Історія хвороби - Рожа (Хирургия )

Медицина, здоров'я

Московський державний медико-стоматологічний Університет

ККАФЕДРА ЗАГАЛЬНОЇ ХІРУРГІЇ ЛІКУВАЛЬНОГО ФАКУЛЬТЕТУ

Зав. кафедрою професор Ємельянов С. І.

Викладач асистент Богданов Д. Ю.

Історія хвороби

Бєлікова Людмила Григорівна

Куратор:

Студент II курсу групи

Дата курації 5 грудня 2000

Оцінка Дата '

Москва 2000

Медична карта стаціонарного хворого

Дата і час надходження 29XI 2000
.
Дата і час виписки.

.
Відділення 2 ХВ палата № 412
.
Переведено у відділення

.
Проведено ліжко-днів

.
Види транспортування: на каталці, на кріслі, може йти

Група крові 0 (I) перший Резус-приналежність - (негативний)

Побічна дія ліків (непереносимість) немає.
Прізвище, Ім'я, По батькові Бєлікова Людмила Григорівна.

Нема даних

.
Вік 48 років (повних років, для дітей до 1 місяця - днів)
Постійне місце проживання: місто, село (підкреслити)

Брянська область місто Унеча вулиця Суворова будинок 10 квартира 4
.
Місце роботи, професія або посада В/Д Брянськ - Львівський,бухгалтер

.
Ким направлений хворий МА Брянськ II

.
Діагноз направив установи Гнійно-некротична форма бешиховогозапалення лівої стопи і гомілки.

Діагноз при вступі Гнійно-некротична форма бешихилівої стопи і гомілки.

Діагноз клінічний Гнійно-некротична форма бешихи лівоїстопи і гомілки, Цукровий діабет II тип середнього ступеня тяжкості,діабетична нефропатія. Дата встановлення 29XI 2000

Діагноз заключний клінічнийа) основний:

.б) ускладнення основного:

.в) супутній.

Інші види лікування

Відмітка про видачу листка непрацездатності

№ 5230809 з 10/VI 2000 по № з по.
№ з по № з по.

Вихід захворювання; виписаний-з одужанням, з поліпшенням, без змін, зпогіршення;

Особливі відмітки з внутрішньолікарняними розпорядком хвора ознайомлена.

Скарги хворого:

Скарги на постійні пекучі інтенсивні болі в області гомілки і стопи налівій нозі та в області гомілковостопного суглоба на правій нозі.
Хвора скаржиться на слабкість, нездужання, сухість у роті, змішанузадишку (з ускладненням вдиху і видиху). Також хвора пред'являє скарги нанабряки кінцівок, тіла та обличчя.

Історія цього захворювання (anamnesis morbi)

Вважає себе хворою з 2 листопада, коли з'явилася температура до 39 0С,супроводжується ознобом і проливними потами. З'явилася гіперемія в областілівого гомілковостопного суглоба. Звернулася до лікарні міста Унеча, депровела одну добу, і був поставлений діагноз Бешихове запалення лівоїгомілки. Була переведена в лікарню міста Брянська, де перебувала з 11 по
29 листопада з діагнозом гнійно-некротична форма бешихи,сепсис, цукровий діабет II тип середньотяжкого течії в стадіїдекомпенсації, діабетична нефропатія, гостра ниркова недостатність.
Проводилась інфузійна, детоксикационная і антибактеріальна терапія, одинсеанс гіпербаричної оксигенації (барокамери) Проводились перев'язки зантибіотиками і хімотрипсину. Призначалися вм ін'єкції гентаміцину.
Утворилася гнійно-некротична рана лівої гомілки. 12.11 2000 р. - булапроведена некректомія. Для проходження подальшого лікування була спрямованав Дорожню лікарню ім. Семашко Московської залізниці.

