Історія хвороби - Онкология (рак сліпої кишки )

Цей файл взят из коллекции Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo http://medinfo.home.ml.org

E-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected]

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишемо реферати на замовлення - e-mail: [email protected]

У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.

Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!

Карта № 10459

Гр. крові А ((() (((
Палата № 13

Б/л немає
21 квітня 1997

педикульозу немає

Температура +36.6 С

Історія хвороби.
Прізвище: ................. x
Ім'я: .......................... x
По-батькові: .............. x
Вік: ....................... 71 років
Стать: .......................... жіночий
Сімейний стан:. вдова
Місце роботи: ..... пенсіонер
Професія до виходу на пенсію: звукооператор "Інтервещаніе"
Інвалідність: ................. немає
Домашня адреса: .... Липецька Область, гор. Лебедянь
Час надходження в клініку: 10 листопада 1997 р. 11 годин 15 хвилин.
Клінічний діагноз: Рак сечового міхура, атрофічний гастрит, хронічнийпанкреатит, полікістоз підшлункової залози, пухлина сліпої кишки,лейоміома в області малої кривизни шлунка, емфізема легенів, спаєчнахвороби 2 - го ступеня.

Скарги хворої при надходженні в клініку:
Звернулася в клініку зі скаргами:
На інтенсивні ріжучі болі в правій здухвинній ділянці (аж допорушення сну), иррадиирующие у поперек, що виникають вночі через 3 - 4години після щільного вечері, що провокують жирної, смаженої, гострої ісолоною їжею. Болі супроводжувалися різким посиленням перистальтики і обсягусліпої кишки. Хворобливість знімається за допомогою спазмолітики Але - шпи,через 3 - 4 години після перорального прийому.
На здуття живота і запори тривалістю 2 - 3 дні, купируютсявживанням кефіру і великого обсягу холодної води.
На часті сечовипускання, що з'явилися внаслідок компресії сечовогоміхура роздувся сліпий кишкою.
На загальну слабкість, зниження працездатності, втрату апетиту,значне схуднення (за 2 роки вона значно втратила у вазі, схуднувшина 4 кг з 43 до 39 кг.)
На підвищений випадання волосся останні 6 місяців.

Історія цього захворювання:
У 1995 році (у віці 78 років) пацієнтка вперше, через 11 років післярезекції кіст і частини 12 палої кишки (стан щодозадовільний), помітила поява описаних вище болю в ділянці мезоі гіпогастріі. Болі виникали через 3 - 4 години після вечері при недотримання дієти. З часом хвороба прогресувала: з 1996 рокуінтенсивність болей наростала (аж до порушення сну), з'явилося здуттяживота і різке посилення перистальтики сліпої кишки, приєдналася печія.
Внаслідок здуття сліпої кишки, підвищився тиск на сечовий міхур, щопроявилося частими, іноді мимовільне сечовипускання. Перебігхвороби ускладнилася тим, що у хворої пропав апетит, вона значновтратила у вазі. З грудня 1996 року у пацієнтки стала знижуватисяпрацездатність, підвищилася стомлюваність. 5 місяців тому з'явилисязапори. В цей же час пацієнтці в Лебедянський районної лікарні булапроведена лапароскопія і поставлений діагноз спаєчна хвороби 2 - ойступеня. Пацієнтка була спрямована на обстеження в ПТК ім. Василенко В.
Х. З Susp. be сліпої кишки. Болі, запори, слабкість прогресують.

Історія життя хворого:
Пацієнтка народилася в 1917 году.4-тий дитина в сім'ї. Вік матері ібатька на момент її народження 29 і 39 років відповідно. Зі слів хворої:мати страждала катаральним гастритом, батько-емфіземою легенів. Дитина до 2хроків харчується материнським молоком. У фізичному і розумовому розвиткувід однолітків не відставала, рахіт не страждала. Говорити почала рано,ходити в 10 місяців. У 8 років пішла до школи. Закінчила 10 класів сільськоїшколи, Тимірязєвська сільськогосподарську академію. Вчитися було легко.
Трудовий стажу 31 рік (з 1941 року по 1972 рік). Соціально-побутові умовинесприятливі.
Менструювати з 14 до 47 років, кожні 28 днів, за 3 дня, безболісно.
Регулярні menses встановилися в 15 років. Клімактеричний період переноситьлегко. В анамнезі 2 пологів, 2 викидня (1947,1950 рік), зі слів пацієнтки,штучного переривання вагітності не мала. Має 2 (дітей: син 43 років
- Здоровий; дочка 50 років - гастрит, виразка 12 палої кишки (працює нашкідливому виробництві). Зі слів хворої туберкульоз і гепатит групи В непереносила.

