Цей файл взят из коллекции Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo http://medinfo.home.ml.org

E-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected]

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишемо реферати на замовлення - e-mail: [email protected]

У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.

Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я І МЕДИЧНОЇ ПРОМИСЛОВОСТІ РФ

Іванівського державного МЕДИЧНА АКАДЕМІЇ

Кафедра онкології, променевої діагностики та лікування

Зав. кафедрою професор М. І. Талан

Викладач ас. Е. А. Сидорова

ІСТОРІЯ БОЛЕЗHІ

Куратор: Студент 8 групи III курсу общеврачебного факультету

Федін Олексій Петрович.

Дата курації : 22/IX 1997

Іванова - 1997

I. Формальні дані.

П.І.Б.: x

Стать: чоловіча.

Вік: 41 рік.

Національність: російська.

Основна професія і місце роботи: рамник, сільгосп. кооператив "Мир".

Національність: російська.

Місце проживання: Пестяковскій р-н, с. Нижній Ландех

Сімейний стан: одружений

Надходження до клініки: 17 вересня 1997р.

Діагноз при вступі: рак шлунка з переходом на стравохід.

Клінічний діагноз: той же.

Супутні захворювання: хронічний пієлонефрит.

Вихід хвороби: за час курації змін немає.

II. СКАРГИ.

1. Скарги при надходженні в клініку.

Скарги на слабкість, загальне нездужання, поганий апетит, ниючі болі в епігастральній області не иррадиирующие, не пов'язану з прийомом їжі, постійну.

2. Скарги на день курації.

На день курації хворий пред'являє скарги на постійну ною-щую біль у животі, що підсилюється вночі. Невелику відрижку.

III. ANAMNESIS MORBI.

Зі слів пацієнта, перші симптоми захворювання з'явилися в липні

1997 року, коли він почав відзначати в епігастральній облаcті пос-тоянние слабкі болі ниючого і давить характеру, не іррадіюють - щие, не пов'язані з прийомом піщі.Почувствовал слабкість, загальне не-домоганіе.В зв'язку з цим, звернувся до лікаря і був госпіталізують-ван до місцевої больніцу.После обстеження в лікарні лікарем-те-рапевтом, був направлений в онкологічний диспансер та 17 сентяб-ря 1997 року був госпіталізований в торакальне відділення онко-логічного диспансеру з діагнозом "рак шлунка з переходом на стравохід".

IV. ANAMNESIS VITAE.

Пацієнт народився 1-ою дитиною, в сім'ї двоє дітей. Ріс і розви-вався відповідно віку.

Страждає хронічним пієлонефритом. У 1974 році переніс опера-цію - нефроектомія справа.Туберкулез, гепатит, вензаболеванія заперечує.

В армії не служив. У 1974 році вступив до технікуму. Потім почав працювати за фахом майстер по деревообробці.

Зараз працює за фахом рамник. З професійних шкідливих відзначає запиленість повітря, перебування на холоді, нерегулярний режим харчування.

Проживає у власному будинку. Матеріально-побутові умови удов-летворітельние, нерегулярне харчування. У їжі переваг немає.

Вільний час проводить на присадибній ділянці або відпочиває вдома. Алергічних реакцій не зазначає. Батько помер 20 років тому від захворювання шлунку.

Палить з 20 років, нині - по пачці сигарет на день, і ви-пива. Чаєм, кавою не зловживає.

V. STATUS PRAESENS.

1. Загальний стан хворого.

Загальний стан хворого задовільний, самопочуття хоро-шиї. Вираз обличчя осмислене. Поведінка звичайне. Харчування нормальне. Свідомість ясна. Положення активне. Зріст - 178 см.

Маса - 72,5 кг. Статура по нормостеніческому типу, пропор-нальні. Патологічних змін голови немає, в правій пояс-нічной області є післяопераційний рубець без ознак вос-паленія.Температура тіла 36,6. Пульс - 84 в хв., ЧД - 18 в хв.

2. Стан шкірних покривів.

Шкірні покриви рожевого забарвлення, чисті, кілька вологі. По-смуги з сивиною. Оволосіння за чоловічим типом. Підшкірно-жирова клітковина виражена помірно, розподілена рівномірно. Товщина шкірної складки на передній поверхні живота 2 см. КонСист-ція пружна. Тургор м'яких тканин збережений. Пастозність і оте-ків немає. Патологічних елементів немає. Нігті не змінені.

