Історія хвороби - Інфекційні хвороби (гострий гепатит В )

I. Паспортні дані.
1.Ф.І.О.
Осмоловський Юрій Семенович
2.Пол.чоловічий.
3.Возраст.
18 років.
4.Профессія, місце роботи.
Краснодарський коледж електронного приладобудування, 3-й курс.
5.Место постійного проживання.
Краснодар вул. Курчатова 16 кв 29.
6. Час надходження: 25.04.99 в 11.00
7. а) діагноз направив установи: без направлення б) діагноз при надходженні: гострий вірусний гепатит 25.04.99. в) клінічний діагноз: гострий вірусний гепатит В (HBs - Ag +, HBc -
Ag +, HBe - Ag +, анти-HBcor сум - виявлені, Ат до Hbe Ig M - виявили).
Жовтяничне форма. Середньої ступеня тяжкості. г) супутній діагноз: хронічний некалькульозний холецистит,стадія загострення.
Скарги хворого.
А) На момент курації: хворий пред'являє скарги на неінтенсивним головнийбіль, слабкість.
Б) На момент надходження: на загальну слабкість, дратівливість, головнийбіль, безсоння ночами, нудоту, загострення всіх запахів, значнезниження апетиту, пожовтіння шкіри обличчя, тулуба і склер, свербіж шкіри. Такж на відчуття тяжкості в епігастральній ділянці та правому підребер'ї,особливо після їжі.
Анамнез хвороби.
Вважає себе хворим приблизно з 5.04.99, коли став швидко втомлюватися,навіть після невеликого фізичного навантаження, постійно відчував загальну слабкість,погано спав, став дратівливий, загострилися всі запахи навколо, під час їжірізкі запахи викликали відразу до неї, іноді з'являлася нудота, частоболіла голова. 15.04.99 став відзначати погіршення зору, періодичноносова кровотеча до 4-х разів, невеликої кількості. Приблизно 19 квітнякілька потемніла сеча, інтенсивність забарвлення посилювалася з кожним днем.
З 20.04.99 погіршився апетит, з'явилася майже постійна нудота, пожовклисклери. Блювоти не було. 21.04.99 посвітлішав кал. Стали турбуватиперіодичні болі в правому підребер'ї. З'явився шкірний свербіж. Пожовтіло всеособа. 22.04.99 пожовтіло спочатку тулуб, а до вечора кінцівки. Особастало ще більш інтенсивно жовтого кольору. Артралгій не відзначав. 23.04.99відзначив підвищення температури до 37,80 С всі перераховані вище симптомизберігалися і збільшувалися. 24.04.99. температура піднялася до 38,00 С,самопочуття погіршувалося. 25.04.99 мама хворого наполягла на тому, щоб вінзвернувся до лікарні. В 11 ранку Осмоловський Юрій Семенович вступив докраснодарську міську інфекційну лікарню, де йому був призначений планобстеження, курс лікування, в результаті якого загальний стан кількапокращився (з'явився апетит, покращився зір, пройшли носовікровотечі), але жовтяниця наростала, сеча набула темно-коричневий колір,кал обесцвечен. Максимального розвитку жовтяниця досягла 3.05.99.
Курація хворого почата 5.05.99 року.
Anamnesis vitae.
Перший і єдина дитина в сім'ї. Пологи строкові, фізіологічні. Упсихомоторному розвитку від однолітків не відставав. Фізичне та розумоверозвиток відповідає статтю і віком. Задовільно закінчив середнюшколу, зараз успішно навчається в коледжі.
Перенесені захворювання в дитинстві і подальшого життя: епідемічнийпаротит, кір в якому віці хворий не пам'ятає, часто хворів ГРЗ;в 1992 році апендектомія.
Спадковість не обтяжена.

