Історія хвороби - Неврологія (артеріовенозна мальформація )

ПАСПОРТНОЇ ЧАСТИНА

1. Прізвище, ім'я, по батькові Таргашін Валерій Петрович
2. Стать, вік, національність чоловічого, 40 років, російська
3. Сімейний стан одружений, двоє дітей
4. Місце роботи, заняття, професія радгосп «Росія», шофер
5. Домашня адреса Успенський район, село Успенське, вул. Клари Цеткін 54
6. Час надходження в стаціонар 14.09.98 р.
7. Діагноз при вступі епілепсія мальформації
8. Клінічний діагноз артеріовенозна мальформація лівої скроневої частки

СКАРГИ

Хворий скаржиться на періодичні судомні напади,запаморочення, головні болі, безсоння.

Скарги з боку інших систем і органів відсутні.

АНАМНЕЗ ХВОРОБИ

Вважає себе хворим з 1993 р., коли вперше з'явилися фокальнісудомні напади, під час яких хворий на кілька секунд втрачавсвідомість, але не падав. На обличчі в цей момент миготіли судомніпосмикування, погляд линув в одну точку, обличчя блідло. Під часнападу хворий казав кілька бессвязанних слів. Після нападухворий продовжував свої заняття, не пам'ятаючи, що з ним сталося. Захворюваннямало схильність до прогредієнтності течією з поступовим наростаннямчастоти та вираженості нападів. Якщо в перший час проміжки між нимитривали кілька місяців, то потім вони скоротилися до 1 - 2 разів на місяць. У
1995 хворий звернувся в неврологічне відділення Успенської ЦРЛ, депройшов курс консервативного лікування. Був виписаний без помітного, зі слівхворого, поліпшення. Надалі відзначав погіршення стану - нападиповторювалися до декількох разів на день, подовжуючись за тривалістю тапогіршуючи за течією, що змусило хворого звернутися до нейрохірурга в
Успенську ЦРЛ, яким був направлений на обстеження в КККБ, куди інадійшов 14.09.98 р. Була проведена комп'ютерна томографія і ангіографія,на підставі яких було поставлено діагноз - артерио - венознамальформація лівої скроневої частки і рекомендовано оперативне лікування.
19.09.98 р. хворому була зроблена емболізація артерио - венозноїмальформації. В даний час хворому проводиться терапіяпісляопераційного періоду.

АНАМНЕЗ ЖИТТЯ

Народився в термін від друга, нормально протікала вагітності.
Вродженої патології не має. Ріс і розвивався у відповідності з підлогою тавіком. З дитячих інфекцій переніс вітряну віспу, часто хворів ГРЗ.

Травм і операцій не було. Гемотрансфузії заперечує.

Вредных звичок не має.

Туберкульоз, ЗПСШ, вірусний гепатит, пухлини, малярію у себе та родичів заперечує.

алергічних реакцій не було.

Спадковий анамнез не обтяжений.

У контакті з інфекційними хворими не був.

Алергічні реакції не зазначає.

Соціальний анамнез благополучний.

дані об'єктивного

ДОСЛІДЖЕННЯ

Соматичний статус

ЗАГАЛЬНЕ СТАН. Стан хворого задовільний. Положення активну
. Свідомість ясна. Температура тіла 36,7 (С. Статура правильне,зниженого харчування. Зріст 176 см, вага 68 кг. Вираз обличчя осмислене,спокійне, сумне. Мімічні руху не виразні, насильницькихрухів у м'язах особи немає.

Шкірні покриви і видимі слизові чисті, матового кольору, вологі.
Крововиливу, висипки й рубці на шкірі і слизових оболонках відсутні.
Підшкірно-жирова клітковина слабко виражена. Лімфатичні вузли не видно.
Пальпації доступні піднижньочелюсних, пахвові, пахові лімфатичнівузли. Вони звичайної форми і величини, безболісні, неспаянни з оточуючимитканинами. Мускулатура розвинута середньо. Атрофії м'язів при огляді невиявлено.

Малі аномалії розвитку (дізембріогенетіческіе стигми) не спостерігаються.
Деформацій, асиметричності, болючості при пальпації лицьового,мозкового черепа немає.

