Цей файл взят из коллекции Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo http://medinfo.home.ml.org

E-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected]

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишемо реферати на замовлення - e-mail: [email protected]

У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.

Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!

Міністерство охорони здоров'я Росії

Іванівська Державна Медична Академія

Кафедра Оториноларингології.

Зав. кафедрою: Лопатин С.Б.

Викладач: Котіленков М.К.

Історія Хвороби

x, 13 років

Діагноз: гострий двосторонній гайморит.

Куратор: Студент 4-го курсу 5-ї групи

Михеев М.Є.

Іваново 1997р.

1. Паспортна частина.

П.І.Б.: x

Вік: 13 років.

Місце проживання: Івановська область, п. Подвязново

Місце навчання шк.2

2. Дата надходження.

надійшло 16 березня 1998 року.

3. Скарги хворого.
Пред'являє скарги на закладеність носа, не рясне слизисто-гнійневідокремлюване ..

4. Анамнез захворювання.

Захворіла місяць тому: відзначалися нежить, кашель, підвищеннятемператури до 37,5. Хворий було призначено наступне лікування прогріванняноса, судинозвужувальні краплі в ніс (пінасол). Ефект був незначний. Упротягом місяця трималася субфебрильна температура. Спостерігалося рясневиділення з носа слизисто-гнійного характеру, з'явився головний біль уобласті чола, що підсилюється при нахилі вперед. Для уточнення діагнозу іпроведеннявідповідного лікування дільничним лікарем хвора була направленав ЛОР відділення ОКЛ.

5 Анамнез життя, сімейний Анамнез.

Народилася 17 березня 1985. Росла і розвивалася відповідновіком.

+6. Алергологічний анамнез.

Алергія на лікарські речовини (пеніцилін) і на харчові продукти
(солодке, цитрусові, молоко), а так само на шерсть тварин.

7. Перенесені захворювання.

Вітряна віспа, лімфаденіт. Раніше ГРЗ боліла один раз на рік,останні два роки - раз на місяць. З трьох років страждає нейродермітом.
Алкоголь вживає помірно.

9. Об'єктивне дослідження.

Загальний стан - задовільний. Положення - активне. Вираз

особи - осмислене. Поведінка - звичайне. Ставлення до хвороби - адекватне.
Свідомість - ясна. Харчування - нормальне. Статура - правильне.
Конституція - астенічна.

Шкірні покриви сухі, природного кольору. В області згинальнихповерхонь ліктьових і колінних суглобів спостерігається папульозне-корковависип. Слизовірожеві вологі.

Периферійні лімфатичні вузли не збільшені, при пальпаціїбезболісні.

М'язи розвинені добре, тонус нормальний, при пальпаціїбезболісні.

Серцево - судинна система.
Пульсацій і вибухне шийних вен не спостерігається, "серцевий горб"відсутня. Прекардіальная область при пальпації безболісна.
Верхівковий поштовх знаходиться в V міжребер'ї зліва по среднеключичнойлінії, неразлітой, резистентний, невисокий, площею 2 квадратних см.
Межі абсолютної тупості:

- права: в IV межpебеpье по правому краю грудини

- ліва: у V межpебеpье по лівій среднеключичной лінії
- Верхній: на 3 ребрі по лівій окологрудінной лінії.
Тони серця ясні, ритмічні, побічних шумів немає. Пульс 80 за хвилину,ритмічний, синхронний, нормального наповнення і напруження, стінкаартерії еластична. АД
- 110/70 мм рт ст.

Органи дихання.
Ніс прямий, дихання через ніс утруднене, спостерігається мізерне слизисто -гнійне відокремлюване. Гортань --деформацій немає, характер голосу стандартний. Грудна клітка циліндричноїформи. В акті дихання обидві половини грудної клітки беруть участь рівномірно і

однаково. Тип дихання грудний. Допоміжна мускулатура в актідихання не бере участь. ЧДД - 20 в хв. грудна клітка при пальпаціїбезболісна, еластична. Голосове тремтіння однаково з обох сторін. Пpипорівняльної перкусії чути ясний легеневий звук у всіх ділянкахгрудної клітини. Верхні та нижні межі легень при топографічноїперкусії не змінені. Дихання везикулярне, хрипів немає.

Органи травлення.
Апетит не знижений. Порожнина рота рожевого забарвлення, без ушкоджень,блискуча.
Мова рожевий, вологий. Зуби збережені. Десни, м'яке і тверденебо рожевого кольору, вологі, без нальотів, тріщин, виразок. Живіт округлоїформи,не збільшено, бере участь в акті дихання. Перистальтики шлунку і кишечника не

видно, венозні колатералі на передній черевній стінці відсутні. Приповерхневої пальпації живіт безболісний, м'який, напруження м'язівпередньої черевної стінки не відмічається; пухлин, гриж, розбіжностей прямихм'язів живота немає. При глибокій пальпації органів черевної порожнинибезболісні, м'якої консистенції, не збільшені. Печінка по краю реберноїдуги. Перкуторно кордону печінки не змінені. Селезінка не пальпується. При

аускультації вислуховується перистальтика кишечника та шлунка. Шум тертяочеревини і судинні шуми відсутні.

органи сечовиділення.
Припухлість, почервоніння в області проекції нирок немає. Сечовипусканнявільне, безболісне, 6-7 разів на добу, колір сечі солом'яно-жовтий, без

патологічних домішок. Нирки пальпаторно не визначаються. Симптом
Пастернацького негативний з обох сторін.