Видимі слизові блідо-рожевого кольору, чисті, вологі.

3. Стан лімфатичних вузлів.

Видимого збільшення потиличних, завушних, підщелепних, підбір-дочних, задніх і передніх шийних, над-і підключичних, тора-Кальний, пахвових, ліктьових, пахових і підколінних лімфаті-чеських вузлів немає. Чи не пальпуються.

4. Кістково-м'язова система.

Розвиток м'язів тулуба та кінцівок хороше. Однойменні груп-пи м'язів розвинені симетрично. Атрофії та гіпертрофії м'язів немає.

Тонус згиначів і розгиначів кінцівок збережений. Парези і паралічі немає. М'язова сила виражена, болючість при пальпації відсутня.

Кістковий скелет пропорційний, симетрично розвинений, телосло-ються правильне. Хворобливість при пальпації грудини, трубчас-тих кісток, хребта відсутнє. Конфігурація суглобів не змінена. Припухлості, набряків нет.Болезненності при пальпації суглобів нет.Об'ем активних і пасивних рухів у суглобах збережений.

5. Система органів дихання.

Форма носа не змінена, гортань не деформована. Дихання через ніс вільне, виділень немає. Охриплості голосу і афонії немає.

Дихання ритмічне, частота дихальних рухів - 20/мін., Ди-ханіе черевне. Грудна клітка циліндричної форми, симетрично-ва.

При пальпації грудна клітка еластична, безболісна; голо-совое тремтіння слабке, в симетричні ділянки легенів проводиться однаково. При порівняльній перкусії над симетричними учас-ками легень вислуховується ясний легеневий звук.

Дані топографічної перкусії легень:

Лінії Праве легке Ліве легке

Висота стояння верхівок легень спереду 3 см вище ключиці 3 см вище ключиці ззаду ост.отр.C VII ост.отр.C 4VII

Ширина полів Креніга 5 см 5 см

Нижня межа легень:

Окологрудінная лінія V ребро ---------

среднеключичной лінія VI ребро ---------

Передня пахвова лінія VII ребро VII ребро

Середня пахвова лінія VIII ребро VIII ребро

Задня пахвова лінія IX ребро IX ребро

МПРБФПЮОБС лінія X ребро X ребро

навколохребцеві лінія ост.отр.Th XI ост.отр.Th XI

Екскурсія краю легені по середній пахвовій лінії - 6 см.

При аускультації в симетричних точках вислуховується везікуляр-не дихання; бронхофонія ясно не вислуховується; побічних нку-них шумів не виявлено.

6. Серцево-судинна система.

Пульс достатнього наповнення і напруження, синхронний, рітміч-ний. Частота пульсу 85 уд/хв. Стінка артерії еластична.

Артеріальний тиск 140/90 мм.рт.ст. Випинання в області серця і великих судин не спостерігається.

Верхівковий поштовх локалізований в V міжребер'ї, ширина - 2 см, не резистентний. Серцевий поштовх не визначається. Надчеревній пульсація не спостерігається.

Межі відносної серцевої тупості:

Права - на 1,5 см назовні від правого краю грудини в IV межре-берье.

Ліва - на 1 см досередини від лінії Mediоclavicularis sinistra в V міжребер'ї.

Верхня - III ребро на 1 см лівіше лінії Parasternalis sinistra.

Межі абсолютної серцевої тупості:

Права - лівий край грудини.

Ліва - 1,5 см досередини від лінії Mediоclavicularis sinistra в V міжребер'ї.

Верхня - IV міжребер'ї на 1 см лівіше лінії Parasternalis si-nistra.

Поперечник судинного пучка - 6 см в II міжребер'ї.

Поперечник серця - 12 см.

У кожній точці аускультації вислуховуються 2 тони. I тон краще вислуховується у верхівки, II - в основі. Тони серця рітміч-ні, приглушені. Акцентування, патологічних шумів, рас-щеплений і роздвоєнь тонів немає.

7. Система травлення.

Апетит задовільний. Акти жування, ковтання і проходу-ня їжі по стравоходу не порушені. Печія, нудота, блювання немає.

Стілець не змінений. Відзначає невелику відрижку.

Мова покритий білуватим нальотом. Зів, мигдалики, глотка без із-трансформаційних змін. Слизові чисті, рожеві, вологі.

Форма живота округла. Перистальтика не порушена. Живіт учас-яття в акті дихання. Асциту немає.

