Історія хвороби - Педіатрія (ревматоїдний моноартріт )

Цей файл взят из коллекции Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo http://medinfo.home.ml.org

E-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected]

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишемо реферати на замовлення - e-mail: [email protected]

У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.

Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!

Кафедра факультетської педіатрії.

Зав. кафедрою Чупрова А.В.

Історія хвороби

П.І.Б. хворого: x

Діагноз клінічний: ревматоїдний моноартріт, підгострий перебіг, активність

I, без порушення функції серця

Супутні захворювання: хр. тонзиліт, декомпенсована форма,

Фолікулярна ангіна, стоматит.

Куратор: Короткова О.В. курс IV група 2 пед. ф-т.

Асистент: Кедрова
К.С.

Новосибірськ - 1998 р.

Паспортні відомості.
ПІБ хворого: x
Дата народження: 18.10.1990.
Вік: 7 років.
Стать: чоловіча.
Організовано: Навчається в школі, 1-й клас.
Адреса: Здвінск
Ким направлений: обласний поліклінікою
Дата надходження: 07.05.98 р.
Ds напрямки: Ревматоїдний артрит, суглобова форма.
Ds надходження: Ревматоїдний артрит, суглобова форма, хр. тонзиліт,компенс. Форма.
Ds клінічний: ревматоїдний моноартріт, підгострий перебіг, активність I,без порушення функції серця

Скарги

На момент надходження дитина пред'являв скарги на біль і набряк в лівомуколінному суглобі, головні болі.
Аnamnesis morbi.
Часто хворів на респіраторні захворювання.
Всю зиму щомісячно хворів на простудні захворювання. Останній раз перенісгрип в кінці лютого з 5.03 пішов до школи,
30.03 звернувся до лікаря зі скаргами на набряк і біль, обмеження рухів влівому колінному суглобі (шкутильгав). Напередодні була травма суглоба (забив). 6.04був госпіталізований в УРБ, так як набряк суглоба і болючістьзберігалися. Там була призначена протизапальна терапія. Протягом 10днів настало деяке поліпшення, хлопчика виписали додому, лікування булоперервано. Потім знову з'явилися болі в суглобі, утруднено згинання. 07.05поступив в обласну лікарню для плановогообстеження.

Аnamnesis vitae.

Народився другою дитиною від другої вагітності. У декретну відпусткупішла з 6 місяців. Режим дотримувалася, харчувалася нормально. Пологи, безускладнень. Закричав відразу, крик голосний, сильний. Маса при народженні 4250гр. До грудей приклали через 12 часов.Кормленіе природне до 1 року.
Пуповинної залишок відпав на 2 доби. Виписаний на 7 день. Захворювань вперіод новонародженості не відзначено. Став тримати голову в 2 місяці, в 4,5місяців став стояти з підтримкою, в 6,5 - повзати, у 7,5 - самостійносидіти, в 10 - самостійно стояти, в 11 - ходити. Протягом 1-го рокузнаходився на природному вигодовуванні, смоктав активно. З 2 міс. отримувавяблучний сік (по краплях). З 4 міс. отримував 5% манну, в 5 міс. яєчнийжовток (1/2), в 7 міс. м'ясний фарш, м'ясний бульйон в 12 міс. - Котлету.
Прикорм переносив добре, час відібрання від грудей - 12 місяців Харчуваннядитини до теперішнього часу адекватне.

Привит за віком, реакція на щеплення адекватна. Лікарськікошти переносить добре, переливань крові не було.

Алергічний анамнез спокійний.

Епідеміологічний анамнез: Контакту з інфекційними захворюваннями небуло.

Сімейний анамнез:
Батьки дитини здорові, спадкової схильності не виявлено.

Статус при надходженні:

Стан задовільний, положення активне, поведінкаадекватне, свідомість ясна.

Стан шкірних покривів: без патологічних змін, підвищенапітливість і вологість шкіри. Підшкірна жирова клітковина виражена помірно.

Дихальна система: грудна клітка без патологічних змін,аускультативно - дихання везикулярне, частота дихальних рухів 18 вхвилину, хрипів не вислуховується. Межі легень у межах віковоїнорми.

Серцево-судинна система: Область серця візуально не змінена.
Частота серцевих скорочень - 80 за хвилину, АТ - 120/80 мм.рт.ст. Межісерця: ліва - по среднеключичной лінії, права - по правому грудини,верхня - по верхньому краю 3-го ребра. Аускультативно вислуховуєтьсясистолічний шум на верхівці. I тон на верхівці ослаблений.
Травна система: Живіт м'який, пальпація безболісна. Печінкавиступає на 0,5 см. з-під нижнього краю реберної дуги.

