Історія хвороби - Неврологія (резидуальних явища перинатального ураження )

Цей файл взят из коллекции Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo http://medinfo.home.ml.org

E-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected]

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишемо реферати на замовлення - e-mail: [email protected]

У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.

Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!

Сибірський державний медичний університет

Кафедра неврології

Завідувач кафедрою:д.м.н., проф. Команденко Н.І.

ІСТОРІЯ ХВОРОБИ

П.І.Б. хворого: x

Вік: 38 років

Професія та місце роботи: інвалід II групи

Дата надходження: 18.04.1997 р.

Діагноз клінічний: резидуальних явищаперинатального ураження центральної нервової системи зпереважною локалізацією процесу в Стріопаладарна системіправоруч (атетоз, геміспазм лицьової мускулатури), дифузно в мозочку іокремих правобічних волокнах пірамідного шляху.

Куратор: студент Савюк В.Я.

Факультет: ЛПФ

Курс: IV

Група: 1312

Асистент: Жанкова В.І.

Томськ --- 1997

Формальні дані

П.І.Б . хворого: x

Вік: 38 років

Стать: чоловіча

Національність: російська

Місце проживання: м. Томськ

Професія та місце роботи: інвалід II групи

Сімейний стан: розлучений, 1 дитина

Дата надходження в стаціонар: 18.04.1997 р.

Дата виписки:

Діагноз напрямки: Перинатальне ураження нервовоїсистеми

Анамнез

Скарги пацієнта
При надходженні хворий пред'являв скарги на насильницькі рухув дистальних відділах верхньої та нижньої кінцівки ліворуч, рухуповільні, червоподібні, у спокої не дуже великої амплітуди,підсилюються при нервовому напруженні. Хворий відзначає напругалицьовій мімічної мускулатури зліва і погане вимова,посилюються при емоціях.

Анамнез хвороби
Пацієнт має більш-менш виражену симптоматику ураженнянервової системи протягом всіх років життя. Пологи у матері викликаніна восьмому гестаційному місяці і проходили з накладенням акушерськихщипців. При народженні відзначалися гіперкінези в дистальних відділахлівих кінцівок і спастичні явища з боку мімічних осіблівої половини особи. На думку хворого причиною патології з'явилосянакладення акушерських щипців. На протязі всього життя симптоматиказалишалася постійною, нових симптомів не з'являлося. З вікомпацієнт зауважив, що при нервовому напруженні посилюютьсянасильницькі рухи в дистальних відділах, погіршується артикуляція.
У дитинстві поставлений на диспансерний облік до невропатолога з діагнозомдитячий церебральний параліч. До 16 років в неврологічних стаціонарахне лікувався. З 16 років періодично проходить огляд занапрямку ЛТЕК в неврологічних відділеннях, де проводиться загальнатерапія судинорозширювальними, ноотропні засоби і т.д. безвидимого ефекту. Ця госпіталізація пов `язана з перепрохожденіемкомісії на встановлення групи інвалідності. Чи є інвалідом IIгрупи.

Анамнез життя
Народився в Томську. Особливості інтранатального періоду життя диванамнезі хвороби. Перенесені захворювання не пам'ятає, страждав вдитинстві ексудативно-катаральним діатез. Розвиток своє оцінюєяк запізніле: погана успішність у школі, переводився вспеціалізовану школу No 22. Освіта 10 класів. Працюєслюсарем. Робота пов'язана з перебуванням на відкритому повітрі.
Взаємовідносини з колективом спокійні. Був у шлюбі, має однудочка. Стан здоров'я дочки оцінює як нормальне в ранньомудитинстві, в останні кілька років її не бачив. Матеріально-побутовіумови задовільні в усі періоди життя. Курить.
Алкоголізіруется тижні. Наркотики не приймає. Травм не було.
Переніс оперативне втручання в 1990 році з приводу уропатологіі.
Венеричні анамнез не обтяжений.

Батьки: у батька цукровий діабет, мати здорова. Нервових і психічнихзахворювань у родині немає.

