Історія хвороби - Перелом шийки стегна

Медицина, здоров'я

САНКТ - Петербурзького Державного Медичного Університету ім. І.П.

Павлова.

кафедри травматології та ортопедії

Зав.кафедри: проф. Н.В. Корнілов

ВИКЛАДАЧ: ас. І.П. Городний

ІСТОРІЯ ХВОРОБИ

ХВОРОГО Привольная Сергія Миколайовича, 1941 р. н.

КЛІНІЧНИЙ діагнозом: закрита ЧРЕЗВЕРТЕЛЬНИЙ осколкових ПЕРЕЛОМ ЛІВОЇ
СТЕГНОВОЇ КІСТКИ із зсувом відламки по ширині і довжині.

Куратор: студентка 539 групи

V курсу лікувального факультету

Шагровой Тетяни Іванівни

Санкт - Петербург

2001

СКАРГИ У день огляду

Хворий пред'являє скарги на вимушене положення тіла, тупий біль уобласті середньої третини лівого стегна і кульшового суглоба, що виникаєпри незначних рухах кінцівкою, не иррадиирующие. Скарги наобмеження рухів в колінному, гомілковостопному суглобах лівої кінцівки,пов'язані з проведенням скелетного витягнення.

При додатковому опитуванні з систем і органам скарг не пред'являє.

ANAMNESIS MORBI

Зі слів хворого травма в побуті 24 лютого 2001 р ., коли вночі пішов усан - вузол, при цьому зачепився ногою за поріг, втратив рівновагу і, падаючина зовнішню поверхню стегна, втратив свідомість. Прокинувшись, відчуврізкий біль, самостійно встати не міг, особливо турбувало те, що "стегновсе зношене ". Була викликана бригада швидкої допомоги. накладена транспортнаіммобілізація. Різка біль турбувала постійно. Доставлений в НІІТ ім.
Вредена. Поставлено діагноз: закритий чрезвертельний осколкових переломлівої стегнової кістки зі зміщенням уламків. Здійснена блокада місцяперелому 0,5% розчином новокаїну 60 мл. Проведена рентгенографія. Назнімку стояння уламків незадовільний.

ANAMNESIS VITAE

Народився в м. Ленінграді в 1941 р. У дитинстві жив в підвалі до 4 років. Ріс ірозвивався відповідно до віку. В школу пішов з 7 років, закінчив 8класів, навчання давалося легко. Отримав середню спеціальну освіту заспеціальністю слюсар - фрезерувальник. Служив у лавах радянської арміїдислокованої в НДР, протягом двох років, демобілізувався в строк. Одружився,народилася дочка. Працював за фахом на Балтійському заводі. У 1971 р.закінчив технікум за тією ж спеціальністю. Безперервний трудовий стаж беззміни місця роботи, звільнився 3 роки тому за станом здоров'я. Уданий час не працює. Живиться регулярно, будинки. Одружений, має дочку 32років. Проживає в окремій 2-х кімнатній квартирі. З перенесенихзахворювань відзначає ОРЗ, ангіну, грип, скарлатина, свинка. Аппендектоміяв 1957 р. У 1968 - перелом правої гомілки (було проведено скелетневитягування в лікарні ім. Леніна). У 1991 перелом стегна правої ноги (лікувавсяамбулаторно в травматологічному пункті за місцем проживання), після лікуванняправа нога коротша на 2,5 см. З 1992 року ходить з опорною паличкою,турбують болі в тазостегновому суглобі справа. Сімейний анамнез:туберкульоз, новоутворення, психічні розлади, алкоголізм,венеричні захворювання, гепатит у себе та близьких родичів заперечує.
Генетичний анамнез не обтяжений. Палить з 13 років, алкоголем незловживає.

Алергологічний анамнез без особливостей.

гемотрансфузій не було.

ЗАГАЛЬНИЙ ОГЛЯД.

