Історія хвороби - Педіатрія (ВСД по ваготоніческому типу )

Цей файл взят из коллекции Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo http://medinfo.home.ml.org

E-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected]

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишемо реферати на замовлення - e-mail: [email protected]

У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.

Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!

Національний медичний університет ім. А.А. Богомольця

Кафедра пропедевтики дитячих хвороб № 4

Завідувач кафедрою: проф. В.Г. Майданник

Історія хвороби

Куратор:
Мильніков Павло Олегович, ст. 3 курсу, 3 мед. факультету
1 групи

Керівник: ас. Корнієнко Анатолій Борисович

Дата курації:

5.03.1998 - 15.03.1998 р.

1998

1.ПАСПОРТНАЯ ЧАСТИНА. П.І.Б.: x
Вік: 17 квітня 1985 р. (13 років).
Стать: жіноча

Адреса і місце роботи батьків:

Домашня адреса:

Мати:

Батько:
Дата та час надходження: 03.03.1998 р. в 2 години 45 хв.
Ким направлений хворий: карети швидкої допомоги, СП № 6.
Діагноз при направленні: Хр. дуоденіт, хр. холецистохолангіт, дискінезіяжовчовивіднихшляхів, хр. панкреатит?

Діагноз клінічний: ВСД по ваготоніческому типу.

СКАРГИ ХВОРОГО
Болі в животі, періодичні головні болі, погана переносимістьтранспорту, при фізичному навантаженні болю в правому та лівому підребер'ї;в 1994 році скарги на нудоту, біль у животі, погана переносимістьтранспорту.
АНАМНЕЗ ДАНОГО ЗАХВОРЮВАННЯ.
11 лютого з'явилася різка гострий біль у нижній ділянці живота іпілородуоденальних зоні. Хвора відзначила погіршення апетиту. Крім тоготурбував нежить і настирливий сухий кашель. Після прийому но-шпи більзменшилася. На упродовж наступного тижня турбувала постійна,слабкої інтенсивності біль у попереку і внизу живота зліва, відзначаласяшвидка стомлюваність, загальна слабкість. За медичною допомогою незверталася.
З 12 лютого з'явилася нудота, блювання до 5 разів на добу, з'їденої напередодніїжею, що приносить полегшення. Відзначалися загальне нездужання, зниженняапетиту.
2.03. 1998р. біль посилилась, була викликана карета швидкої допомоги, яка ідоставила хвору в стаціонар ДКБ-6 з діагнозом: лівостороння нирковаколіка. ГРВІ.

АНАМНЕЗ ЖИТТЯ.
Дитина від 2-ий вагітності, перших пологів. В анамнезі загроза перериваннявагітності та багатоводдя. Пологи патологічні передчасні. Народиласянедоношена -7,5 міс. масою - 2400 р., ростом - 51 см. вроджених каліцтв захворювань, а також патології пов'язаної з актом народження виявлено небуло. Вперше дитина прикладена до грудей через 1,5 тижні. Фізичне, моторно -статичне і психічний стан відповідно віку. Перебувала наприродному вигодовуванні до 8 міс., потім годувати сумішшю «Малюк».
У 3-х річному віці перенесла вітряну віспу. В осінньо-зимовий період 2-3рази хворіє ГРВІ. У 1993 р лежала в ДКЛ-6 на обстеженні з приводудискінезії жовчовивідних шляхів (ДЖВШ). Травм і операцій, зі слівхворий, не було.
Алергологічної анамнез обтяжений: з 4 років алергічний діатез
(Ексудативний-катаральний). Зазначає алергічні реакції на молоко,цитрусові, фруктові води, яйця, шоколад, мед.