Об'єктивне дослідження

Вага: 71 кг 500 г

Зріст: 170 см

Загальний стан хворого: задовільний

Тип статури: нормостеніческій

Температура тіла: $ 36,6 ^ circ $

Положення пацієнта: активне

Вираз обличчя: нормальне

Шкіра та видимі слизові оболонки
Шкіра засмагла. Тургор Зберегти "ен, еластична. Вологість достатня.
Патологічних елементів не знайдено.
Слизові оболонки кон'юнктів, носових ходів рожеві,чисті, виділень немає. Склери нормальної забарвлення.

Волосся, нігті
Волосся пігментованих, чисті. Лупи немає. Педікул "еза НЕвиявлено. Порушень росту волосся не виявлено.
Нігті гладкі, блискучі, безпоперечної смугастість.

Підшкірна жирова клітковина
Підшкірна жирова клітковина розвинена достатньо, розподілена рівномірно.
Пастозність, від "еков немає.
Патологічного локального скупчення жиру не знайдено.

М'язова система
М'язи кінцівок і тулуба розвинені добре. Див також
.

Кістковий апарат
Кісткова система сформована правильно. Череп нормальної форми ірозмірів, рубців і кісткових дефектів немає, болючості при перкусіїне зазначає. Хребет нормальної конфігурації, рухливість йоговідділів не змінена, болючості при рухах немає, при перкусіїостистих відростків біль не турбує. Поставаправильна. Плоскостопості немає. Пальпація і перкусія трубчастих кістокбезболісна.

Суглоби
Всі суглоби не збільшені, не мають обмежень пасивних іактивних рухів, болючості при рухах, хрускоту, змін конфігурації, гіперемії та набряклості довколишніхм'яких тканин.

Лімфатичні вузли
При дослідженні лімфатичних вузлів відзначено збільшенняодиничних шийних вузлів до 3 мм в діаметрі --- безболісні,еластичні, рухомі. Також пальпуються пахові лімфовузли --- множинні, до 4 мм, безболісні, еластичні, нерухомі. Інші лімфатичні групи (підключичні, ліктьові,пахвові, стегнові, підколінні) не прощупуються, щовідповідає нормі.

Порожнина рота
Кути рота розташовані на одному рівні, губи рожеві, без висипань та тріщин.
Слизові оболонки ротової порожнини рожеві, чисті, блискучі.
Зубна формула --- 8:8/8:8, карієсу немає.
Д "есни не змінені. Мова нормальних розмірів і будови, нал" етанемає. Н "ебо, зів, без особливостей. Мигдалини виходять за межіпередніх дужок.

Шия
Шия правильної форми. Щитовидна залоза не пальпується.
Пульсація сонних артерій прощупується з обох сторін.
Набухання і пульсації яр "емних вен немає.
Обмежень рухливості немає.

Дізрафіі (зміни форми черепа, асиметрія обличчя, високе небо,приріст мочок вух, деформація грудної клітки, вибухне лопатки,потовщення ключиць, відсутність мечоподібного відростка, деформація стоп,сіндактілія, нерівномірність розвитку грудних залоз, додатковірудиментарні грудні залози та ін) немає.

Органи дихання і грудна клітина
Ніс нормальної форми. Дихальні шляхи прохідні, патологічногосекрету немає. Гортань не змінена.
Грудна клітка нормостенічной конфігурації.
Тип дихання змішаний. Дихання ритмічне --- 16 за хвилину.
Права і ліва половини грудної клітки рухаються синхронно.
Окружності грудної клітини складають 92 см на видиху і 98 см на вдиху.
Пальпація грудної клітки інфо-р-ції про больових точках не так "ет.
Грудна клітка еластична, голосове тремтіння відчувається з однаковою силою всиметричних ділянках. Хрускоту і крепітації немає.
При перкусії над передніми, бічними і задніми відділами л "егкіх всиметричних ділянках перкуторний звук однаковий, л "егочний,гамма звучності збережена.
Топографічна перкусія л "егкіх без особливостей.
При аускультації л "егкіх в кліностатіческом і ортостатичнаположеннях при спокійному і форсованому диханні визначаєтьсяфізіологічне везикулярне дихання над передніми, бічними ізадніми відділами легенів. Додаткових дихальних шумів невиявлено. При вивченні бронхофоніі над периферійними ділянками л "егкіхчутні нерозбірливі звуки, що відповідає нормі.