Сечостатева система: нирки не пальпуються, симптом Пастернацькогонегативний.

Кістково-суглобова система: при ходьбі щадить ліву ногу, лівий коліннийсуглоб гарячий, набряклий, збільшений в об'ємі, згинання обмежена, біль прирусі. М'язова система розвинена за віком.

Об'єктивне обстеження:

Загальні дані.

Стан задовільний, положення активне, свідомість ясна,поведінка адекватне. В часі і просторі орієнтується добре.
Менінгеальні симптоми (Керніга, Брудзинського: верхній, нижній, лобкової)негативні, ригідності потиличних м'язів немає.

ШКІРА: бліда, без патологічних елементів, волосяний покрив вираженийпомірно, нігті рівні. Розширено венозна мережа нижньої кінцівки.
Температура шкіри нормальна. Вологість кілька підвищена. Шкіра еластична.
Симптоми щипка, джгута і молоточка - негативні. Дермографізм змішаний.
З'являється через 15 сек., Зникає через 2 хв. Видимі слизові рожеві,вологі.

підшкірної жирової клітковини: виражена достатньо, розподілена рівномірно.
При пальпації товщина складок на симетричних ділянках однакова: наживоті - 1,0 см, на грудях 0,5 см, під лопатками 0,5 см, на задньо-медіальноїповерхні плеча - 0,5 см, на задньо-медіальної поверхні стегна - 1 см.,в області щік - 1,0. Пальпаторно - ущільнення і набряклість відсутні.
Тургор тканин добрий.

кістково-м'язової системи:

М'язова система розвинена достатньо, симетрично, м'язовий рельєфвиражений. Тонус м'язів помірний, сила достатня. Голова округлої форми,обличчя симетричне, прикус без патології, зуби стоять тісно без проміжків.

При огляді кісткової системи грубих деформацій не виявлено. Груднаклітка конічної форми, форма, рухливість і величина суглобів незмінені. Викривлення хребта і кінцівок відсутні. Поставаправильна (трикутники талії симетричні, плечі на одному рівні, кутилопаток на одному рівні, кінчики пальців дістають до стегна на одному рівні).
Тип конституції - астенічний.

лімфатичної системи:

підщелепні лімфатичні вузли одиничні, рухливі,плотноеластіческой консистенції. Розміри 0,5 Х1 см, безболісні. Шийнілімфатичні вузли. Шийні лімфатичні вузли одиничні, рухливі,плотноеластіческой консистенції, розмір 0,3 Х0, 5см, безболісні.
Пахвові лімфатичні вузли одиничні, рухливі, плотноеластіческойконсистенції. Розмір 0.5Х0.8, безболісні.

Інші групи лімфатичних вузлів (потиличні, в областісоскоподібного відростка, підборіддя, тонзилярна, задньоийні, над - іпідключичні, торакальними, ліктьові, підколінні) не пальпуються.

Перкуторно розміри селезінки - 5х6 см. пропальпувати селезінка невдалося.
Дихальної системи:

Голос чистий, дихання через ніс не складно. Тип дихання черевний. ЧДД
20 в хв. Глибина дихання нормальна, грудна клітка бере участь в актідихання нормально, рухи симетричні. Відношення пульсу до дихання 3:1.
Мигдалини не збільшені, виступають за передні дужки, кількагипереміровані. Грудна клітка еластична, безболісна. Голосоветремтіння симетричне з обох сторін, без особливостей.

Дихання рівне, ритмічне. При порівняльній перкусії над усієюповерхнею легеневих полів і на симетричних ділянках легень визначаєтьсялегеневої звук.

Топографічна перкусія легень:

Нижня межа правої легені - по среднеключичной лінії - 6 ребро по середнійпахвовій лінії - 8 ребро по лопаткилінії - 9 ребро попаравертебрально - на рівні остистого відростка 11грудного хребця

Нижня межа лівої легені - по среднеключичной лінії - за середньоюпахвовій лінії - 8 ребро по лінії лопатки
- 10 ребро попаравертебрально лінії - на рівні остистого відростка
11 грудного хребця

Висота вистоянія верхівок легенів сзадм на рівні остітстого відростка
VII шийного хребця. Ширина полів Креніга ліворуч і праворуч 4 см. Рухливістьнижнього краю обох легень по лопатки лінії - 6 см. Симптоми Аркавіна,
Корані, чаші Философова - негативні.

