Цей файл взят из коллекции Medinfo
http://www.doktor.ru/medinfo
http://medinfo.home.ml.org < p> E-mail: [email protected]
or [email protected]
or [email protected]
FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov
Пишемо реферати на замовлення - e-mail: [email protected]
У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних
рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.
Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!
ПАСПОРТНОЇ ЧАСТИНА
П.І.Б. x
Вік: 10 років
Дата народження: 8 лютого 1986
Місце проживання: просп.Іскровскій
Відвідує середню школу
Дата госпіталізації: 19 листопада 1996
STATUS PRAESЕNS SUBJECTIVUS
Скарги: на підвищення температури тіла до субфебрильних цифр (вранці
36,9 (С, ввечері 37,1-37,3 (С) з 4 жовтня, на слабкість, швидку стомлюваність, на порушення сну (важко заснути).
Висновок: із скарг можна виділити тривалий субфебрилітет та слабкі симптоми інтоксикації.
ANAMNESIS MORBI
Дитина хворіє з 4 жовтня, коли вперше підвищилася температура тіла до 37,8-38,0 (С, з'явилися нежить і сухий кашель, слабкість, швидка стомлюваність, погіршення апетиту . У зв'язку з цим звернулися до дільничного педіатра. Після його огляду був поставлений діагноз ГРВІ, і призначене лікування (жарознижуючі, фітотерапія). Дитина лікувався протягом 10 днів богульніком, мати-й-мачуха, інгаляціями з евкаліптом, після чого його самопочуття покращилося : перестали турбувати кашель і нежить, але залишилися субфебрильна температура тіла, слабкість і підвищена стомлюваність. З цього приводу консультувався у оторінолярінголога. Їм були виявлені збільшені аденоїди і взято посів із горла. Результат посіву був негативним. Для уточнення діагнозу дитина був направлений в дитячий діагностичний центр.
Висновок: знову ж таки ми можемо виділити тривалий субфебрилітет, що виник після перенесеної ГРВІ і пов'язаний швидше за все з хронічним вогнищем інфекції в організмі (зокрема з аденоідітом).
ANAMNESIS VITAE
Хлопчик народився 8 лютого 1996 від 4 вагітності (1-викидень, 2 - пологи, 3-мініаборт), 2-ою дитиною в сім'ї. Мати відзначає токсикоз середньої тяжкості в 1-й та 2-й половині вагітності. Пологи термінові, без ускладнень. Зростання дитини при народженні 50 см, вага 3200 гр, оцінка за шкалою
Абгар 8-9 балів. Перебував на штучному вигодовуванні. Фізичне та психомоторне розвиток відповідає віку.
Перенесені захворювання
Переніс з 18 дня життя пухирчатка новонароджених, у 8 місяців-гострий пієлонефрит (з цього приводу перебуває на обліку в уролога), на 2 роки - гострий односторонній отит, в 4 роки - вітряну віспу. У проміжках між цими захворюваннями і останні 5 років переносив ГРВІ до 4 разів на рік.
ЩЕПЛЕННЯ
Щеплення все в термін, але до 2-х років ослаблені. < p> туберкулінові проби (Манту) позитивні.
СІМЕЙНИЙ АНАМНЕЗ
Мати 38 років-здорова. Батько 38 років-здоровий.
По лінії матері:
Мати померла в 38 років від раку молочної залози,
Батько 63 року-дерматит.
По лінії батька:
Мати 65 років - хронічний пієлонефрит, цукровий діабет,
Батько 67 років-здоровий.
Друга дитина в родині здоровий.
Алергологічний АНАМНЕЗ
Алергічні реакції на лікарські препарати та харчові продукти не зазначає.
епідеміологічного анамнезу
Гепатит, венеричні захворювання, малярію, Тифи і туберкульоз заперечує. За останні шість місяців кров не переливалася, у стоматолога не лікувався, ін'єкції не проводилися, за межі міста не виїжджав та контакту з інфекційними хворими не мав. Стул коричневий, регулярний-1 раз на день, оформлений, без домішок.