Епідеміологічний анамнез.
Контакт з інфекційними хворими не заперечує, його друг в даний часпроходить лікування в інфекційній лікарні з приводу гострого вірусногогепатиту. За межі міста протягом останнього місяця не виїжджав,родичі не приїжджали.
Гемотрансфузії заперечує.
Матеріально-побутові умови добрі. Живе в окремій 3-х кімнатнійквартирі з батьками.
парентеральні втручання - систематично вживає наркотики
(введення ефедрину внутрішньовенно). Зі слів хворого останній раз вживавнаркотик місяць тому. У вересні 1998 року - протезування зубів;постійного статевого партнера не має, досить регулярно випадковістатеві зв'язку.
Випиває, але каже, що не зловживає. Палить з 10 років, так само маємісце анашакуреніе.
Венеричні захворювання, малярію, Тифи, туберкульоз, цукровий діабет,гострий вірусний гепатит заперечує.
Алергологічний анамнез.
Обтяжений - левоміцетіновие краплі (у вигляді склеріта).
Status praesens objectivus.
(30-ий день хвороби, 10-ий в стаціонарі.)
Огляд 5.04.99.
Температура тіла 36, 6 (С. Загальний стан хворого середньої важкості,зумовлене явищами інтоксикації. Свідомість ясна. Контактний. Адекватний.
Вираз обличчя спокійний, осмисленное.Положеніе активну. Нормостеніческоготипу статури, зниженого харчування. Зовнішній вигляд відповідає віку.
Шкірні покриви, жовтяничним, чисті, без рубців і висипки, звичайної вологості,тургор шкіри збережений. Підшкірно-жирова клітковина без ущільнень, маловиражена, розподілена рівномірно. Пальпуються підщелепні лімфатичнівузли 1 - 0,8 см в діаметрі, пахові до 0,5 - 0,8 см. безболісні,мягоеластічние, не спаяні між собою і навколишніми тканинами, рухливі.
Волосяний покрив рівномірний, симетричний, відповідає підлозі. Слизоващік, м'якого і твердого піднебіння, задньої стінки глотки і піднебінних дужок насиченожовті, волога, чиста. Склери иктеричность. Мова сухуватий, обкладений сіримнальотом.

Кістково-м'язова система: суглоби звичайної конфігурації, симетричні,руху в них у повному обсязі, безболісні. М'язи розвиненізадовільно, симетрично, тонус м'язів збережений. Активні та пасивнірухи кінцівок у повному обсязі. Деформацій кінцівок, черепа ігрудної клітки не виявлено.

Нервово-психічний статус: свідомість ясне, мова не змінена, відзначаєтьсяапатичність, деякий байдужість до навколишнього. Контактний. Адекватний.
Чутливість не порушена. Хода без особливостей. Глотковий, черевноїі сухожильно-періостальних рефлекси збережені. Менінгеальні симптоминегативні. Очне яблуко, стан зіниць і зрачковие рефлекси внормі.

Дихальна система: ЧДД = 16 за хв. Дихання через ніс, вільне,ритмічне, поверхневе. Тип дихання - черевний. Форма грудної кліткиправильна, симетрична, обидві половини грудної клітки однаково беруть участь уакті дихання. Ключиці і лопатки симетричні. Лопатки щільно прилягають дозадньої стінки грудної клітки. Хід ребер косою. Грудна клітка еластична,безболісна. Голосове тремтіння симетричне, не змінено. Перкуторнокордону легенів у межах норми. При аускультації дихання везикулярне.
Хрипов немає.

Серцево-судинна система: Пульс 88 ударів за хвилину симетричний,ритмічний, задовільного напруження та наповнення. ЧСС = пульсу.
Серцевий поштовх візуально не визначається. Верхівковий поштовх пальпуєтьсяв п'ятому міжребер'ї на 1,5 см досередини від лівої серединно-ключічіной лінії,задовільних якостей. Перкуторно границі серця в межах норми.
Тони серця ритмічні, злегка приглушені. Патологічних шумів немає.
АД 120/70 мм рт ст.

Травна система: слизова ротової порожнини темно-жовтого кольору,чиста. Є каріозні зуби. Мова обкладений сірим нальотом, сухуватий.
Живіт правильної форми, симетричний, бере участь в акті дихання, пупоквтягнутий.

