Цей файл взят из коллекции Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo http://medinfo.home.ml.org

E-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected]

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишемо реферати на замовлення - e-mail: [email protected]

У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.

Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!

Сибірський державний медичний університет

Кафедра оториноларингології з курсом стоматології

Завідувач кафедрою:д.м.н., професор Красильников Ю. І.

ІСТОРІЯ ХВОРОБИ

П.І.Б. хворого: x

Вік: 47 років

Професія та місце роботи: ТОО `` Ель'', кочегар

Дата надходження: 22.01.1997 р.

Діагноз клінічний:
Перелом нижньої щелепи в області 8.

Куратор: студент Савюк В. Я.

Факультет: ЛПФ

Курс: IV

Група : 1312

Викладач: доцент Панов Л. А.

Томськ --- 1997

Формальні дані

П.І.Б. хворого:

Вік: 47 років

Стать: чол.

Місце проживання: Томський район, с.Турунтаево

Професія та місце роботи: ТОО `` Ель'', кочегар

Дата надходження в стаціонар: 27.01.1997 р.

Діагноз напрямки: Перелом нижньої щелепи зліва.

Діагноз клінічний:
Перелом нижньої щелепи в області 8.

Прогноз: сприятливий

Анамнез

Скарги пацієнта:
Хворого турбує біль в області нижньої щелепи зліва, якапосилюється при русі щелеп: при жуванні, розмові.
Пред'явлені скарги на припухлість особи в області ураження таутруднення при відкриванні рота.

Початок і розвиток даного захворювання.
Гапон А. Д. вважає себе хворим з 17 січня 1997 року, коли маламісце травма в побуті. Момент травми супроводжувавсявиникненням вираженою болі в області нижньої щелепиі нетривалим кровотечею з носа. Свідомість невтрачав. Протягом короткого часу на фоні прийому анальгіну іхолодного компресу біль зменшилася. По медичну допомогу відразу незвернувся.

Наступного дня інтенсивність болю не спала, з'явилася припухлістьв області нижньої щелепи зліва, утруднена мова і прийом їжі. Звернувсяу відділення щелепно-лицевої хірургії міської лікарні N3, де булопроведено рентгенографічне дослідження нижньої щелепи. Відзапропонованої госпіталізації відмовився. Повторно звернувся 22 січня.
Госпіталізовано в ЧЛО для стаціонарного лікування.

Анамнез життя
Народився і виховувався в сім'ї з сприятливими соціально-побутовимиумовами, в сільській місцевості. У родині виховувався один, старший імолодший брати вмерли в дитячому віці --- причини смертей невідомі. Харчування повноцінне та достатнє у всі періоди життя. Удитинстві перен "ес кір. Операцій не було. У 1988 р. мав місцеперелом правого гомілковостопного суглоба. Курить, алкоголем незловживає. Алергії, атопічних захворювань не відзначалося.
Психічні, венеричні захворювання заперечує.

Сімейний анамнез. Спадковість
Повноцінний сімейний анамнез зібрати не вдалося у зв'язку знеконтактність пацієнта. Наявність хронічної патології у синазаперечує. Спадковість не обтяжена.

Об'єктивне дослідження

Вага: 60 кг

Зріст: 170 см

Тип статури: нормостеніческій

Положення пацієнта: активне

Свідомість: повне, ясна.

Вираз обличчя: осмислене.

Шкіра та видимі слизові оболонки.
Шкіра рожевого кольору. Тургор Зберегти "ен.
Дермографізм білий. Рубцов немає. Слизові оболонки кон'юнктів, носовихходів рожеві, чисті, виділень немає.

Волосся, нігті.
Волосся пігментованих, чисті. Лупи немає. Педікул "еза НЕвиявлено. Порушень росту волосся у вигляді надмірного зростання на тіліабо облисіння не виявлено. Нігті гладкі, блискучі, безпоперечної смугастість, доглянуті.

