовтяниця розвиваєтьсяповільно, її виникнення не передує гострий больовий напад.
Болі при цій жовтяниці локалізуються не в правому підребер'ї, як упацієнта, а в надчеревній області або в центральних областях живота.
При таких станах як правило відзначається позитивний симптом
Курвуазьє, що не виявлено у хворого. Общеінтоксікаціонний синдромможна пояснити пухлинним процесом. Хоча підтверджений маркерамидіагноз ВГВ змушує направити всі діагностичні і лікувальнізусилля у напрямку цього захворювання, слід провести УЗДвнутрішніх органів живота, повний ферментативний аналіз крові, кална приховану кров та інші методи дослідження по потребі (рентгенкишечника, ФГДС), які підтвердять відсутність пухлини жовчнихпроток.

Ще один варіант пухлини --- пухлина правої нирки, гіпернефрінома.
Гіпернефрінома з правого боку може супроводжуватися проростанням впечінку і викликати жовтяницю. Для самої гіпернефріноми характернапостійна гематурія, можлива ле