Сімейний анамнез:
Вийшла перший раз заміж в 25 років. У 26 років овдовіла у зв'язку із загибеллю чоловіка в
ВВВ. Другий шлюб у 29 років. З 1974 року вдова. Сім'я з 1 людини.
Побутові умови: Проживає в цегляному будинку з пічним опаленням. Будиноксухий, достатній ступінь інсоляції житлових приміщень. У зв'язку з виконуваноїраніше роботою режим харчування не дотримувався. Пацієнтка харчувалася вкрайнерегулярно: 2 - 3 рази на добу. Зараз харчується регулярно (в т. ч.гарячою їжею) 2 рази на добу низькокалорійною їжею.
Режим позаробочий часу: Правила особистої гігієни дотримується. Під часроботи мала відпустку 30 робочих днів. В молоді роки захоплювалася лижнимспортом, проте, після народженням дитини спортом і фізкультурою більше незаймалася.
Мала ненормированную тривалість трудового дня (в середньому від 16 до
24 годин). Робота в основному на відкритому повітрі. На пенсію вийшла звіком (у 54 роки).
Шкідливі звички: на думку пацієнтки, алкоголем, тютюном, наркотичними,Психостимулюючі та ін речовинами не зловживає. Є посилання нанадмірне вживання кави: з 1984 по 1995 роки щодня з ранку за 1чашці.

Перенесені захворювання:
Вдалося встановити: в 1925 році (у віці 8 років) Таїсія Петрівнаперенесла кір і скарлатину. Простудні захворювання страждала рідко
(ГРВІ, ГРЗ, Грип). З 1947 року (30 років) страждає хронічним атрофічнимгастрит, який розвинувся відразу після пологів. Клінічно маніфестувавзниженням апетиту, що тягнуть, а потім ріжучими болями в гіпогастріі.
Запори і проноси не було. Загострення гастриту виникало при нерегулярномухарчуванні, вживанні гострої і жирної їжі. Проходила в 1947 році лікуваннястаціонарно. Отримувала медикаментозне лікування. У 1952 році післязастуди розвинувся радикуліт, що виявляється болями впопереку, иррадиирующие на нижні кінцівки до п'ят включно,приводять до знерухомлення кінцівки. З 1965 р. приєдналися летючісуглобові болі, що з'являються при простудних захворюваннях. У 1975 році упацієнтки розвинувся ендемічний зоб (Регіон де проживає хвора неблагополучний за змістом ((йоду) у воді та харчових продуктах). Вилікуваласяприйомом всередину протягом 1 місяця 5% розчину спиртової настоянки йоду. З
1977 при психоемоційному напрузі з'явилися стискають болі вобласті серця тривалістю до 5 хвилин, що супроводжуються ускладненнямдихання. Зі слів пацієнтки, етіологія болів - невроз. Купірувався болювалідолом. У цей же відрізок часу у пацієнтки розвинулася гіпотензія:
А/Д. = 90/60 мм. рт. ст., яка відзначалася як і на помірномурухової активності, так і при переході з горизонтального положення увертикальне, з епізодами втрати свідомості (у 1993 році при втраті свідомостіотримала струс мозку та була госпіталізована на 1 тиждень.). 1981
- Катаракта правого ока. (65 років) У 1983 році видалення катаракти.
Брала лікування OFTAN (- CATACHROM (Leiras Oy), вітамінними препаратами,але 1992 втратила зір на праве око. в 1983 році у зв'язку знеприємними відчуттями в абдомінальній області (болі, що тягнуть) приаутопальпаціі виявила у себе в епігастрії щільне велике горбистоюосвіта, що особливо добре прощупуються на голодний шлунок.
Освіта, за словами хворої, при пальпації пульсувало, переміщувалосяпід пальцями в різних напрямках, викликало тупий біль. При зверненні доклініку ПТК ім. Василенко В. Х. ММА ім. Сєченова І.М. освіта буладіагносцірованно як множинні кісти підшлункової залози. У 1984 роціоперувався в факультетської хірургічної Клініці ММА ім. Сеченова И. М.
З цього приводу (67 років). Після видалення голівки панкреас з кістамиодужання проходило повільно, розвинувся хронічний панкреатит, упротягом 11 років стан було відносно задовільним, з харчовогораціону були виключені молочні продукти. Наказано лікування Фесталом,
Панзинорм, Ензісталом, Но-Шпой. Збереглися слабкі болю. З 1995 рокучасті рецидиви Herpes Labialis, що викликаються вірусом простого герпесу
Першого типу (ВПГ - 1), який персистує в трійчастого ганглії. Рецидивпочинається з сильного головного болю, супроводжується підвищенням температуридо 37,5 (С. Тривалість рецидиву 5 - 7 днів. У лікувальних цілях уперіод загострення пацієнтка наносить на уражені шкірні покриви Unguenti
Hydrocortisoni. Гепатитом і туберкульозом пацієнтка не боліла.

Алергологічний анамнез:
Зі слів пацієнтки, алергічних реакцій, в т. ч. на антибіотики не мала.

Спадковість:
Мати страждала катаральним гастрит. Смерть від хвороби шлунково-кишкового тракту у віці 62років. Батькові було поставлено діагноз - емфізема легенів. Помер у 70 років від хворобилегеневої системи. Сестри пацієнтки померли у віці 60,62,72 ох років взв'язку з соматичними захворюваннями. (З огляду на вік пацієнтки, точнупричину смерті родичів з'ясувати не вдалося). В анамнезі не виявленопсихічних, ендокринних захворювань, а також новоутворень, туберкульозу,алкоголізму.

