Цей файл взят из коллекции Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo http://medinfo.home.ml.org
E-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected]
FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov
Пишемо реферати на замовлення - e-mail: [email protected]
У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.
Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!
Сибірський державний медичний університет
Кафедра дитячих хвороб N3
Завідувач кафедрою:д.м.н., професор Бушмелева Л. П.
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
Куратор: студент Савюк В.Я.
Факультет: ЛПФ
Курс: IV
Група: 1312
Асистент: Артемьева З. І.
Томськ --- 1996
Формальні дані
П.І.Б. дитини: x
Вік: 1 рік 8 місяців
Дата народження: 23.03.1995.
Стать: чол.
Національність: російська
Місце проживання: Верхнекетскій район, сел. Білий Яр,
ДДУ, школа: неорганізований
Дата надходження в стаціонар: 14.11.1996 р
Дата виписки:
Діагноз напрямки : Вроджений порок серця, інфекціясечовивідних шляхів.
Діагноз клінічний:
Основне захворювання: інфекція сечовивідних шляхів.
Супутні захворювання: гостра респіраторна інфекція;недостатність травлення в товстій кишці: бродильна диспепсія;аскаридоз; рахіт, стадія реконвалесценції; монопарез лівій нижнійкінцівки.
Результати лікування: покращення (на момент закінченнякурації)
Прогноз: сприятливий за умови повноїдегельмінтизації, виключення туберкульозної етіології запалення,повному лікуванні дисбактеріозу і дотримання рекомендацій.
Батько: Мозгов Володимир, 25 років, російська, кур'єр напоштою, профвредності не вказані.
Мати: Мозгова Жанна Миколаївна, 19 років, російська, непрацює.
Скарги дитини:
Пред'явлені скарги на переривисте сечовипускання, кульгавість при опоріна ліву ногу і зниження у зв'язку з цим рухової активностідитини, апатичність, млявість, дратівливість, напруженийдихання і чутні на відстані хрипи в такт дихання, підвищеннятемператури до субфебрильних цифр, зниження апетиту, порушення сну.
Початок і розвиток даного захворювання.
Мати вважає, що дитина захворіла 30 жовтня, коли з'явилися симптомиреспіраторного захворювання у вигляді нежитю, підвищення температури до
38,6 ^ circ, чхання. Услід за цим з'явилася кульгавість на лівуніжку із зниженням рухової активності. Дитина стала примхливим,постійно просився на руки, знизився апетит. З'явилосяутруднення при сечовипусканні. Звернулися до поліклініки селища,звідки відправлено в обласну лікарню з діагнозом напрямки ---порок серця, інфекція сечовивідних шляхів --- для уточнення діагнозуі лікування.
Анамнез життя
Народився з масою 3350 г, довжиною 51 см, з колом голови --- 34см. Крик гучний. Час прикладання до грудей --- через кількагодин після народження. Ссання нормальної інтенсивності. Даних профізіологічної втрати маси тіла і відпадати пупка не отримано.
Жовтяниці не відзначалося. Пупкова ранка не мокли. Виписано зпологового будинку на 7 добу з поміткою в картці про наявністьперинатального ураження ЦНС. Щеплення проводились відповідно докалендарем. У двомісячному віці діагностовано алергічнийдіатез, після цього непереносимості будь-якої їжі не відзначалося.
Перенесені захворювання: ангіна, ГРЗ близько 5 - 6 разів. Ушість місяців з'явилася кульгавість на ліву ногу, яканезабаром пройшла без лікування. Природне вигодовування до 1 р. 3 міс.
Сімейного та біологічний анамнез. Спадковість
Спадкова патологія ніколи не діагностувалася, вроджениханомалій немає. У матері хронічний пієлонефрит, анемія,тонзиліт. Бабуся по батькові страждає сечокам'яною хворобою, дід ---виразковою хворобою шлунка. Прабабуся по батькові померла від пухлинногозахворювання. З боку матері є виразкова хвороба у дідуся івроджений порок серця у бабусі. Інші представники родоводуздорові. Дитина від першої вагітності. Алкоголізму, психічнихзахворювань, туберкульозу, алергії у родичів немає. Вагітністьпротікала з токсикозом в другу половину, у матері був гострийпієлонефрит. Пологи термінові.
Соціальний анамнез.
У сім'ї 3 людини, проживають в приватному будинку, 2 кімнати,невпорядкована. Дефектів освітлення, опалення немає. Дитинадоглянутий, одягнений відповідно віку. Повноцінного харчування підпитанням: не отримано точних даних про перелік одержуваних продуктів,введення добавок у відповідні терміни. Профілактика рахітувітаміном D не проводили, однак прогулянки на свіжому повітріщодня. Рівень природної інсоляції, отриманої в літнімісяці, хороший.