Поверхнева пальпація: живіт м'який, чутливий в епігастрії,помірно болючий у правому підребер'ї, так само тут спостерігається м'язовазахист. Глибока пальпація: сигмовидна кишка пальпується в лівійклубової області у вигляді еластичного циліндра, з рівною поверхнеюшириною 1,5 см, рухома, не урчать, безболісна. Сліпа кишкапальпується в типовому місці у вигляді циліндра еластичної консистенції, зрівною поверхнею, шириною 2 см, рухома, не урчать, безболісна.
Поперечно-ободова кишка не пальпується. Шлунок не пальпується.
Нижній край печінки гострий, рівний, плотноеластічний, чутливий,виходить з під краю реберної дуги на 3 см; Поверхня печінки гладка.
Жовчний міхур не пальпується, позитивний симптом Кера, Ортнера, Мюссе-
Георгіївського. Селезінка пальпується в глибині лівого підребер'я.
Перкусія: розміри печінки та селезінки з Курлову:по правій седнеключічной лінії 14 см,по передній серединній лінії 10см,по лівій реберної дузі 9 см.
Розміри печінки 14/3х10х9 см.
Верхня межа селезінки по лівій среднеоксілярной лінії на 9 ребрі, нижня - 11 ребро (відстань 8 см). Краї селезінки на рівні 10 ребра:задній - задня пахвова лінія, передній - 2 см назовні від передньоїпахвовій лінією (відстань 10 см). Розміри селезінки: 10х8 см.
При аускультації живота виявляються шуми перистальтики кишечника у виглядіперіодичного бурчання і переливання рідини.
Стілець 1 раз на день. Кал світлий.

Сечовидільна система: В області попереку видимих змін невиявлено. Нирки не пальпуються. Симптом поколачивания по поперековоїобласті негативний з обох сторін. Січовий міхур не пальпується.
Діурез відповідає нормі, сеча темно-коричневий, кольору пива.

Ендокринна система: патології при огляді не виявлено.
7. Попередній діагноз.
З огляду на циклічність захворювання з інкубаційним періодом, продромальнийтривалістю 15 днів, який супроводжувався астеновегетативним (швидко втомлювався,навіть після невеликого фізичного навантаження, постійно відчував загальну слабкість,погано спав, став дратівливий, часто боліла голова, став відзначатипогіршення зору, періодично носова кровотеча до 4-х разів, невеликогокількості), диспепсичним (загострилися всі запахи навколо, під час їжірізкі запахи викликали відразу до неї, іноді з'являлася нудота)синдромами, жовтяничним періодом з синдромом ураження печінки і холестазом
(жовтяниця, потемніння сечі, знебарвлення калу, збільшення розмірів печінки,до 14х10х9 см по Курлову, з загостреним краєм, щільно-еластичноїконсистенції, чутливим при пальпації, а так само збільшення селезінкидо розмірів 10х8 см по Курлову), беручи до уваги даніепідеміологічного анамнезу (систематично внутрішньовенно приймаєнаркотики (введення ефедрину), у вересні 1998 року - протезування зубів;постійного статевого партнера не має, досить регулярно буваютьвипадкові статеві зв'язки. Контакт з хворими на гострий вірусний гепатит В.
Випиває, курить з 10 років, так само має місце анашакуреніе), результатидослідження об'єктивного статусу (інтенсивна желтушность шкіри, склер іслизових; при поверхневій пальпації живота м'язова захист у правомупідребер'ї, чутливість в епігастрії, помірна болючість в правомупідребер'ї. При глибокій пальпації: край печінки гострий, рівний,плотноеластічний, чутливий, виходить з під краю реберної дуги на 3см; Жовчний міхур не пальпується, позитивний симптом Кера, Ортнера,
Мюссе-Георгіївського. Селезінка пальпується в глибині лівого підребер'я.
Перкуторно: збільшення печінки 14/3х10х9 см і селезінки 10х8 см. Калсвітлий. Сеча темна.) Можна виставити попередній діагноз:
"вірусний гепатит з парентеральним механізмом інфікування (B, C, D або G),жовтяничне форма, середнього ступеня тяжкості ".
При об'єктивному обстеженні наявні ознаки холециститу, що дозволяєвинести його в супутній діагноз.
План обстеження.
1. Загальний аналіз крові.
2. Загальний аналіз сечі
3. RW
4. АТ до ВІЛ
5. Біохімічний аналіз крові
6. Хіміко-токсикологічного дослідження
7. Копрологіческое дослідження
8. Аналіз сечі по Нечипоренко
9. Кров на групу та резус-фатор
10. Діастаза сечі
11. Дослідження крові на вміст глюкози і холестерину
12. Коагулограма в динаміці
13. Кров на специфічні маркери гепатиту (анти-HEV, анти-HAV, анти-HDV, анти-HCV, HBsAg, HBcorAg, HBeAg)
14. УЗД - шлунково-кишкового тракту
15. Консультація норколога
Результати обстеження.
. Загальний аналіз крові 26.04.99 р.
| Еритроцити | 4,5 х 1012 г/л |
| Гемоглобін | 147 г/л |
| Кольоровий показник | 0.97 |
| Тромбоцити | |
| Лейкоцити | 5,6 х 109 г/л |
| Базофіли | --- |
| Еозинофіли | 3% |
| Нейтрофіли: Міелоц. | --- |
| Юні | --- |
| | 1% |
| Палочкоядерные | |
| | 45% |
| Сегментоядерние | |
| Лімфоцити | 47% (норма 18-40%) |
| Моноцити | 3% |
| Індекс зсуву | 1 |
| ШОЕ | 3 мм/год |