Додаток № 1.

1 (1 (2

+62 +70

2 (1 (2 (3 (4
(+57 (5 +22

+60 +62 +72

3 ((1 (2 (((

43 < br>50

4
(1 (2 (1

24 22
20

Умовні позначення: (- здорова жінка; (- хвора жінка; (- пробандажінка;;-здоровий чоловік; (-хворий чоловік;
(- пробанда чоловік; (- медичний аборт; (- викидень; + - помер.

ОБ'ЄКТИВНО/ФІЗИЧНЕ/ДОСЛІДЖЕННЯ.
Справжній стан хворого:
Загальний стан: середньої тяжкості.
Свідомість: ясна.
Положення хворого: ортопное. (При горизонтальному положенні тіла відзначаєзапаморочення).
Вираз обличчя хворого: спокійне.
Статура: астенічний.
Зріст: 150 см.
Маса тіла: 39 кг.
Стан психіки: не змінена

Шкірні покриви:
Забарвлення шкірних покривів: блідо-рожевий. Вираженого ціанозу, иктеричностьі ділянок патологічної пігментації не спостерігається. Шкірні покривисухі, тургор шкіри і еластичність різко знижені. Слизові чисті,жовтяничного фарбування вуздечки мови та склер немає. По всьому тілувиявляються плями гіперпігментації (,, стареча гречка "). Білийдермографізм. Спостерігаються «краплі роси» (на рівні грудинно-ключичнозчленування, в середньої третини передпліччя, навколо пупка (рясно)).
Природничих пітливості відзначено не було. Волосяний покрив - розвиненийнормально. Оволосіння за жіночим типом. Хвора поскаржилася на підвищенийвипадання волосся протягом останніх 6 місяців. Нігті - норма. Грибковогопоразки не відзначено. Кон'юнктиви очей бліда.
При огляді очей і століття виявлено midriasis правого зіниці.
Післяопераційні рубці: виявлено шов, що проходить по передній серединнійлінії від мечоподібного відростка, до лонного зчленування - слід лапаротомії.
Виявляються рубці від лапароскопії: перший - на 2,5 см ліворуч від пупка,друга - на лінії umbilicalis у зовнішній її третини. На лівому фланзі животаспостерігається рубець від катетера.

Підшкірна жирова клітковина:
Розвинена дуже слабко (товщина шкірної складки на рівні пупка 0,4 см).
Елементи кахексії.
Набряків не виявлено.

Лімфатична система:
Підщелепні лімфовузли дещо збільшені: розміром з горошину
Пальпуються пахові лімфатичні вузли, бобовідной форми. Л/вузлиболючі, рухливі, не спаяні між собою та іншими органами.
Привушні, шийні, яремні, потиличні, надключичні, пахвові,ліктьові лімфовузли - не пальпуються.

М'язова система:
Скарги на м'язову швидку стомлюваність - вимушена зупинятися на 5 --ій сходинці. Розвинена слабо, тонус знижений, при пальпації болючостінемає. М'язи атрофічний. М'язова сила низька.

Кістки людини:
Візуалізується деформація в області лівого променево-зап'ясткового суглоба - слідперелому; Виявлено кіфоз грудного відділу хребетного стовпа. Придослідженні кісток черепа, грудної клітки, тазу хребта, нижніхкінцівок деформацій і болючості при поколачивания і обмацуванні немає,в слідстві кахектічності, добре видно рельєф кісток скелета.

Суглоби:
Візуалізується деформація в області лівого променево-зап'ясткового суглоба;змінена його конфігурація. Решта суглоби нормальної конфігурації. Коліршкірних покривів над суглобами не змінений, при пальпації припухлості,хворобливості, зміни навколосуглобових тканин не відзначено. Обсяг рухівв них збережений в повній мірі. хрускіт і крепітація при русі в суглобах невідзначаються. Виявлено скарги на летючі болі, що з'являються слідом запростудним захворюванням.

Таблиця № 1. «Коло симетричних суглобів».

| № | Суглоби: | Правий (см) | Лівий (см) |
| 1. | Плечові | 29 | 28 |
| 2. | Ліктьові | 22 | 21 |
| 3. | Лучезапястные | 16 | 16 |
| 4. | Колінні | 32 | 30 |
| 5. | Галеностопние | 25 | 24 |

Органи зору:
Зіниця правого ока максимально делятірован. Зір на правому оцівідсутня. Ліве око - розвиток катаракти.

СИСТЕМА ДИХАННЯ:
Скарги. Пацієнтка скарг на болі в грудній клітці не пред'являє. Прифізичному навантаженні (підняття половини відра води) з'являється експіраторнаяперепочинок. Задуха відзначає під час нападів болю в серці.
Дихання через ніс вільне. Виділень із носових ходів не виявлено.
Носові кровотечі відсутні. Нюх Зберегти. При пальпації іпоколачивания в місцях проекції гайморових і лобових пазух, біля кореня носаболючість відсутня. Дихання в гортані збережено, скарг немає. Голосчистий, тихий. При обмацуванні в області гортані хворобливості НЕспостерігається.