Профілактичні щеплення:
18.04.85г. - БЦЖ-туберкульоз
8.05.85 р. - гепатит В.
10.06.85 р. - гепатит В
8.05.85 р. - 0,5 АКДС - коклюш,, дифтерія, правець + поліомієліт 8.06.85г. - 0,5 АКДС - коклюш,, дифтерія, правець + поліомієліт
8.07.85г. - 0,5 АКДС - коклюш,, дифтерія, правець + поліомієліт
86 р. - гепатит В
87 р. - кір, краснуха, паротит
87 р. - поліомієліт + 0,5 АКДС
89 р. - поліомієліт + 0,5 АКДС
89 р. - поліомієліт
89 р. - кір
93 р. - БЦЖ-туберкульоз (р-я Манту негативна)
8.02.98г. - 0,5 АДС

туберкулінові проби 8.02.86 р. та 10.02.93 р. реакції Манту --негативні.

Житлово-побутові умови сім'ї задовільні, у дитини окремакімната. Виховується батьками, дотримується режиму дня, регулярно буваєна повітрі. Дотримується дієти з обмеженням продуктів, що викликаютьалергію.

СІМЕЙНИЙ АНАМНЕЗ.
Мати: Козакова Валентина Іванівна 37 років, зі слів дівчинки, страждаєсерцевими захворюваннями (якими саме - не знає).
Батько: Козаков Ігор Петрович 38 років, зі слів дівчинки, здоровий.
У сім'ї, зі слів хворої, туберкульоз, сифіліс, алкоголізм,психічними і нервовими хворобами ніхто не хворіє. Захворювань, подібних донаявними у себе, дівчинка не зазначає. У родині єдина дитина.

епідеміологічні дані.
Довідка від 5.03.98 р., видана Козакової Наталія Ігорівна зі школи № 312, 8-Акласу в тому, що в классе6 інфекційних захворювань немає.
Довідка від 5.03.98 р., видана Козакової Наталія Ігорівна в тому, що в будинкуза місцем проживання інфекційних захворювань немає.

дані об'єктивного обстеження

(Status presens objectivus).
Загальний стан дитини задовільний, положення в ліжку активне,
Т - 36,8 С. Свідомість ясне, настрій бадьорий, поведінка стримане,звичайне вираз обличчя, дитина інтелектуально розвинений, патології з бокупам'яті і мови не виявлено.
Розвиток психіки, статичних і моторних функцій відповідає віку.
Патології з боку ЧМН, периферичних нервів не виявлено. Шкірні,сухожильні рефлекси, рефлекси зі слизових оболонок збережені, живі,симетричні. При дослідженні больових точок отримані негативнірезультати. Патологічних рефлексів і симптомів не виявлено. Хворастійка в позі Ромберга, патології при дослідженні координаторні системне відзначається. Менінгеальних симптомів немає. Рухова функція нервовоїсистеми не порушена (парезів, паралічів немає). чутливість збережена,однаково вираж6ена на симетричних ділянках. Дермографізм червоний, нестійкий.
Шкірні покриви тілесного кольору, шкіра еластична, помірно волога, чиста.
Проба щипка негативна. Стан волосся і нігтів задовільний.
Підшкірно-жировий шар розвинений помірно, рівномірно розподілений по всьомутілу. Візуально і пальпаторно ущільнень та набряків не виявлено.
Слизові звичайного пофарбування без патологічних висипань і виразок.відзначається гіперемія слизової зіву. Пальпуються нижньощелепних,задньоийні, поодинокі пахові лімфовузли звичайних розмірів, помірнощільні. Безболісно, не спаяні з навколишніми тканинами .. м'язово -зв'язковий апарат розвинений задовільно, тонус і сила м'язів нормальні.
Об'єм активних і пасивних рухів збережений у всіх суглобах.
Патологічних змін суглобів (порушення конфігурації, набряклості,гіперемії, підвищення температури, болючість) не виявлено.
Кістки людини: череп правильної округлої форми, патологічних змінні, грудна клітка циліндричної форми, епігастральній кут гострий, ребранаправлені косо, зверху вниз. При дослідженні хребта патологічнихдеформацій не зазначено, фізіологічні вигини добре виражені. Кісткикінцівок розвинені пропорційно без патологічних викривлень ідеформацій.
Органи дихання: ЧД -17 за хв., Задишки немає. Носове дихання утруднене,є мізерні, слизові, густі виділення. Голос не змінений. Вологістькашель з легко відходить слизової мокротою. Виявлено гіперемія слизовоїоболонки зіва і задньої стінки глотки, набряк мигдалин і дужок. Грудна кліткасиметричної форми, лопатки розташовані на одному рівні і однаковійвідстані від хребетного стовпа, трохи відстають від грудної клітки.
Голосове тремтіння на симетричних ділянках грудної клітини помірновиражена й однакової сили. При перкусії вислуховується ясний легеневоїзвук.