лімфоцитів-47% В периферичній крові виявляється лімфоцитоз,обумовлений вірусним ураженням організму.
Загальний аналіз сечі (26.01.99):
. Загальний аналіз сечі 14.04.99 р.

Колір темно-жовтий реакція кисла питома вага 1014 прозорість непр. білок немає цукор немає
Мікроскопія осаду.

1. Жовчні пігменти - виявлені.

2. Епітеліальні клітини
> Плоскі 0-1-2 в п/з

3. Лейкоцити 1-3-4 в п/з

4. Еритроцити незмінені 0-1-6
. Дослідження на Rh, групу - Rh - негативний, група крові II.
. АТ до ВІЛ не виявлені
. Біохімічний аналіз крові
| Число/по | Білок | Білірубін | АЛТ | АсАТ | Тимолова | Сулемовая | |
| казатель | загальний | спільний | од. | од. | проба | проба | |
| | Г/л | мк моль/л | норма | норма до | | Мл | |
| | Норма | норма: | до 40 | 40 од. | Норма до 5 | Норма | |
| | 65-85 г/л | до 20 мк | од. | | Од | 1,8-2,5 мл | |
| | | Моль/л | | | | | |
| 27.04. | 74 | 179,1 | 1626 | 1353 | 9,9 | 1,8 | |
| 99 | Альбом-37 | прям-123, 30 | | | | | |
| 7.05.99 | - | 184,1 | 1255 | 843 | 13,2 | 1,3 | |
| | | Прямий-131 | | | | | |
| 12.05.99 | - | 90 | 854 | 640 | 7,9 | 1,8 | |
| | | Прямий-53 | | | | | |

Протеінограмма (28.04.99):
Альбуміни -62,1
Глобуліни-(1-2,5%, (2-7,6%, (-9,8%, (-18,0%

Біохімічний аналіз крові свідчить про білірубінеміі, в основному зарахунок його прямої фракції, підвищення рівня трансаміназ, які значнознизилися за час перебування в стаціонарі, а так само про підвищення Тимоловаі зниженні сулемовой проб в порівнянні з нормою. Вірус гепатиту вражаєгепатоцити, тому дані біохімічні показники характерні дляцитолітичну синдрому, так само мезенхімальних-запального тахолестатичного.
. Дослідження калу 6.05.99 р.
Форма - оформлений
Колір - світлий
Мила + + +
Слиз +

Яйця глистів не виявлені
. Аналіз сечі по Нечипоренко 6.05.99.
Лейкоцити 1750
Еритроцити 250
. Діастаза сечі 28.04.99
16 од
. Висновок про результати хіміко-токсикологічного дослідження (кров, сеча) 28.04.99.
Нейролептіки - abs
Алкалоїдами опію - abs
Барбітурати - abs
Похідні барбі кислоти - abs
Транквілізатори - abs
Ефедрин, ефедрон - abs
Кокаїн - abs
Фосфоорганіческіе з'єднання ---
Важкі метали ---
. Дослідження крові 28.04.99.
Холестерин 3,1
Глюкоза 5,0
. Коагулограма 29.04.99.

ПТИ - 53%

I-II фази - уповільнена

III фаза - прискорена

IV - уповільнення
6.05.99.

ПТИ - 56%

I - II фази - в нормі

III - прискорена

IV - в нормі
. Специфічні маркери вірусного гепатиту (дослідження крові)
27.04.99.анти-HEV - сум - "негативні"анти-HAV IgM - «негативні»анти-HDV - сум - "негативні"анти-HCV - сум - "негативні"
HbsAg - виявлений
IgG, IgM до HbcorAg - виявлені
IgM до HВеAg - виявлені
. 26.04.99 RW (-) негативний
. УЗД - шлунково-кишкового тракту 28.04.99.
Печінка збільшена, неоднорідна, помірною ехогенності.
122х54/55, Воротна відень - 8, холедоха - N, жовчні протоки помірнорозширений, жовчний міхур скорочений, стінки ущільнені 8 мм, прсвет - N.
Підшлункова залоза - N (7 - 122 мм)
Висновок: хронічний гепатит. Ознаки внутрішньопечінкового холестазу.
Гострий холецистит.