10. Дослідження ЛОР органів.

Ніс і навколоносові пазухи.

Форма зовнішнього носа правильна, деформацій кісток і хрящів стіноквізуально і пальпаторно не виявлено. Пальпація передньої стінки лобових пазух

у місця виходу першого і другого гілок трійчастого нерва безболісна.
Відзначається помірна болючість пердни стінки вернечелюстних пазух.

При передній риноскопії вхід в ніс вільний носова перегородка НЕзміщена, розташована по середній лінії.
Слизова гіперемована, помірно набрякла.носові ходи вільні, раковини не змінені. Дихання утруднене, відзначаєтьсяубоге слизисто-гнійневідокремлюване, нюх не порушено.

Порожнина рота.

Слизова порожнини рота рожева волога, чиста. Устя вивіднихпротокслинних залоз чітко видно. Зуби санувати.

Язик чистий, рожевий, вологий, сосочки виражені помірно.

ротоглотки.

Піднебінні дужки контуріруются. вологі, чисті, рожеві. Мигдалини НЕзбільшені. Задня стінка глотки волога, рожева. Лімфоїдна тканина незмінена. Глотковий рефлекс збережений.

носоглотки.

Звід носоглотки вільний. Глоткові мигдалики не змінені. Слизоварожева, волога. Леміш по середній лінії. Хоани вільні. Носовіраковиною не гіпертрофована. Устя слухових труб добредиференційовані, вільні. Трубні мигдалики і бічні валики НЕзбільшені.

Гортаноглотка.

Слизова рожева, волога, чиста. Мовний мигдалина НЕгіпертрофована. Валлекули вільні. Грушоподібні синуси вільні.
Надгортанник рухливий, хід в гортань вільний.

Гортань.

Регіонарні лімфатичні вузли (підщелепні, глибокі шийні,преларінгеальние, претрахеальние) не збільшені. Гортань правильної форми,пасивно рухома, слізітая рожевого кольору, волога і чиста. Приларингоскопії слизова оболонка надгортанника, області черпаловідниххрящів, межчерпаловідного простору і вестибулярних складок рожевогокольору, волога з гладкою поверхнею, голосові складки сірого кольору, незмінені, при фонації симетрично рухомі, замикаються повністю.
Підзв'язкова простір вільно.
Дихання не порушено. Голос гучний.

Праве вухо.

Вушна раковина правильної форми. Контури соскоподібного відростка НЕзмінені. Пальпація вушної раковини, соскоподібного відростка і Козелковбезболісна. Зовнішній слуховий прохід широкий. Містить помірнекількість сірки. Патологічного вмісту немає. Барабанна перетинкасірого кольору з перламутровим відтінком. Короткий відросток і рукояткамолоточка, світловий конус, передні і задні складки добре контуріруются.

Ліве вухо.
Вушна раковина правильної форми. Контури соскоподібного відростка НЕзмінені. Пальпація вушної раковини, соскоподібного відростка і Козелковбезболісна. Зовнішній слуховий прохід широкий. Містить помірнекількість сірки. Патологічного вмісту немає. Барабанна перетинкасірого кольору з перламутровим відтінком. Короткий відросток і рукояткамолоточка, світловий конус, передні і задні складки добре контуріруются.

Слуховий паспорт.
Праве вухо
Тести
Ліве вухо

R +
AD + 30 15 с = 64 с = 2048 6м> 6м

W CA CM Ji Js v V
AS + 30 15 c = 64 c = 2048 6м> 6м

R +
Висновок: звуковоспріятіе і звукопроведеніе не порушено.

Вестибулярний паспорт.
AD - - - - 20 60ml

St M Nуs Nуp Nуr Nуcal
AS - - - - 20 60ml

Висновок: Вестибулярні функції не порушені.

11. Додаткові методи дослідження. а) Рентгенографія додаткових пазух носа: інтенсивне гомогеннезатемнення обох верхньощелепних пазух в порівнянні з очницями.

12. Клінічний діагноз.

Гострий двосторонній гайморит.

13. Обгрунтування діагнозу.

Діагноз поставлений на підставі:
1) скарг при надходженні: закладеність носа, рясне слизисто-гнійне відокремлюване, головні болі в області чола, що підсилюються при нахилі вперед.
2) анамнестичних даних: симптоми респіраторного захворювання повністю не купірувався проведеним лікуванням - спостерігалася рясне слизисто-гнійне відокремлюване і постійний субфебрилітет, пізніше з'явився головний біль.
3) Рентгенографія додаткових пазух носа: інтенсивне гомогеннезатемнення обох верхньощелепних пазух в порівнянні з очницями.

14. План лікування.
Лікування консервативне. Направлено на поліпшення відтоку секрету з верхньо -щелепний пазухи шляхом розширення соустя, що з'єднує пазуху з порожниноюноса.
1) загальний режим
2) стіл № 15
3) судинозвужувальні краплі в ніс (нафтизин, санорин, галазолін) по 5 крапель у кожну ніздрю 3 рази на день
4) гипосенсибилизирующие засоби (піпольфен супрастин, тавегіл за 1т. 3 рази на день
5) сульфаніламідні препарати (сульфадимезин 1т. 3 рази на день)
6) фізіотерапевтичне вплив (УВЧ, УФО)