Висновок: з несприятливих чинників слід виділити токсикоз 1 - й і 2-й половині вагітності у матері, штучне вигодовування, перенесені дитиною з 18-ти днів пухирчатка новонародженого і в 8 місяців гострого пієлонефриту.
ПОБУТОВІ УМОВИ
Проживає в трикімнатній квартирі з сім'єю з 5-ти чоловік.
Матеріально забезпечений, харчування регулярне-4 рази на день, повноцінне, різноманітне. У вихованні дитини беруть участь батько і мати. Відвідує середню школу, 4 клас, музичну школу.
Висновок : велика психоемоційна навантаження.
Загальний висновок: у дитини тривалий субфебрилітет та слабкі симптоми інтоксикації, що виникли після перенесеного ГРВІ, і пов'язані з наявністю вогнища хронічної інфекції в організмі. У діагностиці нам допоможуть дані анамнезу життя: токсикоз 1 -- й і 2-й половині вагітності у матері, штучне вигодовування, перенесені дитиною з 18-ти днів пухирчатка новонародженого і в 8 місяців гострого пієлонефриту, велика психоемоційна навантаження.
STATUS PRAESENS OBJECTIVUS
ЗАГАЛЬНИЙ ОГЛЯД
Стан задовільний. Свідомість ясна. Положення активне.
Нормостеніческого типу статури, помірного харчування. Зовнішній вигляд відповідає віку. Шкірні покриви тілесного кольору, звичайної вологості. Шкіра еластична, тургор тканин збережений. Дермагрофізм білий нестійкий. Підшкірно-жирова клітковина виражена задовільно, товщина складки на рівні пупка 1,5 см. Волосяний покрив рівномірний, симетричний, відповідає статтю і віком. Нігті овальної форми, рожевого кольору, чисті.
Слизові очей рожева, волога, чиста. Склери білого кольору, без змін. Слизова щік, м'якого і твердого піднебіння, задньої стінки глотки і піднебінних дужок рожева, волога, чиста. Мигдалини гипереміровані, збільшені, виходять за боковий вівтар піднебінних дужок, пухкі, без нальотів. Десна не змінені . Зуби без змін. Мова звичайних розмірів, вологий, обкладений білим нальотом, сосочки виражені.
Пальпується підщелепні і підборіддя лімфовузли овальної форми, розмірами 0,5 на 1 см, еластичної консистенції, з підлеглими тканинами не спаяні, безболісні.
Викривлення хребта в праву сторону (сколіоз), хода без особливостей. Суглоби звичайної конфігурації, симетричні, рухи в них у повному обсязі, безболісні. М'язи розвинені задовільно, симетрично, тонус м'язів збережений.
Антропометрія
Довжина тіла 145 см 5 коридор
Маса тіла 34 кг 5 коридор
Коло грудної клітки 64 см 5 коридор < p> Коло голови 53 см 5 коридор
Коло плеча 17 см
Коло стегна 25 см
Висновок: розвиток гармонійне, правильне, мезосоматік.
Серцево-судинна система
Огляд
Верхівковий поштовх візуально не визначається.
Пальпація
Пульс симетричний, частотою 80 ударів в хвилину, ритмічний, задовільного наповнення і напруги. Верхівковий поштовх пальпується в 5-му міжребер'ї, на 0,5 см досередини від среднеключичной лінії площею 1 на 1,5 см, задовільної сили, резистентний.