Форма грудної клітини паралітична. Кіфоз грудного відділу хребетногостовпа. Асиметрії немає, рух обох половин грудної клітки синхронно,без відставання. Лопатки дещо відстають від грудної клітки вкінці. Кутправої лопатки нижче кута лівої на 4 см, при диханні лопатки зміщуютьсяасинхронно: права запізнюється. Ключиці на одному рівні. Над-іпідключичні простору втягнуті, міжреберні проміжки однаково сильновиражені. В акті дихання беруть активну участь м'язи живота. Змішаний типдихання. При огляді задишка не відзначається. Частота дихання - 17 за хвилину вспокої. Після 5 нахилів частота дихання - 23 дихальних рухів за хвилину.
Ритм дихання у спокої правильний.

Коло грудної клітки на рівні кута лівої лопатки (кут правоюлопатки нижче кута лівої на 4 см) і IV-х ребер спереду: при спокійномудиханні -73,5 см, при максимальному вдиху - 79,5 см, при максимальномувидиху -71 см. Максимальна екскурсія грудної клітини - 8,5 см
Пальпація грудної клітки безболісна. Голосове тремтіння ослаблене ззадув межлопаточной області областісправа від серединної лінії. Відзначаєтьсяпідвищена резистентність грудної клітини.
Перкусіяпорівняльна: відзначається виражений коробковий звук над усією грудноїклітиною, причому спостерігається деяке ослаблення звуку спереду в 1-му та 2 --му міжребер'ї зліва. Перкусія дозволяє поставити діагноз емфізема.топографічна:

Таблиця № 2.і «Межі легенів і рухомість легеневих країв».

Нижні межі легкого і рухливість нижнього краю не вдається визначити,тому що через лапароскопії, проведеного в грудні 1996 року в заочеревинномупросторі є залишковий повітря.
Аускультація легенів. Над всією поверхнею грудної клітки вислуховуєтьсяослаблене везикулярне дихання. Побічні шуми: часом спереду надверхній третій легких локально визначається ателектатіческая крепітація.
Інші побічні шуми не вислуховуються. Двостороннє ослаблення бронхофоніі.

системи кровообігу:
Скарги. Задишка з'являється при невеликому фізичному напруженні (підняття 5л води). При емоційних навантаженнях виникають напади що стискає, що давитьболі в області серця. У цей момент хвора відчуває задуха. Напад можетривати до 5 хв. і купірується валідолом. Вперше напади з'явилися ввіці близько 50 років і поданим приводу до лікаря не зверталася. Завжди булонизький тиск: 90/60. Пацієнтку турбують часті запаморочення, особливопри переході з горизонтального положення у вертикальне і навпаки (легкаформа ортостатичноїгіпотензії). Іноді, в основному при застудах, буваютьголовні болі. Постійне мерзлякуватість стоп і кистей і похолодання. Останнімчасом постійно відчуває слабкість. Скарг на набряки, відчуття пульсації убудь-якої області тіла немає. Постійно відчуває слабкість. При перкусіїселезінка не визначається, т. до. була проведена лапарос?? опію.
Огляд і пальпація. Положення ортопное. Огляд проводився при природномуосвітленні. Ціаноз і иктеричность не спостерігаються. Кон'юнктиви очей бліда.
Слизові чисті, склери і вуздечка мови вільні від жовтяничногофарбування. Форма нігтів і кінцевих фаланг пальців рук не змінена.
Набряки не спостерігаються. Видно пульсація правої і лівої сонних артерій,що збігається з верхівковим поштовхом. Видно передавальна пульсація яремнихвен. Судини шиї не змінені.

Грудна клітина в області серця не змінена. Верхівковий поштовхневидимий, пальпується над V-м ребром по лівій среднеключичной лінії,обмежений, низький, трохи посилений, не резистентний. Серцевий поштовхвідсутня. Діастолічний, систолічний тремтіння, симптом,, котячогомуркотання "не визначаються.

Спостерігається ретростернальная пульсація.

Спостерігається і пальпується пульсація черевної аорти в епігастральнійобласті.
Перкусія серця.

Межі відносної тупості серця.
Права - по правому краю грудини в IV-му міжребер'ї;
Ліва - на рівні V ребра, по лівій среднеключичной лінії;
Верхня - на III ребрі (по лінії, що проходить на 1 см назовні від лівого краюгрудини).
Поперечний розмір відносної тупості серця - 1,7 + 7,5 = 9,2 см.
Конфігурація серця нормальна.

Межі абсолютної тупості серця.
Права - лівий край грудини;
Ліва - 2,5 см досередини від лівої среднеключичной лінії;
Верхня - на рівні IV ребра;
Поперечний розмір відносної тупості серця - 5 см.