Топографічна перкусія:

Активна рухливість нижніх країв легень по среднеподмишечной лінії дорівнює 3см. при аускультації вислуховується везикулярне дихання кілька посиленав межлопаточной області. Додаткових дихальних шумів не виявлено.
Бронхофонія не змінена.
Органи кровообігу: при огляді і пальпації серцевої областіпатологічних змін (серцевий горб, серцевий поштовх, пульсаціяколатерального судин) не виявлено. Верхівковий поштовх локалізується вправом міжребер'ї ліворуч, розміром близько 2-х см, помірної висоти,резистентний. Котяче муркотання не виявлено.руках, частота - 86 ударів за хвилину, ритмічний, задовільногонаповнення і напруження.

Аускультативно в області верхівки визначається 2 тони, переважає 1-й тон.
Тони ритмічні, звучні, гучні, ясні. Патологічних шумів не виявлено.
На підставі серця (на рівні 2-го межреберья біля правого і лівого краюгрудини) вислуховуються 2 тони, 2-й тон переважає над першим, акцент 2-готону на легеневій артерії. Тони ритмічні,, звучні, ясні, безпатологічних шумів.
У нижній третині грудини і в точці Боткіна аускультативно картина безпатології.
АТ на руці 100/70 мм. рт. ст.
Органи травлення та черевної порожнини:при огляді слизові рота, губи рожеві, язик не обкладений, запах з ротазвичайний, акт ковтання на утруднений, безболісний. Живіт правильної формибез видимих патологічних випинань, шкіра живота чиста, перистальтикавізуально не визначається, патологічного розширення підшкірних вен немає.
При перкусії живота над всією поверхнею визначається тимпанічний звук.
При поверхневій орієнтовною пальпації живіт мякий, помірнохворобливий в пілородуоденальних зоні. Розбіжностей прямих м'язів живота,гриж, збільшення внутрішніх органів не визначається.
Результати глибокої методичної топографічної ковзної пальпації:сигмовидна кишка - у вигляді гладкого, плотноватого, рухомого,безболісного циліндра товщиною близько 2-х см.сліпа кишка - у вигляді циліндра товщиною близько 3-х см, з гладкоюповерхнею, безболісна і малорухливий.поперечно-ободової кишки - у вигляді м'якого циліндра діаметром близько

2-х см, рухлива і безболісна.спадні відділи ободової кишки - відзначається хворобливість
Результати перкусії печінки по Курлову:по правій среднеключичной лінії 7 см (верхня межа на рівні 6-о ребра,нижня біля краю реберної дуги), по серединній лінії - 8 см, з косою - 8 см
(від початку мечоподібного відростка до бічної межі печінки в лівомупідребер'я).
Печінка при пальпації на рівні реберної дуги, нижній її край гострий, м'яко -еластичний, безболісний при пальпації. Міхурово точка безболісна.
Симптоми Георгіївського-Мюссе, Мерфі, Ортнера-Грекова, Менделянегативні.
Пропальпувати підшлункова залоза не удалос. Точки Мейо-Робсона,
Дежарден безболісні.
Розміри селезінки при перкусії 6 і 8 см. пропальпувати селезінка невдалося.
Сечостатева система: вторинні статеві ознаки відсутні. Симптом
Пастернацького позитивний зліва. Нирки не доступні пальпації.
Ендокринні орани: клінічних симптомів ураження залоз внутрішньоїсекреції (акромегалія, ожиріння, патологічні пігментації) не виявлено.
Щитовидна залоза пальпується на передній поверхні шиї у вигляді м'яко -еластичного освіти, безболісного при пальпації.
Органи почуттів: при зовнішньому огляді патології з боку очей, вух, носа,рота не виявлено.
Фізичний розвиток:

Вага 42 кг

Зріст 160 смфізичний розвиток відповідає віковій нормі.