Об'єктивне дослідження
Фізичний розвиток
сомато-динамічні функції.
Стан і самопочуття дитини задовільний, положенняактивне, свідомість ясна, повна, поведінка спокійне, локомоторнимфункції знижені за рахунок обмеження рухів лівої нижньої кінцівки.
Соматоскопія.
Статура правильне, слабо астенічний, тіло пропорційне,підшкірно-жировий шар розвинений слабо, деформаційскелета не відзначено, м'язи без грубої патології.
Соматометрія.
Довжина тіла --- 71см.
Маса тіла --- 9500г.
Коло голови --- 50см
Коло грудей --- 47см
Коло плеча --- 13.5см
Коло гомілки --- 17.5см
Коло стегна --- 21см праворуч, 19 см зліва.
Індекс Чуліцкой --- 8 (знижений)
Індекс Ерісмана --- 11.5 (завищений)
Нервово-психічний розвиток
Моторика, статика.
Відзначено рухова пасивність, відставання статико-моторнихфункцій в середньому на 1 епікрізний термін. ДО --- 11 - 12 міс. ДР --- 10міс.
Мова.
Період активної мови обмежений. В основномуплач, гучність знижена. РА --- 9 - 10 міс. ПР --- 12 міс.
Психіка.
Недостатності розуміння звуків, мови, жестів не відзначено.
Виконання прохань обмежено --- сором'язливість, страх, дитинапримхливий. Зацікавленість до того, що відбувається навколо незначна.
Інтелектуально-емоційна сфера мало піддається дослідженню.
Чутливість.
ЗА, СА, бронхіальна астма, ТА, ОА, ВА --- за віком.
Рефлекси.
Зрачковий рефлекс --- позитивний;рогівковий рефлекс --- позитивний;глотковий рефлекс --- позитивний;черевні рефлекси --- слабоположітельние;ліктьовий рефлекс --- позитивний;колінний рефлекс --- позитивний справа, негативний зліваахіллове-сухожильні рефлекси --- позитивний праворуч, ослабленийзліва;рефлекс Бабинского --- негативний.
Настрій на момент дослідження знижено, дитина не товариський.
Вегетативна нервова система: дермографізм проявляється через 24 секлініями червоного кольору протягом 1 - 1.5 хв, відзначене підвищенняпітливості.
Соматичний статус
Шкіра, її похідні та видимі слизові оболонки.
Шкіра блідо-рожевого кольору, чиста, без патологічнихелементів. Судинний малюнок слабко виражений. При пальпації нормальної вологості, тепла, товщина в області тилу кисті та ліктьового згину --- 2мм, еластична. Тургор шкіри Зберегти "ен. Нігті без смугастість, гладкі, блискучі, задирок немає, нігті доходять до кінця нігтьової фаланги, підстрижені на руках і ногах.
Волосся чисті, на потиличної області рідкісні. Слизові оболонки кон'юнктів, слухового проходу, порожнини рота чисті, мова без нальоту, в області дужок, мигдаликів є легкий катар. Слизові оболонки носових ходів набряклі, відокремлюване рясне, в'язке. При проведенні судинних проб щипка, молоточка, джгута патології мікросудин не виявлено.
Підшкірна жирова клітковина .
Підшкірна жирова клітковина розвинена слабо, розподілена рівномірно.
Товщина підшкірного жиру на животі --- 0.6 см, грудей ---
0.6 см, спині --- 0.4 см, руках --- 0.4 см, стегнах ---
1.5 см. пастозність, набряків немає. Патологічного локального скупчення жиру не знайдено.
М'язова система.
Хода порушена, знижені опорно-рухові функції лівого колінного суглоба. Мімічна мускулатура --- очниці на одному рівні, асиметрії особи немає, міміка слабко виражена. Мускулатура шиї звичайних розмірів, сила та функції збережені, кривошиї немає. Плечевой тонус без явищ атрофії та гіпотрофії, хоча тонус знижений. Живіт випнутий. Тазові м'язи симетричні. М'язи лівогостегна зменшені в обсязі, гіпотонічно. Решта м'язові групи нижніх кінцівок без виражених змін. Плоскостопості немає.
Кістковий апарат.
Кісткова система сформована правильно. Голова округла, горби слабо виражені. Особовий череп превалює, лицьовий відділ симетричний. Зуби молочні, формула за віком, карієсу немає.
Ключиці розташовані на одному рівні. Лопатки не відстають від грудної клітки, грудна клітка витягнута, астенічний форми, ребра мають косий хід. На ребрах пальпуються слабовиражені чотки. Хребет
--- фізіологічні вигини в нормі, сколіозу немає. Довжина кінцівок однакова. Переломов не відзначено.