Перкусія
Межі відносної серцевої тупості:
Права-в 4-му міжребер'ї на 0,5 см назовні від правого краю грудини
Верхня-на рівні 3-го ребра між l. sternalis et l. parasternalis sinistrae
Ліва-в 5-му міжребер'ї на 0,5 см від среднеключичной лінії
Межі абсолютної серцевої тупості:
Права -по лівому краю грудини
Верхня-на рівні 4-го ребра
Ліва-на 1 см досередини від межі відносної серцевої тупості
Судинний пучок не виходить за межі грудини в 1-м і 2-му міжребер'ї
Аускультація
Тони серця ритмічні, ясні, звучні. Акцент 2-го тону над легеневим стовбуром, розщеплення 2-го тону над легеневим стовбуром. На верхівки серця і в точці Боткіна-Ерба вислуховується систолічний шум м'який, музичний, що займає 1/3 систоли, що зникає при фізичному навантаженні і при зміні положення тіла.
Артеріальний тиск 110/70 мм рт. ст .
Дихальна система
Огляд
Дихання через ніс, вільне, ритмічне, поверхневе. Тип дихання-черевної. Частота дихальних рухів 20 за хвилину. Форма грудної клітини правильна, симетрична, обидві половини грудної клітки однаково беруть участь в акті дихання. Ключиці і лопатки симетричні. Лопатки щільно прилягають до задньої стінки грудної клітки. Хід ребер косою. Надключичні і підключичні ямки виражені добре. Міжреберні проміжки простежуються.
Пальпація
Грудна клітка еластична, безболісна. Голосове тремтіння симетричне, не змінено.
Перкусія
Топографічна перкусія.
Нижні межі правої легені :
по l. parasternalis-верхній край 6-го ребра
по l. medioclavicularis-нижній край 6-го ребра
по l. axillaris anterior - 7 ребро
по l. axillaris media-8 ребро
по l. axillaris posterior-9 ребро
по l. scapuiaris-10 ребро
по l. paravertebralis-на рівні остистого відростка 11-го грудного хребця
Нижні кордону лівої легені:
по l. parasternalis--------
по l. medioclavicularis--------
по l. axillaris anterior-7 ребро
по l. axillaris media-9 ребро
по l. axillaris posterior-9 ребро
по l. scapuiaris-10 ребро
по l. paravertebralis-на рівні остистого відростка 11-го грудного хребця
Верхні межі легень:
Спереду на 3 см вище ключиці.
Ззаду на рівні остистого відростка 7 шийного хребця.
Активна рухомість нижнього легеневого краю правої легені за середньою аксілярной лінії:
на вдиху 4 см
на видиху 4 см
Активна рухомість нижнього легеневого краю лівої легені за середньою аксілярной лінії:
на вдиху 4 см
на видиху 4 см
Порівняльна перкусія:
Над симетричними ділянками легеневої тканини визначається ясний легеневий звук.
Аускультація
Над усіма аускультативно точками вислуховується жорстке дихання.
На передній поверхні легенів вислуховуються сухі хрипи.
ТРАВНОЇ СИСТЕМА
Огляд
Живіт, симетричний, бере участь в акті дихання, пупок втягнутий.
Пальпація
поверхні: Живіт м'який, безболісний.
Глибока: сигмовидній кишці пальпується в лівій здухвинній ділянці у вигляді еластичного циліндра, з рівною поверхнею шириною 1,5 см, рухома, не урчать, безболісна. Сліпа кишка пальпується в типовому місці у вигляді циліндра еластичної консистенції, з рівною поверхнею, шириною 1,5 см, жвава, НЕ урчать, безболісна.
Поперечно-ободова кишка пальпується в мезогастріі на рівні пупка, у вигляді еластичного циліндра, діаметром 1,0 см, з рівною поверхнею, рухома, безболісна. Шлунок не пальпується.
Нижній край печінки гострий, рівний, еластичний, безболісний, не виходить з під краю реберної дуги; поверхню печінки гладка. Жовчний міхур не пальпується. Симптоми Мерфі, Ортнера, френікус-негативні.
Селезінка не пальпується.
Перкусія
Розміри печінки по Курлову: по правій седнеключічной лінії 8 см, по передній серединній лінії 7 см, по лівій реберної дузі 6 см. Верхня межа селезінки по лівій среднеоксілярной лінії на 9 ребрі, нижня на
11 ребрі.
