НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ім. О. О. Богомольця

кафедра травматології зав. кафедрою професор бур'янів

Історія хвороби

Чудний Олени Іванівни

Київ - 1999

I. Паспортні дані.

Чудна Олена Іванівна. 1944 року народження (55 років).

Живе за адресою: Житомирська обл., Чудновіцкій р-н, с. Великі
Коровіци, вул. Артема 4.

Пенсіонерка, працювала на КЗС.

Надійшла в клініку 1.11.99 по напрямку центральної районноїлікарні.

II. Провідні скарги
Надійшла зі скаргами на виражений біль у правому та лівому колінному суглобах,почуття дискомфорту після фізичного навантаження в колінних, тазостегновихсуглобах і попереку. Зазначає поява «стартових» болів в обох коліннихсуглобах зранку, особливо виражений больовий синдром у правому суглобі.

III. Anamnesis morbi
Вважає себе хворою з 1984 року, коли вперше стали турбувати болі вколінному суглобі. Поява болю хвора пов'язує з отриманою травмоюноги, але конкретизувати не може. За ці роки хвора лікуваласяконсервативно, знімаючи біль «народними» засобами.
З часом болі в одному правому колінному суглобі поширилися на лівий,а потім з'явився дискомфорт у кульшових суглобах і попереку. Алепровідними скаргами були скарги на болі в колінних суглобах після роботи.
З'явилося огранічченіе рухів у колінних суглобах.
Навесні 1999 року болі в суглобах набули постійного нестерпноюхарактер, що змусило хвору вступити в стаціонар, де протягом 2тижнів вона отримувала протизапальну терапію (шавлія, глюкокортикоїди,гепарин). Наступила ремісія, яка тривала до осені, коли больовийсиндром знову набув ясний характер, що змусила хвору знову звернутисядо лікаря.

IV. Anamnesis communis

Загальний стан хворої задовільний, працездатністьобмежена, положення активне. Температура тіла - 36,8 оС, температурнакрива постійна, не змінюється. Шкірні покриви сухі, бліді, тургорстандартний. Набряків не відзначається.

З боку органів серцево-судинної хвора скаржиться насерцебиття, періодичні болі, напади стенокардії. Болі купируютсявалідолом, нітрогліцерином. Артеріальний тиск нормальний (120/70).

Дихання через ніс вільне, голос не змінений. Скарг з бокудихальної системи хвора не пред'являє. Дихання в легенях везикулярне,патологічних шумів і хрипів не виявлено. Перкуторний звук ясний, незмінений.

Органи травлення: апетит гарний, сухість у роті. Жування іковтання вільне, печію хвора заперечує. Скаржиться на нудоту і біль управому підребер'ї неінтенсивним характеру, що з'являються після похибкив дієті. Хвора дотримується суворої дієти. При пальпації печінка незначнозбільшена, безболісна. Жовчний міхур не пальпується, безболіснийпри пальпації. Живіт не роздутий, без видимих ознак наявності рідини вчеревної порожнини. Стілець нерегулярний.

Сечовидільна система: сечовипускання безболісне, нормальноїчастоти з нічною перервою, труднощів при сечовипусканні хвора невідчуває. Колір сечі солом'яно-жовтий.

Нервова система: Загальна характеристика, дана самої хворий --спокійна, рухлива, товариська. Інтерес до навколишнього і до власноїдолі не втрачено, скаржиться на знижену здатність пересуватися на ногахвнаслідок больового синдрому та обмеження рухів. Настрій нормальний.
Сон рівний.

Опорно-руховий апарат: Хвора кульгає на праву ногу.
Вальгусное відхилення правої гомілки до <15-200. Варусна деформація лівогоколінного суглоба. Виражена згинальних контрактура правого колінногосуглоба - <1600, згинання болісно. Виражена атрофія м'язів гомілки і стегнаноги, Надколінник справа нерухомий. У лівому колінному суглобі руху від <
1800 до гострого кута, рухи болючі, біль гостра, колючий.

Кистовидная перебудова епіфізів праворуч, хвора пред'являє скарги напостійні болі в нижніх кінцівках, пов'язані з навантаженням, обмеженнярухів і порушення функції в правому колінному суглобі, що турбують почуттям'язової слабкості.

Органи чуття: Зір, смак, слух і нюх не порушені.

V. Anamnesis vitae

Народилася в 1944 році в термін, третьою дитиною в сім'ї. Житловіумови в період дитинства оцінює як задовільні. До школи пішла в
8 років. Хвора згадує, що приблизно в цей час отримала травмукінцівок, яку саме вже не пам'ятає. Вчилася добре. У фізичномурозвитку від однолітків не відставала. З професійних шкідливихвідзначає часті фізичні перевантаження. Спиртним не зловживає, непалить.

15 років тому хворий був поставлений діагноз хронічний гепатит.

Заміжня, має трьох дітей. Спадковість не обтяжена.
Алергічний анамнез не обтяжений. Венеричні захворювання заперечує.

VI. Status ortopedicus

Шкірні покриви блідувато кольору. Шкіра суха, тургор нормальний, безвиражених пігментацій. При пальпації лімфовузлів шийної, грудної паховоїобластей а також на ногах: збільшень лімфовузлів не виявлено, пальпаціябезболісна.

Хвора пересуватися самостійно, що щадить кульгавість на праву ногу.
При ходьбі - перекіс тулуба вліво.

Права нижня кінцівка зігнута в колінному суглобі під <200.
Відзначається вальгусная деформація праворуч, варусна - зліва.

Огляд хребта - фізіологічні вигини згладжені. Хворобливістьпри пальпації остітих відростків і паравертебральних точок у шийному іпоперековому відділах, наголошується сколіоз поперекового відділу хребта.
Обсяг рухів обмежений у цих відділах на 1/3.