Загальний стан задовільний. Зовнішній вигляд відповідає віку.
Свідомість ясна. Положення тіла - вимушене. Статуранормостеніческое. Шкірні покриви звичайного пофарбування, теплі, сухі, без вогнищдепігментації. Підшкірна клітковина розвинена нормально, поширенарівномірно. Набряків немає. Підшкірної емфіземи немає. З боку серцево --судинної, дихальної, травної, мищечной, нервової, ендокринної,видільної системи патологій не виявлено.

STATUS LOCALIS

Ліва нижня кінцівка іммобілізірованна сходовій шиною. Стопаротировался назовні. Пальпація лівого кульшового суглоба болюча.
Активні рухи відсутні. Пасивні рухи різко болючі.
24.02.2001 під місцевою анестезією Sol. Novocaini 1% проведена спиця черезгорбистість лівої великогомілкової кістки. У місце перелому 1% р - р новокаїнув кількості 60.0 мл. На скелетному витягненні з вантажем 7 кг. Шкіра лівогостегна бліда, садна і рубців немає. Набряку немає. Порушення форми немає. Припальпації визначається: температура шкірних покривів стегна нормальна, тупабіль у ділянці середньої третини лівого стегна і тазостегнового суглоба,що виникає при незначних рухах кінцівки, не иррадиирующие,м'які тканини нормальної консистенції, пульсація і чутливістьдистальних відділів не порушені, визначається патологічна рухливість,щілину між кісткових уламків.
Дані вимірювання:
| | Довжина | Коло |
| | | В/3 | С/3 | Н/3 |
| Праве стегно | 44 см | 40 см | 41 см | 37 см |
| Ліве стегно | 42 см | 41 см | Визначити не можливо |
| Права гомілка | 44 см | 29 см | 34 см | 25 см |
| Ліва гомілка | 43.5 см | Визначити не можливо |

ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ

1. Загальний аналіз крові.
2. Клінічний аналіз крові.
3. Рентгенографія лівого стегна в прямій і бічній проекції.
4. Загальний аналіз сечі.
5. Біохімічний аналіз крові: загальний білок, біллірубін, креатинін, сечовина, К +, Na +, Са2 +.
6. Кров на цукор.
7. Rh
8. МР-реакція.
9. ЕКГ.

ДАНІ ОБСТЕЖЕННЯ

Група крові I

Резус-приналежність Rh +

Загальний аналіз крові:

26/II-01: Ер 4,24 x1012/л, Hb 130 г/л, ЦП 0,95, Лей 9.0x109/л,

Ео-3%, п - 1%, с - 48 %, ЛФ-10%, МНЦ - 3%, ШОЕ 31 мм/год

згортання 4 хв. 15 сек.

7/III-01: Ер 4,5 x1012/л, Hb 132 г/л, ЦП 0,98, Лей 7.4x109/л,

Ео-1 %, п - 2%, с - 43%, ЛФ-12%, МНЦ - 3%, ШОЕ - 25 мм/год

20/III- 01: Ер 4,6 x1012/л, Hb 135 г/л, ЦП 0.94, Лей

7.0x109/л, Ео-1%, п - 6%, с - 62%, ЛФ-4%, МНЦ - 3%, ШОЕ 15 мм/ч

3/IV-01: Ер 4,8 x1012/л, Hb 136 г/л, ЦП 0.93, Лей 6.5x109/л,

Ео-2%, п -- 4%, с - 48%, ЛФ-20%, МНЦ - 2%, ШОЕ 10 мм/год

Загальний аналіз сечі:

26/II - 2001.

колір солом'яно-жовтий

прозорість: прозора

реакція: кисла

обсяг 50.0 мл

щільність 1017

білок - ні

епітелій плоский 1-3 в полі зору

Ley 1-2 в полі зору

Ер 1-2 в полі зору

Слиз +

Циліндри гіалінові 2 - 3 в полі зору.

Солі (оксалати) + +

15/III - 2001 .