Форма грудної клітки конічна. Деформацій, переломів немає.
Патологічних викривлень хребта, деформації кісток тазу немає.
Суглоби безболісні при активних і пасивних рухах, конфігурація їхне змінена.

ОРГАНИ ДИХАННЯ

Дихання через ніс не складно. Тип дихання змішаний. ЧДД 22 вхвилину. Форма грудної клітки нормостеніческая, деформацій немає, припальпації безболісна, права і ліва половини рівномірно беруть участь вакті дихання. Перкуторно - ясний легеневої звук. Аускультативновислуховується везикулярне дихання, хрипів немає.

Висота стояння верхівок:

- спереду, з обох сторін: на 3 см вище ключиці

- ззаду: на рівні IIV шийного хребця

Ширина полів Кренінга - 4 см.

Нижні межі легень:

Серцево-судинна система

Видимих випинань і пульсації в ділянці серця немає.

Пальпаторно. Верхівковий поштовх розташовується в V міжребер'ї на
1,5 см досередини від серединно-ключично лінії. Серцевий поштовх невизначається. Епігастральній пульсації немає.

Перкуторно. Межі відносної й абсолютної серцевої тупостіне змінені.

Ширина судинного пучка - 6 см.

Поперечник серця - 11 см.

Конфігурація серця не змінена.

Аускультативно. Тони серця гучні, ритмічні. Частотасерцевих скорочень 84 ударів за хвилину, патологічні шуми невислуховуються.

Пульс ритмічний, нормального наповнення і напруження, 80 ударівза хвилину. АТ - 120/70 мм.рт.ст.

травної системи.

шлунково-кишкового тракту

Огляд. Мова вологий, чистий. Слизова оболонка внутрішніхповерхонь губ, щік, неба, зів нормальної забарвлення. Мигдалини НЕзмінені. Запах з рота звичайний.

Форма живота звичайна. Живіт симетричний, не роздутий. Видимаперистальтика і антіперістальтіка шлунка та кишечника відсутня.
Грижового випинань немає. Рівномірно бере участь в акті дихання. Венозніколатералі відсутні.

Пальпація. При поверхневій пальпації живіт м'який,безболісний, зон підвищеної шкірної чутливості немає, розбіжностім'язів черевного преса, феномен «м'язової захисту», грижі, поверхневорозташовані пухлини не визначаються; симптом Щоткіна - Блюмберганегативний.

Печінка, селезінка

Печінка пальпується біля краю реберної дуги: край гострий,поверхня гладка, безболісна. Розміри печінки по Курлову 9см-8см-7см
.

Жовчний міхур не пальпується.

Селезінка не пальпується. Перкуторно: довжині - 7 см,поперечник - 5 см.

сечостатеві органи

При огляді поперекової області почервоніння, припухлості,болючості не виявлено. Напруження поперекових м'язів немає. Симптомпокалачіванія від'ємний з обох сторін. Нирки, сечовий міхур непальпуються. Дизуричні розладів немає.

ендокринну i нервову системи.

Первинні та вторинні статеві ознаки відповідають статтю і віком.
Порушення росту немає. Частини тіла пропорційні. Щитовидна залоза невидно і не пальпується.

неврологічного статусу

нейропсихологічне обстеження

Стан психіки. Орієнтований в місці, часу і власноїособистості повністю. Критика до свого стану присутня. Активноїпсіхопродукціі (нав'язливі явища, марення, галюцинації) не виявляє.

Інтелект збережений. Пам'ять знижена, переважно оперативна.
Емоційно лабільний, астенізірован. Легко виснажується. Сон медикаментозний.

Мова. Артикуляції і модуляції мови (дизартрія, скандування,монотонність, Афон) не виявлено.

переносне значення прислів'їв і метафор доступний. Задачі надиференціювання проводить за істотними ознаками.

Читання, лист, рахунок не страждає.

Праксис і гнозис відповідають нормі.

менінгіальні симптоми

З загальномозкових симптомів у хворого виявляються: головний біль,запаморочення, безсоння, підвищена дратівливість до слухових ізорових подразників.