Історія життя (anamnesis vitae)

Народилася в м. Брянську, пологи в строк. Вродженої патології не має. Зростала ірозвивалася у відповідності зі статтю і віком. Закінчила середню школу,потім технікум. Почала працювати з 22 років.
З дитячих інфекцій перенесла вітряну віспу, кілька разів хворіла на ГРЗ.
Побутовий анамнез: хороші умови життя, харчування регулярне, калорійне,різноманітне.
Шкідливих звичок не має.
Menses з 14 років, цикл регулярний. Одружена з 24 років. Вагітності три, двоєпологів. Пологи у строк, без особливостей.
Травм і операцій не було. Гемотрансфузії заперечує. На туберкульоз, віруснийгепатитом не хворіла. У контакті з інфекційними хворими не була.
Алергічні реакції на прийом ліків і харчових продуктів не зазначає.
Соціальний анамнез благополучний: живіт з сім'єю.
Страждає на цукровий діабет 7 років. Приймає інсулін внутрішньом'язово, нерегулярно.
Спадковий анамнез не обтяжений.

Справжній стан хворого (status praesens)

Загальний стан хворої середньої важкості, свідомість ясна, положенняпасивне. Статура правильне, гіперстенічна типу (епігастральнійкут більше 90 градусів). Зріст 158 см., вага 70 кг., Температура тіла 37,2градусів Цельсія.
Шкірні покриви бліді, сухі, тургор збережений, гіперпігментації,депігментації, висипань, судинних змін, лущення немає. Груднізалози: правильної форми, соски симетричні, ущільнення не пальпуються.
Форма нігтів правильна.
Видимі слизові блідо-рожеві, висипань немає, вологі. Підшкірно-жироваклітковина помірно розвинена, товщина шкірної складки на животі 4 см., наспині 3 см., найбільша відкладення жиру на животі. Виражені набрякикінцівок, тіла та обличчя - анасарка.
Потиличні, привушні, підщелепні, шийні, над-і підключичні,пахвові, ліктьові, пахові і підколінні лімфатичні вузли непальпуються.
Ступінь вираженості розвитку мускулатури середня, тонус збережений, силасиметричних м'язів однаково виражена; хворобливості та ущільнення припальпації не виявлено.
Візуально і пальпаторно деформації хребта не виявлено. Хворобливостікісткової системи при пальпації і перкусії не виявлено.
Конфігурація суглобів не змінена, суглоби симетричні, не гарячі надотик. Забарвлення шкірних покривів над суглобами відповідає забарвленні всіхшкірних покривів, тобто блідо-рожевого кольору. При пальпації суглобибезболісні, руху в суглобах здійснюються в повному обсязі, активні;хворобливості, контрактур і анкилозов немає.

Система органів дихання:

Огляд: Дихання носом, утруднене, змішана задишка. Дихання ритмічне - 22за хвилину. Голос дзвінкий.
Форма грудної клітки гіперстенічна. Над-і підключичні ямки згладжені,ширина міжреберних проміжків помірна, епігастральній кут більше 90.
Грудна клітка асиметрична, наголошується вибухне правої половини.
Коло грудної клітки 95 см. Екскурсія на рівні IV ребра - на вдиху
100, на видиху 93 см.
При пальпації надключичних областей, ключиць, надключичних областей,грудини, ребер, міжреберних проміжків, бічних відділів грудної клітки,над-, меж-і підключичних областей болючість не виявлена; груднаклітина ригідність.
Перкусія:

перкуторний звук звичайний. На правій стороні грудної клітки визначаєтьсярівень рідини на рівні 5 ребра по среднеключичной лінії.

При аускультації: Дихання везикулярне, над зоною компресійногоаталектаза (вище рівня рідини) праворуч - бронхіальне. Побічнихдихальних шумів, крепітації, шуму тертя плеври - ні. Бронхофонія надсиметричними ділянками грудної клітини однакова з обох сторін,відсутній нижче рівня рідини справа.