Підшкірна жирова клітковина.
Підшкірна жирова клітковина розвинена достатньо, розподілена рівномірно.
Пастозність, набряків немає.
Патологічного локального скупчення жиру не знайдено.

М'язова система.
М'язи кінцівок і тулуба розвинені задовільно, тонус ісила збережені, болючості немає. Ділянок гіпотонії,гіпертрофії, парезів і паралічів не виявлено.

Кістковий апарат.
Кісткова система сформована правильно. Деформацій черепа,грудної клітки, таза та трубчастих кісток немає. Плоскостопості немає.
Постава правильна. Пальпація і перкусія кісток безболісна.

Суглоби.
Функція скронево-нижньощелепного суглоба знижена, детально див statuslocalis. Решта суглоби не збільшені, не мають обмеженьпасивних і активних рухів, болючості при рухах, хрускоту,змін конфігурації, гіперемії та набряклості прилеглих м'якихтканин.

Лімфатичні вузли.
При дослідженні лімфатичних вузлів відзначено збільшенняшийних вузлів до 3 мм в діаметрі --- безболісні,еластичні, рухомі.
Інші лімфатичні групи не прощупуються, щовідповідає нормі.

Порожнина рота.
Див status localis.

Шия.
Шия правильної форми. Щитовидна залоза не пальпується.
Пульсація сонних артерій прощупується з обох сторін.
Набухання і пульсації яр "емних вен немає.
Обмежень рухливості немає.

Грудна клітка.
Грудна клітка нормостенічной конфігурації, ключиці розташовані наодному рівні. Надключичні і підключичні ямки виражені задовільно,розташовані на одному рівні, при диханні не змінюють своїх форм.
Тип дихання змішаний. Дихання ритмічне --- 16 за хвилину.

Грудна клітка еластична, голосове тремтіння відчувається з однаковою силою всиметричних ділянках. Хрускоту і крепітації немає.

При перкусії над передніми, бічними і задніми відділами л "егкіх всиметричних ділянках перкуторний звук однаковий, л "егочний,гамма звучності збережена.

Топографічна перкусія л "егкіх без особливостей.

При аускультації л" егкіх визначаєтьсяфізіологічне везикулярне дихання над передніми, бічними ізадніми відділами легенів. Додаткових дихальних шумів невиявлено. При вивченні бронхофоніі над периферійними ділянками л "егкіхчутні нерозбірливі звуки, що відповідає нормі.

Серце.
При огляді області серця серцевого горба, посилення верхівкового поштовху,випинань в області аорти, пульсації над легеневою артерією, а такожепігастральній пульсації в ортостатичної і кліностатіческом положеннях невиявлено.

Перкусія серця без особливостей.
Межі серця відповідають нормі.
Висота стояння атріовазального правого кута знаходиться на III реберно хрящіу нижнього його краю, на 0.5 см праворуч від правого краю грудини.
Розміри серця: поперечник (сума двох відстаней правої і лівої межсерця від серединної лінії тіла) --- 14 см, довжині (відстань відатріовазального правого кута до крайньої лівої точки контуру серця)
--- 15 см. Ширина судинного пучка --- 6.5 см. Серце маєнормальну конфігурацію.

При аускультації серця вортостатичної і кліностатіческом положеннях при спокійномудиханні і його затримці вислуховуються нормальні тони серця.
Ослаблення, розщеплення і роздвоєння тонів серця, ритму галопу,додаткових тонів (клацання відкриття мітрального клапана,систолічний додатковий тон) і шумів серця не виявлено.

Аорта, і посуд.
Пульсації аорти не виявлено. Звитості та видимої пульсаціїобласті скроневих артерій, `` танці каротід'', симптому Мюссе ікапілярного пульсу немає. Вени кінцівок не переповнені.
Судинних зв "ездочек і `` caput medusae''немає. Венний пульс невизначається. Артеріальний пульс на обох променевих артеріях має однаковувеличину.

Артеріальний тиск.
Систолическое діастолічний
Права рука 120 мм рт. ст. 80 мм рт. ст.
Ліва рука 120 мм рт. ст. 80 мм рт. ст.