Власне менінгіальні симптоми (менінгіальні поза, ригідність м'язівпотилиці, симптом Керніга, симптом Брудзинського верхній, середній і нижній)відсутні.

Черепні нерви

1-а пара-нюхові нерви

Гипо-і аносмія (одне або двосторонньої) не спостерігається, здатністьдиференціювати запахи збережена. Нюхові галюцинації відсутні.

2-а пара-зоровий нерв

Гострота зору, цветоощущение в нормі. Поля зору визначаються вповному обсязі.

окуліста: Ознак застою і атрофії очного дна не виявлено.

3, 4, 6-а пари-окоруховий, блокової, відвідний нерви

Ширина очних щілин - нормальна. Величина зракчка близько 4 мм,правильною, круглої форми; збережена пряма реакція на світло,співдружніх реакція з іншого очі. Реакція на конвергенцію іакомодацію збережена

5-а пара-трійчастий нерв

парестезії та болю в ділянці інервації трійчастого нерва не виявлено.
Чутливість шкіри обличчя не змінена. Чутливість до тиску точоквиходу гілок нерва (точки Балі) у нормі. Корнеальна і надбрівнийрефлекси збережені.

Стан жувальної мускулатури (рух нижньої щелепи, тонус,трофіка і сила жувальних м'язів) задовільний. Мандібулярний рефлексв нормі.

7-а пара-лицевої нерв

Симетричність особи в спокої і при русі збережена. Лагофтальм,гіперакузія відсутні. Слезоотделітельная функція не порушена.

8-а пара-переддверно-улітковий нерв

Шум у вухах відсутня. Шепітної мова сприймає на відстані більше
6 метрів. Слухові галюцинації не виявлено.

9-10-я пари - мовно-глотковий і блукаючий нерви

Болей в горлі, мигдаликах, вусі немає. Фонації, ковтання,слюноотделітельная функція, глотковий і піднебінний рефлекси в межах норми.

11-а пара-додатковий нерв

Піднімання надплечій, повороти голови, зближення лопаток, підйом рукивище горизонталі хворий виконує без перешкод. Атрофії і фібрилярніпосмикування в трапецієподібної і грудинно-ключично-соскоподібного м'язувідсутні.

12-а пара-під'язичний нерв
Язик чистий, вологий, рухливий; слизова оболонка не витончення,нормальної складчастості; фібрилярні посмикування відсутні. Артикуляціямови не порушена.

СМАК

Загальна та смакова чутливість на передніх 2/3 (гілка Врізбергова нерва,супроводжує лицевий нерв) і в задній третини мови (язикоглоткового нерв) внгорме.

Рухова сфера

Хода нормальна. Атрофії, фасцікуляціі, фібрілляціоннихпосмикувань немає.

Тонус м'язів ногрмальний. Рухова активність знижена.

Координація рухів

Ходьба з закритими очима, флангову ходу виконуєзадовільно. Проба Ромберга негативна. Пальця-пальцева, пальці -носова, п'яткових-коленная проби позитивні.

Рефлекси

Змін рефлексів немає.

Глибокі (згинальних-ліктьовий, розгинальної-ліктьовий, променевозап'ястний,колінний, ахилові рефлекси) і шкірні (верхній, середній і нижні черевні,кремастерний) рефлекси в межах норми.

Патологічні рефлекси:а) рефлекси орального автоматизму (долонно-підборіддя Марінеску-
Радович, смоктальний, хоботковий, дис-Тансу-оральний рефлекси;насильницький сміх і плач);б) кистьові рефлекси (рефлекс Жуковського, Россолімо-Вендеровіча,
Бехтерева);в) стопного згинальні (симптом Россолімо, Жуковського, Бехтєрєва-Менделя)і розгинальні (симптом Бабинського, Оппенгейма, Гордона, Шеффера) - неспостерігаються.

Чутливість

Болі, парестезії, болючість нервових стовбурів, вертебральної синдром
(анталгіческій сколіоз, лордоз, кіфоз) не виявлені.

Симптоми натягу нервових стовбурів (симптом посадки, симптом Дежеріна,
Пері, Вассермана, Мацкевича, Ласега) негативні.