Суглоби Характеристика
Атлант-потиличний конфігурація фізіологічна, температура шкіри над суглобом не підвищена, обсяг активних і пасивних рухів незнижений, болючості немає, хрускоту немає
щелепні симетричні, конфігурація фізіологічна, температура шкіри над суглобом не підвищена, обсяг активних і пасивних рухів незнижений, болючості немає, хрускоту немає
грудинно-ключично той же
плечові той же
ліктьові той же
лучезапястные той же
пястнофаланговие той же
тазостегнові той же
колінні справа конфігурація фізіологічна, температура шкіри над суглобом не підвищена, обсяг активних і пасивних рухів незнижений, болючості немає, хрускоту немає; ліворуч конфігурація фізіологічна, температура шкіри над суглобом не підвищена, обсяг активних і пасивних рухів зменшений,при пальпації відзначається хворобливість, хрускоту немає
гомілковостопні симетричні, конфігурація фізіологічна, температура шкіринад суглобом не підвищена, обсяг активних і пасивних рухів незнижений, болючості немає, хрускоту немає
плюснефаланговие той же
фалангофаланговие той же
Постава правильна. Артралгій, сколіозу не виявлено, викривлень кісток немає, ромб Міхаеліса і трикутники талії слабо виражені. Тіло симетрично. Пальпація і перкусія кісток безболісна.
Лімфатичні вузли.
Група Характеристика
потиличні не пальпується
привушні одиничні, близько 1 мм в діаметрі, слабо рухомі,еластичні, безболісні
завушні одиничні, до 2 мм, рухомі, еластичні, безболісні
задньоийні не пальпується
переднешейние не пальпується
підщелепні одиничні, близько 1 мм в діаметрі, рухливі,безболісні
підборіддя не пальпується
надключичні не пальпується
підключичні не пальпується
пахвові не пальпується
кубітальние НЕ пальпуються
грудня не пальпуються
пахові множинні, близько 1-2 мм в діаметрі, рухливі,еластичні, безболісні
підколінні не пальпується
стопного не пальпується
Органи дихання.
Число дихальних рухів --- 37 в хвилину, дихання ритмічне, типдихання змішаний, носове дихання утруднене. Слизові відокремлюванез порожнини носа. Змін голосу не відзначено. Допоміжнамускулатура не задіяна. Грудна клітка астенічний конфігурації,ключиці розташовані наодному рівні. Надключичні і підключичні ямки виражені задовільно,розташовані на одному рівні, при диханні не змінюють своїх форм.
Грудна клітка еластична, голосове тремтіння відчувається з однаковою силою всиметричних ділянках. Хрускоту і крепітації немає. Ділянок гіперестезіїне виявлено. М'які тканини грудей не набряклі.
При порівняльній перкусії над передніми, бічними і заднімивідділами л "егкіх в симетричних ділянках перкуторний звукоднаковий, л "егочний, гамма звучності збережена.
Топографічна перкусія л" егкіх.
Нижня межа по лініях Кордон По-д-ви-ж-ність Кордон
По -- д-ви-ж-ність
Серединно - ключично VI ребро --- --- ---
Середня аксилярний VIII ребро VIII ребро 2 см 2 см
Скапулярная X ребро --- X ребро ---
навколохребцеві XI ребро --- XI ребро ---
Стан середостіння лімфовузлів: симптом Філатова негативний,симптом чаші Философова негативний, симптом укороченняперкуторного звуку в паравертебрально області негативний.
При аускультації л "егкіх визначаєтьсяфізіологічне пуерільное дихання над передніми, бічними ізадніми відділами легенів. Додаткових дихальних шумів невиявлено. При вивченні бронхофоніі над периферійними ділянками л "егкіхчутні нерозбірливі звуки, що відповідає нормі.
Органи кровотворення.
Петехій і гемартроз немає. Лімфоїдне кільце не гіпертрофовано,зацікавленість у катаральних явищах зіва під питанням.
Перкусія кісток безболісна. Селезінка не пальпується, приперкусії поперечник 3 см, довжині 2 см. В анамнезі є дані,що дозволяють запідозрити патологію вилочкової залози: частіпростудні захворювання; осиплости голоси, бітонального кашлю, птозвік не виявлено. При пальпації з закинутою головою виявляєтьсяеластична поверхню правої частки. Перкуторно дані в межахдопустимого.
Серцево-судинна система.
При загальному огляді ціанозу, акроціаноз не виявлено, задишка невідзначена. Серцевого горба, випинань в області аорти, пульсації надлегеневою артерією, а також епігастральній пульсації в ортостатичноїі кліностатіческом положеннях не виявлено. Верхівковий поштовх слабопульсує в IV міжребер'ї. Периферичних набряків немає. Судинниймалюнок на тілі слабко виражений. При пальпації пульс симетричновизначається на скроневих артеріях, aa. carotis externa et interna,aa. subclavicularis, aa. humeri, aa. radialis, черевна аортапальпується, aa.femoris і стопного артерії визначаються синхронноїпульсацією. Верхівковий поштовх пальпується в IV міжребер'ї по лівійсерединно-ключично лінії, пульс 118 за хвилину. Природничихпульсації підстави серця не виявлено.