Серце
При огляді області серця серцевого горба, посилення верхівкового поштовху,випинань в області аорти, пульсації над легеневою артерією, а такожепігастральній пульсації в ортостатичної і кліностатіческом положеннях невиявлено. При пальпації серцевої області верхівковий поштовхвизначається в V міжребер'ї, середини від серединно-ключично лінії на 1см, не розлитої (ширина 2 см), не посилений. Поштовх правого шлуночка НЕвизначається. Пальпація підстави серця і детальна пальпаціяобласті аорти і області л "егочного стовбура інфо-р-ції не да" ет.
При перкусії серця абсолютна і відносна тупість визначаютьсяв межах фізіологічних меж.
Висота стояння атріовазального правого кута знаходиться на III реберно хрящіу нижнього його краю, на 0.5 см праворуч від правого краю грудини.
Розміри серця: поперечник --- 14 см, довжині --- 15 см.
Ширина судинного пучка --- 6.5 см.
Серце має нормальну конфігурацію.
При аускультації серця в ортостатичної і кліностатіческомположеннях при спокійному диханні і його затримці вислуховуютьсянормальні тони серця.

Аорта і судини
Пульсації аорти не виявлено.
Звитості та видимої пульсації області скроневихартерій,, симптому Мюссе і капілярного пульсу немає.
Вени кінцівок не переповнені. Венний пульс не визначається.
Артеріальний пульс на обох променевих артеріях має однаковувеличину; пульс рітмічен (pulsus regularis), частота --- 60 вхвилину, дефіциту немає, пульс напруга "енний, тв" ердий (pulsusdurus), повний (pulsus plenus), рівномірний по наповненню
(pulsus al-qu-a-lis), швидкий за формою (pulsus celer). Пульсовахвиля пальпується на скроневих, сонних, стегнових, підколінних іартеріях стопи. Аритмії немає.
Артеріальний тиск 120/80 мм ртутного стовпа на обох руках.
Пульсовий тиск --- 40 мм рт. ст.

Живіт
Живіт нормальної форми. Рідина в черевній порожнині не визначається.
Ознак розлади портальногокровотоку, тромбозу та здавлення vv. cavae superior et inferior ввигляді голови медузи і посилення судинної мережі на черевній стінціне виявлено. Грижового випинань в області пупка, паховихобластях, в області білої лінії живота немає. Ознакметеоризму, видимої перистальтики, грелочних пігментацій підчас дослідження не виявлено. Симптом Щ "еткіна - Блюмберганегативний.

Шлунок
Огляд області шлунка не так "ет інфо-р-ції. При перкусіїнижня межа визначається на 3 см вище пупка.
Велика кривизна розташована на 3 см вище пупка, стінка шлункурівна, еластична, рухома, безболісна.

Кишечник
При поверхневій л "егкой пальпації болючості немає.
Усі відділи кишечника розташовані правильно, звичайного діаметру,еластичні, стінка гладка, рівна, рухома, безболісна,бурчання немає.

Підшлункова залоза
Pancreas не пальпується, що є нормою. Типові точкибезболісні.

Печінка
Перкуторно кордону в нормі. Ординати Курлова 10, 9 і 8 см.
При поверхневій пальпації печінки болючості не виявлено.
При глибокій --- на глибокому вдиху край печінки виходить з-підкраю реберної дуги на 0.5 см по linea clavicularisdextra. Край печінки еластичний, гладкий, гострий, рівний,безболісний.
Огляд області жовчного міхура не інфо-р-мотив. Пальпаціябезболісна (симптом Курвуазьє негативний). Симптоми Мюссе,
Ортнера негативні.

Селезія "єнка
Межі в нормі.
Поперечник Селезія "Енкі --- 6 см, довжині --- 12 см.
Селезія "єнка не пальпується, що відповідає нормі.

