Паспортні дані.
1.Ф.І.О.
Казанцев Валерій Євгенович
2.Пол. чоловічий.
3.Возраст.
17лет.
4.Профессія, місце роботи.безробітний
5.Место постійного проживання:м. Бєлорєченськ, вул. Луценко 86, кв. 19.
6. ДЗ при надходженні:галлюцинаторно-параноїдний синдром.
Скарги:
Не пред'являє. Поступив на настійну вимогу матері.
Anamnesis vitae:
Склад сім'ї не повний. У сім'ї двоє дітей. Мати працює прибиральницею.
Батько залишив сім'ю 10 років тому. Вік матері в момент народження хворого
35 років. Відносини в сім'ї «холодні».
Спадковість обтяжена алкоголізмом бабусі по лінії батька.
Народився другий з двох дітей. Вагітність матері протікала з гестозом
2 - ої половини. Попередні пологи протікали без патології. Здоров'я першимдитину можна охарактеризувати як добрий.
Пологи в строк. Народився доношеним дитиною. Родоразрешение природнимшляхом, без застосування посібників. Вага 3500 г зріст 52 см.
Вигодовування штучне, зовнішність дитини звичайна, в ранньомудитинстві хворів простий диспепсією, яка при нормалізації харчуванняпедіатром швидко минула. Раннє фізичний і психічний розвиток здеяким відставанням від однолітків: самостійно сидіти почав в 1 рік,почав ходити в 1 рік 3 міс., перші слова в 1 рік і 2 міс., фразова мова до
3 років. Навички охайності, прийому їжі засвоював з працею. У ранньому дитинствілюбив грати, але на самоті.
Будинку був слухняною дитиною. У дитячому колективі не мав друзів,більше любив самотність і самостійні ігри. Виховувався в умовахгіпоопекі. У дошкільні роки страждав на енурез. За характером ріс замкнутим,емоційно холодним дитиною, важко встановлював контакти.
До школи пішов в 7 років. Навчався слабо, без інтересу. З класу в класпереводився автоматично. У школі у громадській роботі участі не брав, звчителями спілкувався грубо, з близькими холодно і байдуже. Матирозповідає тільки те що їй відомо від вчителів і однокласників, сам вінніколи нічим не ділився. Закінчив 8 класів загальноосвітньої школи. Уданий час ніде не вчиться і не працює. Житлово-побутові умовизадовільні: приватний 3-х кімнатний будинок, де жили мати, бабуся істарший брат.
У дитинстві часто хворів на простудні захворювання. З дитячих інфекційвідзначає вітряну віспу. Черепно - мозкові травми, туберкульоз, віруснийгепатит, вен. захворювання заперечує.
Страждає наркоманією з 1996 року, курить.
Anamnesis morbi.
У січні 1998 року застряг у ліфті і пробув там 8 годин, дужезлякався, кричав, потім був побитий і доставлений до родичів. Ставзамкнутим, випробовував страхи, особливо вночі, кудись прагнув, як нібиб хтось кликав. З'явився страх перед людьми і новою обстановкою, боявсявийти на вулицю, йому здавалося, що всі на нього дивляться, і щось погане пронього думають, сміються над ним. Був заглиблений у себе, монотонний, сам з собоюрозмовляв. Довго сидів у своїй кімнаті і не з ким не хотіврозмовляти, відмовлявся від їжі. Іноді, за словами матері, сидів один іяк ніби до чогось прислухався. Коли спілкувався з матір'ю, то вона незавжди його розуміла, тому що він постійно перескакував з однієї думки наіншу, говорив плутано і не зрозуміло. Мати пов'язує появу всіх цихсимптомів не тільки з тим, що він застряг у ліфті і його побили, але і зприйомом наркотиків, які приймає з 1996 року, вводить внутрішньовенно,які вона не знає. Пізніше зізнався матері, що чує голосикоментує характеру, які говорять йому «якою ногою йому кращенаступити, що зараз краще зробити або сказати і т.д. ». Матері то казав,що безмежно її любить і, що врятує її, вона сама не зрозуміла від чого, тоненавидів її, зневажав. Коли дізнався, що прямує в лікарню, то ставговорити, що «лікарі це білі ангели і що вони гарні, ще що всерединінього живуть два змії один добро, інша зло ». Ця госпіталізаціяпов'язана з наполяганнями матері, яка побоюється за стан сина, і засебе, так як він то ні з ким не спілкується, то може погрожувати матері, то, навпаки, намагається її захистити і висловити свою любов до неї.