пульсовий тиск --- 40 мм рт. ст.

Живіт.
Живіт нормальної форми. Рідина в черевній порожнині методомфлуктуації не визначається. Ознак розлади портальногокровотоку, тромбозу та здавлення vv. cavae superior et inferiorне виявлено. Грижового випинань в області пупка, паховихобластях, в області білої лінії живота немає. Ознакметеоризму, видимої перистальтики, грелочних пігментацій підчас дослідження не виявлено.

Шлунок.
Огляд області шлунка не так "ет інформації. При перкусіїнижня межа визначається на 3 см вище пупка, щопідтверджується при аускультафрікціі. Шум плескоту не визначається.
Велика кривизна розташована на 3 см вище пупка, стінка шлункурівна, еластична, рухома, безболісна.

Кишечник.
При поверхневій л "егкой пальпації болючості немає.
Сигмовидна кишка розташована правильно, діаметр 2 см,еластична, стінка гладка, рівна, рухома, безболісна,бурчання немає. Caecum розташована правильно, діаметр 3 см,еластична, стінка гладка, рівна, рухома, безболісна,бурчання немає. Поперечно ободова кишка розташованавище пупка на 2 см, діаметр 3 см, еластична, стінкагладка, рівна, рухома, безболісна, бурчання немає.
Висхідна частину товстого кишечника розташована правильно,діаметр 2.5 см, еластична, стінка гладка, рівна, жвава,безболісна, бурчання немає. Спадний відділ розташований правильно,діаметр 2 см, еластичний, стінка гладка, рівна, жвава,безболісна, бурчання немає.

Підшлункова залоза.
Pancreas не пальпується, що є нормою.

Печінка.
Перкусія без особливостей.
При поверхневій пальпації печінки болючості не виявлено.
При глибокій --- на глибокому вдиху край печінки виходить з-підкраю реберної дуги на 0.5 см по linea clavicularisdextra. Край печінки еластичний, гладкий, гострий, рівний,безболісний.

Селезія "єнка.
Перкусія без особливостей.
Поперечник Селезія "Енкі --- 6 см, довжині --- 12 см.
Селезія "єнка не пальпується, що відповідає нормі.

Нирки і сечовивідні шляхи.
Ліва та права нирки не пальпуються. Січовий міхур невизначається, перкуторний звук над лобком без притуплення.болючості при поколачивания по поперековим областях немає.

Status localis.
При зовнішньому огляді наголошується асиметрія правої і лівої половин особиза рахунок набряку м'яких тканин в області кута нижньої щелепи зліва.
Колір шкірних покривів рожевий з петехіальними елементами в лівійчастини обличчя. Шкіра еластична, надмірно пружна в області лівого кутаmandibulae. Рубцов на особі не має. Форма і довжина носа, форма і величинагуб звичайні. Слизова оболонка червоної облямівки рожевого кольору, тріщині виразок немає. Розміри ротової щілини звичайні, кути розташовуютьсяасиметрично. Рот відкривається в повному обсязі.

При пальпації відзначено посилення болю в області нижньоїщелепи. Відзначено збільшенняшийних вузлів до 3 мм в діаметрі --- безболісні,еластичні, рухомі.
Позитивний симптом осьового навантаження в областікута нижньої щелепи зліва. Відзначаєтьсяпатологічна рухливість нижньої щелепи в області 8. Перкусіяболюча.

Порожнина рота. Відзначено порушення прикусу. Зуби і крайової парадонта безособливостей. Всі dentes serotini прорізані. Кількість зубів 32,розташовані по зубних дуг, колір білий з жовтуватим відтінком,чорний наліт на аппроксімальних поверхнях різців. Каріозних зубівнемає. Парадонтальние області 8 набряклі. Визначення ступенюрухливості 8 на момент дослідження неможливо у зв'язку звідсутністю інструментарію і вираженої больовий реакцією. Слизоваоболонка губ, щік, альвеолярних відростків, мови, під'язиковоїобласті не змінена. Мова без особливостей.