Нирки і сечовивідні шляхи
Ліва та права нирки в горизонтальному і вертикальному положеннях непальпуються. Симптом Пастернацького від'ємний. Січовий міхур невизначається, перкуторний звук над лобком без притуплення.

Дослідження нервової системи

загальмозкові симптоми
На момент обстеження хворий не відзначає головного болю, однак, уанамнезі простежується помірна, потиличної локалізації біль,що підсилюється при різких рухах голови. Зрідка буваєзапаморочення у вигляді почуття нудоти.
Блювоти без аліментарних причин не було, але, іноді, буває нудота.
Даний стан є перманентним. Зміни пульсу і порушеннядихання заперечує.

Менінгеальні симптоми
При пасивному нахилі голови хворого до грудей не визначаєтьсяригідності м'язів. Симптом Керніга від'ємний. При дослідженні нанаявність верхнього, середнього та нижнього симптомів Брудзинського згинанняніг в колінних і кульшових не отримано. Чи не відзначається загальноюгіперестезії, світлобоязні, хворобливості очних яблук при рухах.
Поза хворого вільна.

черепномозкової нерви

I пара --- нюховий нерв (n. olfactorius)
Зниження нюху (гіпосмія), його втрати (аносмія), підвищення
(гіперосмія) і перекручення (дізосмія) за даними опитування немає.
Нюхові галюцинації хворий заперечує. Дослідження нюху здопомогою набору ароматичних коштів не проводилось.

II пара --- зоровий нерв (n. opticus)
Скарг на зниження гостроти зору, обмеження або випадіння полівзору, відчуття туману, темних плям, іскор, миготіння перед очиманемає. Хворий диференціює основні кольори. Зорові галюцинаціїзаперечує. Таблиці Головіна-Сивцева не застосовувалися. Для повної картининеобхідно дослідження очного дна.

III, IV, VI пари --- окоруховий, блокової,відвідний нерви (nn. oculomotorius, trochlearis, abducens)
Диплопія не відзначається. Очні щілини звичайної ширини, симетричні:птоз, енофтальма, екзофтальм немає, синдром Горнера не виявлено.
Обсяг руху очних яблук не зменшений. Ністагм не виявлено.
Сходить і розходиться косоокості, парезу, паралічу і судомипогляду не відзначено. Пряма і співдружніх реакція зіниць на світловиражена нормально. Конвергенція не порушена. Акомодація збережена.

V пара --- трійчастий нерв (n. trigeminus)

Чувствительная функція.
Болей і парестезії в областіособи немає. Точки виходу гілок трійчастого нерва безболісні.
Чутливість на симетричних ділянках особи однакова,інтенсивність відчуттів в зонах іннервації всіх трьох гілоктрійчастого нерва нормальна (досліджена больова і тактильначутливість). Хворий заперечує зміни смаку на солодке ікисле (не досліджено).

Рухова функція.
Положення mandibulla при відкриванні рота по середній лінії, при жуваннім'язи рівномірно напружуються, в достатній мірі, щелепувільно рухається в сторони і вперед: тонус і функція жувальнихм'язів не змінені.

Рефлекси трійчастого нерва.
Кон'юнктивальний (V і VII нерви), корнеальна (V і VII нерви) інижнечелюстной (V нерв) рефлекси збережені.

VII пара --- лицевий нерв (n. facialis)
При огляді особи в спокої помітна асиметрія мімічних м'язів: очнащілину ліворуч вужче, ніж справа, рот трохи перекошений за рахунок спастичнихявищ ліворуч, носогубні складки змінені також. Лобові складкисиметричні. Під час розмови відзначаються легкі гіперкінезимімічних м'язів зліва. При дослідженні функції мімічних м'язівнаголошується менша активність з лівого нижнього боку за рахунокспастичних явищ і мимовільної рухової активності.
Симптомів орального автоматизму немає. Феномен Хвостека не спостерігається.
Мигання нормальної частоти. Патологічні співдружніх лицьовіруху відсутні. Електро-механічні дослідження непроводилися.