Об'єктивний анамнез.
Загальний огляд:
Органи дихання, серцево-судинна система, система травлення,сечостатеві органи, ендокринна система, нервова система без патології. Зслів матері хворої соматичними захворюваннями не страждає, скарг непред'являє.
Стан хворого під час вступу до лікарні.
Орієнтування збережена. Контакти доступний формально. Метушливий,непосидючий, дурашлів. Скарг не пред'являє. Висловлює маячні ідеїпереслідування, а саме відносини. Відчуває слухові псевдогалюцинаціїкоментує характеру, вісцеральні галюцинації - відчуває присутністьв тілі чого - то стороннього «у мене в животі живуть два змії».
Агресивних, суїцидальних тенденцій не виявляє. Мислення резонерські,аморфне, з елементами розірваності. Емоційно туп, амбівалентен.
Критики до свого стану немає.
Перебіг захворювання до моменту огляду. Лікування.
Контакти важко доступний. Відзначаються труднощі адаптації у відділенні.
Час проводить у межах палати, метушливий, непосидючий, постійно конфліктуєз мед. персоналом, іншими хворими. У процесі лікування поведінка сталобільш адекватним, меншою мірою виражена імпульсивність. Режимувідділення підпорядковується формально. Суїцидальні думки заперечує.
Одержував наступне лікування:
V Розчин галоперидолу 0,5% - 1 мл в/м х 2 рази на день
V тріфтазін 0,005 по 1 таблетці х 3 рази на день
V Азалептин по 1 таблетці на ніч
V циклодола по 1 таблетці х 3 рази на день
Психічний стан.
мовного контакту доступний формально. Тримається спокійно кількарозв'язане. Товариський. Під час бесіди постійно змінює позу, метушливий,неспокійний. Вираз обличчя схвильоване. Під час промови виразнажестикуляція. Темп мови швидкий, у вигляді монологу. Запас слів невеликий.
Культура мови низька. На питання майже завжди відповідає не по суті.
Орієнтований в місце, час та власної особистості повністю. Критика досвого стану відсутня. Свідомість ясна.
Відчуває слухові псевдогалюцинації коментує і імперативногохарактеру «чоловічі голоси в голові розповідають про те, що зі мноювідбувається, що мені робити », а також вісцеральні галюцинації - відчуваєприсутність в тілі чого - то стороннього «у мене в животі живуть два зміїодин добро інша зло ». Так само стверджує, що у нього дві душі «однапряма, інша зворотна, для того, щоб розмовляти ». Голосу завждипідкоряється, не може їх осушуватися. Каже, що голоси і два, що живуть вньому змії йому заважають жити, він хотів би від них позбутися.
Події минулого відтворює точно. Пам'ятає свою дату народження; матері,брата пам'ятає числа й місяця днів народження, а року немає. Нову інформаціюсприймає правильно, але здатність утримувати цю нову інформаціюзнижена, а відтворює отриману інформацію з пробілами, то що пам'ятаєзгадує з працею і неточно. При називання 7 цифр, відразу повторив їхправильно, а через 1 хвилину, не міг пригадати 1 цифру. Лікаря свого пам'ятає,а що курують його студентів, вже на наступний день не пам'ятає. З чого можназробити висновок, що у хворого гіпоамнезія. Симптомів «вже баченого»,
«Ніколи не баченого» не спостерігалося.
Увага нестійкий, легко розсіюється, підвищена відволікання,швидко виснажується, обсяг звужений, спостерігається зменшення глибини уваги,є порушення спрямованості уваги.