Перкусія серця без особливостей.
Межі серця відповідають нормі.
Серце має нормальну конфігурацію.
При аускультації серця вортостатичної і кліностатіческом положеннях при спокійномудиханні вислуховуються нормальні тони серця.
Ослаблення, розщеплення і роздвоєння тонів серця, ритму галопу,додаткових тонів (клацання відкриття мітрального клапана,систолічний додатковий тон) і шумів серця не виявлено.
Артеріальний тиск.
Систолическое діастолічний
Права рука 95мм рт. ст. 50 мм рт. ст.
Ліва рука 95мм рт. ст. 50 мм рт. ст.
пульсовий тиск --- 45 мм рт. ст.
Органи травлення.
При огляді блідості, гіперемії обличчя, діабетичного ксантоза,Ксантоматоз, атрофічних змін шкіри не виявлено. Мова великийНЕ обкладений, сосочки розвинуті, тріщин немає, колір рожевий. Зуби повіком. Вивідні протоки слинних залоз без особливостей. КовтанняНЕ утруднено.
Живіт нормальної форми. Рідина в черевній порожнині методомфлуктуації не визначається. Ознак розлади портальногокровотоку, тромбозу та здавлення vv. cavae superior et inferior ввигляді голови медузи і посилення судинної мережі на черевній стінціне виявлено. Грижового випинань в області пупка, паховихобластях, в області білої лінії живота немає. Ознакметеоризму, видимої перистальтики підчас дослідження не виявлено. Живіт приймає участь в актідихання. Пупок злегка западає. Задній прохід чистий без тріщин іпопрілостей. Змін з боку стільця немає. Швидкість проходженняковтка води по стравоходу --- 3 сек. Пальпація безболісна, живітм'який, подразнення очеревини немає.
Шлунок.
Огляд області шлунка не так "ет інформації. При перкусіїнижня межа визначається на 3 см вище пупка, щопідтверджується при аускультафрікціі. Шум плескоту не визначається.
Велика кривизна розташована на 3 см вище пупка, стінка шлункурівна, еластична, рухома, безболісна.
Кишечник.
При поверхневій л "егкой пальпації болючості немає.
Сигмовидна кишка розташована правильно, діаметр 1 см,еластична, стінка гладка, рівна, рухома, безболісна,є уручну. Caecum розташована правильно, діаметр 2 см,еластична, стінка гладка, рівна, рухома, безболісна,є уручну. Поперечно ободова кишка розташованавище пупка на 2 см, діаметр 2 см, еластична, стінкагладка, рівна, рухома, безболісна, бурчання немає.
Висхідна частину товстого кишечника розташована правильно,діаметр 1.5 см, еластична, стінка гладка, рівна, жвава,безболісна, бурчання немає. Спадний відділ розташований правильно,діаметр 2 см, еластичний, стінка гладка, рівна, жвава,безболісна, визначається бурчання.
Підшлункова залоза.
Pancreas не пальпується, що є нормою.
Печінка.
Перкусія.
Орієнтир Кордон
Відносна верхня межа по linea clavicularisdextra Середина VI ребра
Абсолютна тупість по linea clavicularisdextra зверху Нижній край VI ребра
Кордон по linea clavicularisdextra знизу співпадає з краєм реберної дуги
Верхня межа по linea mediana anterior
Підстава мечоподібного відростка
Нижня межа по linea mediana anterior
Тим верхньої та середньої третини відстані від пупка допідстави мечоподібного відростка
Ліва межа по реберної дузі
Linea parasternalis sinistra
Ордината Курлова 5, 4 і 2.5 см
При поверхневій пальпації печінки болючості не виявлено.
При глибокій --- на глибокому вдиху край печінки виходить з-підкраю реберної дуги на 0.5 см по linea clavicularisdextra. Край печінки еластичний, гладкий, гострий, рівний,безболісний.
Селезія "єнка.
Перкусія.
Орієнтир Кордон
Верхня межа по linea axillaris medialis sinistra IX ребро
Нижня межа по linea axillaris medialis sinistra XI ребро
Задній верхній полюс Linea scapularis sinistra
Передній нижній полюс Linea costoarticularis
Поперечник Селезія "Енкі --- 2 см, довжині --- 3 см.
Селезія "єнка не пальпується, що відповідає нормі.
Нирки і сечовивідні шляхи.
Зовнішні статеві органи без аномалій.
Ліва та права нирки не пальпуються. Січовий міхур невизначається, перкуторний звук над лобком без притуплення.
Болючості при покалачіваніі по поперековим областях немає.