Верхня щелепа не змінена.

скронево-нижнечелюстной суглоб. Відкривання рота в повному обсязі.
Бічні рухи нижньої щелепи неможливі. М'які тканини в областісуглобів не змінені.

Слинні залози не змінені.

Лабораторні дослідження.

Аналіз крові клінічний. Дата: 23.01.1997 р.
Показник Результат Норма
Гемоглобін 110 г/л М --- 132.0 - 164.0 г/л, Ж --- 115.0 - 145.0 г/л
ШОЕ 10 мм М --- 1 - 10 мм/год,

Ж --- 2 - 15 мм/год

Лейкоцити $ 8.5 cdot 10 ^ 9 $ $ (4.0 -8.8) cdot 10 ^ 9 $

Нейтрофіли сегментоядерние 70% 47 - 72%

Лімфоцити 21% 19 - 37%

Моноцити 5% 3 - 11%

Висновок: верхні межі ШОЕ, лейкоцитів; тенденція до розгортання картини крові як реакції на запалення

Аналіз сечі клінічний. Дата: 23.01.1997 р.

Показник Результат Норма

Колір сечі солом'яно - ж "елтий солом'яно - ж" елтий

Прозорість прозора прозора

Відносна щільність 1.020 1.010 - 1.025

Білок отр. до 0.012 г/л

Висновок: змін немає.

Променева діагностика.

На рентгенографічних знімках лицьового черепа в передній і лівійбічній проекціях від 18.01.1997 р. лінія перелому нижньої щелепи,що проходить в проекції 8, без зміщення уламків.

Попередній діагноз:
Перелом нижньої щелепи в області 8.

Обгрунтування діагнозу і діагноз.

Скарги пацієнта, об'єктивне дослідження та результатипараклінічних тестів демонструють картину порушення цілісностінижньої щелепи.

При вивченні суб'єктивної сторони проявів хвороби пацієнтвказує на наявність побутової травми з виникненням болю в областінижньої щелепи зліва, яка посилюється при русі щелеп:при жуванні, розмові. Також пред'явлені скарги на припухлістьособи в області ураження та утруднення при відкриванні рота. Данаінформація свідчить про травматичному пошкодженніщелепно-лицевої області неогнестрельного генезу.

Об'єктивне дослідження пацієнта виявило наступні відхилення віднорми, які сприяли подальшому розвитку діагностичноїгіпотези на користь перелому нижньої щелепи:асиметрія правої і лівої половин особи за рахунок набряклостім'яких тканин в області кута нижньої щелепи злівапетехіальні елементи в лівій частині особинадмірна пружність шкіри в області лівого кута mandibulaeпосилення болю в області нижньої щелепи при її пальпаціїпозитивний симптом осьового навантаження в області кута нижньої щелепизліванаголошується патологічна рухливість нижньої щелепи вобласті 8перкусія нижньої щелепи зліва болючапорушення прикусупри дослідженні cavitas oris парадонтальние області 8 набряклібокові рухи нижньої щелепи неможливі

Для остаточного підтвердження факту перелому нижньої щелепи іуточнення його локалізації призначено рентгенологічне дослідження,на якому візуалізувати лінія перелому нижньої щелепи в областіпроекції 8.

Клінічний діагноз:
Перелом нижньої щелепи в області 8.

Диференціальний діагноз

Своєрідна картина перелому нижньої щелепи практично незалишає місця для припущення будь-якої іншої нозологічноїодиниці. Можливі діагностичні помилки в даному випадку практичноповністю попереджені рентгенологічним дослідженням особовогочерепа.

Необхідна диференціація з патологічними переломами: в анамнезі,при об'єктивному дослідженні та параклінічні тестуванні невиявлені дані за патологію, в результаті якої можливозниження механічної міцності щелепи (остеомієліт, кісти,ретенірованние зуби, пухлини).

Лікування.

План лікування складається з міркувань отримання в максимально короткийтермін зрощення уламків в положенні, що забезпечує повневідновлення функцій нижньої щелепи.