При пред'явленні 4-х картинок (з трьома предметами відносяться до шиття іручкою) для виділення зайвої вибрав 2 предмету для шиття і ручку, а зайвоївиявилася швейна машинка. Пояснив так, що ті три предмети можна скластив кишеню, а машинку немає. Емоції прямо впливають на судження. При позитивнихемоціях судження мають оптимістичний характер, доброзичливі, а принегативних навпаки. Мислення різнопланове, аморфне, паралогічное, затемпу прискорене, з елементами розірваності, резонерства. Охоплениймаячними ідеями відносини, здається, що всі на нього дивляться, звертають нанього увагу і щось погане про нього думають, сміються над ним. Говорить просвоїх хворобливих переживаннях активно.
Фон настрою знижений. Емоційно сплощений, холодний, але має схильністьдо спалахів афектів високого ступеня, виникнення їх непередбачуване,спрямовані в основному на матір. Потім пояснити свою поведінку не може, анавпаки показує свою безмежну любов до матері. Нерідко буваєдепресія, незрозуміла тривога, апатія, слабодухості. Амбівалентен,проявляє неадекватні емоції, іноді з'являється страх перед чужими людьми,боїться вийти на вулицю.
нерішучий, не енергійний, немає впевненості в собі, поступливий, легковселяється. Здійснює нав'язливі дії, весь час поправляє волосся.
Пасивний негативізм.
Інтелект не високий, відповідає отриманому освіти.
рухово расторможен, до метушні. У відділенні настирливий, нав'язливий,до мед. персоналу і хворим. Режиму підпорядковується формально, тяготитьсяперебуванням у стаціонарі. Потребує до себе особливої уваги. Психічнохворим себе не вважає. Ліки приймає.
Критики до свого стану немає.
Неврологічний статус
вогнищевою неврологічної симптоматики не виявлено. Розладівкоординації рухів, мови, почерку немає. Вегетативна нервова система безпатології.
Соматичний статус
Невисокий на зріст, гіпостеніческого статури. Шкіра та видиміслизові чисті. Патології з боку дихальної та серцево - судинноїсистем не спостерігається. Фізіологічні відправлення в нормі. Апетитдостатній.
Результати лабораторних і
параклінічних досліджень
1. Лабораторно-клінічні дослідження.
17.01.99. первинно або повторно бак дослідження - слиз із горла і носа на дифтерійну паличку - не виявлено
17.01.99. RW "отр"
17.01.99. ОАК
Ер = 4,2 х1012г/л, Нв = 118г/л, ЦП = 0,9, Лейкоцити = 5,2 х109
Е = 0%, П = 1%,
С = 57%, лімфа = 36%, М = 6%
18.01.99. Дослідження на я/г - не виявлено
18.01.99. HbsAg - не виявлено
18.01.99. Глюкоза крові - 4,7 ммоль/л
19.01.99. Загальний біллірубін - 6,6 мг%
19.01.99. Реакція Таката - Ара - 13 од
20.01.99. ОАМ
1. колір світло жовтий
2. реакція кисла
3. питома вага 1020
4. прозорість прозора
5. білок немає
Мікроскопія осаду.
1. Епітеліальні клітки
6. Плоскі 1-1-2
1. Лейкоцити 2-3-3
2. Еритроцити 0-1-0
3. Слиз отр.
4. Бактерин отр.
7. Плоскі 2-1-2
1. Лейкоцити 1-1-0
2. Еритроцити 0-0-1
патопсихологічний ДОСЛІДЖЕННЯ
У ході дослідження виявлено порушення операційної сторони мислення ввигляді зниження рівня узагальнення. Мислення малопродуктивні, аморфне.
Увага нестійке. Мнестичні процеси знижені в ставленнядовільної пам'яті, пам'яті на поточні процеси. Тест Люшера виявляєслабкість вольових спонукань.
Висновок: порушення операційної сторони мислення у вигляді зниження рівняузагальнення. Мислення аморфне, розпливчасте. Слабкість вольових спонукань,емоційно оскуднен.
Діагноз та його обгрунтування
Шизофренія параноїдна, непреривнотекущая, умереннопрогредіентная.
Галлюцинаторно-параноїдний синдром. Формування емоційного дефекту.
Лікування даного захворювання
1. Суворий нагляд.