Система органів кровообігу:

Огляд області серця:
Природничих пульсації в ділянці серця, а також артерій і вен шей НЕвиявлено.
При пальпації:
Верхівковий поштовх знаходиться на 1,5 см. досередини від лівої среднеключичнойлінії в V міжребер'ї, ширина 2 см., обмеженій площі, низький, помірноюрезистентності. Серцевий поштовх пальпаторно не визначається.
При перкусії
Межі відносної тупості серця:

Права - права окологрудінная лінія на рівні IV ребра.

Ліва - 1,5 см досередини від лівої серединно-ключично лінії в Vмежребер'я.

Верхня - на 3 ребрі зліва від грудини.
Поперечник відносної тупості серця: правий - 3 см, лівий - 9 см., загальний - 12 см.
Межі абсолютної тупості серця:

Права - лівий край грудини.

Ліва - 2 см. середини від кордону щодо тупості.

Верхня - на IV ребрі. < br>Ширина судинного пучка 6 см.
Аусультація:
Тони серця приглушені, ритмічні. Частота серцевих скорочень 82 ударівза хвилину, патологічні шуми не вислуховуються.
Пульс ритмічний, середнього наповнення та напруження, АТ - 140/90 мм. рт. ст.

Система органів травлення.

Мова рожевого кольору, без нальоту, вологий, сосочковий шар не змінений,тріщин і виразок немає. Слизова ясен рожевого кольору, нальоту, геморагій івиразок візуально не виявлено. Зуби вимагають санації.
Огляд живота.
Живіт збільшений в об'ємі, розпластаний в положенні лежачи, симетричний, небере участь в акті дихання, пупок втягнутий, окружність на рівні пупка 101 см.
Малюнка підшкірних вен немає, видима перистальтика шлунку і кишечникавідсутній, грижового випинання відсутні.
При перкусії живота:
Перкуторний звук гучний тимпанічний, визначається рівень рідини.
:
Живіт м'який, безболісний. Виявляється симптом флуктуації. Напругам'язів передньої черевної стінки відсутнє. Розходження прямих м'язів живота,наявність грижі білої лінії живота, пупкової грижі не виявлено. Симптом
Щоткіна-Блюмберга - від'ємний. Поверхнево розташованих пухлиноподібніутворень не виявлено.

При глибокій пальпації живота:

Сигмовидна кишка пальпується в лівій здухвинній ділянці у виглядіеластичного циліндра, з рівною поверхнею шириною 1,5 см, рухома, неурчать, безболісна. Сліпа кишка пальпується в типовому місці у виглядіциліндра еластичної консистенції, з рівною поверхнею, шириною 2 см,рухома, не урчать, безболісна. Поперечно-ободова кишки непальпується. Шлунок не пальпується.

Печінка.
При перкусії:
Межі печінки по Курлову
Верхня межа абсолютної тупості печінки:

По правій серединно-ключично лінії VI ребро.
Нижня межа абсолютної тупості печінки:

По правій серединно-ключично лінії на рівні реберної дуги.

По передній серединній лінії на межі верхньої та середньої третини відстані від пупка до мечоподібного відростка грудини

По лівій реберної дуги на рівні лівої парастернальних лінії.
Розміри печінки по Курлову:

По правій серединно-ключично лінії 9 см.

По передній серединній лінії 8 см.

По лівій реберної дузі 8 см. < br>Селезінка.
Перкуторно розміри селезінки:

Поздовжній розмір розташовується по Х ребру і становить 6 см., поперечник - 4 см.

пальпації селезінка не доступна.

Система органів сечовиділення .

При огляді поперекової області почервоніння, припухлості, болючості НЕвиявлено. Напруження поперекових м'язів немає. Симптом поколачивания від'ємнийз обох сторін. Нирки, сечовий міхур не пальпуються. Сечовипусканняутруднене.

нейропсихічного сфера:

Свідомість ясна, настрій пригнічений. Зрачковие і сухожильні рефлексизбережені, однакові з обох сторін. Слух в нормі. Шкірна чутливістьзбережена. Патологічні рефлекси відсутні. Тремор кінцівоквідсутня.