При перкусії передньої черевної стінки вислуховується тімпанічес-кий звук, в області печінки та селезінки - стегновий звук.

При поверхневій орієнтовною пальпації живіт м'який, спо-койне, безболісний. Симптоми подразнення очеревини негативно. Напруження м'язів передньої черевної стінки не виявлено.

діастаза прямих м'язів живота немає. Пупкової кільце не розширене.

Поверхневі пухлини і грижі не пальпується.

Результати глибокої ковзної пальпації:

- сигмовидна кишка - пальпується у вигляді циліндра діаметром 2 см, безболісна, зміщується; поверхня рівна, гладка; консистенція еластична; неурчащая.

- сліпа кишка - пальпується у вигляді тяжа діаметром 2,5 см, безболісна, зміщується; поверхня рівна, гладка; консіс-тенція еластична; неурчащая .

- поперечна ободова кишка - пальпується у вигляді циліндра ді-діаметром 3 см, безболісна, зміщується; поверхня рівна, гладка; консистенція еластична; урчать.

- висхідна і спадна ободової кишки - пальпуються у вигляді циліндра діаметром 2,5 см, безболісні, зміщується; поверхня рівна, гладка; консистенція еластична; неурчащіе.

- велика кривизна шлунка - пальпується у вигляді валика на 3 см вище пупка, безболісна ; поверхня рівна, гладка; кон-сістенція еластична; відчуття зісковзування з поріжка.

Верхня межа печінки співпадає з нижньою межею правого лег-кого, нижня проходить по правій реберної дузі. Розміри печінки по Курлову: 10, 9, 8 см. Нижній край печінки пальпується на 0,5 см нижче реберної дуги, еластичний, гострий, безболісний. Поверхнею рівна, гладка.

Жовчний міхур не пальпується. Міхурово симптоми негативного-ні. Селезінка не пальпується. Перкуторно: поздовжній розмір -

8 см, поперечний - 4 см.

Аускультативно перистальтичні шуми звичайні.

8. Сечостатеві органи.

Болей і неприємних відчуттів в органах сечовиділення, попереку, промежини, над лобком немає. Сечовипускання не складно. Ді-зуріі, нічних сечовипускань немає. Забарвлення сечі не змінена.

Набряків немає. Болючість при натисканні на поперек немає.

нирки не пальпуються. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін. Січовий міхур безболісний.

9. Ендокринна система.

Потовиділення не посилили, тремтіння кінцівок немає. Волосяний покрив розподілений рівномірно. При пальпації щитовидна залоза не збільшена, безболісна, очні симптоми тиреотоксикозу не спостерігаються. Аномалій у будові тіла і відкладення жиру немає.

10. Нервова система.

Пам'ять, сон не порушені. Свідомість ясна. Настрій спокійний.

Ставлення до хвороби адекватне. Порушень слуху, смаку, Обоно-ня немає. Зі слів пацієнта за останні два роки - різко знижений-ня гостроти зору (прогресуюча далекозорість).

Зрачковие рефлекси в нормі. Ністагму немає. Реакція зіниць на конвергенцію і акомодацію відповідна. Сухожильні рефлек-си живі, патологічних рефлексів, клонусов немає. Менінгеальні симптоми негативні. Поверхнева і глибока чутливість збережена. Дермографізм червоний, латентний період - 3-4 ", тривалість близько 1 хв; обмежений, не піднімається над рівнем шкіри.

VI. Результати лабораторних і спеціальних методів дослідження.

1.Ісследованіе сечі від 18/IX 97г.

Колір солом'яний-жовтий

Реакція слабо-кисла

Питома вага - 1016

Прозора

Білок - негативно

Цукор - негативно

Епітеліальні клітини плоскі - поодинокі в полі зору

Лейкоцити - 0-1 в полі зору

Висновок: без патології.

2.Общій аналіз крові від 18/IX 97г.

Гемоглобін - 145 г/л

Еритроцити -- 4,5

Лейкоцити - 9,8 Г/л

Еозинофіли - 8%

Палочкоядерные - 1%

Сегментоядерние - 55 %

Лімфоцити - 26%

Моноцити - 10%

ШОЕ - 22 мм/год

Висновок: лейкоцитоз, еозинофілія, збільшення ШОЕ.

3.Біохіміческій аналіз крові від 19/IX 97г.