Задні, реберно-поперекові, переднереберние больові точки припальпації болючості не дають. Відзначено занепокоєння прироздратуванні верхньої та середньої сечоводо точок. Перкусія нирокбез особливостей. Сечовипускання переривчасті, можливо, болючі,нерегулярні.
Ендокринна система.
Гіпофіз. Характерних для патології гіпофіза змін маси, стрий,порушення статевого розвитку не виявлено.
Щитовидна залоза. Повільність або надмірної рухливості немає,міміка звичайна, очної симптоматики немає. Область шиї НЕдеформована, залоза не пальпується.
Околощітовідние залози. Ознак порушення кальцієвого обміну немає.
Наднирники. Гіпертрихозу, гіперпігментації ні, не пальпуються.
Статева формула: Р_0 Ах_0 L_0 F_0 V_0
Лабораторні дослідження.
Аналіз крові клінічний. Дата: 15.11.1996 р.
Показник Результат Норма
Гемоглобін 123,5 г/л М --- 132.0 - 164.0 г/л, Ж --- 115.0 -- 145.0 г/л
Еритроцити 4.0 cdot 10 ^ 12 М --- (4.5-5.0) cdot 10 ^ 12, Ж --- (3.7-
4.7) cdot
10 ^ 12
колірний показник 0.9 0.86 - 1.05
ШОЕ 10мм М --- 1 - 10 мм/год,
Ж --- 2 - 15 мм/год
Лейкоцити 4.2 cdot 10 ^ 9 (4.0-8.8) cdot 10 ^ 9
Нейтрофіли палочкоядерные 1% 1 - 6%
Нейтрофіли сегментоядерние 34% 47 - 72%
Еозинофіли 9% 0.5 - 5%
Лімфоцити 50% 19 - 37%
Моноцити 6% 3 - 11%
Висновок: еозинофілія.
Аналіз сечі клінічний. Дата: 15.11.1996 р.
Показник Результат Норма
Колір сечі солом'яно - ж "елтий солом'яно - ж" елтий
Прозорість прозора прозора
Цукор отр. отр.
Білок отр. до 0.012 г/л
рН 7.0 5 - 7
Лейкоцити 0 - 1 в п/зр. М --- до 3 в п/зр.,
Ж --- до 5 в п/зр.
Епітелій 0 - 1 в п/зр. до 1 - 2 в п/зр.
Еритроцити 1 - 2в п/зр. до 3 в п/зр.
Солі тріпельфосфати
Висновок: змін не виявлено.
Біохімічний аналіз крові. Дата: 15.11.1996 р.
Показник Результат Норма
Загальний білок плазми 75.7 г/л 65 - 85 г/л
Глюкоза 5.4 ммоль/л 3.3 - 5.5 ммоль/л
Кальцій 2.5 ммоль/л 2.12 - 2.62 ммоль/л
Фосфор 1.26 ммоль/л 1.4 - 1.8 ммоль/л < p> Висновок: помірна гіпофосфатемія.
Аналіз калу клінічний. Дата: 15.11.1996 р.
Показник Результат Норма
Гельмінти і яйця глистів яйця аскарид отр.
Висновок: аскаридоз.
Аналіз сечі клінічний. Дата: 13.11.1996 р. (амбулаторно)
Показник Результат Норма
Колір сечі солом'яно - ж "елтий солом'яно - ж" елтий
Прозорість прозора прозора
Відносна щільність 1019 1.010 - 1.025
Цукор отр. отр.
Білок отр. до 0.012 г/л
рН 6.5 5 - 7
Висновок: змін не виявлено.
Проба Нечипоренко. Дата: 13.11.1996 р. (амбулаторно)
Показник Результат Норма
Лейкоцити 7500 на 1 мл не більше 4000
Інші включення бактерії, солі
Висновок: лейкоцитурия, бактеріурія.
Копрограма. Дата: 20.11.1996г.
Показник Результат Норма
Консистенція кашкоподібного щільний, оформлений
Колір світло-коричневий коричневий
Йодофільная флора + + + отр.
Мила + отр.
Жирні кислоти + + отр.
Гельмінти і яйця глистів яйця аскарид отр.
Висновок: картина характерна для недостатності перетравленняв товстій кишці, бродильної диспепсії.
Бактеріологічний аналіз калу. Дата: 20.11.1996 р.
Бактерії тіфо-паратіфозной і дісгруппи не виявлено.
Біохімічний аналіз крові. Дата: 30.11.1996.