Сечовидільна система
В області попереку видимих змін не виявлено. Пальпується верхній полюс правої нирки. Ліва нирка не пальпується. Симптом покалачіванія по поперекової області негативний. < p> Нервово-психічні СТАТУС
Свідомість ясна, мова не змінена. Чутливість не порушена.
Хода без особливостей. Глоткові, черевної та сухожильно-періостальних рефлекси збережені. Оболочечные симптоми негативні. Очне яблуко, стан зіниць і зрачковие рефлекси в нормі.
Висновок: При об'єктивному обстеженні виявлено збільшені, гиперемовані, що виходять за межі піднебінних дужок мигдалини, пухкі, без нальотів; викривлення хребта; систолічний шум на верхівки серця і в точці Боткіна-Ерба, м'який, музичний, що займає 1/3 систоли, що зникає після фізичного навантаження і при зміні положення тіла; жорстке дихання і сухі хрипи на передній поверхні легень; пальпуються права нирка.
ПЕРЕДУМОВИ ДІАГНОЗ І ЙОГО ОБГРУНТУВАННЯ
Провідними симптомами у хворого є тривалий субфебрилітет та слабкі симптоми інтоксикації, що виникли після перенесеної ГРВІ.
Збільшені, гиперемовані, пухкі мигдалики, що виходять за край піднебінних дужок, дозволяють запідозрити хронічний тонзиліт. Порушення постави у вигляді викривлення хребта в праву сторону дозволяє діагностувати сколіоз.
Попередній діагноз: Основний-хронічний тонзиліт;
Супутній-сколіоз.
ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ
Лабораторні дослідження: < p> 1. Клінічний аналіз крові. Призначаємо для виявлення рівня лейкоцитозу, і виявлення ознак хронічного запалення (підвищення ШОЕ, зсув лейкоцитарної формули вліво).
2. Біохімічний аналіз крові. У ньому нас цікавлять показники кількість загального білка , білкових фракцій, показники білкових осадових проб, активності амінотрансферраз (вони можуть бути підвищені), СРБ, сіалова кислоти, титри антістрептолізіна, антістрептокінази. Ці показники допоможуть у діагностиці хронічного запалення бактеріального або алергічного характеру.
3. Аналіз сечі. Призначаємо так як дитина перенесла в ранньому віці гострий пієлонефрит і чи немає даних за хронизацию пієлонефриту (при хронічному пієлонефриті часто буває субфебрилітет).
4. Посів сечі. Знову ж таки призначаємо для діагностики пієлонефриту.
5. Дослідження функції нирок. Для виявлення змін характерних для пієлонефриту та інших захворювань нирок.
6. Мазок із горла. Призначаємо так як є запалення мигдалин і нас цікавить збудник цього запалення.
7. Обов'язково обстеження на гельмінти, копрограма, посів калу, щоб виключити гельмінтози і хронічні захворювання, інфекції шлунково-кишкового тракту, що дають тривалий субфебрилітет.
Інструментальні дослідження:
1. ЕКГ. Призначаємо у зв'язку з тим, що був виявлений систолічний шум на верхівки серця і ми можемо запідозрити септичний ендокардит
(тривалий субфебрилітет одна з основних ознак цього захворювання).
2 . УЗД органів черевної порожнини та органів малого тазу. Інформативно - дасть нам інформацію про стан нирок, чашкові-лоханочного комплексу, сечовивідних шляхів та інших внутрішніх органів.
3. Внутрівенна урографія. Також інформативна - дасть нам остаточне подання про стан нирок і чашкові-лоханочной системи.
Консультації фахівців:
1. Так як ми підозрюємо хронічний тонзиліт, то обов'язкова консультація оторінолярінголога.
2. У дитини викривлення хребта - консультація ортопеда.