Місцевий статус (Status localis)

В області лівої гомілки є циркулярная гнійно-некротична рана відверхньої третини вниз до тильній поверхні стопи включно. Форма ранинеправильна. Розмір рани на тил стопи 6 Х 10 см. Краї рани набряклі,нерівні, обривисті, дно поглиблене (глибина - всі шари шкіри, пкклітковина, м'язи), покрито некротичними тканинами, грануляції відсутні,відокремлюване гнійне зі смердючим запахом. Епітелізація відсутній.
В області медіальної кісточки правої нижньої кінцівки є гнійно -некротична рана, діаметром 8 см. Краї рани нерівні, набряклі,обривисті, дно поглиблене (глибина - всі шари шкіри, пк клітковина),покрито некротичними тканинами, грануляції відсутні, відокремлюване гнійнезі смердючим запахом. Епітелізації немає.

Руху в обох гомілковостопних суглобах відсутні. Рухи вколінних суглобах збережені в повному обсязі. Регіонарні лу НЕпальпуються.

Діагноз та його обгрунтування

На підставі скарг хворої при огляді: на постійні пекучі болі в областігомілки та стопи на лівій нозі і в області гомілковостопного суглоба на правійнозі; анамнезу захворювання: вважає себе хворою з 2 листопада, колиз'явилася температура до 39 0С, що супроводжується ознобом і проливними потами.
З'явилася гіперемія в області лівого гомілковостопного суглоба. Звернулася влікарню міста Унеча, де провела одну добу, і був поставлений діагноз
Бешихове запалення лівої гомілки. Була переведена в лікарню міста
Брянська, де перебувала з 11 по 29 листопада з діагнозом гнійно-некротичнаформа бешихи, сепсис, цукровий діабет II тип середньотяжкоготечії в стадії декомпенсації, діабетична нефропатія, гостра ниркованедостатність. Проводилась інфузійна, детоксикационная іантибактеріальна терапія, один сеанс гіпербаричної оксигенації
(барокамери) Проводились перев'язки з антибіотиками і хімотрипсину.
Призначалися вм ін'єкції гентаміцину. Утворилася гнійно-некротичнарана лівої гомілки. 12.11 2000 р. - була проведена некректомія; анамнезужиття: страждає інсулін залежною формою цукрового діабету 7 років; Данихоб'єктивного обстеження: Виражені набряки кінцівок, тіла та обличчя --анасарка. Утруднене сечовипускання. Місцевого статусу: в області лівоїгомілки є циркулярная гнійно-некротична рана від верхньої третини вниздо тильній поверхні стопи включно. Форма рани неправильна. Розміррани на тил стопи 6 Х 10 см. Краї рани набряклі, нерівні, обривисті, днопоглиблене (глибина - всі шари шкіри, пк клітковина, м'язи), покритонекротичними тканинами, грануляції відсутні, відокремлюване гнійне зсмердючим запахом. Епітелізація відсутній. В області медіальної кісточкиправої нижньої кінцівки є гнійно-некротична рана, діаметром 8 см.
Краї рани нерівні, набряклі, обривисті, дно поглиблене (глибина - всешари шкіри, пк клітковина), покрито некротичними тканинами, грануляціївідсутні, відокремлюване гнійне зі смердючим запахом. Епітелізації немає.
Рухи в обох гомілковостопних суглобах відсутні. Рухи в коліннихсуглобах збережені в повному обсязі; можна поставити діагноз: гнійно -некротична форма бешихи правої стопи, лівої стопи ігомілки. Діабетична нефропатія, хронічна ниркова недостатність.

Результати додаткових методів дослідження.

30XI ЕКГ:

Інтервал PQ - 0.16, QRS - 0.07. Вольтаж знижений у стандартних відведеннях. Тривалість систоли QT 0,34.

Висновок: Ритм синусовий, частота серцевих скорочень 82 удари на хвилину. Нормальна Електрична Ось Серця, ознаки навантаження на лівий шлуночок, помірні дифузні зміни в міокарді.