VIII пара --- переддверно-улітковий нерв (n.vestibulocochlearis)
Хворий не відзначає зниження слуху або підвищеного сприйняттязвуків, шуму, дзвону у вухах, слухових галюцинацій, а такожзапаморочень системного характеру. Шепітної мова сприймається з 6метрів. Камертон проби не проводилися.

IX і X пари --- язикоглоткового і блукаючий нерви (nn.glossopharingeus et vagus)
Голос хворого нормальної звучності, без охриплості і носовоговідтінку. Ковтання їжі вільне, немає попадання в ніс, при їжі непоперхівается. Положення м'якого піднебіння і язичка у спокої і при фонаціїсередині, руху без відхилення в бік, м'язи напружуютьсясиметрично, достатньо. Смак на задньої третини мови на гірке ісолоне не змінений (не досліджувався). Рефлекси м'якого піднебіння іглотковий збережені.

XI пара --- додатковий нерв (n. accessorius)
Огляд і пальпація mm. sternocleidomastoideus et trapezius НЕвиявляють атрофії і гіпертрофії, функція не змінена.

XII пара --- під'язичний нерв (n. hypoglossus)
При висовиваніі мова розташовується за середньою лініі, без явищатрофії, фібрилярних посмикувань, тремор. Активні рухи язикав різних напрямках збережені.

Рухова сфера
При загальному огляді мускулатури кінцівок і тулуба атрофія,гіпертрофії не виявлено. У дистальних відділах верхньої та нижньоїкінцівки ліворуч визначаються повільні червоподібні руху.

Активні руху. Активні рухи в кінцівках (згинаннята розгинання ліктьових і променезап'ясткових суглобів, стиснення і розтисненукуркулів, abductio et adductio пальців кисті, протиставленнявеликого пальця; відведення і приведення стегна, згинання та розгинанняв колінному суглобі, тильне і підошовне згинання стопи, supinatioet pronatio стопи, згинання та розгинання пальців стопи) у повномуобсязі і нормальної швидкості.

Сила м'язів. При дослідженні сили м'язів по черзі з обохсторін відзначено помірне зниження при повному обсязі рухів.

Пасивні рухи. Обсяг пасивних рухів у всіх суглобахкінцівок справа збережений; ліворуч відзначається збільшення обсягу,внаслідок гіпотонії м'язів; контрактур і анкилозов не виявлено.
Проба з кутомір не проводилася.

Тонус м'язів. При пасивних рухах, а також при пальпаціїзнаходяться у спокої м'язів виявлено легке, рівномірне опірЗ правої сторони; ліворуч --- відзначається значне зниження тонусу вверхньої та нижньої кінцівки, відсутній опір м'язіврозтягування, збільшено обсяг пасивних рухів, м'язи на дотикв'ялі.

При загальній оцінці рухової активності хворого звертає увагуолігокінезія, що виявляється в повільній човгає ході,недостатньою жестикуляції при спілкуванні.

Проба Барре (виявлення парезів) негативна. Симптомівпериферичного і центрального паралічів не виявлено.

Дослідження координації рухів.

Проба Ромберга --- відзначено похитування хворого з відкритимиі з закритими очима. При ускладненні пози хворий падає.
Пальценосовая проба --- відзначається мімопопаданіе, тремор інечіткість виконання проби. Пальці-вказівні проба --- ззакритими очима проведення проби не можливо, через тремору,мімопопаданія. П'яткової-коленная проба --- при проведенніпроби хворий відчуває деякі труднощі. При виявленніпорушень координації руху хворого нечіткі, неплавним з обохсторін. Проба на діадохокінез --- відставання рухів кисті,незручності рухів не відзначено. Проба Стюарт-Холмса ---гіперметріі не виявлено. пронаторная проба --- негативна.
Асінергіі при проведенні проби Бабинского і проби з нахиломтулуба ззаду не виявлено.

Таким чином, у пацієнта виявлено помірні статична ідинамічна атаксії зумовлені дифузним ураженням мозочка.