Судинний пучок.
Поперечник судинного пучка в II-му міжребер'ї з обох сторін грудини
3,4 см.
Дуга аорти НЕ восстоіт над кутом грудини.
Аускультація. І тон нормальної звучності. Акцент II тону на аорті. Частотасерцевих скорочень 54 удару/хв. Екстрасистолічна аритмія.
Екстрасистолія з частотою 9-10 у хвилину. Шумов немає.
Дослідження судин. Видно пульсація правої і лівої сонних артерій,що збігається з верхівковим поштовхом. Судини шиї не змінені. Спостерігаєтьсяретростернальная пульсація. Капілярний пульс не визначається. Симптом
Попова-Савельєва негативний .. Видно і пальпується пульсація черевноїчастини аорти в епігастральній ділянці. Пальпується пульсація променевих, скроневих, сонних,підключичних, стегнової, підколінних, пахвових, плечових артерій,артерій стопи. На задній великогомілкової і тильної артерії стопи відчуваєтьсяслабка пульсація артерій. Симптоми джгута, щипка негативні.

Капілярний пульс не визначається. Симптом Попова-Савельєванегативний. Ритм неправильний - екстрасистолічна аритмія. Частотасерцевих скорочень 56 удару/хв. Дефіцит пульсу відсутній. Пульсповний, ненапружених, величина трохи знижена. Форма (швидкість) пульсу незмінена.

При аускультації сонної, підключичної, плечової і стегнової артерії, атакож черевної частини аорти в епігастрії патологічних змін невиявлено.

Артеріальний тиск 120/70 мм рт. ст. на верхньої кінцівки та 130/70на нижній.

Підшкірні вени добре видно на всій поверхні тіла. На шиї виднопередавальна пульсація яремних вен. На внутрішній поверхні правого ілівого передпліччя видно звиті підшкірні вени, трохи розширені з м'якимистінками. Зміна інших видимих підшкірних вен при огляді невизначається. При огляді венний пульс не визначається. Пальпація венбезболісна. При аускультації вен патологічних змін не виявлено.

Швидкість кровотоку не вимірюється.

СИСТЕМА ТРАВЛЕННЯ:
Скарги: пацієнтка висловлює скарги на часті нічні здуття сліпийкишки, важкість в нижній частині живота праворуч, на ріжучі, що давлять,розпираючий болю, що з'явилися близько року тому. Болі виникали післящільного вечері, прийому солоної, гострої, жирної і смаженої їжі (недотримання дієти). За словами хворий, ці болі є причиною порушеннясну, а здуття сліпої кишки, що надає тиск на сечовий міхур,викликає позиви до частого сечовипускання. Пацієнтка скаржиться на поганийапетит, протягом 5 місяців турбують запори, що тривають по 2-3 дні,послаблюючий ефект робить прийом склянки холодної води. Болі, запори ізагальна слабкість прогресують. Два роки тому хвора перенесла нервовийстрес, після якого, за її словами, за два роки втратила 11 кг, схуднувши з
43 до 39 кг.

блювоти, відрижки не буває. Нудота через годину після вживання жирної,гострої, смаженої їжі. Раніше була сильна печія, але тепер при дотриманнідієти не відзначається. Часто відзначає відчуття гіркоти у роті, сухість. Чи невідчуває протягом останніх шести місяців смак їжі: все здається пріснимі несмачним. Слинотечі не буває. Рідини п'є мало. Стілецьприблизно 1 раз на день. Кал представлений вузькими смужками, стрічкоподібними,має червонуватий колір. Акт дефекації здійснюється при великих зусиллях.
Гази дуже погано відходять.

Дослідження органів травлення. Мова рожевий, нормальної форми івеличини, спинка мови обкладена, сосочки добре виражені. Слизова язикаволога, без видимих дефектів. Вилучені всі різці. Десни рожеві,кровотеч і дефектів немає. Зів чистий, не набряковий, трохи червонуватий,мигдалем не збільшені.
Огляд зубів:
| 0 К К 0 ПР 0 | ПР ПР ПР 5 6 |
| ПР | 0 0 |
| 0 ПР До 4 0 К | 0 К К К |
| ПР | К 0 0 |

ПР - протез
Запах з рота.