результатів лабораторних та інструментальних методів дослідження.

Загальний аналіз крові 3.03.98 р.

Нb - 122 г/л

Лейкоцити - 6,8 10

Еозинофіли - 0

Палочкоядерные - 8

Сегментоядерние - 55

Лімфоцити -- 36

Моноцити - 1

ШОЕ - 6 мм/год

Аналіз крові на цукор 03.03.98 р. глюкоза 3,9 ммоль/л

Загальний аналіз сечі 04.03.98 р.

Кількість 100 мл

Колір: солом'яно-жовтий

Прозорість: прозора

Питома вага - 1015

Білок - сліди

Цукор - немає

Епітелій плоский - зрідка

Лейкоцити 4-6 у п/з

Еритроцити 3-5 в п/з

Біохімічний аналіз крові 7.03.98 р.

Сечовина 5,8 ммоль/л Креатинін 0,057 ммоль/л

Білок 79 г/л

Сечова кислота 0,167 ммоль/л

АЛТ - 8 г/л Альфа-амілаза 74 Е

ЕКГ (10.03.98 р.).
Синусовая тахікардія. Електрична ось в нормі. Вкорочення AV -провідності.

УЗД органів черевної порожнини 12.03.98 р.
Печінка + 1 см, структура однорідна, живопис холангіту. Жовчний міхурехопозітівен з перегином в області тіла, стінка ущільнена, порожнинузаповнена структурою луна-щільної консистенції. Можна припустити хр.холецистит.
Підшлункова залоза, селезінка без патології. Нирки типово розташовані,буди чіткі, рівні, паренхіма 1,6 см. ЧЛА помірно ущільнений ліворуч,балія злегка розширена 3,1/1,8 см.

Результати дослідження носоглоткову змиву 4.03.98 р.: антигени вірусу грипу не виявлено.

Аналіз калу на яйця глистів 4.03.98 р.: яйця гельмінтів, найпростіші не виявлені.

Аналіз сечі по Нечипоренко 5.03.98 р.: лейкоцити 1 10/л еритроцити 0,5 10/л циліндри не виявлені.

Аналіз сечі на ацетон 5.03.98 р.: не виявлено.

Дослідження калу на яйця глистів методом зіскрібка

(6.03.98 р.): не виявлені. Рентгенографія органів грудної порожнини 11.03.98 р.: легеневі поля прозорі. Відзначається посилення легеневого малюнка та легеневих коренів. діафрагма диференціюється. Плевральні поглиблення вільні. Патології з боку серця не виявлено.

Бактеріологічне дослідження зі слизової зіву 13.03.98 р.:

Роста патологічної флори на момент дослідження не виявлено.

Результати мікробіологічного дослідження сечі 13.03.98 р.: бактеріурія відсутній.

Аналіз сечі за Зимницьким

| № | У р е м я | Кількість | Відносна |
| | | Сечі | щільність |
| 1. | 6.00. - | 150 | 1,012 |
| | 9. 00 | 200 | 1,010 |
| 2. | 9.00. - 12.00. | 50 | 1,012 |
| 3. | 12.00. - 15.00. | 100 | 1,016 |
| 4. | 15.00. - 18.00. | 15 | не вимір. |
| 5. | 18.00. - 21.00. | 150 | 1,016 |
| 6. | 21.00. - 24.00. | 200 | 1,012 |
| 7. | 24.00 .. - 3.00. | 110 | 1,012 |
| 8. | | | |
| | 3.00. - 6.00. | | |

Денний діурез 500 мл, Нічний діурез 465 мл, Загальний діурез 965 мл

Д Н О В Н И К

О Б О С Н О В А Н Н Е Д І А Г Н О З А.