гіперкінези
У пацієнта є клініка помірного атетоз: мимовільніруху, повільні, червоподібні, з тенденцією до пере розгинаннядистальних частин кінцівок сторінки. Крім цього визначаєтьсялицьовій геміспазм --- тонічні лівосторонні скорочення лицьовихм'язів рота, щік, шиї, язика, очей. Ці явища посилюються принервово-емоційному напруженні. Зникають уві сні.

Чувствительная сфера
На момент обстеження болю при натягу нервових стовбурів і корінцівнемає. Симптоми Ласега, Вассермана, Нері, Бехтерева негативні.
Анталгіческіх поз, контрактур немає. При пальпації нервів і корінців
(паравертебрально) больові точки не знайдені. Хворобливість приперкусії черепа та хребта не визначається. Больова,температурна і суглобово-м'язова чутливість на всіх ділянкахтіла і кінцівках збережені, симетричні. Астереогноза немає.
Двомірної-просторове відчуття збережено.

Рефлекторна сфера

Шкірні рефлекси
Подошвенний рефлекс на лоскотання (L1-2) негативний.
Подошвенний на укол - відсутня.
Черевний верхній (Th8-9) --- відсутній.
Черевний середній (Th9-10) --- відсутній.
Черевний нижній (Th11-12) --- відсутній.

Сухожильні рефлекси
З m. biceps brachii (C5-6): високий, S $> $ D.
З m. triceps brachii (C5-7): високий, S $> $ D.
Колінні (L2-4): високий, S $> $ D.
З to m.triceps surae (S1-2): високі, S $> $ D.
Клонус надколінка: відсутній.
Клонус стопи: відсутній.
Клонус кисті: відсутній.

М'язові і періостальних рефлекси: високі, S $> $ D.

Патологічні рефлекси
Бабинского: присутній сторінки.
Мендель-Бехтерева: відсутні.
Оппенгейма: відсутній.

Сінкінезій не виявлено.

Мова
Хворий розуміє звернену мову, правильно визначає навколишніпредмети, сприймає прості і складні речення, фонематичнийслух не порушено. При дослідженні артикуляції і відображеної мовинаголошується нечіткість вимови звуків і слів. Автоматизованамова не порушена. Позначають функції збережені. Оповіданняправильне. Т.ч. у хворого є порушення мови у вигляді дизартрії,пов'язане з розладом функції мовної мускулатури зліва.

апраксія, аграф, Алексій, Агнозія всіх видів немає.

Вегетативна нервова система
В анамнезі відсутні вказівки на головні болі типу мігрені,непритомність, меньєроподібних напади, ангіоневротичний набряк. Шкірніпокриви рожевого забарвлення, подкожножіровой шар вираженийзадовільно, розподілений рівномірно.

Місцевий дермографізм --- при легкому штрихове роздратуванніпередньої поверхні грудної клітини рукояткою молоточка з'являєтьсябіла смуга. Патологічного дермографізм не отримано.
Рефлекторний дермографізм --- при штрихове роздратуванні шкіритулуба ін'єкційної голкою через 20 секунд з'являється рожево-червонасмуга з нерівними краями фестончатими шириною 1 см, якаутримується 2 хвилини. Пілоромоторний рефлекс --- щипковомуподразнення шкіри надплечья викликає поява наоднойменної половині грудної клітини. Дослідженняочі-серцевого рефлексу Ашнера не показано. При переході хворогоз горизонтального положення у вертикальне відбувається почастішаннясерцебиття з 70 ударів за хвилину до 76 (ортостатичнийрефлекс). При переході пацієнта з вертикального положення вгоризонтального пульс знову знизився до 70 (кліностатіческійрефлекс). Шкіра пацієнта достатньої вологості та температури.

Психічна сфера

Свідомість хворого ясне --- орієнтується в місці, часу,просторі, власної особистості, що оточують предмети та осіб.
Контакт здійснюється легко. Сприйняття не порушено: немаєтактильних, слухових, зорових, нюхових і смаковихгалюцинацій, ілюзій; психосенсорных розладів, у тому числірозлади не виявлено. Мислення --- немаєуповільнення і прискорення асоціативного процесу, нав'язливих ідей,маячних висловлювань; хворий оцінює свій стан критично.