Аускультативно дихання везикулярне. Хрипов та інших патологічнихшумів не вислуховується. Дихання над областю трахеї і біфуркації НЕзмінено, чисте, побічних дихальних шумів не вислуховується. Бронхофоніяпроводиться з двох сторін однаково, не змінена.

Серцево-судинна система:

При огляді область серця візуально і пальпаторно не змінена.
Верхівковий поштовх визначається в 5-му міжребер'ї по лівій среднеключичнойлінії, обмежений (локалізований), достатньої сили і висоти, ритмічний,нерезістентний. Серцевий горб відсутній. Систолічний втягнення НЕвиявляється. Видимої пульсації судин не спостерігається. Капілярний пульс
Квінке негативний.

Пальпація: Пульс визначається на скроневих, сонних, променевих, стегновихартеріях, а так само на a. dorsalis pedis. Пульс на променевій артеріїсиметричний, синхронний, частота 70 ударів за хвилину, ритмічний, напругаі наповнення достатня, синхронний зі скороченням серця.
Симптом «котячого муркотання» негативний.

Перкусія:
Межі відносної серцевої тупості: ліва - по среднеключичной лінії, права - по правому краю грудини, верхня - по верхньому краю 3-го ребра.
Аускультативно вислуховується систолічний шум на верхівці. I тон наверхівці і в точці Боткіна приглушений.
Межі абсолютної серцевої тупості:

Верхня - третя міжребер'ї.

Ліва - по среднеключичной лінії.

Права - по лівому краю грудини.

Поперечник серця - 9 см.

Судинний пучок не виходить за краї грудини.

АД 120/80 мм. рт., ст.

травної системи:

Порожнина рота - запах звичайний, слизова оболонка гіперемована, мовавологий, рожевий, мигдалики пухкі, гипереміровані. Тріщин і нальоту немає.
Забарвлення видимих слизових нормально-рожева, пігментацій, виразок немає.
Десни - червонуваті, кровоточивості, розрихленість немає.

Зуби постійні, кількість відповідає віку, каріозних зубів невиявлено.

При огляді: форма живота правильна, асиметрія відсутня.
Розширення вен передньої черевної стінки, перистальтики, розбіжності прямихм'язів живота не спостерігається. Рубцов, пігментацій, випинань НЕспостерігається. Черевна стінка бере участь в акті дихання рівномірно.
Епігастральній кут ~ 90о

Перкусія живота-виявляються зони бубном, і притуплення над областюкишечника. При поверхневій пальпації живіт м'який, безболісний.

сигмовидна, сліпа, висхідний і спадний відділи товстої кишкипальпуються безболісно, рухливі. Глибока пальпація: безболісна,відділи кишечника пропальпувати не вдалося

Пальпація печінки по Стражеска: печінка на 0,5 см виступає за крайправої реберної дуги по среднеключичной лінії. Край печінки гострий,безболісний, поверхня гладка. Розміри по Курлову: за среднеключичнойлінії праворуч-9, по серединній лінії-8, по краю лівої реберної дуги-7.
Пальпація в точці проекції жовчного міхура безболісна. Симптоми Мерфі,
Ортнера, Мюссе - негативні. Пальпація підшлункової залозибезболісна в зоні Шоффара, точці Дежарден та точці Мейо-Робсона.
Мезентеріальні лімфовузли не пальпується. При аускультації живота чутиперестальтіка кишечника. Стул у дитини регулярний, оформлений,колбасовідний, коричневого кольору. В останні три доби порушення стільця невиявлялося.

сечовидільної системи:
При огляді: ниркових набряків немає; поперекова область не змінена.
Вибухне, гіперемія шкіри відсутня.
Пальпація:

нирки не пальпуються.

Пальпація сечового міхура безболісна.

Больові точки сечоводів не визначаються.

Хворобливість під час сечовипускання і нетримання сечі - відсутні.
Частота сечовипускань 6-7 разів на добу, безболісні, самостійні.
Денний діурез переважає. Симптом Пастернацького негативний з обохсторін.

ЕДОКРІННАЯ СИСТЕМА:

Порушення росту і маси тіла відсутня, підшкірно жировий шаррозвинений помірно і розподілений рівномірно.

Щитовидна залоза не пальпується.