2. Нейролептіки - одна з головних груп сучасних психотропних препаратів, основний механізм дії яких пов'язаний з постсинаптичні блокадою дофамінових рецепторів другого типу - D2 в ЦНС.
Нейролептіки надають багатогранне дію на організм. Одна з їхніхосновних фармакологічних особливостей - своєрідна заспокійливадію, що супроводжується зменшенням реакцій на зовнішні стимули,послабленням психомоторного збудження і афективної напруженості,придушенням почуття страху, послабленням агресивності. Від седативнихкоштів нейролептики істотно відрізняються наявністю антипсихотичноїактивності, здатністю пригнічувати марення, галюцинації, автоматизм та іншіпсихопатологічні синдроми та надавати лікувальний ефект у хворихшизофренію та іншими психічними захворюваннями.
Фармакологічні властивості нейролептиків:
V купірування психомоторного збудження
V психомоторне седативну дію (придушення емоцій, рухова загальмованість)
V антипсихотичний дію (усунення марення, галюцинацій, фобій)
V потенціювання дії наркотичних, снодійних, аналгезуючий речовин
V протиблювотна, протівотошнотное, протиікотний дії
V зниження тонусу кістякової мускулатури
V гіпотермічну дію
V адреноблокуючу
V Симпатолітичні
V холіноблокуючий
V антигістамінну
V каталептогенное
V здатність викликати каталептогенние розлади (паркінсонізм)
Оскільки за механізмом терапевтичної дії все антипсихотичнікошти в принципі однакові, вибір лікарського препарату грунтуєтьсяна особливостях його токсичних ефектів. Нейролептіки впливають іна інші рецептори. Багато побічні ефекти цих препаратів можнапередбачати заздалегідь, знаючи характер їх взаємодії з (1 --адренергическими, мускариновими і гістаміновими (Н1) рецепторами. Блокада
Н1 - рецепторів супроводжується збільшенням маси тіла, седації і,можливо, зберігання. Антімускаріновие (антихолінергічні) ефектипроявляються сухістю в роті, нечіткістю зору, затримкою сечовипускання,запорами, тахікардією, а у особливо чутливих пацієнтів - когнітивнимирозладами і делірієм. Блокада (1 - рецепторів може призвести доортостатичний розладів. Блокада дофамінових рецепторів пов'язана зрозвитком екстрапірамідних синдромів і, можливо, пізньої дискінезії ізлоякісного нейролептичного синдрому.
Основними представниками цієї групи є:
> похідні фенотіазину - аміназін, тріфтазін, етаперазін, тізерцин, сонапакс
> похідні тіоксантена - хлорпротіксен, тіотіксен
> похідні бутирофенони - галоперидол, дроперидол, тріфлуперідол
> похідні дифеніл бутілпіперідіна - пімозид, флуспірілен
> похідні індолу - резерпін, карбідін, раунатин
> похідні дібензоксазепіни - локсапін
> інші - клозапін (азалептин, лепонекс), сульпірид (еглоніл)
. Rp. : Sol. Haloperidoli 05% - 1,0
D.t.d. № 5 in amp.
S. По 1 мл 2 рази на день в/м.
. Rp. : Dragee Aminazini 0.05 N 30
D.S. Приймати всередину по 2 драже на ніч, після їжі.
. Rp. : Tab. Triftazini 0.005 N 50
D.S. Приймати всередину по 1 таблетці 3 рази на день.
Клозапін - нейролептик, має виражену антипсихотичний іседативну дію. Не викликає екстрапірамідних порушень; у зв'язку з цимклозапін відносять до групи так званих «атипових" нейролептиків. Чи невпливає на вміст пролактину в крові. Надає периферичний іцентральне холінергічні дію; володіє (- адреноблокуючудією.
Rp. : Tab. Azaleptini 0.025 N 50
D.S. Приймати всередину по 2 таблетці на ніч.
2. Противопаркинсоничні холіноблокуючу препарати - циклодол, рідінол, мебедрол, амедін, тропацин
циклодола - надає центральний і периферичний холіноблокуючудію. Застосовують при екстрапірамідних порушення, викликанінейролептичними препаратами.