Загальний білок - 68,79 г/л

Сечовина - 5,66 ммоль/л

Креатинін - 82,97 мкмоль/л

Білірубін заг. - 26,42 мкмоль/л

трансаміназ: АСТ - 0,18 ммоль/л

АЛТ - 0,124 ммоль/л

Глюкоза - 4,30 ммоль/л

Висновок: без патології.

4.Аналіз сечі по Нечипоренко від 20/IX 97г.

Лейкоцити - 2000

Еритроцити - 250

Висновок: без патології.

5. Коагулограма від 19/IX 97г.

Час згортання крові - 10 '

АПТВ - 54''

Фібриноген - 4,5 г/л

Тромбіновий час - 18''

Толерантність плазми до гепарину - 3'55''

Протромбіновий індекс - 95%

По-фібриноген - +

Висновок: наявність В-фібриногену.

6.Ісследованіе крові на реакцію Вассермана від 19/IX 97г. результат негативний.

7.Ісследованіе крові на ВІЛ від 19/IX 97г. результат негативний.

8.Лапароскопія

лапароскопічної рідини немає, печінка не збільшена, звичайні-ною забарвлення, контури рівні. За діафрагмальної поверхні парієтальної очеревини - вузли до 0,5 см.

Висновок: канцероматоз черевної порожнини.

9.Ендоскопія

У стравоході у самої кардії видно сірий слизовий інфільтрує-тивний канцер, який не звужує прсвет стравоходу і кар-дии. У шлунку процес займає всю верхню третину тіла за малої кривизни і задній стінці.

VII. ПЕРЕДУМОВИ ДІАГНОЗ.

На підставі даних огляду, анамнезу, і даних фізікального іс-прямування можна припустити діагноз "рак шлунка з переходом на стравохід".

VIII. Диференціальний діагноз.

Диференціальний діагноз рак шлунка проводиться з діагнозом яз-жавна хвороба шлунка. Як для раку шлунка, так і для виразково-ної хвороби характерні болі в епігастральній ділянці, але при яз-кої хвороби болю частіше носять палить, нестерпний характер, а при раку - біль тупий, ниючий, постійна. Біль при раку, у від-лічіі від виразкової хвороби, не пов'язана з прийомом їжі. При раку болю частіше не іррадіюють, а при виразці можлива іррадіація в спи-ну, праве підребер'я, під праву лопатку. Як для раку, так і для виразки характерні відрижка, печія, нудота. Але при виразковій хворобі всі ці відчуття зазвичай пов'язані з прийомом їжі. При ра-ці можлива відрижка тухлим.

У хворих на рак шлунка нерідко спостерігається невмотивована слабкість, підвищена стомлюваність, безпричинне схуднення, німо-тівірованное зниження апетиту.

Вирішальне значення в диференціальної діагностики раку шлунка та виразкової хвороби мають гістологічні і цитологічні дослід-ження прицільно (через фіброскоп) взятих препаратів з країв де-фекта.

У даному разі діагноз "рак шлунка" підтверджується анамнесті-ними даними, лабораторними методами дослідження, а також даними лапароскопії, ендоскопії та рентгенологічного дослід-ження.

IX. КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ.

Рак шлунка з переходом на стравохід Т3NXM0.

Діагноз грунтується на наступних даних:

- болі в епігастральній області не иррадиирующие, не пов'язані з прийомом їжі, відрижка

- рентгенологічне дослідження, лапароскопія, ендоскопія

- невмотивоване підвищення СОЕ

Пухлина з'явилася давно і довгий час протікав безсимптомно.

Супутні захворювання: хронічний пієлонефрит, в 1974 р. - нефроектомія справа.

X. щоденників спостереження.

22/IX 97 р.

Пульс - 84/мін, частота дихання - 20/мін.

Загальна стан задовільний.

Скарги на невелику болючість в епігастральній ділянці.

Фізіологічні відправлення в нормі.

Призначення.

- Дієта: висококалорійна молочно-рослинна з великим содер-жаніем вітамінів.

- Розчин Рінгера, Глюкоза-5% в/в, крапельно.

- Furazolidoni по 2 таблетки 3 рази на день після їжі.

XI. ЛІКУВАННЯ.

Єдиним радикальним методом лікування раку шлунка є хірургічний.

При даній стадії захворювання можливо комбіноване лікування.

Спочатку проведення радикальної операції (гастректомія), якщо по-тому будуть виявлені метастази - провести біохіміотерапію, 6 курей-сов на протязі року. Можливе проведення передопераційної променевої терапії або збільшеними фракціями, потім - гастректомія.