Показник Результат Норма
Загальний білок плазми 72 г/л 65 - 85 г/л
Креатинін крові 0.061 ммоль/л М --- 0.044 - 0.1 ммоль/л, Ж ---
0.044 - 0.088 ммоль/л
Глюкоза 5.5 ммоль/л 3.3 - 5.5 ммоль/л
Сеаловие кислоти 4.1 ммоль/л 1.8 - 2.5 ммоль/л
серомукоїд 406 ммоль/л 70 - 150 ммоль/л
АСТ 20.5 МО 12 - 48 МО
АЛТ 22.8 МО 10 - 52 МО < p> Висновок: підвищення рівнів сеалових кислот і серомукоїд.
Бактеріологічний аналіз сечі. Дата: 23.11.1996г.
Роста не виявлено.
Променева діагностика.
Рентгенографія нижніх кінцівок. Дата: 11.11.1996 р.
Вертлюжної западини сформовані правильно, голівки стегнових кістокрозвинені однаково, центрації їх у межах вертлюжної западин НЕпорушена. Кісткова структура кісток не змінена.
Висновок: рентгенологічних ознак рахіту не виявлено,косе стояння тазу.
Ультразвукове дослідження органів живота. Дата: 11.11.1996 р. З боку гепатобіліарної системи патології немає. Нирки втиповому місці. D = S = N. Форма і розміри не змінені. Шар паренхімизбережений. Порожнинні структури не розширені. Аномалій немає. Сечовийміхур без особливостей. Ехоскопіческой патології не виявлено.
Інструментальне обстеження
Електрокардіографія. Дата: 12.11.1996 р.
Ритм синусовий, 118 - 128 за хв, вертикальне положення електричноїосі серця, поворот навколо осі правою, проти годинникової стрілки.
Консультації.
Невропатолог. Дата: 10.11.1996 р.
Коло голови 49 см, великий джерельце --- 0.5 +0.5 см,доліхоцефалів, рух очей в повному обсязі, рефлекси середньоїжвавості, d = s.
Діагноз: перинатальне ураження центральної нервової системи, гідроцефалія, субкомпенсація.
Дані скарги не пов'язані з неврологічної патологією. Ймовірно маютьмісце порушення мінерального обміну, нирковий рахіт.
Кардіолог. Дата: 10.11.1996 р.
Патології немає.
Уролог. Дата: 10.11.1996 р.
Діагноз: інфекція сечовивідних шляхів під питанням, перинатальнеураження ЦНС. Рекомендовано УЗД нирок.
ЛОР. Дата: 13.11.1996 р.
Сірчані пробки видалені. Відзначено незначна гіперемія задньої стінкиглотки.
Діагноз: гострий фарингіт.
Ендокринолог. Дата: 13.11.1996 р.
Щитовидна залоза не пальпується. Статеве розвиток в нормі.
Патології ендокринної не виявлено.
Невропатолог. Дата: 13.11.1996 р.
Гіпертензійного синдром під питанням. Монопарез лівій нижнійкінцівки.
Окуліст. Дата: 22.11.1996 р.
Середовища прозорі. Очне дно: диски зорових нервів рожеві,кордону носові завуальовані, інші чіткі. Відня темні,нормального калібру, артерії не змінені. Рекомендовано спостереження,повторний огляд через 1 місяць.
Хірург. Дата: 2.12.1996 р.
Рухи у суглобах нижніх кінцівок у повному обсязі,безболісні, кінцівки однакової довжини, відзначена м'язовадистрофія лівого стегна. Даних за хірургічну патологію немає.
Невропатолог. Дата: 2.12.1996 р.
Відзначається позитивна динаміка, але при ходьбі накульгує. Улікування додано: електрофорез з спазмолітиками іантіхолінестеразнимі препаратами. Через тиждень додати прозерин peros 0.001 times 1 раз на день, тонізуючий масаж, АТФ по 1 мл N10.
Обгрунтування діагнозу і діагноз.
Скарги пацієнта, об'єктивне дослідження та результатипараклінічних тестів дозволяють діагностувати у пацієнта наступнісиндроми:
Дизуричні
Синдром респіраторної інфекції
Синдром дисбактеріозу
Синдром аскаридозу
Синдром астеновегетативних розладів та інтоксикації.
Синдром рахіту
Синдром ураження нервової системи
Синдром дизуричні розладів. Синдром складний,суб'єктивно-об'єктивно-параклінічні.
Скарги: на переривисте сечовипускання.
Об'єктивно: неспокій дитини при сечовипусканні, нерегулярнесечовипускання, болючість при пальпації сечоводо точок.
Лабораторно: бактеріурія, лейкоцитурия (7500 в 1 мл).
Описана симптоматика є проявом інфекційного процесу всечовивідних шляхах. Переривисте сечовипускання, мабуть,обумовлене порушенням нервової регуляції детрузора, який з'явився урезультаті посиленого подразнення рецепторів під дією факторівзапалення на тлі схильності до ураження нервового апарату, що ванамнезі відображається у вигляді ППЦНС. Об'єктивні дані є такожпроявом цього процесу. Бактеріурія не піднімається до високихзначень, залишається в межах + +, що не дозволяє говорити пролокалізованому процесі та вираженості інфікування. На тліпроведеної хіміотерапії бактеріологічний аналіз сечі не дав ростуфлори, що скоріше може свідчити про правильному напрямкулікування, ніж про відсутність бактеріальної інвазії в сечових шляхах.