Больова, температурна, тактильна, м'язово-суглобова і вібраційначутливості збережені, відповідають нормі.

Вегетативно-трофічні функції

Трофічні зміни шкірних покривів (еритеми, гпперпігментаціі,депігментації, локальний гіпертрихоз, алопеції, ламкість або потовщеннянігтів, трофічні виразки, лейкоплакії, пролежні) не виявлені. Артропатійнемає. Пото - і саловиділення не змінені.

Дані додаткових методів дослідження

1. Биполярная реоенцефалографія в каротидного басейні.

Амплітуда об'ємного пульсового кровонаповнення достатня. Типкривий: гіпертонічний. Тонус судин дрібного калібру високий.
Еластичність судин збережена. Венозний відтік НЕ утруднений.

2. Церебральна ангіографія

Під місцевою анестезією 0.5% 200 мл новокаїну пунктірована ікатетерезірована права стегнова артерія. Катетер проведений в гирлімагістральних церебральних артерій. Зроблено Ангіограма з введенеім по 5 мламіаку. Катетер видалений, гемостаз.

В області лівої скроні дислоковані коркові гілки середньої мозковоїартерії, конглдомерат судин. Пухлинне зсув кіркових гілок беззміни їх конфігурації.

ВИСНОВОК: На Ангіограма артерио - венозна мальформація лівоїскроневої частки.

3. Лабораторні дослідження

> Загальний аналіз крові 15.09.98 р.

| Еритроцити | 4.75 |
| | Т/л |
| Гемоглобін | 142 г/л |
| Кольоровий показник | 0.9 |
| Тромбоцити | 300000 |
| Лейкоцити | 6.5 Г/л |
| Базофіли | --- |
| Еозинофіли | 3% |
| Нейтрофіли: Міелоц. | --- |
| Юні | --- |
| | 4% |
| Палочкоядерные | |
| | 65% |
| Сегментоядерние | |
| Лімфоцити | 26% |
| Моноцити | 6% |
| ШОЕ | 10 мм/год |

> Загальний аналіз сечі 15.09.98 р.

колір світло жовтийреакція кислапитома вага 1021прозорість немаєбілок немаєцукор немає

Мікроскопія осаду.

1. Епітеліальні клітки

7. Плоскі 1-1-2

1. Лейкоцити 2-3-3

1. Еритроцити 0-1-0

1. Слиз +

1. Бактерин +

> МОР 15.09.98 р.

негативна

> Кал на яйця глистів 15.09.98 р. яйця глистів не виявлені < p> ЗАГАЛЬНІ КЛІНІЧНОЇ

ВИСНОВОК З обгрунтуванням ТОПІЧНА І Нозологічна ДІАГНОЗ

На підставі скарг - на періодичні судомні напади,запаморочення, головні болі, безсоння; анамнезу даного захворювання --вважає себе хворим з 1993 р., коли вперше з'явилися фокальнісудомні напади, під час яких хворий на кілька секунд втрачавсвідомість, але не падав. На обличчі в цей момент миготіли судомніпосмикування, погляд линув в одну точку, обличчя блідло. Під часнападу хворий казав кілька бессвязанних слів. Після нападухворий продовжував свої заняття, не пам'ятаючи, що з ним сталося. Захворюваннямало схильність до прогредієнтності течією з поступовим наростаннямчастоти та вираженості нападів. Хворий звернувся до нейрохірурга в
Успенську ЦРЛ, яким був направлений на обстеження в КККБ, куди інадійшов 14.09.98 р. Була проведена комп'ютерна томографія і ангіографія,на підставі яких було поставлено діагноз - артерио - венознамальформація лівої скроневої частки і рекомендовано оперативне лікування.
19.09.98 р. хворому була зроблена емболізація артерио - венозноїмальформації. В даний час хворому проводиться терапіяпісляопераційного періоду; результатів спеціального дослідження:комп'ютерна томографія, церебральна ангіографія (в області лівої скронідислоковані коркові гілки середньої мозкової артерії, конглдомератсудин. Пухлинне зсув кіркових гілок без зміни їх конфігурації)
- Можна поставити попередній діагноз: артерио - венозна мальформація.