Rp. : Tab. Cyclodoli 0.002 № 50
D.S. Приймати всередину по 1 таблетці 3 рази на день.
3. Інсуліношоковая терапія - за схемою щодня, починаючи з 4 ЕД інсуліну для ін'єкцій в/м, по висхідній, додаючи по 4 ЕД до появи сопору або коми. При появі сопору дозу інсуліну протягом 2 днів не підвищують, на 3 день дозу збільшують на 4 ЕД і продовжують лікування до появи коми. Тривалість першого коми становить 5 - 10 хвилин, після чого кому необхідно лікувати. Надалі тривалість коми збільшують до 30 - 40 хвилин. Купируют кому внутрішньовенним введенням
20 - 40 мл 40% розчину глюкози. Після виходу з коми хворий отримує чай з 150 - 200 г цукру і сніданок.
4. Електросудорожну терапія - прискорює реакцію на антипсихотичні препарати. Курс - 5 сеансів по 160 Вт
Експертна оцінка
Хворий для служби в армії не придатний. Працездатність обмежена.
Щоденник
24.02.99.
Орієнтований в усіх видах. Контакти доступний. У кабінет до лікаря увійшовсамостійно. Зовні неохайний. У відділенні адаптувався. Час проводитьв основному в межах палати. Інтелект невисокий, відповідає віку йотриманому освіти. На тлі емоційної холодності з'являютьсяафективні реакції, які проявляються плачем, неадекватним сміхом, гнівом,напруженістю. Критики до стану немає. Призначене лікування отримує.
Фізіологічні відправлення в нормі.
26.02.99.
Значних?? оложітельних змін у психічному стані немає.
Лікування дещо змінена: аміназін замінений на азалептин. Режиму відділенняпідпорядковується формально. Бере участь у трудових процесах відділення. Однакдіяльність ця непродуктивна. Настирливий, протягом дня неодноразовозвертається із запитаннями до медперсоналу. Мислення аморфне, розпливчасте,паралогічное. Без суїцидальних тенденцій. Сон, апетит достатні.
1.03.99.
У психічному статусі намітилася незначна позитивнадинаміка. Поведінка хворого стало більш впорядкована. Однак залишаєтьсянепосидющим, невинною. Режим відділення дотримується формально. Спілкується зіншими хворими, дивиться телепередачі. Емоційно монотонний. Скучає подому, матері, називаючи її тим не менш «стара відьма». Просить про виписку.
З'явилися елементи критики до своїх минулим болючим переживанням.
Наявність обманів сприйняття зараз заперечує. Фізіологічнівідправлення в нормі.
Література
1. Коркіна М.В., Лакосіна Н.Д., Личко А.Е.
Психіатрія
Москва «Медицина» 1995 рік
2. Harold I. Kaplan, MD Benjamin J. Sadock, MD
Клінічна психіатрія
Москва ГЭОТАР МЕДИЦИНА 1998
3. Морозов Г.В., Шумський Н.Г.
Введення в клінічну психіатрію
Медична книга НГМА 1998
4. Попов Ю.В., Вид В.Д.
Сучасна клінічна психіатрія
Експертне бюро 1997
5. Під редакцією Шейдер Р.
Психіатрія
Москва Практика 1998
6. Менделевич В.Д.
Психіатрична пропедевтика
Москва «Медицина» тоо «Техліт» 1997 рік
7. Менделевич В.Д.
Клінічна і медична психологія
Москва «МЕДпресс» 1998
8. ДОВІДНИК Відаля
Лікарські препарати в Росії: Довідник
ЗАТ М.: АстраФармСервіс 1998
9. акад. Петровський Б.В.
БМП
Москва Радянська Енциклопедія 1978
10. Кукес В.Г.
Клінічна фармакологія
Москва «Медицина» 1991
11. Беркоу Р.
Керівництво по медицині
Москва «МИР» 1997
12. Машковский М. Д.
Лікарські засоби
Москва «Медицина» 1978
13. проф. Гладкова К. І., доц. Набіркін Г. А.
Матеріали лекцій з психіатрії
Краснодар 1998