Увага достатньою прівлекаемості і стійкості.
Пам'ять --- хворий відзначає останнім часом погіршення пам'яті нанедавні події, довготривала не змінена. Інтелектвідповідає віку, освіти та соціального становища.

Особистість хворого збережена, ознак невротизації іпсіхопатізаціі не визначено. Настрій стійкий, рівне.

Сон --- засинає через 20-30 хв, тривалість 8 - 9 годин,сон глибокий, пробуджень не пам'ятає, самопочуття після сну бадьорий.

Щоденник перебігу хвороби

Дата t, П, Д. Перебіг хвороби Призначення head

30.04. 1997. $ 36,6 ^ circ C $, пульс 60, 120/80 мм
Стан хворого задовільний, Скарги на насильницькіруху в кінцівках ліворуч, порушення артикуляції, асиметрію обличчя.
Об'єктивно: атетоз ліворуч, геміспазм мімічних м'язів обличчя ліворуч,дизартрія, мозочкова атаксія. Стілець 1 раз. Діурез безособливостей. Режимстаціонарний. Дієта No 15. Гігієнічна ванна. Кавінтон,нікотинова кислота, ціанокобаламін, ноотропил. Масаж кінцівок.
Електрофорез. (Схеми та дози див)

5.05. 1997. $ 36,6 ^ circ C $, пульс 60, 120/80 мм
Стан хворого задовільний. Змінхарактеру скарг і об'єктивних даних немає.
Стілець 1 раз.
Режим, дієта без змін. Лікування теж.

longtable

Обгрунтування діагнозу
При вивченні анамнезу хворого простежується фактбагаторічного страждання з дитячого віку, пов'язаного зпатологією нервової системи. Зважаючи на те, що захворюваннядіагностовано після патологічно протікаючих пологів (накладенняакушерських щипців на 8 місяці гестації) передбачається, що маломісце перинатальне поразку, внаслідок гіпоксичного стануплода на тлі еклампсії матері. Така ситуація пояснює слабкуродову діяльність і раннє розродження. Однак, варто врахувати,що самі акушерські щипці могли привести до механічної травми черепановонародженого з пошкодженням відділів ЦНС. З огляду на клінічнукартину ураження, практично однаково виражену в усі періодижиття, діагностується вогнище незворотного поразки у наступнихструктурах головного мозку:

смугасте тіло з волокнами до блідого шару і stantia nigra справа
--- Проявляється атетоз і лицьовою геміспазмом ліворуч, гіпотонією м'язів;

мозочок --- дифузно уражені півкулі і черв'як, проявляєтьсястатичної та динамічної мозочковою атаксією однаковою з обохсторін;

можливо, окремі волокна пірамідного шляху на рівні проміжногоі середнього мозку праворуч, що виявляється позитивним рефлексом
Бабинского (без клініки центрального парезу) і дизартрія (IX пара).

З огляду на яскраву клінічну картину і багатий анамнез необхідністьдиференціальної діагностики відпадає.

Лікування

Режим клінічний

Дієта No 15

Медикаментозна терапія:

Кавінтон --- таблетки по 0,005 г, по одній таблетці 3 рази на деньпротягом місяця

Ціанокобаламін 0,01% 1мл щоденно, No 10, в/м

Нікотинова кислота 1% 1мл щоденно, No 15, в/м

Ноотропіл --- капсули по 0,4; по одній капсулі 3 рази на день

Фізіотерапевтичне лікування

Масаж лівосторонніх кінцівок No 12

Електрофорез з новокаїном 0,25% на ліву лицьову область No 5

Підпис куратора: Савюк В.Я.

Література

Гусев Е.И. та ін Нервові хвороби.

Скоромец А.А. Топічна діагностика захворювань нервової системи.

Машковский М.Д. Лікарські засоби. 2 томи.

Антонов И.П., Шанько Г.Г. Гіперкінези у дітей.

Нікітіна М.Н. Дитячий церебральний параліч.