РЕЗУЛЬТАТИ лабораторно-інструментальних досліджень
Результати лабораторних досліджень:
1. Клінічний аналіз крові.
Еритроцити-4,2 х10 ^ 12/л
Hb-119 г/л
Колір. показник-0,84
Лейкоцити-6,6 х10 ^ 9/л
палочкоядерные-1%
сегментоядерние-40%
Еозинофіли-4%
лімфоцитів-51%
моноцитів-4%
CОЕ-5 мм/год
Висновок: лімфоцитоз.
2. Біохімічний аналіз крові.
Заг. білок 73 г/л
Альбуміни 57,7
глобуліни: (1-3,8, (2-10,8, (-13,7, (-- 14,0
Холестерин 3,33
АСТ 0,46 ммоль/л
АЛТ 0,66 ммоль/л
@ амілаза 19,93 г/л/год
(-ліпопротеїди 28
сіалова кислоти 130
СРБ 0
Цукор 5,4 ммоль/л
Сечовина 4,87 ммоль/л
Креатинін 0,075
Висновок: діспротеінемія
3. Аналіз сечі.
Колір жовтий Білок 0
Прозорість прозора Цукор 0
Реакція кисла уробіліну (-)
Уд. вага 1,018 жовчі. пігменти (-)
Лейкоцити 2-3 в полі зору
Еритроцити свіже. 0-1 в полі зору
Епітелій плоский 1-4 у полі зору < p> Висновок: без патології.
4. Посів сечі.
Висновок: посів сечі стерильний.
5. Функціональне дослідження нирок. < p> Хвилинний діурез 0,52 мл/хв
Креатинін сироватки 0,072 ммоль/л
сечі 9,34 ммоль/л
Клубочковая фільтрація 92 мл/хв
Канальцівая реабсорбція 99,3%
Висновок: варіант норми
6. Мазок із горла.
Висновок: виділення гемолітичний стрептокок групи А
7. Аналіз калу.
Копрограма: кал оформлений, колір коричневий
Жир нейтральний 1
Жирні кислоти 2
Рослинна клітковина переварена 1
Крохмаль 2
Лейкоцити 0-1
Еритроцити 0
Висновок: копрограма-варіант норми .
Посів калу.
Висновок: посів на дизентерійних, тіфо-паратіфозную групу негативний.
Дослідження калу.
Висновок: яйця глистів не виявлені.
Результати інструментальних досліджень:
1. ЕКГ.
Висновок: Міграція водія ритму по передсердям, аритмія. ЧСС 67.
Помірні дифузні порушення реполяризації.
2. УЗД органів черевної порожнини.
Печінка: Контур рівний, дрібнозерниста. ехоструктури однорідна.
Жовчний міхур: форма N, розміри N. Стінки не змінені.
Підшлункова залоза: не візуалізується.
Селезінка: Контури рівні, структура однорідна.
Нирки розташовані типово.
Права нирка: Контур рівний, 76х35 мм, лоханочная система без змін.
Ліва нирка: Контур рівний, 74х37 мм, лоханочная система без змін.
Січовий міхур: овальної форми, контури рівні, стінка 3 мм, ехоструктури однорідна.
Висновок: Внутрішні органи без патології.
3. Внутрівенна урографія.
Після біопробах введено 60 % - 25,0 Тріомбраст. реакції не було. На внутрішньовенної урограММЕ в кишечнику значну кількість газів.
Справа чашки розширені, балія не змінена. Зліва чашкові-лоханочний комплекс не змінений. Сечовід без змін. Січовий міхур звичайної форми і розмірів. Ортостатична проба негативна.
Висновок: Поперекова дістопія правої нирки.
Консультації фахівців:
1. Оторінолярінголог.
Висновок: хронічний тонзиліт, стадія субкомпенсація.
2. Ортопед.
Висновок: сколіоз, плоскостопість.
КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ І ЙОГО ОБГРУНТУВАННЯ
Враховуючи скарги хворого на тривалий субфебрилітет та слабкі симптоми інтоксикації (слабкість і швидку стомлюваність, порушення сну); анамнез захворювання: симптоми розвинулися після перенесеної ГРВІ; дані об'єктивного обстеження: збільшені, гиперемовані, пухкі, що виступають за край піднебінних дужок мигдалини, без нальотів; дані лабораторних досліджень - виявлення в крові лімфоцитоза, діспротеінеміі, виділення при мікроскопії мазка із зіву гемолітичного стрептокока групи А, і ці консультації оторінолярінголога
(виявлення хронічного тонзиліту в стадії субкомпенсація), ми можемо стверджувати, що у дитини хронічний тонзиліт у стадії субкомпенсація з висівом гемолітичного стрептокока групи А. Зміна постави
(викривлення хребта в праву сторону) і ці консультації ортопеда (виявлення сколіозу 1 ступеня та плоскостопості 1 ступеня), дозволяють нам включити в супутній діагноз сколіоз і плоскостопість.
Клінічний діагноз: Основний: Хронічний тонзиліт в стадії субкомпенсація. Висів гемолітичного стрептокока групи А.
Супутній: Сколіоз 1 ступеня, плоскостопість 1 ступеня.
Диференціальний діагноз
Диференціальний діагноз потрібно проводити з захворюваннями супроводжуються тривалим субфебрилітетом. Перше захворювання з яким потрібен діфдіагноз - туберкульоз (велика поширеність і соціальна значимість). Але у дитини всі проведені туберкулінові проби були позитивними, не спостерігався туберкуліновий віраж, і він не мав контактів з хворими на туберкульоз. Значить туберкульоз можна відкинути.
Так як у хлопчика є систолічний шум, то виникла підозра на септичний ендокардит (цьому сприяло і розвиток субфебрилітету після перенесеного ГРЗ). Властивості систолічного шуму: вислуховується на верхівки серця і в точці Боткіна-Ерба, м'який, музичний, займає 1/3 систоли, зникає при фізичному навантаженні та зміні положення тіла, дозволяють розцінити шум як функціональний, тобто не пов'язаний з органічним ураженням ендокарда. Причому при септичному ендокардиті уражається частіше аортальний клапан - частіше буде вислуховуватися діастолічний шум над аортою. Дані ЕКГ також не властиві ендокардиту, тобто і це захворювання можна відкинути. Наявність в анамнезі перенесених пухирчатки новонароджених (з 18 днів) та гострого пієлонефриту
(8 місяців), наводять на думку про наявність у хворого хронічного пієлонефриту, що загострилася після перенесеного ОВРЗ, цьому ж сприяла пальпація верхнього полюса правої нирки. Проведені аналіз сечі, посів сечі, функціональні дослідження нирок, УЗД і внутрішньовенна урографія дозволяють відкинути це припущення (так як сеча стерильна; лейкоцити, еритроцити, білок сечі в нормі; немає змін чашкові-лоханочного комплексу). Пальпація правої нирки підтвердилася на внутрішньовенної урографії - дістопія правої нирки. Тривалий субфебрилітет можуть давати глистова інвазія і деякі кишкові ураження (ентерит, сальмонельоз, виразковий коліт). Глистова інвазія відкидається, тому що немає в крові еозинофілії, і при аналізі калу яйця глистів не виявлені. Інші кишкові ураження також можна відкинути: немає відповідних скарг, ні розлади стільця, копрограма без особливостей, посіви калу на кишкові інфекції негативні.
ЛІКУВАННЯ
План лікування хворого. < p> 1. Режим - лікувально-охоронний (обмеження навантажень: додаткові школи, телевізор; нормалізація сну).
2. Дієта. Їжа повинна бути повноцінною, різноманітною, висококалорійної, містити багато білка і вітамінів.