План лікування
Фіксація уламків на період консолідації шляхом шинування
Створення сприятливих умов для репаративної регенерації в областіперелому
Профілактика інфекційно-запальних ускладнень
Симптоматична терапія

23.01 Шинування.
Проведена місцева інфільтраційна анестезія 2% розчином новокаїну.
На щелепи накладені дротові назубних шини Тігерштедта. Дляпрофілактики інфекційно-запальних ускладнень з лініїперелому екстрагувати 8. Зубні ряди поставлені в прикус.
Накладена межчелюстная гумова тяга.

Призначення:
Стіл стоматологічний з переходом на загальний при відновленніфункцій щелепно-лицевої апарату.
Режим стаціонарний
Вітаміни `` гексавіт''по 1 драже 3 рази на день після їжі.
Зміна через кожні 3 дня гумової тяги з контролем фіксації назубнихшин
Ретаболил одноразово (див. у щоденнику)
УВЧ на нижню щелепу
Зрошення порожнини рота розчином фурациліну 1:5000 до 6 разів на добу
Симптоматична терапія відображена у щоденнику

Дневник.

Дата Перебіг хвороби Призначення

23.01 День операції. Температура вранці і ввечері нормальна, пульс
68, АД 130/70мм.рт.ст., Стан задовільний. Скарг немає.
Фізіологічні функції організму в нормі. Режим клінічний. Стілрідкий. Анальгін 50% - 2мл в/м до 3-х разів на добу при болях.
Ретаболил 2 мл в/м одноразово.

24.01 Стан без змін. Температура не підвищувалася. Прогнозсприятливий. Кінець курації. Ретаболил скасувати. Анальгін до 2 разівна добу з 1мл 1% розчину димедролу на ніч. Решта призначенняті ж.

Етапний епікриз.

X надійшов 22.1.1997 р. в екстреному порядку у відділеннячелюс?? но-лицевої хірургії міської лікарні N3 з приводу переломунижньої щелепи.

У відділенні проведені діагностичні заходи:об'єктивне дослідження, клінічні аналізи крові і сечі,рентгенографія лицьового черепа. На підставі отриманих данихвиставлений клінічний діагноз: перелом нижньої щелепи в області 8.

З метою репозиції та іммобілізації проведено шинування нижнійщелепи по Тігерштедту. Призначено лікування, що стимулює регенерацію,профілактичну, симптоматичне.

На даний момент стан хворого задовільний, відзначаєтьсяпозитивна динаміка.

Прогноз: сприятливий за умови виконання призначень іпроходження повного курсу лікування.

Рекомендації: ретельний догляд за ротовою порожниною дляпопередження ускладнень, перехід на дієту з підвищеним вмістомкальцію, фосфору і білка для стимуляції кальцифікації мозолі,здоровий спосіб життя.

Підпис куратора: Савюк В.Я.

Хірургічна стоматологія. Под ред. В.А. ~ Дунаєвського. --- М.:
Медицина, 1979, 472 с., Іл.

Островерхов ~ Г.Е., Бомаш ~ Ю.М., Лубоцкій ~ Д.М. Оперативнахірургія та топографічна анатомія. --- Курск: АП `` Курськ'', 1995.

Бажанов ~ М.М. Стоматологія: Підручник, 4-е изд., Перераб. і доп. ---
М.: Медицина, 1990. --- 336 с., Іл.

~ Струков А.І., Сєров ~ В.В. Патологічна анатомія: Підручник. --- М.:
Медицина, 1993

Тетенев ~ Ф.Ф. Фізичні методи дослідження в клініці внутрішніххвороб (клінічні лекції). --- Томск: Изд-во Том. ун-та, 1995.

Довідник практичного лікаря/Под ред. А.І. ~ Горобця "ева --- М.:
Медицина, 1992. --- У 2 томах. Т. 1.

Машковский ~ М.Д. Лікарські засоби. У двох частинах. Ч. 1. --- М.:
Медицина, 1993.