Дослідження живота.
При аускультації живота визначається (на слух) активна перистальтикакишечника, чути пульсація черевного відділу аорти.
Живіт помірно роздутий, в правій здухвинній ділянці напружений. Приповерхнево - орієнтовною пальпації болючості не відмічено.
Спостерігається пульсація в епігастрії: у зв'язку з кахексічностью пацієнтки,очевидно різновид фізіологічної норми (пульсація черевної частиниаорти). Спостерігається діастаз прямих м'язів живота. Коло живота на рівніпупка 60 см.
При порівняльній перкусії яскраво виражений кишковий тимпаніт в лівій частиніживота, справа ж вкорочення перкуторного звуку. Гриж немає. Колатералі напередній і бічних поверхнях живота не виражені.
При перкусії хворобливості і вільної рідини не виявлено. Синдром
Менделя «-». Симптом Щокіна - Блюмберга «-». Зон гипералгезией немає. Приковзної пальпації по Образцову - Стражешко пальпується сигмовиднакишка: щільної консистенції, перістальтірующая, діаметром близько 1,6 см. Припальпації сліпої кишки відзначається помірна болючість. У середній їїтретини пальпується щільне освіта розмірами приблизно 3,2 на 2,5см. Поперечна ободова кишка напружена, щільної консистенції, лежить на 4см нижче рівня пупка. Діаметром 2 см. При пальпації всі відділи кишечникаурчат під руками пальпують лікаря, крім сліпої кишки. Термінальнівідділи тонкої кишки не пальпуються. Поперечна і спадна ободовоїкишки не рухливі. Остання діаметром 2,5 см; бурчить.
Межі шлунка при перкусії та стетоакустіческой пальпації не визначаютьсяу зв'язку з полікистозом підшлункової залози та проведеної лапароскопією.
Дослідження печінки і жовчного міхура:
Жовчний міхур не пальпується. Хворобливість при пальпації в точціжовчного міхура відсутній. Симптоми Ортнера, Захар'їна, Василенко, Мерфі,
Георгіївського-Мюссе - негативні.

Таблиця № 3. «Кордони печінки».

Nota Bene! У зв'язку з проведеною лапароскопією в черевній порожниніприсутній залишковий повітря. З цієї причини визначити іншікордону печінки не представляється можливим.
Печінка пальпується на 1 см нижче краю реберної дуги (по правійсреднеключичной лінії), нижній край печінки щільний, рівний, закруглений, згладкою поверхнею, безболісний.
Нижня межа шлунка при перкусії не визначається у зв'язку з метеоризмом.
Методом глибокої пальпації визначити кордон не вдається. Методомперкуторно пальпації по Образцову також не вдалося визначити (пити водухвора відмовилася). При стетоакустіческой пальпації межа шлункавизначається на рівні пупка.
Мала кривизна шлунка і воротар не пальпується.
Шум плескоту праворуч від серединної лінії (симптом Василенко) не визначається

Дослідження селезінки

При перкусії (по методу Образцова) по лінії, що проходить на 4 смкзади і паралельно лівій реберно-суглобової лінії, визначені наступнікордону селезінкової тупості: верхня межа - на рівні ІX ребра, нижня межа - на рівні XІ ребра.
Передня межа селезінкової тупості не виходить за linea costoarticularissinistra.

Розміри селезінкової тупості: поперечник -
5,8 см, довжині - 7,5см.

Селезінка не пальпується.

Дослідження підшлункової залози.

В області підшлункової залози пальпується щільне горбистоюосвіта циліндричної форми, розміром приблизно 7х3 см, розташованегоризонтально. При пальпації болючість в зоні Шоффара і панкреатичноїточці Дежарден не спостерігається. Симптом Мейо-Робсона негативний.

При аускультації живота визначається активна перистальтика кишечника
(уручну), чути пульсація (систолічний шум) черевного відділу аорти вепігастрії. Шум тертя очеревини не вислуховується.

СИСТЕМА сечовиділення:

Скарги. Пацієнтка скаржиться на часті помилкові позиви до сечовипускання вмомент здуття сліпої кишки. Колір сечі темніє при простуднихзахворюваннях. Інших скарг немає. Сечовипускання вільно, переривчастоюструменем. Захворюваннями сечовидільної системи, за словами хворий, нестраждала.
При огляді області нирок патологічних змін не виявлено.

Дослідження нирок. Симптом Пастернацького з обох сторін негативний.
Вдалося пропальпувати в горизонтальному положенні нижній полюс правої ілівої нирки: приблизно на одному рівні. Консистенція нижніх полюсів нирокм'яко еластична, поверхня гладка. Відзначено хворобливість при пальпаціїправої нирки.

Січовий міхур перкуторно не виступає над лобковим зчленуванням.

ЕНДОКРИННА СИСТЕМА:
Скарги. У 1980 р. зліва на шиї намацала ущільнення, яке в Лебедянськийміській лікарні було діагностовано, як ендемічний зоб. В цей жечас пацієнтка зазначила підвищену дратівливість. Хвора лікуваласясамостійно: вранці на протязі місяця брала склянку молока здодаванням 4-х крапель 5% спиртової настоянки йоду (ніяких побічнихефектів при цьому не спостерігала). Пацієнтка вважає, що таким чином вонаповністю вилікувалася, тому що ущільнення на шиї зникло.
При огляді передньої поверхні шиї змін не відзначається.

Щитовидна залоза не збільшена. Коло шиї на рівні щитовидноїзалози спереду і остистого відростка VІІ шийного хребця ззаду - 29 см. Приперкусії та аускультації патологічних змін в області щитовидноїзалози не виявлено.

Симптоми Мебіуса, Грефе, Штельвага, Дальрімпля, Кохера - негативні,дрібний тремор пальців витягнутих рук і екзофтальм відсутні. Підвищеногоблиску або тьмяності очних яблук не спостерігається.