На підставі скарг на біль у ділянці нирок, а також болі внизу животаліворуч, болі в епігастрії можна припустити наявність у хворої патологіїпов'язаної з шлунково-кишковим трактом.
Скарги на зниження апетиту, нудоту, блювоту, загальну слабкість, головний біль,запаморочення говорять про інтоксикаційним синдромі, що може становитихр. дуоденіт, і так само не виключають патології з боку шлунково -кишкового тракту (ШКТ).
Абдомінальний синдром може бути в дитячому віці ознакою багатьохзахворювань, у тому числі і холециститу.
Дані лабораторних та інструментальних досліджень (ОАМ: незначнапротеїнурія - 0,033 г/л, н?? значна лейкоцитурия - 4-6 в п/з; аналізсечі по Нечипоренко - лейкоцитурия; аналіз сечі за Зимницьким - ніктурія
(співвідношення між денним і нічним діурезом 1:1), зниження загального діурезу,гіпоізостенурія; УЗД ОБП: жовчний міхур луна-щільної консистенції, маєперекрут в області тіла. ЧЛА помірно розширений.
Остаточно основний діагноз можна сформулювати як:
Хронічний дуоденіт, хронічний холецистохолангіт, ДЖВШ.
Скарги на вологий кашель з легко відокремлюється мокротою, закладеність носаз мізерними слизовими виділеннями, дані об'єктивного дослідження
(легка гіперемія зіву і задньої стінки глотки, набряк дужок і мигдаликів) даютьньому можливість думати про супутньому ураженні дихальної системи:гострий катаральний ринофарингіт.
Для встановлення остаточного діагнозу необхідна консультаціяоториноларинголога.

Діагноз основного захворювання: Хр. дуоденіт, хр. холецистохолангіт,

ДЖВШ

Супутнє захворювання: Гострий катаральний ринофарингіт.

Е Л И К Р И Зx надходження: 03.03.1998 р. в 2 години 45 мін.с скаргами на біль упопереку та епігастральній ділянці, швидку стомлюваність, загальну слабкість,нудоту, блювоту, нездужання, зниження апетиту, запаморочення, кашель,закладеність носа. Захворювання почалося 16.02.98 р., загострилося 02.03.98м.
Об'єктивно: загальний стан середнього ступеня тяжкості. Шкірні покривитілесного кольору, слизові оболонки вологі. У легенях везикулярне дихання.
Серцеві тони чіткі, ясні, ритмічні, відзначається тахікардія. Живітпомірно болючий при пальпації в пілородуоденальних і епігастральнійзоні. Симптом Пастернацького негативний.
У лікарні проведені наступні лабораторні та інструментальні дослідження

Загальний аналіз крові 03.03.98 р.

Нв - 122 г/л

Лейкоцити - 6,8

Еозинофіли - 0

Палочкоядерные - 8

Сегментоядерние - 55

Лімфоцити - 36

Моноцити - 1

ШОЕ - 6 мм/год
Аналіз крові на цукор 03.03.98 р. глюкоза 3,9 мкмоль/л

Загальний аналіз сечі 03.03.98 р.

Кількість 100 мл

Колір: солом'яно-жовтий

Прозорість: прозора

Питома вага - 1015

Білок - сліди

Цукор - немає

Епітелій плоский - зрідка

Лейкоцити 4-6 у п/з

Еритроцити 0-1 в п/з

Біохімічний аналіз крові 03.03.98 р.

Сечовина 5,8 ммоль/л

Креатинін 0,057 ммоль/л

Білок 79 г/л

Сечова кислота 0,167 ммоль/л

АЛТ - 8 г/л

Альфа-амілаза 74 Е

ЕКГ (13.03.98 р.).
Синусовая тахікардія. Електрична ось в нормі. Вкорочення
AV-провідності.