7.05.99.
УЗД - шлунково-кишкового тракту (жовчний міхур)
Розміри 63х20, стінки ущільнені до 5 мм, просвіт - N.
Висновок: відлуння ознаки холециститу.
28.04.99.
Консультація норколога.
Зі слів, в/в вводить ефедрин. Наркотизації почав 2 місяці тому.
Наркотізіровался 3-4 рази на тиждень по 15,0.
Остання наркотизація 3 тижні тому. Вливання багаторазові (в один день)заперечує. Залежність сформована.
Об'єктивно: синдром хронічної інтоксикації.
Діагноз: Ефедріновая наркоманія I ступеня.
Рекомендації: спостереження нарколога.
Диференціальний діагноз.

Весь симптомокомплекс у даного хворого дозволяє поставити нам діагнозвірусного гепатиту з Парентеральні механізмом передачі. Але для постановкиостаточного діагнозу потрібне проведення диференціальної діагностикиміж схожими захворюваннями, як інфекційними (вірусний гепатит А,жовтяничним форми лептоспірозу), так і неінфекційними (механічна жовтяниця та ін).
Так само необхідно виключити вірусний гепатит А. При ньому так само єциклічність захворювання, жовтяниця, але але початок гостре і з вираженимсиндромом інтоксикації: у вигляді нудоти, блювання, відсутність апетиту,павишенія короткочасного температури, а у нашого хворого початок більшпоступове всі симптоми менш виражені: нудота не постійна, апетиттрохи знижено, блювоти не було, температура підвищувалася протягом двох днів
(23.04.99 та 24.04.99 - вже в жовтяничний період до 37,0 С0), до якого вНадалі приєднується синдром ураження печінки з холестазом (жовтяниця,темна сеча, обсчвеченний кал, увелеченіе розмірів всієї печінки), у нашогохворого, так само спостерігалися всі ці симтомов, але єдино більше булазбільшена ліва частка печінки. Поліпшення стану хворого з появоюжовтяниці, що суперечить станом нашого хворого, у нього з появоюжовтяниці симтомов посилилися. Переджовтяничний період часто по гріппоподоб?? омутипу тривалістю приблизно 6 днів, у даного хворого тривалістьсклала 15 днів і не була гріпподобной; важливе значення маєеіпідеміологіческій анамнез: механізм передачі вірусу гепатиту А --фекально-оральний, так само важливо зазначити відмінність в інкубаціоннм періоді,який при вірусному гепатиті А в середньому дорівнює 1 місяця - хворий жживе в хороших побутових умовах, правил особистої гігієни дотримується і за 1,5місяці до захворювання контакту з хворими на вірусний гепатит А не було,тоді як контакт з хворими на вірусний гепатит В - був, так само важливо, тощо хворий внутрішньовенно вводить наркотики (ефедрин), було протезуваннязубів у вересні 1998 року і має часті випадкові статеві зв'язки, все цевідразу наводить на думку про парентеральному механізмі інфікування. Основнезначення в диференційній діагностиці має виявлення специфічнихмаркерів: анти-HAV IgM - «негативні», і виявлені HbsAg +, HBc - Ag +, HBe -
Ag +, анти-HBcor сум - виявлені, Ат до Hbe Ig M - виявив. Що дозволяєостаточно відкинути припущення про вірусному гепатиті А, і підтверджуєнаявність вірусного гепатиту В.
Проведемо диференціацію між вірусним гепатитом і жовтяничній формоюлептоспірозу, тому що при цих захворюваннях виявляється жовтяниця, хворобливазбільшена печінка, висока білірубінемія. Але для лептоспірозу важливі даніепідіміологіческого анамнезу: купання в забруднених водоймах, контакт зтваринами десь за 30 днів до захворювання, що хворий заперечує. У нього вепідіміологіческом анамнезі звертає на себе увагу систематичневнутрішньовенне введення ефедрину, у вересні 1998 року - протезуваннязубів; випадкові статеві зв'язки. Контакт з хворими на гострий віруснийгепатит В, куріння, так само анашакуреніе, випадкові статеві зв'язки.