нервово-психічної сфери:за словами пацієнтки, головні болі частіше пов'язані з простуднимизахворюваннями, а також з нервовим перенапруженням, але можуть носитисамостійний характер. Болі частіше виникають ввечері. Пацієнтку турбуютьчасті запаморочення, особливо при переході з горизонтального положення увертикальне і навпаки. У 1995 р. при черговому нападі запамороченняхвора впала на вулиці і отримала струс мозку. На 1 тиждень булагоспіталізована. За останній рік працездатність різко впала. Швидкастомлюваність. З людьми спілкується легко. сон порушений в наслідок болів черезздуття кишечнику і викликаних цим позовів до сечовипускання. Інтелектвідповідає рівню розвитку. Порушення пам'яті, уваги не відзначено.
Настрій рівне, пацієнтка адекватно реагує на все, що її оточує.

План обстеження:
У зв'язку з підозрою на пухлину сліпої кишки, можливість її метастазів упечінка, регіонарні лімфатичні вузли, кістки, проростання в навколишнітканини і органи, залізодефіцитну анемію, визначення причини дизуричніявищ, динаміки прогресування наявної патології підшлункової залозиі шлунку, спайковою хвороби, для визначення ступеня серцево-судинноїнедостатності, атеросклерозу, емфізему легень, наявність залишковогоповітря вбрюшной порожнини після лапороскопіі, необхідно провестиобстеження за таким планом:

1. Лабораторні дослідження:
-визначити групу крові за системою АВ0, резус приналежність
-перевірити кров на цукор, ((, (((
-Загальний аналіз крові
-лейкоцитарна формула
-біохімія крові: активність ферментів крові (лужна фосфотаза, ЛДГ,

(-
ГТП, ліпаза, амілаза, (-фетопротеі), білки, білкові фракції (електрофорез напапері) діспротеінеміческіе тести вміст імуноглобулінів у сироватцікрові дослідження з онкомаркерів СЕА, СА 19-9 визначити рівень канціроембріонального
АГ мінеральний обмін в крові (залізо, мідь, неорганічний фосфорсироватки). ліпідні компоненти пазми крові вміст Т-і В-лімфоцитів у плазмі крові
-загальне дослідження сечі, по м. Ничипоренко, провести пробу Зимницьким
-копрологіческое дослідження

2. Інструментальні методи:
ЕКГ
УЗД органів грудної, черевної порожнини і малого тазурентгеноскопія органів грудної, черевної порожнини і малого тазурентгенографія органів грудної, черевної порожнини і малого тазу
КТ органів грудної, черевної порожнини і малого тазуіригоскопіяколоноскопіягастроскопія, гастроскопіческая біопсіярадіонуклідна сцинтиграфія кісток скелетаДоплерографія кровоносних судин, ангіокардіографію, реоенцефалографіюурографія

3. Огляд і консультація наступних лікарів:стоматолога (санація ротової порожнини, огляд)офтальмологаневропатологахірургагінекологауролога

Додаткові методи дослідження:
Хворий проведені наступні дослідження:
Ультразвукове дослідження. Висновок: від 15 квітня 1997 р
Печінка, селезінка - норма. Підшлункова залоза маленька, з нерівнимиконтурами. В області тіла видно помірно розширений панкреатичнийпротоку. На кордоні тіла і головки розташована кіста 13 на 15 мм з чіткимиконтурами і гомогенним вмістом. У хвості одна за одною розташовані неменше 4-х кіст від 16 до 21 мм. Ехогенності структури хвоста залози підвищенанерівномірно.
При дослідженні по ходу ободової кишки виявляється нерівне потовщеннястінки до 11см протягом 69см. Зміни можуть бути пов'язані зспайковим процесом. Аорта - 10мм, внутрішній контур не рівний - проявуатеросклерозу. Нирки опущені. Паренхіма правою - 10см, лівою - 8см.
Переважання чашкові-лоханочной системи.

Рентгенівська томографія. Висновок: від 15 квітня 1997 року.

Печінка не збільшена, з чіткими контурами, судинний малюнок посилений,структура печінки неоднорідна, без видимих вогнищ патологічної щільності.
Підшлункова залоза стоншена, візуалізується безліч кіст,розташованих дифузно, розмірами від 0,15 до 1,9 см. Тотальне змінапаренхіми. Селезінка - норма. У брижі, у воротах печінки, парааортальні,паракавальні зонах - безліч лімфовузлів розміром до 0,7 см (верхнямежа норми).
Іригоскопія: від 30 квітня 1997р. при заповненні товстої кишки контрастноюсумішшю визначається великий дефект наповнення в області висхідної кишки іпечінкової кривизни. Спорожнювання товстої кишки нерівномірний, через щорельєф слизової видно погано і роздування повітрям утруднено.
Висновок: велика неоплазма правих відділів товстої кишки.
Гастроскоп: від 07мая 1997 слизова шлунка стоншена, в областімалої кривизни візуалізується освіта розмірами 1,5 на 2 см.
Проведена біопсія - пухлина - лейоміома.
Гінеколог: 14 квітня 19997 року. Яєчники не збільшені. Мізерні виділенняз піхви.

Уролог: 15 квітня 19997. року цистоцеле, нефросклероз, двостороннійнефроптоз.