Рентгенологічне дослідження легень:

Праворуч від третього ребра знижена провідність за рахунок інфільтрації легеневої тканини в прекорневом відділі. Рідина до п'ятого ребра.

30XI Кров на цукор:
| 900 | 9,52 ммоль/л |
| 1200 | 11,42 ммоль/л |
| 1500 | 10,2 ммоль/л |

30XI група крові О (I) перше

Rh - негативний

30XI Ендокринолог: 7 років Цукровий діабет. Постійно не приймає інсулін.

Останні 3 тижня (з 9XI) хвора на інсуліні, дозувань не знає.

Призначення СТІЛ № 9
| Перед сніданком | 8 од |
| Перед обідом | 10 од |
| Перед вечерею | 6 од |
| В 22-00 і в 6-00 | За 4 од |
| Разом | 32 од |

1XII Коагулограма

Протромбіновий індекс 0,88

2XII Кров на цукор:
| 1020 | 3,2 ммоль/л |

4XII Кров на цукор:
| 1000 | 4,8 ммоль/л |

4XII Біохімічний аналіз крові:

Білірубін загальний 5,2 прямої 5,2

4XII Загальний аналіз крові:
| Hb | Ер | ЦП | | Ео | | сегм | Лімфа | Мон |
| | | | Le | | Пал | | | |
| | 2,6/л | | 8,1 | | 1 | | 20 | |
| | | 0,9 | г/л | 1 | | 74 | | 4 |

ШОЕ 70 мм/год

Гематокрит 20%

4XII Аналіз сечі на флору: зростання мікрофлори ти не взяв?? але

4XII Добовий білок сечі: Загальна к-сть 1500 за добу 1,48 р. Білка

4XII Загальний аналіз Мочи: Колір солом'яний-жовтий білок 0,99 проміле цукор - ні прозора реакція лужна питома вага 1013 уробіліну +

4XII Ендокринолог:

| Перед сніданком | 6 од | < br>| Перед обідом | 8 од |
| Перед вечерею | 6 од |
| В 22-00 і в 6-00 | За 4 од |
| Разом | 28 од |

4XII Переливання плазми: Без ускладнень

Донор Новиков О (I) Rh перше - негативний

№ 31508 кол. 270 мл.

Взято 30XI 2000

Дата заготівлі 30XI 2000

5XII Кров на цукор:
| 2000 | 2,8 ммоль/л |
| 2200 | 6,6 ммоль/л |
| 600 | 6,2 ммоль/л |

5XII Біохімічний аналіз крові:

Сечовина 4,2

Холестерин 2,6

Креатинін 62

АсТ 11 од. На літр

АлТ 12 од. На літр

Fe 2,7 ммоль/л

Са 1,91 ммоль/л

6XII Загальний аналіз крові: Hb 55 г/л

Гематокрит 17%

План лікування

1. Стіл № 9
1. Режим палатний

2. Анальгін 50% - 2,0 (В/м

Димедрол 1% - 2,0 (при болях

4. Реополіглюкін 400 (В/м

Трентал 5,0 (крапельно

5. Фіз. розчин 200 (В/м

Новокаїн 0,25% - 80 крапельно

Гепарин 10.000 од. ( скасувати 9.02.98 р.

6. Гепарин 10.000 од. 2 рази на день В/м
6. S. Ampiox 1,0 4 рази на добу В/м
7. Кірзол 1,0 3 рази на день В/м
8. S. Insulini sim. 10 ЕД П/К (вранці lent. 20 ЕД П/К (

sim. 10 ЕД П/К (увечері lent. 20 ЕД П/К (
10. Гепаринова мазь місцево
10. Фізіотерапія
11. Лазер В/В
12. Діціон 1,0 2 рази на день В/М
13. Діклонат 3,0 В/М № 5
14. Вітамін В12 1000 од В/М № 10
15. АТФ 1,0 В/М № 10