Вторинні статеві ознаки відсутні, відповідно віку.

Загальний висновок за даними об'єктивного обстеження:

Ураження шкіри, підшкірно-жирової клітковини, кістково-м'язової системи,лімфатичної системи та системи крові, травної системи іендокринної системи, сечовидільної системи не виявлено.

З боку серцево-судинної системи - систолічний шум на верхівціі в точці Боткіна. I тон на верхівці ослаблений.

З боку дихальної системи без особливостей.

З огляду на давність захворювання, чіткий зв'язок з травмою, відсутністьознак запалення, переконливих даний за ревматоїдний артрит немає.

Для диференціального діагнозу і постановки клінічного діагнозунеобхідно провести наступні додатковий методи дослідження:

1. Загальний аналіз крові і сечі;

2. Біохімічний аналіз крові (загальний білок, білкові фракції, серомукоїд, сіалова кислоти, фібриноген);

3. Кал на ягліст

4. ЕХОКС

5. R-гр. колінних суглобів

6. ЕКГ та УЗД серця

7. ЦВК і АСЛ-О

Додаткові методи дослідження.

Лабораторні методи:
Загальний аналіз крові (17.09.1997):

| Еритроцити | Нb | ЦП | Тромбоцити | Ретикулоцити | ШОЕ |
| | | | | | |
| 4х1012 Г/л | 125 | 1 | 180/л | 0,7% | 15 мм/ч |

| Лейкоцити | Базоф. | Еозином. | Юні | Палоч | сегм | лімфи. | Моноцити |
| | | | |. |. | | |
| 7,9 Т/л | 1 | 5 | 0 | 5 | 67 | 19 | 3 |

Висновок.

Червона кров: ШОЕ збільшена

Біла кров: без змін

Висновок: загальний аналіз сечі без особливостей

Проба РеБіохіміческой ісследовніе крові (16.04.1998):

(-ліпопротеїди -- 3940; холестерин - 4,6; тригліцериди - 0,98; загальний білок - 78,2;

K + - 4,5;

Na + - 145; < p> АЛТ-10
серомукоїд -0,01

Висновок: Всі досліджені показники знаходяться в межах віковихнорм. Патологічних відхилень, властивих для будь-якогопередбачуваного захворювання не виявлено.

Імунологіч. Дослідження крові:

ЦВК - отр

АСЛ-О отр

Кал на я/г: -

Інструментальні методи.

R-дослідження

Лівий і правий колінні суглоби без особливостей.

Ультразвукове дослідження серця:

Висновок: порожнини серця не розширені, стінки НЕ потовщені.
Незначне крайове ущільнення правої коронарної і некоронарной стулок.
Скорочувальна здатність міокарда достатня.

ЕКГ:

Порушення провадження за передсердям, підвищення електричної активностілівого шлуночка (у динаміці стабільно). Синусовая брадіарітмія 57-85 в/м

ЕХОКС:

Не переконливі зміни для вродженої вади серця. Аномаліядренажу легеневих вен.

Загальний висновок щодо скарг, анамнезу, об'єктивного дослідження ідодаткових методів і диференційний діагноз:
Ревматоїдний артрит слід диференціювати з синдромом первинноготуберкульозу, ревматизм і деформуючим остеоартрозом. Для ревматоїдногоартриту так само, як і для первинного туберкульозу, характерна наявністьфункціонального систолічного шуму не верхівці, болі в суглобах, іпідвищене ШОЕ. Ревматоїдний артрит від первинного туберкульозу відрізняєтьсявідсутністю анамнезтіческіх вказівок на контакти даного хворого зтуберкульозними хворими, підвищення титру АСЛ-О і АСТ. Для ревматизмухарактерна наявність хворих на ревматизм в сім'ї, близькі контакти хворого зхворими ангіною, серцебиття у спокої і після фіз. навантаження, наявністьшкірних проявів (ревматичні вузлики). Виявлення в крові підвищенихтитрів стрептококова антитіл, диспротеінемія, поява С-реактивногобілка, збільшення вмісту серомукоїд. Діагноз деформуючий остеоартрозможе бути заснований на аналізі факторів ризику даного захворювання
(спадковість, надлишкова маса тіла), наявність характернихрентгенологічних змін.
На підставі скарг на біль і набряк в лівому колінному суглобі, статусу принадходженні (при ходьбі щадить ліву ногу, лівий колінний суглоб гарячий,набряклий, збільшений в об'ємі, згинання обмежена, біль при русі) можнаприпускати остаточний клінічний діагноз -
Ревматоїдний моноартріт, підгострий перебіг, активність I, без порушенняфункції серця. Cопутствующіе захворювання: хр. тонзиліт, компенсованаформа, стоматит.