Різні й переджовтяничний період. При лептоспірозі токсичні проявивиражені яскравіше і мають особливості: хворі скаржаться на високу температурутіла, сильний головний біль, велику слабкість; дуже характерно - міалгії,особливо литкових м'язів; захворювання починається гостро, при цьому можутьвиявляється герпетичні висипання, поліморфна висип, збільшеннялімфатичних вузлів, у Осмоловського - токсичні явища були меншвиражені, високої температури взагалі не було, захворювання почалося негостро, міалгій не було, висипки, збільшення лімфовузлів так само не було,виявляються більш астенічні симптоми (загострення запахів, зниженняапетиту, порушення акомодації). З виникненням жовтяниці симптомиінтоксикації при лептоспірозі зменшуються, у даного хворого навпаки --всі симптоми посилилися, з'явилися нові скарги: постійну нудоту,посилилась загальна слабкість, ще більше знизився апетит. Але при лептоспірозіу жовтяничний період ми можемо виявляти геморагії і ураження нирок (анурія,болючість у ділянці нирок, протеинурию, азотемію), чого ми ні ухворого. Остаточно отдеффірінціровать ці захворювання дозволятьлабораторні методи. При лептоспірозі в крові визначається нейтрофільнийлейкоцитоз і прискорена ШОЕ. Дуже важливі біохімічні показники: привисокому рівні білірубіну при лептоспірозі помірно підвищена активність
АлАТ і АсАТ, на відміну від лабораторних аналізів даного хворого. Прилептоспірозі ж спостерігається підвищення активності лужної фосфотаза,невелике зниження протромбінового індексу, білково-осадові проби зазвичайне змінюються. У хворого висока активність АлАТ при високому рівнібілірубіну, змінені белковоосадочние проби, що дає ще один "плюс" укористь вірусного гепатиту. І, нарешті, лабораторні дослідження,спрямовані на виявлення збудника (бактеріологічний, серологічний)дають виявлення у хворого HbsAg +, HBc - Ag +, HBe - Ag +, анти-HBcor сум --виявлені, Ат до Hbe Ig M - виявив що дозволяє остаточно поставитидіагноз вірусного гепатиту В і виключити лептоспіроз.
Важка диференціальна діагностика у даного хворого вірусного гепатиту імеханічна жовтяниця, тому що початок захворювання поступовий, без вираженихсимптомів інтоксикації, мала місце жовтяниця, потемніння сечі, високийрівень загального білірубіну, що характерно для обох захворювань.
Механічна жовтяниця розвивається в результаті часткової або повноїнепрохідності жовчовивідних шляхів з порушенням пасажу жовчі в кишечник.
Вона частіше обумовлена холедохолітіаз, стриктури великого дуоденальногососочка, пухлиною головки підшлункової залози і жовчовивідних шляхів. Увідміну від гепатиту для механічної жовтяниці не характерний особливийепідеміологічний анамнез. Захворювання розвиваються поступово, але уданого хворого спостерігалася циклічність (переджовтяничному період, жовтяниця), адля механічної жовтяниці - повільне, прогресуюче наростання симптомів.
При механічній жовтяниці біль буде мати більш виражений, інтесивніше,нестерпний характер, тоді як у нашого хворого болю періодичні, неінтенсивні, терпімие.Так при підпечінкової жовтяниці шкірний покривнабуває жовтувато-зелене забарвлення, а при обтуруючих жовчовивіднішляху пухлинах - характерний землистого відтінку. При дуже тривалоїмеханічної жовтяниці шкірний покрив набуває червонувато-бронзову забарвлення.
У цього хворого колір шкіри жовтий з шафрановим відтінком, змінюється тількийого інтенсивність. У цього хворого відзначалася жовтяниця у поєднанні зблідість шкірних покривів. Шкіряний свербіж при механічних жовтяниці виражений, вхворого він так само спостерігався. Печінка при обтураційній жовтяниці частіше незбільшена, безболісна й еластичної консистенції. У хворого воназбільшена (на момент надходження-25.04.99 виступала на 3 см з під краюреберної дуги), чутлива, плотноеластіческая. В аналізі кровівідзначають збільшення ШОЕ, лейкоцитоз (при гострому холециститі в поєднанні зхолелітіазу). Трансаміназ підвищені дуже незначно при механічнійжовтяниці, а от активність лужної фосфатази збільшена в кілька разів,білково-осадові проби не змінені. У хворого навпаки. Вирішальними вдиференціальної діагностики цих захворювань будуть інструментальні методи
(для підтвердження механічної жовтяниці) і серологічні (дляпідтвердження вірусного гепатиту і його ідентифікації). Дані за поразкупаренхіми печінки і знаходження HbsAg +, HBc - Ag +, HBe - Ag +, анти-HBcor сум
- Виявлено, Ат до Hbe Ig M - виявив дозволяє відкинути механічнужовтяницю у даного хворого.