3. Лікування хронічного тонзиліту (боротьба з гемолітичним стрептококом групи А). Для цього в основному призначаємо місцеву терапію: промивання, присипки, фізіотерапію.
а) Розчин фурациліну для промивання.
Rp.: Sol. Furacilini 0,02% -200 ml
D.S. Для промивання області мигдалин, курс 10 процедур.
б) Порошок стрептоциду для присипання мигдалин.
Rp.: Tab. Streptocidi 0,3
D.t.d.N. 10
S. 1 таблетку ретельно потовкти, порошком присипати хв-
далина.
в) КУФ на область мигдаликів, 12 сеансів.
4. Призначення вітамінотерапії. У даному випадку використовується як загальнозміцнююча терапія, і найкращим є призначення полівітамінів
(наприклад гексавіт).
Rp.: Dragee "Hexavitum" N 50
DS По 1 драже 3 рази на день, після їди.
5. Тому що у дитини є порушення сну, то призначаємо седативні препарати
(такі як валеріана, собача кропива, мікстура Кватора).
Rp.: T-rae Valerianae 30 ml
DS По 10 крапель 2 рази на день (вранці і ввечері).
6. Необхідні адекватна фізичне навантаження, ЛФК, загартовування.
ЩОДЕННИК Курація
| Дата | Ту | Тв | Текст щоденника | Призначення |
| 25.11.96 | 36,9 | 37,1 | Скарги на тривале підвищення | Розчин |
| | | | Температури тіла до субфебрильних | фурациліну для |
| | | | Цифр, на слабкість і швидку | промивання |
| | | | Стомлюваність, на порушення сну. | області |
| | | | Об'єктивно: Свідомість ясне, | мигдалин. |
| | | | Самопочуття задовільний. | Присипки |
| | | | Шкіра тілесного кольору, звичайної | мигдалин |
| | | | Вологості. Видимі слизові | стрептоцид. |
| | | | Вологі, рожеві, чисті. | |
| | | | Виявляються гиперемовані, | |
| | | | Пухкі, що виходять за краї піднебінних | |
| | | | Дужок мигдалики. Пульс 80 уд/хв. | |
| | | | Ад 110/70 мм.рт.ст. Тони серця | |
| | | | Ясні, звучні, ритмічні. Акцент | |
| | | | 2-го тону над легеневим стовбуром. | |
| | | | Розщеплення 2-го тону над легеневим | |
| | | | Стволом. Вислуховується | |
| | | | Систолічний шум на верхівки і в | |
| | | | Точці Боткіна-Ерба, м'який, | |
| | | | Музичний, займає 1/3 систоли, | |
| | | | Зникає при навантаженні. Дихання | |
| | | | Жорстке. Живіт м'який, | |
| | | | Безболісний. | |
| | | | Пальпується верхній полюс правої | |
| | | | Нирки. Фізіологічні відправлення | |
| | | | В нормі. | |
| 29.11.96 | 36,9 | 37,3 | Скарги на тривале підвищення | Ті ж + |
| | | | Температури тіла до субфебрильних | гексавіт і КУФ |
| | | | Цифр, на слабкість і швидку | області |
| | | | Стомлюваність, на порушення сну. | мигдалин (12 |
| | | | Об'єктивно: Свідомість ясне, | сеансів). |
| | | | Самопочуття задовільний. | |
| | | | Шкіра тілесного кольору, звичайної | |
| | | | Вологості. Видимі слизові | |
| | | | Вологі, рожеві, чисті. | |
| | | | Виявляються гиперемовані, | |
| | | | Пухкі, що виходять за краї піднебінних | |
| | | | Дужок мигдалики. Пульс 76 уд/хв. | |
| | | | АД 105/60 мм.рт.ст. Тони серця | |
| | | | Ясні, звучні, ритмічні. М'який, | |
| | | | Музичний шум на верхівці. | |
| | | | Акцент і розщеплення 2-го тону над | |
| | | | Легеневим стовбуром. Дихання жорстке. | |
| | | | Хрипи сухі на передній | |
| | | | Поверхні легенів. Живіт м'який, | |