колір солом'яно-жовтий

прозорість: прозора

реакція: кисла

обсяг 50.0 мл

щільність 1012

білок - ні

епітелій плоский 1-2 в полі зору

Ley 1-2 в полі зору

Ер 1 -- 2 в полі зору

Циліндри гіалінові 2 - 3 в полі зору.

Солі (оксалати) +

Біохімічний аналіз крові:

26/II-01: біллірубін 8.0 ммоль/л, сечовина 12,0 ммоль/л, краетінін 24 ммоль/л, загальний білок 72.8 г/л, К + 3.7 ммоль/л,

Na + 135 ммоль/л, глю 5.5 ммоль/л.

10/III-01: білірубін 10.0 ммоль/л, сечовина 9.3 ммоль/л, краетінін 22.8 ммоль/л, загальний білок 76.0 г/л.

Кров на цукор:

12/III-01: 5,2 ммоль/л
МР-реакція: негативна.

Rg-графія: На рентгенограмі № 257 від 24/II - 01 лівого стегна в прямій і бічній проекції визначається чрезвертельний осколкових перелом лівої стегнової кістки зі зміщенням уламків по довжині, ширині.

Rg-графія: На рентгенограмі № 355 від 11/III - 01 лівого стегна в прямій проекції визначається визначається чрезвертельний осколкових перелом лівої стегнової кістки в умові скелетного витягнення. Відламки фіксовані без зміщення. Функціональна ось правильна.

ЕКГ: 26/II - 01. Ритм синусовий, правильний. ЧСС 75 удари на хвилину.

Незначні метаболічні порушення міокарда.

КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ

ЗАКРИТОЇ ЧРЕЗВЕРТЕЛЬНИЙ осколкових ПЕРЕЛОМ лівої стегнової кістки СО
ЗСУВУ відламки по ширині і довжині.

Діагноз поставлений на підставі: скарг хворого на гострий біль в областікульшового суглоба, верхньої третини лівого стегна, що виникає принезначних рухах кінцівкою, не иррадиирующие;анамнезу хвороби: травма в побуті, коли, коли вночі пішов у сан - вузол, прице зачепився ногою за поріг, втратив рівновагу і, падаючи на зовнішнюповерхню стегна, втратив свідомість. Прокинувшись, відчув різкий біль,самостійно встати не міг, особливо турбувало те, що "стегно всезношене ". Була викликана бригада швидкої допомоги. накладена транспортнаіммобілізація. Різка біль турбувала постійно. Доставлений в НІІТ ім.
Вредена. Поставлено діагноз: закритий чрезвертельний осколкових переломлівої стегнової кістки зі зміщенням уламків. Здійснена блокада місцяперелому 0,5% розчином новокаїну 60 мл. Проведена рентгенографія. Назнімку стояння уламків незадовільний. Накладено кістковеви тяжінняза горбистість лівої великогомілкової кістки з вантажем 7 кг.

даних об'єктивного обстеження: положення тіла вимушене;

даних локального обстеження: ліва нижня кінцівка на скелетномувитягненні з вантажем 7 кг, шкіра лівого стегна бліда. При пальпаціївизначається: гострий біль у верхній третині, патологічна рухливість.

даних інструментального дослідження: На рентгенограмі № 257 від 24/II-01лівого стегна в прямій і бічній проекції визначається чрезвертельнийосколкових перелом лівої стегнової кістки зі зміщенням уламків по довжині,ширині.

ЛІКУВАННЯ
1. Режим постільний
2. Дієта № 15
3. Кетонал 2.0 в/м при болях.

В/м х 3 рази на день.

Після лікування спостереження протягом двох років в диспансері.

ЩОДЕННИК Курація ХВОРОГО

16.04.2001

Скарги на вимушене положення тіла, тупу періодичну біль в областіверхньої третини лівого стегна, що виникає при рухах кінцівкою, неиррадиирующие, загальну слабкість.
Зі слів хворого апетит хороший. Стілець, діурез у нормі.
Загальний стан задовільний. Температура тіла 36.8 (С. Шкіра та видиміслизові без особливостей. У легенях дихання везикулярне, хрипів немає.
Тони серця ясні, ритмічні. Пульс 76 уд/хв, АТ 130/90 мм. рт. ст. Мовавологий, чистий. Живіт при пальпації - м'який, безболісний.
Скелетного витягнення справно.