гастректомія показана при інфільтративних формах раку, а так само при великих екзофітних пухлинах. Під час операції видаляється весь шлунок з обома сальники і ув'язненими в них лімфатичними вузлами. Лінії перетину органів проходять на відстані не менше

5 см від краю пухлини.

Оскільки сталося проростання пухлини в стравохід, необхідно проведе-ние комбінованої операції. Вона полягає в резекції шлунка по описаним вище принципам одночасно з ураженої частиною їжі-вода.

XII. Етіологія і патогенез.

Причини раку шлунка, так само як і раку взагалі, до цих пір ос-тають нез'ясованими. Але він часто поєднується з гастритом і ін-тестінальной метаплазія слизової шлунка. Виразка шлунка веде до раку лишь у небагатьох хворих, у більшості невиявлених рак є, ймовірно з самого початку захворювання. Про тмечено, що у чоловіків захворюваність на 10-15% вище, ніж у жінок. За сила-му, це можна пояснити більшим поширенням серед чоловіків, ніж серед жінок, куріння і прийому міцних алкогольних напоїв.

Поза сумнівом, привертає до раку шлунка радіоактивне облуччя-ние. Передбачається також значення так званих онкогенних вірусів.

У даному випадку, очевидно, має значення спадкова схильність до раку шлунка, тому що зі слів хворого його батько помер від захворювання шлунка. Так само можлива залежність виникнення раку від особливостей харчування хворого, нерегуляр-ності його, вживання неякісних міцних спиртних напит-ков і куріння.

XIII. Епікризів.

x, 41 рік, знаходиться на стаціонарному лікуванні в торакальному відділенні обласного онкологічного дис-пансера з приводу раку шлунка з переходом на стравохід.

Хворий поступив в стаціонар за напрямком з юр'євецькі ЦРЛ з скаргами на біль в епігастральній ділянці, непостійну, ниючі-го або палить характеру, що підсилюється вночі. Пацієнт зазначав слабкість, загальне нездужання, невелику відрижку. При пальпації - живіт м'який, безболісний.

Були проведені наступні дослідження: загальний аналіз крові, висновок: лейкоцитоз, еозинофілія, відвели-чення ШОЕ; загальний аналіз сечі, висновок: без патології; биохим-мічного аналіз крові, висновок: без патології; аналіз сечі по Нечипоренко, висновок: без патології; коагулограма, заклю-чення: наявність В-фібриногену.

Лікування. Ймовірно комбіноване. Можна спочатку првесті перед-операційну променеву терапію або терапію укрупненими фракціями, потім, радикальна операція (видалення шлунка) Можливо спочатку проведення радикальної операції, а, відтак, якщо будуть виявлені-ни метастази, провести біохіміотерапію: 6 курсів на протязі року.

Операція повинна бути комбінована, з видаленням ураженої частини стравоходу.

За час курації змін у стані хворого не відзначено.

Прогноз для життя, відновлення здоров'я, залежить від стадії, гістологічної будови, характеру росту пухлини. При відсутність про-наслідком метастазів у регіонарні лімфатичні вузли 5-річного дзв-доровленія вдається досягти у 50-60% хворих. П'ятирічна виживає-тість після комбінованої операції коливається від 20 до 30%.

Особам, які перенесли радикальну операцію надається інвалід-ність 2 або 3 групи.

XIII. Використана література.

* Внутрішні хвороби: Підручник/Ф.І. Комаров, В.Г. Кукес, А.С.

Кошторисна и др.-М.: Медицина, 1991: - 688с.

* Курбатов Н.М., Станкевич П.Б. Рецептурний довідник лікаря .-

Мн.: Вишгорода. шк., 1996 .- 495с.

* Рак шлунка та його рання діагностика: Василенко В.Х., Саль-ман М.М., Рапопорт С.І.-М.: Медицина, 1977 -- 711с

* Керівництво по медицині. Діагностика і терапія. У 2т. Т.1.:

Пер. с англ./Под ред. Р. Беркоу, Е.Флетчера.-М.: Світ, 1997.

* Довідник лікаря загальної практики: У 2т. Т 2/Под ред. В.С.Ко-закова.-Мн.: Вишгорода. шк., 1995. - 624с.

* Трапезников М.М., Шайн А.А. Онкологія. Підручник .- М.: Медицина,

1992 .- 400с.

XIV. ДАТА ПІДПИС куратора.

22 вересня 1997 року.