УЗД органів черевної порожнини 6.03.98 р.
Печінка + 1 см, структура однорідна, живопис холангіту. Жовчний міхурехопозітівен з перегином в області тіла, стінка ущільнена, порожнинузаповнена структурою луна-щільної консистенції. Можна припустити хр.холецистит.
Підшлункова залоза, селезінка без патології. Нирки типово розташовані,буди чіткі, рівні, паренхіма 1,6 см. ЧЛА помірно ущільнений ліворуч,балія злегка розширена 3,1/1,8 см.

Результати дослідження носоглоткову змиву 6.03.98 р. антигени вірусу грипу не виявлено.

Аналіз калу на яйця глистів 6.03.98 р . яйця гельмінтів, найпростіші не виявлені.

Аналіз сечі по Нечипоренко 16.03.98 р. лейкоцити 1 10/л еритроцити 0,5 10/л циліндри не виявлені.

Аналіз сечі на ацетон 5.03.98 р. не виявлено.

Дослідження калу на яйця глистів методом зіскрібка не виявлені.

Рентгенографія органів грудної порожнини 13.03.98 р.

легеневі поля прозорі. Відзначається посилення легеневого малюнка та легеневих коренів. діафрагма диференціюється. Плевральні поглиблення вільні. Патології з боку серця не виявлено.

Результати мікробіологічного дослідження сечі 10.03.98 р. бактеріурія відсутній.

Аналіз сечі за Зимницьким
| № | У р е м я | Кількість | Відносна |
| | | Сечі | щільність |
| 1. | 6.00. - | 150 | 1,012 |
| | 9. 00 | 200 | 1,010 |
| 2. | 9.00. - 12.00. | 50 | 1,012 |
| 3. | 12.00. - 15.00. | 100 | 1,016 |
| 4. | 15.00. - 18.00. | 15 | не вимір. |
| 5. | 18.00. - 21.00. | 150 | 1,016 |
| 6. | 21.00. - 24.00. | 200 | 1,012 |
| 7. | 24.00 .. - 3.00. | 110 | 1,012 |
| 8. | | | |
| | 3.00. - 6.00. | | |

Денний діурез -500 мл

Нічний діурез -465 мл

Загальний діурез - 965 мл
На підставі клінічних даних, об'єктивного дослідження, данихлабораторного та інструментального дослідження було поставлено діагноз:

Хр. дуоденіт, хр. холецистохолангіт, ДЖВШ, ГРЗ: гострий катаральний ринофарингіт.

Рекомендації:
1. Закінчити курс стаціонарного лікування.
2. Дотримання молочно-рослинної дієти, виключаючи дратівливі іекстрактивні речовини, прянощі, маринади, копченості, ковбаси, консерви,спеції. Корисно проводити зигзагоподібну дієту тобто перші 7-10 днівпродукти, що зумовлюють лужну реакцію сечі (овочі, фрукти, ягоди,молоко, цукор та інші), а наступні 7-10 днів - кислу реакцію сечі (кефір,сир, каші, хліб, риба, м'ясо) Рекомендовано вживання соків, овочів іфруктів, що володіють діуретичним ефектом (кавуни, дині, баклажани,виноград).
3. Медичне звільнення від занять спортом і фізкультурою в основній групі протягом 1 року. І разом з тим, дитині показані помірні заняття фізкультурою.
3. Диспансерне спостереження у дільничного педіатра, гастроентеролога за місцем проживання протягом 5 років з ретельним контролем органів шлунково-кишкового тракту:

5. огляд лікарем-педіатром: у перший рік - 1 р/міс., надалі 1 р/квартал за відсутності загострень.

6. огляд стоматолога, оториноларинголога (для виключення хронічного інфекційного вогнища, будь то хронічний тонзиліт, аденоіддіт, карієс зубом або ін) і троєкратні аналізи калу на яйця глистів (з обов'язковим зіскрібків на яйця гостриків): 1 раз на півроку.
5. Дотримання правил особистої гігієни.
6. Санітарно-курортне лікування (Трускавець, Боржомі, Железноводськ,
Есентукі).