| | | | Безболісний. Пальпується | |
| | | | Верхній полюс правої нирки. | |
| | | | Фізіологічні відправлення в | |
| | | | Нормі. | |
| 2.12.96 | 36,7 | 36,9 | Скарг немає. Самопочуття | Ті ж. |
| | | | Задовільний. Пульс 70 | |
| | | | Уд/хв. АД 110/70 мм.рт.ст. Тони | |
| | | | Серця ясні, звучні, ритмічні. | |
| | | | Акцент і розщеплення другого тону | |
| | | | Над легеневим стовбуром. Дихання | |
| | | | Жорстке. Живіт м'який, | |
| | | | Безболісний. Пальпується | |
| | | | Права нирка. Стілець і | |
| | | | Сечовипускання не змінені., 3), на слабкість і швидку стомлюваність, на порушення сну, що розвинулися після перенесеної ГРВІ. Хворому довелося діагностувати причину тривалого субфебрилітету. Так як у дитини в анамнезі життя перенесені пухирчатка новонароджених (18 днів) і гострий пієлонефрит (8 місяців) довелося запідозрити хронічний пієлонефрит.
Наявність систолічного, м'якого, музичного шуму на верхівці і в точці
Боткіна-Ерба, що займає 1/3 систоли і зникає при фізичному навантаженні дозволило запідозрити септичний ендокардит. А збільшені і гиперемовані мигдалики - хронічний тонзиліт. Для диференціальної діагностики цих станів він був обстежена, були проведені лабораторно-інструментальні дослідження (клінічний аналіз крові, біохімічний аналіз крові, аналіз сечі, аналіз калу, мазок із горла, ЕКГ, УЗД органів черевної порожнини і малого тазу, внутрішньовенна урографія) і консультації фахівців (отоларинголога і ортопеда). При цьому було виявлено лімфоцитоз, діспротеінемія, виділення гемолітичного стрептокока групи
А, дістопіі правої нирки. Консультації фахівців виявили у дитини хронічний тонзиліт у стадії субкомпенсація, сколіоз 1 ступеня та плоскостопість 1 ступеня. Дитині був поставлений діагноз: "Хронічний тонзиліт в стадії субкомпенсація. Висів гемолітичного стрептокока групи А. Сколіоз 1 ступеня. Плоскостопие 1 ступеня ". Призначено лікування: промивання розчином фурациліну, присипки стрептоцид, КУФ області мигдалин, вітамінотерапія, ЛФК, загартовування. При цьому самопочуття дитини покращився: знизилася температура тіла, зникли слабкість і швидка стомлюваність. Надалі дитині рекомендовано при загостренні хронічного тонзиліту або при переході в стадію декомпенсації хірургічне лікування - тонзилектомія. Обов'язкова санація порожнини рота, підвищення загальної опірності організму та профілактика ГРВІ.
Література:
А. В. Мазурін, І. М. Воронцов.Дитячі болезні.СПб.1993.
М. Д. Машковский. Лікарські средства.М.1993.
Набуті навички:
Догляд за немовлям.
Санітарно-гігієнічний догляд за хворими дітьми з соматичними захворюваннями.
Обробка слизової оболонки порожнини рота.
Вимірювання температури і її графічна запис.
Антропометричні вимірювання.
Підрахунок пульсу, дихання і їх графічне запис.
Вимірювання артеріального тиску.
Методика збору сечі для проби за Зимницьким, Нечипоренко, Каковскому-
Аддіс.
Взяття мазків із зіва, носа, очей.
ін'єкції (підшкірні, внутрішньом'язові, внутрішньовенні).
Навчання техніки проведення внутрішньошкірних проб (Манту, чутливості до антибіотиків).
Закопування ліків в очі, ніс, вуха.
Катетеризація сечового міхура.