Синдром респіраторної інфекції. Синдром складний,суб'єктивно-об'єктивний.
Скарги: на напружене дихання і чутні на відстані хрипи в тактдихання, нежить.
Об'єктивно: слизові оболонки носових ходів набряклі, рясне, в'язкевідокремлюване. Носове дихання утруднене. З консультації оториноларинголога: гострий фарингіт. Можливо, що гостре респіраторне захворювання виникло первинне, стало джерелом гематогенного розповсюдження інфекції в сечові шляху. Однак, внаслідок ці прояви витісняються на другий план, симптоматикана тлі проведеного лікування спала, однак часткове збереження клінічної картини обумовлено повторного інфікування в стінах лікарні. Прояви респіраторних розладів також можуть обумовлюватися наявними у дитини аскаридозі.
Синдром дисбактеріозу. Синдром складний, об'єктивно-параклінічні.
Об'єктивно: бурчання при пальпації.
Параклінічні: при копрологіческом дослідженні калу характерна картина для недостатності травлення в товстій кишці, бродильної диспепсії.
Відсутність об'єктивних даних свідчить про свіже процесі, помірності змін. Причиною розвилися змін з'явилися антибактеріальна терапія, що порушила біоценоз товстого кишечнику, а також гельмінтних інвазія, що підсилила ферментативні зміни шляхом впливу токсичних продуктів життєдіяльності гельмінтів і порушила механізми нервово-рецепторній регулювання шлунково-кишкового тракту.
Синдром аскаридозу. Синдром простий, параклінічні.
Лабораторно: неодноразове виявлення яєць в аналізах калу, еозинофілія в крові. Підсилює прояви респіраторних порушень, так як вірогідний період міграції личинок, а також рефлекторні впливу з рецепторів кишечника. Чи вкладає свою роль у посиленні картини дисбактеріозу та астено-вегетативних розладів внаслідок масивної інтоксикації продуктами життєдіяльності гельмінтів.
Синдром астеновегетативних розладів та інтоксикації. Синдром складний, суб'єктивно-об'єктивний.
Скарги: підвищення температури до субфебрильних цифр, зниження апетиту, порушення сну, млявість, плаксивість.
Об'єктивно: зниження емоційного статусу дитини, міміка бідна, гіпертермія, пітливість. Причини виникнення викладені раніше.
Синдром рахіту. Синдром складний, об'єктивно-параклінічні.
Об'єктивно: ледь пальпируемое чотки на ребрах.
Параклінічні: гіпофосфатемія на рівні 1.26 ммоль/л.
З анамнезу отримані відомості про те, що профілактика вітаміном D не проводилася.
Синдром ураження периферичної нервової системи. Синдром складний, суб'єктивно-об'єктивний.
Скарги: кульгавість при опорі на ліву ногу і зниження у зв'язку з цим рухової активності дитини.
Об'єктивно:колінний суглоб ліворуч --- обсяг активних і пасивних рухівзменшений, при пальпації відзначається хворобливість. Висновокневропатолога: Монопарез лівої нижньої кінцівки.
Клінічний діагноз:
Основне захворювання: інфекція сечовивідних шляхів.
Супутні захворювання: гостра респіраторна інфекція;недостатність травлення в товстій кишці: бродильна диспепсія;аскаридоз; рахіт, стадія реконвалесценції; монопарез лівій нижнійкінцівки.
Диференціальний діагноз основного захворювання
Припущення про пієлонефриті не підтверджена через недостатнювираженості лейкоцитурією і бактеріурії, немає характерного вираженогопідйому ШОЕ, немає лейкоцитозу, не порушені функції нирок, немає характерних змін при ультразвуковому дослідженні.
Діагноз циститу відкинутий у зв'язку з тим, що немаєпервинного для цієї патології ураження нирок, стриктурсечових шляхів, клініка помірна. Проте, діагноз інфекціїсечовивідних шляхів не заперечує наявність запалення в сечовому міхурі,тому деякі об'єктивні симптоми характерні і для циститу.
Гломерулонефрит --- рівень білка крові не змінений, протеїнурії немає,ехоскопіческіе ознаки відсутні, клініка помірна. Однакнебезпеку розвитку в подальшому є, тому що є спадковасхильність до васкулітів.
Реакція Манту не проводилася, тому туберкульозна етіологія підпитанням. З факторів, що привертають --- соціальний статус низький,рахіт. БЦЖ в пологовому будинку зроблена.