Диференціальний діагноз

Порівнюючи, артерио - венозну мальформацій (АВМ) і дисциркуляторнаенцефалопатію (ДЕП) визначається багато спільних симптомів, таких як головнийбіль, запаморочення, фокальні судомні напади, такі неврологічніпрояви як коркова сліпота, геміпарези, геміанестезії; однак, порядз цими симптомами для АВМ характерно паренхіматозні і субарахноїдальнікровотечі, частіше виникають у молодому віці - до 30 років (тому щозахворювання є вродженим дефектом розвитку судин мозку), маютьсхильність повторяться до 5 - 6 разів, але вони носять не масивний характер.
У свою чергу при ДЕП присутні в анамнезі захворювання,супроводжуються порушенням венозного відтоку, атеросклероз, гіпертонічнахвороба, що проявляються в більш пізньому віці. Характерними для нихсимптомами є зниження розумової працездатності, наростаючезниження пам'яті, аж до деменції, сплутаність, оглушення свідомості,в пізніших стад?? ях можлива поява психічних розладів. ЕЕГ і
КТ - методи, що дозволяють дати додаткову інформацію про наявністьдисциркуляторної енцефалопатії. При цьому будуть матися зміни,характерні тільки для ДЕП. ЕЕГ не є інформативним методом дляпостановки діагнозу артерио - венозної мальформації. У даному випадкувирішальне значення мають дані ангіографії. Так само при аускультації головивислуховуються артеріальні шуми.

Пухлини скроневої частки головного мозку розрізняються за гістологічноютипу, ступеня злоякісності. Однак є подібні з АВМ загальмозковіта локальні симптоми: головний біль, запаморочення, парестезії,гипестезія, геміпарези, судомні напади з фокальним початком. Але припухлинах скроневої частки головного мозку симптоматика представленазначно ширше: сенсорна афазія, порушення якісного сприйняттясмаку і запаху, аж до розвитку нюхових галюцинацій, вісцеральні --вегетативні розлади, геміанопсія, стійкі психопатологічнізміни, в основному в бік депресій. З інструментальних методів,що дозволяють діагностувати пухлини мозку, застосовуються КТ, ЯМР; ангіографія
(в області лівої скроні дислоковані коркові гілки середньої мозковоїартерії, конглдомерат судин. Пухлинне зсув кіркових гілок беззміни їх конфігурації) точно дозволяє диференціювати артерио --венозну мальформацій від пухлини мозку.

КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ

На підставі попереднього діагнозу (скарги хворого, анамнезданого захворювання, дані спеціального дослідження) та проведеногодиференціального діагнозу можна поставити остаточний клінічнийдіагноз:
Артерія - венозну МАЛЬФОРМАЦІЯ ЛІВОЇ скроневої частки

ПЛАН ЛІКУВАННЯ
1. Стіл N15
2. Режим постільний
3. Гемостатична терапія протаміну сульфат, фібриноген, андроксон, етамзілат (дицинон), добезилат
- Кальцію (доксіум).

дицинон - по 12.5% - 2 мл в/м 3 рази на добу

Препарат має гемостатичну активністю, зменшує часкровотечі, знижує проникність і ламкість капілярів. Гемостатичніефект пов'язаний зі збільшенням кількості і фізіологічної активностітромбоцитів; вміст фібриногену збільшується незначно.
Гіперкоагуляції, утворення тромбів препарат не викликає. Діяпрепарату зумовлена стимуляцією фізіологічних гемостатическихмеханізмів.

Rp. : Sol. Dicynoni 12.5% - 2 ml

D.t.d. № 30 in amp.

S. Вводити в/м по 1 ампулі 3 рази на день.

4. Дегідратірующая терапія

Діхлотіазід, ціклометіазід, Хлорталідон, фуросемід (лазикс), спіронолоктон, триамтерен, маніт

Лазикс - по 1ампуле 1 раз на день протягом трьох діб

Фуросемід є сильним діуретичним (салуретіческім) засобом.