30 квітня 1997р. Висновок хірурга
При динамічному спостереженні і обстеженні хворого виявлена пухлинависхідної кишки і печінкового кута. При комп'ютерній томографії --метастазів у печінку немає.
Показано хірург. втручання та перекладів в ФХК ММА ім. Сєченова І.М.

15апреля 1997 Електрокардіограма
ЕКГ від 11/04/1997 року ..
((Отв. RR = 0.84 сек
ЧСС = 71/мін
Р = 0,01 сек амплітуда 2 мм
PQ = 0.14 Norma
QRS = 0.08 Norma амплітуда 10 мм
QT = 0.36 Normaінтервал внутрішнього відхилення:
V1 = 0.03 сек
V6 = 0.05 сек
У грудних відведеннях спостерігається оріцательний зубець Т, що можесвідчити про ішемічних пошкодженнях міокарда в бічній стінці іверхівці серця (у субендокарде)
Ритм синусовий правильний, негативний зубець Т, порушення провідності неотмечено.Нарушеніе порушення: у грудних відведеннях одиничніекстрасистоли Вертикальне положення ЕОС. Зміни в бічній стінці іверхівці.
Екстрасистолія.
16 квітня 1997р Рентгеноскопія органів грудної порожнини. Висновок:
Легеневі поля підвищеної прозорості, без осередкових змін. Збільшеннялівого шлуночка, серединна положення серця. Тінь аорти посилена, подовжена.
При оглядовій р-скопії і р-графії в черевній порожнині виявлено скупченняповітря під діафрагмою з обох сторін.

Лабораторна діагностика:
Межклініческая імунологічна лабораторія ММА ім. Сеченова И. М.
HBS негативний
Імуноглобуліни:

Таблиця № 4 «Лабораторні методи дослідження».

| Імуноглобуліни: | аналіз від 11. 04. | аналіз від 29. 04. | Норма |
| | 1997 року | 1997 | |
| Ig A | 210 | 205 | Norma |
| Ig M | 295 | 252 | 55 - 141 |
| Ig G | 800 | 1450 | Norma |

Онкомаркери:
СЕА 35 (г/мл (N = 1 - 10)
СА 19-9 немає реактивів.
11.04.1997 Біохімія крові результати норма

Загальний білок 6.3 г% 6 г%альбумін 4.0 г% 4 -5 г%НЕ органічного. фосфор 4.4 г% 2.5 г%
Глюкоза 101мг% 80 мг%
Заг. білірубін 0.6 мг% 1 мг%
Прямий білірубін 0.2 мг% 0.0 мг%
((65мкг%
Знижений зміст ((сироватки
Білкові фракції (Електрофорез на папері):
Білок фракції альбумінів 51,6% (N = 54-62)
(1 глобуліни 4.2%
? 2 11,6 (N = 7,4 - 11,2).
(12.4%
(10.8%
Знижено альбумін. Підвищений? 2 свідчить про запальний процес

11 квітня 1997 Загальний аналіз крові:
Гемоглобін - 11,6 г% СІ: 116 г/л

12
Еритроцити 4,5 млн у 1 мкл 4,5 х10/л
Кольоровий показник 0,77 (N = 0,85).

3
Лейкоцити 5,2 х10/л Об'єм еритроцита 91мкм
(нормоцітарная)

9
Тромбоцити 146х10/л абсол. сприяння з. гемоглобіну в еритроциті
23пг

(27 -33,3 пг)
Ретикулоцити 0,7 (Относіт. сприяння з. Гемоглобіну веритроциті 28%

(30 -38%)
Гематокрит: 41 (
ШОЕ = 37 мм/год (N = 15 мм/год)
Залізодефіцитна анемія (гіпохромна)тромбоцитопенія можлива на тлі залізодефіцитної анемії. ШОЕ мабутьзнижена. за рахунок можливого запального процесу.

Лейкоцитарна формула.
Нейтрофіли: палочкоядерные 1%сегментоядерние 66%
Лімфоцити 25%
Моноцити 7%
Еозинофіли 1%
Базофіли 1%
Відхилень від норми не виявлено.

11.04.1997 Кров на ((отріцательная.

11.04.1997 Дослідження крові:резус приналежність (((
17.04.1997г. Активність ферментів крові
АСТ 12 од АЛТ

5 од
(ГТП 12 ме Х е.

2123 ме
Амілаза 14 мг/мл год норма 12 -
32мг/мл ч
Ліпаза --інгібітор трипсину 465 МО 300-600 МО

11.04.1997Ісследованіе калуколір норма соедініт.тк. --форма оформлений клітковинапереварена +реакція на лакмус +неперетравлені +реакція на кров + йодофільная флорареакція на стеркобілін + лейкоцитів незнайденіслиз трохи яйця глистівне знайденікрохмаль - найпростіші не знайденіНейтральні. жири --жирн. кислоти -
М'язові волокна, що зберегли поперечну структуру +
М'язові волокна, що втратили поперечну структуру +
Мила + +
Схильність до креаторів, стеаторея (см фе