План лікування основного і супутнього захворювання:
Режим ІІа (напівпостільний), стіл № 5 (гіпохлорідний). Показановітамінотерапія (полівітаміни).
Протизапальна терапія нестероїдними препаратами (аспірин до 1г),кардіотрофікі (дигоксин).

Лікування:
Rp: Dragee «Revit»

D.s.

S. по 1 драже 2 рази на добу.

# # #

Rp: Acidi acetylsalicilici 0,5

Dtd N50 in tab

Signa: по 1 таблетці 2 рази на день протягом 2-х місяців по знижуєдозуванні.

verte (

# # #
Rp: Sol. Digoxini 0,025% -0,5 ml

D.t.d. N20 in amp.

S: по 0,5 мл 2 рази в/в

Щоденник спостережень:
5. Стан важкий у зв'язку з лихоманкою. Сімпотоматіка інтоксикації.

Дитина млявий. t-39, 2
Погано знижується антипіретиками, шкірні покриви чисті, сухуватий. У зіві:яскрава гіперемія мигдалин, гнійні фолікули, відзначається помірне підвищенняпідщелепних, переднешейних лімфовузлів до 1 см. Турбують болю в горлі приковтанні. У легенях дихання везикулярне, хрипів немає. Межі серця незмінені. М'який систолічний шум на верхівці, послаблення 1 тону наверхівці, живіт м'який, незначна болючість при пальпації вдуоденальної зоні. Стула не було. Сечовипускання не утруднене,безболісно. З урахуванням лихоманки, зміни з боку носоглотки, удитини є клінічні прояви фолікулярної ангіни.
18.05Состояніе без негативної динаміки: температура тримається насубфебрильних цифрах і самостійно знижується до нормальних. Симптомиінтоксикації уменьшілісь.Кожние покриви бліді, чисті, сухі. У зіві:зберігається яскрава гіперемія, набряклість мигдалин зменшилася, гнійні пробкина мигдалинах зберігаються. Дихання в легенях везикулярне, тони серцягучні, ритмічні, систолічний шум у L5-L4. Живіт м'який,безболісний, фізіологічні відправлення в нормі.
19.05 При огляді стан середнього ступеня тяжкості, симптоми інтоксикації,блідий. У зіві: яскрава гіперемія, мигдалики пухкі. Дихання в легеняхвезикулярне, тони серця гучні, ритмічні, систолічний шум у L5-L4.
Живіт м'який, безболісний, фізіологічні відправлення в нормі. АД
120/80 t-37, 2
20.05 При огляді стан середнього ступеня тяжкості. Гіпертермія. Турбуютьболю в горлі при ковтанні. Шкірні покриви бліді, чисті, сухі. У зіві:зберігається яскрава гіперемія, мигдалики пухкі. Дихання в легеняхвезикулярне. АТ 120/80, пульс 78. Живіт м'який, безболісний.

етапний епікриз:

Стан середнього ступеня тяжкості. Вступив у відділення з проявамиревматоїдного артриту. На сьогодні провідними є симптомиінтоксикації. При повторному ЕХОКС дослідженні даних за ущільненняклапанів немає, але планується консультація кардіолога для уточненняхарактеру ураження серця. Шкірні покриви бліді, чисті, мова густообкладений зелоноватим нальотом, сосочки збільшені, в мигдалинах гнійніпробки, не лихоманить. Аускультативно: тони серця звучні, ритмічні,межі серця не змінені. Живіт м'який безболісний.
Рекомендовано: Режим ліжковий, дієта № 5. Терапія за планом. Через 5-7 днівповторити загальний аналіз крові, імунолог. дослідження крові (АСЛ-О),біохімію крові (загальний білок, альбуміни, серомукоїд, АЛТ, АСТ), фібриноген,
ГОС, СРБ, повтор ЕХОКС. Рекомендована консультація ЛОР-лікаря і стоматолога.
Література:
1. Проблема ревматоїдного артриту Венблат М.Є. Гравалес Е.М.
2. Супутник педіатора І.М. Усов.
3. Російський медичний журнал том 6 № 9. З міжнародної мережі інтернет
(wide world web)

20.05.1998

Підпискуратора_____________________

[email protected]