Сечокам'яна хвороба --- відсутні симптоми ниркової коліки ванамнезі, ехоскопіческая картина спокійна.
Лікування.
Режим палатний.
Харчування --- з огляду на толерантність, до повного обсягу відповідноговіком. Включити в раціон рибу, м'ясо для заповнення нестачівітаміну D. Кисломолочні продукти для корекції флори кишечника.
Водний режим за потребою, з урахуванням обсягу виділеної сечі.
Вживання журавлинного морсу для детоксикації танакопичення бактерицидних речовин журавлини в сечі.
Антибактеріальний етіологічна терапія:фурагином по 1/2 табл. 2 рази на день після їжі.
Симптоматично, з метою знеболювання, поліпшення відтокусечі, підвищення якості життя ношпа 1/2 табл. по 2 рази на день.
Тепла грілка на область сечового міхура.
З метою дегельмінтизації і корекції імунологічних порушень:декарис 50 мг одноразово на ніч.
Для лікування монопареза --- призначення невропатолога.
Для профілактики рецидивування рахіту і в якості загальної стимуляції
--- УФО, загальний масаж.
Лікування дисбактеріозу кишечника --- лактобактерин.
Лікування прояви ГРЗ у вигляді гострого фарингіту --- обробка зівурозчином Люголя, щодня 1 раз на день до повного одужання,по можливості ізоляція від контактів з респіраторними хворими дляпопередження повторного інфікування.
Щоденник
Дата Перебіг хвороби Призначення
19.11 Стан не змінилося. Температура тіла 36.6. Режимпалатний. Дієта з рясним питвом.
20.11 Температура піднімалася до 37.5, катаральні явища збоку зіва. Апетит знижений. Сеча на аналізи не зібрана. Обробкагорла розчином Люголя.
21.11 Температура 37.5. Стан без змін
25.11 З'явився кашель, сухий. Апетит підвищився. Загальний станпокращився. Стілець 1 раз на день. Декаріс 50мг на ніч, одноразово.
26.11 Стан задовільний, не температура. Загаломаналізі крові змін з боку білої крові немає. У лікуваннядоданий лактобактерин, масаж.
27.11 Респіраторні прояви стихли. Стілець, температуранормальні Обробку розчином Люголя скасувати.
29.11 Дизурія зменшилася, але сечовипускання не регулярні,неврологічна симптоматика без змін, з'явивсянежить Призначення невропатолога. УФО N6. Рекомендовано зниженняконтактів з хворими респіраторними захворюваннями.
2.121 Стан без змін ношпа скасовано.
4.12 Стан без змін фурагином відмінено
5.12 Стан задовільний. Прояви респіраторноїінфекції куповані. Скарг з боку дизуричні явищ немає.
Неврологічна симптоматика без змін. Стілець внормі. Кінець курації. Лактобактерин відмінено.
Епікризx, 1 р. 8 міс., надійшов до обласної дитячої лікарні здіагнозом напрямки --- інфекція сечових шляхів, природженийпорок серця.
У лікарні проведені наступні параклінічнідослідження: ОАМ, ОАК, біохімія крові, бакісследованіе калу і сечі,копрограма, УЗІ, рентген нижніх кінцівок. Дитинапроконсультовано поруч вузьких фахівців.
На підставі проведених досліджень винесений остаточнийклінічний діагноз:
Основне захворювання: інфекція сечовивідних шляхів.
Супутні захворювання: гостра респіраторна інфекція;недостатність травлення в товстій кишці: бродильна диспепсія;аскаридоз;рахіт, стадія реконвалесценції; монопарез лівій нижнійкінцівки.
Проведено лікування: фурагином, ношпа, обробка горла розчином Люголя,лактобактерин, декарис, прозерин, фізіотерапія.
У результаті проведеної терапії отримана позитивна динаміка повсіма пунктами основного і супутнього діагнозу.
Рекомендовано продовження фізіотерапії, антирахітичним лікування,консультація імунолога.
Прогноз сприятливий за умови повної дегельмінтизації, виключеннятуберкульозної етіології запалення, повному лікуванні дисбактеріозу ідотриманні рекомендацій.
Підпис куратора: Савюк В.Я.
Клінічна педіатрія/За редакцією Бр. Братанова. --- Софія:
Медицина і фізкультура, 1983.
Тетенев ~ Ф.Ф.
Фізичні методи дослідження в клініці внутрішніх хвороб
(клінічні лекції). --- Томск: Изд-во Том. ун-та, 1995.
Довідник практичного лікаря/Под ред. А.І. ~ Горобця "ева --- М.:
Медицина, 1992. --- У 2 томах. Т. 1, 2.
Машковский ~ М.Д. Лікарські засоби. У двох частинах. Ч. 1, 2. ---
М.: Медицина, 1993.
Матеріали лекцій і семінарів.