Ефективний при пероральному і парентеральному застосуванні. Діуретичний ефект пов'язаний з пригніченням реабсорбції іонів Na та С1, причому ця дія відбувається не тільки в проксимальних, але і в дистальних ділянках звивистих канальців і в області висхідного відділу петлі Генле.

реабсорбція калію також пригнічується, але в значно меншою мірою.

Помітного гноблення вугільної ангідрази не викликає. Препарат однаково ефективний в умовах ацидозу і алкалозу. Діуретичний ефект найбільш виражений протягом перших 2 днів прийому препарату, але не зникає навіть при тривалому лікуванні.

Rp. : Sol. Furosemidi 1% - 2 ml

D.t.d. № 3 in amp.

S. Вводити в/м по 1 ампулі 1 рази на деньпротягом трьох діб.

5. Протисудомну терапію

Фенобарбітал, финлепсин (карбомазіпін), дифенін, метіндіон

финлепсин - по 1 таблетці 2 рази на день

Надає протисудомну дію, а також помірне антиманіакальний, антидепресивну, аналгетичну дію.

Rp. : Tab. Finlepsini 0.2 N 20

D.S. Приймати всередину по 1 таблетці 2 рази на день

Фенобарбітал - по 1 таблетці перед сном

Надає заспокійливе, снодійне і протисудомну дію.

Знижує збудливість рухових центрів головного мозку.

Rp. : Tab. Phenobarbitali 0.1 N 6

D.S. Приймати всередину по 1 таблетці на ніч, за 1 годину до сну

Епікриз

XX.

Хворий, Таргашін Валерій Петрович, 40 років, що проживає за адресою:
Успенський район, село Успенське, вул. Клари Цеткін 54, вступив донейрохірургічне відділення ККБ 14.09.98 р. з діагнозом: епілепсіямальформації. При надходженні пред'являв скарги на скаржиться наперіодичні судомні напади, запаморочення, головні болі,безсоння.

Проведено обстеження:

. Загальний аналіз крові 15.09.98 р. показники в нормі

. Загальний аналіз сечі 15.09.98 р. без патології

. МОР 15.09.98 р. негативна

. Церебральна ангіографія 17.09.98 р.

ВИСНОВОК: На Ангіограма артерио - венозна мальформація лівоїскроневої частки.

На підставі клінічних і анамнестичних досліджень, з урахуваннямданих лабораторних досліджень, був поставлений діагноз: Артерія - венозну
МАЛЬФОРМАЦІЯ ЛІВОЇ скроневої частки

Було проведено лікування:
Стіл № 15
Режим постільний
Оперативне лікування - емболізація артерио - венозної мальформації
Препарати: дицинон, лазикс, финлепсин, фенобарбітал

У результаті проведеного лікування стан хворого значнопокращився: купірувався больовий синдром, частота і тривалістьприпадків зменшилися.

Спостереження за хворим припиняється у зв'язку із закінченням курації.

Рекомендації:
> Продовження відповідного медикаментозного лікування
> Спостереження у невропатолога за місцем проживання
> Обмеження фізичних і нервово - психічних навантажень

Прогноз:

Для життя і здоров'я прогноз сприятливий у разікомплексною, патогенетично обгрунтованої терапії в післяопераційнийперіод, дотриманні всіх рекомендацій.

Список використаних

ЛІТЕРАТУРИ

1. Комаров Ф.И.

ВНУТРІШНІ ХВОРОБИ

М. Медицина 1991
2. Михеев В.В.

НЕРВОВИХ ХВОРОБИ

М. Медицина
3. Іргер І.М.

НЕЙРОХІРУРГІЯ

М. Медицина
4. Шелагуров А.А.

пропедевтики внутрішніх хвороб

М. Медицина 1975
4. акад. Петровський Б.В.

БМП

М. Радянська Енциклопедія 1978
5. Кукес В.Г.

КЛІНІЧНА ФАРМАКОЛОГІЯ

М. Медицина 1991
6. Довідник Відаля

АТЗТ М. АстраФармСервіс 1998
7. проф. Музлаев Г.Г.

Матеріали лекцій

РЄЗНІКОВ А.Ю.

7.10.98 р.