Обгрунтування клінічного діагнозу.
З огляду на дані попереднього, диференціального діагнозу, данілабораторного дослідження з цитолітичним синдромом (збільшенняактивності АЛТ і АСТ до 1626 до 1353), мезенхімальних-запальнимсиндромом (підвищення Тимолова проби і зниження сулемовой проби до 13,2 і
1,3 відповідно) і синдромом холестазу (підвищення загального біллірубінадо184, 1 за рахунок прямої фракції 131), а також з огляду на виявленняспецифічних маркерів вірусного гепатиту (HbsAg +, HBc - Ag +, HBe - Ag +,анти-HBcor сум - виявлені, Ат до Hbe Ig M - виявили) можна поставитидіагноз:

Гострий вірусний гепатит В (HBs - Ag +, HBc - Ag +, HBe - Ag +, анти-
HBcor сум - виявлені, Ат до Hbe Ig M - виявили). Жовтяничне форма. Середньоїступеня тяжкості.

План лікування.
1. Базисна терапія

А) режим ощадливий з обмеженням рухової активності, постільний

Б) лікувальне харчування - стіл № 5 за Певзнером.
2. Лікарська терапія.

А) дезінтоксикаційна терапія (гемодез, 5% розчин глюкози здодаванням солей калію, поліонние буферні розчини ( «Трисоль», «Ацесоль»,
«Квартосоль»), реополіглюкін, препарати плазми).
3. вітомінотерапія (А, В, С, Е)
4. гепатопротектори (есенціале форте, калію оротат та ін)
5. інгібітори протеолітичних ферментів (контрикал)
6. адсорбенти жовчних кислот
7. ферментні препарати
8. кокарбоксилаза, метилурацил, токоферол - для корекції метаболізму та енергетики гепатоцитів
9. антибіотикотерапія (для лікування супутнього гострого холециститу) - ам піцілін - 1,0 4 рази на день в/м протягом 10 днів.
10.спазмолітіческіе засоби (папаверин, трентал та ін)

Епікриз.

Хворий Осмоловський Юрій Семенович надійшов 25.05.99. в ГіБ. Напідставі скарг: на загальну слабкість, дратівливість, головний біль,безсоння ночами, нудоту, загострення всіх запахів, значнезниження апетиту, пожовтіння шкіри обличчя, тулуба і склер, свербіж шкіри. Такж на відчуття тяжкості в епігастральній ділянці та правому підребер'ї,особливо після їжі, епідеміологічного анамнезу, лабораторно -інструментального дослідження був поставлений остаточний діагноз: гострийвірусний гепатит В (HBs - Ag +, HBc - Ag +, HBe - Ag +, анти-HBcor сум --виявлені, Ат до Hbe Ig M - виявили). Жовтяничне форма. Середньої ступенятяжкості. Було призначене лікування, в результаті якого станзначно покращилося: з'явився апетит, пройшов свербіж, дещо спалажелтушность, пройшла тяжкість у правому підребер'ї, сон став спокійним іглибоким; покращилися лабораторні показники (знизився цитолітичним АЛТ -
854 (під час вступу - 1626), АСТ - 640 (під час вступу - 1353),мезенхімальних-запальний (тимолова 7,9 (13,2), сулемовая 1,8 (1,3) іхолестатичний (загальний біллірубін 90, прямий 53 (при надходженні 184,1,прямий 131). Спостерігається позитивна динаміка, отжерекомендовано продовжити призначене лікування. Спостереження за хворимприпинено у зв'язку із закінченням курації.

Прогноз.

Для здоров'я - несприятливий, з огляду на тяжкість протіканнязахворювання, а так же спосіб життя хворого.

Для життя - сумнівний.