17.IV.2001

Скарги на вимушене положення тіла, тупу періодичну біль в областіверхньої третини лівого стегна, що виникає при рухах кінцівкою, неиррадиирующие Самопочуття задовільний. Апетит хороший. Стілецьоформлений, діурез адекватний.
Загальний стан задовільний. Температура тіла 36,80 С. Шкіра тавидимі слизові звичайного пофарбування, вологості. У легенях диханнявезикулярне, хрипів немає. Тони серця ясні, ритмічні. Пульс 70 уд/хв, АД
120/80 мм. рт. ст. Мова вологий, злегка обкладений білясті нальотом. Живітпри пальпації - м'який, безболісний.
Скелетного витягнення справно.

18.IV.2001

Скарги на вимушене положення тіла, ниючий біль у стегні, поганий сонвночі. Самопочуття задовільний. Апетит хороший. Стілець оформлений,діурез адекватний.
Загальний стан задовільний. Свідомість ясна, в місце і часорієнтований. Температура тіла 36,6 (С. Шкіра та видимі слизові безособливостей. У легенях дихання везикулярне, хрипів немає. Тони серцяясні, ритмічні. Пульс 68 уд/хв, АТ 120/85 мм. рт. ст. Мова вологий, необкладений. Живіт при пальпації - м'який, безболісний.
Інструкції виконує.

Виписаний Епікриз
Хворий Привільне С.Н., 1941 року народження знаходиться на стаціонарномулікуванні в НІІТ ім. Вредена з 24/II-01 з діагнозом: "Закритийчрезвертельний осколкових перелом лівої стегнової кістки зі зміщеннямуламків по довжині і ширині ". При надходженні проведена блокада місцяперелому, накладено скелетне витягування з вантажем 7 кг. На рентгенографіїзадовільний стояння уламків. Відламки фіксовані без зміщення,функціональна ось правильна.
Лабораторні дані: заг. ан. кр. 3/IV-01: Ер 4,8 x1012/л, Hb 136 г/л, ЦП
0.93, Лей 6.5x109/л, Ео-2%, п - 4%, с - 48%, ЛФ-20%, МНЦ - 2%, ШОЕ 10 мм/год

Загальний аналіз сечі: колір солом'яно-жовтий, прозорість: прозора,реакція: кисла обсяг 50.0 мл, щільність 1017, білок - ні, епітелійплоский 1-3 в полі зору, Ley 1-2 в полі зору, Ер 1-2 в полі зору,
Слиз +, Циліндри гіалінові 2 - 3 в полі зору, Солі (оксалати) ++.

Біохімічний аналіз крові: 10/III-01: білірубін 10.0 ммоль/л, сечовина 9.3ммоль/л, краетінін 22.8 ммоль/л, загальний білок 76.0 г/л.

ЕКГ: 26/II - 01. Ритм синусовий, правильний. ЧСС 75 удари на хвилину.
Незначні метаболічні порушення міокарда.

Необхідно продовжити лікування, можливе в амбулаторних умовах. Прогноздля життя, функції кінцівки відносно сприятливий; для професії несприятливий.

Рекомендації:

1. Масаж н/кінцівок.

2. Лікувальна гімнастика.

3. Обмеження фізичного навантаження до 6 місяців.

4. Рентгенологічний контроль через 1 - 2 місяці.

Література:

1. Підручник по травматології та ортопедії по ред. Г.С. Юмашева. М, Медицина
1990.
1. Підручник з військово-польової хірургії, під редакцією проф. Е.А. Нечаєва,
Санкт-Петербург, ВМА імені Кірова, 1994.
-----------------------