Огляд верхніх кінцівок - осі правильні, область суглобівасиметрична, відзначається помірна дефігурація суглобів кистей обох рук.

При огляді нижніх кінцівок - вальгусное відхилення осі праворуч під
<200, варусна деформація зліва під <150. Контури колінних сустававдефігуріровани, болючі при пальпації - хворобливість по ходу суглобовоїщілини, більш виражена в медіальних відділах, відчуття "хрускоту" при русів суглобі. Підвищення шкірної температури не спостерігається. Обсяг рухівсправа: 0/20/900, ліворуч 0/0/1200.

VII. Опис рентгенограми:рентгенологічно визначається, що суглобова щілина майже повністювідсутній, суглобові поверхні чіткі, різко деформовані і розширеніза рахунок крайових розростань. Виражені крайові остеофіти виростків. На тліостеопорозу відзначаються грубий склероз дотичних ділянок і поодинокікистовидные прояснення. Видно "суглобові миші" і обизвестленіепараартікулярной тканини.

VIIІ. ПЕРЕДУМОВИ ДІАГНОЗ:
Можливий діагноз: двосторонній деформуючий остеоартроз коліннихсуглобів.

IX. План обстеження

1. Загальний аналіз крові

2. Загальний аналіз сечі

3. Біохімічне дослідження крові

4. Коагулограма

5. ЕКГ

X. Лабораторні дослідження

Загальний аналіз крові:
Ер. 4.8 * 1012
Hb 125 гол
Цв. п. 0,9
Тромбоцити 286 * 109 1/л
Лейкоцити 12,5 * 109 1/л
Еоз. 3, баз. 0,
Нейтральні.: С. - 3, п. 7, с. 50
Лімфоцити 37
Моноцити 10
ШОЕ 15 ммч
Згортання крові 2'50 "
Коагулограма:
Протромбіновий індекс - 80%
Фібриноген: 1.32
Біохімія крові:
Загальний білок: 61 г/л
Цукор крові 5.5 ммольл,
Холестерин 8.5 ммольл,a-ліпопротеїди 20%,б-ліпопротеїди 80%,
Альбуміни 60%,
А1 глобуліни 5%,
А2 глобуліни 8%,
У глобуліни 15%,
Г глобуліни 12%,
АлТ 0,4 ммольл, АсТ 0,3 ммольл.
Сіалова кислота 0.2 од опт. пл.
Сечовина 5.55 ммоль/л
Залишковий азот 23.4 мг%
Креатинін 68.4 мкмоль/л
С-реактивний білок (-)
Загальний аналіз сечі: к-ть 200 мл., Колір св. жел., уд.вес. 1030, ацетон (-),мскопія осаду: циліндри (-), епітелій 2-4 в пз, ер. (-), Лейк. 6-8 упз.
Білок 0.023 г/л.

ЕКГ: ЧСС = 84 уд/хв
R-R = 0.71 "
PQ = 0.18 "
QT = 0.32 "
QRS = 0.08 "
Ритм синусовий, правильний. Нормограми. Помірно виражені дифузнізміни в міокарді.

XI. Диференціальна діагностика
При диференціальної діагностики з іншими захворюваннями суглобів (першвсього артрити) враховують вік хворих, характер болю в суглобах (біль
"Механічного" характеру з посиленням до кінця робочого дня, при ходьбі іфізичних навантаженнях), локалізацію процесу (п'ястно-фаланговом іпроменезап'ясткових суглобів характерні для ревматоїдного артриту, міжфаланговісуглоби кистей - при деформуючому остеоартрозе), відсутність ознаксакроілеіта (при дфііеренціальной діагностиці з спондилоартрити),меншу вираженість запальних змін (лише при приєднанніреактивного сіновііта), характерине рентгенологічні ознаки: звуженнясуглобової щілини через руйнування хряща, субхондральной остеосклероз,остеофіти, кистовидную перебудову епіфізів, дуже рідко - узураціюсуглобових поверхонь, а також результати клініко-біохімічнихдосліджень крові (незначне підвищення показників запальногопроцесу).
Діагноз деформуючого остеоартрозу веріфіціруют даними дослідженнясиновіальної рідини (щільний муціновий згусток, висока в'язкість,стандартний цитоз), біопсією синовіальної оболонки (атрофія ворсин, малечисло посудин, поля фіброзу або жирового переродження)

XII. Остаточний діагноздвосторонній гоноартроз III ступеня справа і II ступеня сторінки.
Діагноз поставлений на основі анамнестичних даних, що свідчать пропоступове прогресуванні захворювання, що почалося 15 років тому; скаргхворий на болі в нижніх кінцівках після навантаження, обмеження згинання тарозгинання в колінному суглобі правої і лівої нижніх кінцівок, наявність
"Стартових" болів; об'єктивного дослідження, що показало наявність делікатноїкульгавість, викривлення хребта, вальгусной деформації праворуч (кут 200),варусною - ліворуч (кут 150), наявність згинальних контрактури правоюкінцівки в колінному суглобі (кут 1600), дефігураціі як правого, так ілівого колінних суглобів.

XIІІ. План лікування
Рекомендується розвантаження уражених суглобів - не носити важких речей, уникатитривалої ходьби, стояння, користуватися опорою при ходьбі.
Призначення фіз. процедур, масажу, ЛФК.
Рекомендується використання корсетів, супінаторів.
Медикаментозне лікування: біогенні стимулятори (алое, гумізоль,склоподібне тіло); судинні препарати (компламин, нікошпан);хондропротектори (румалон і артепарон).
Внутрішньосуглобове введення інгібіторів протеолітичних ферментів
(трасілол) препаратів гіалуронової кислоти, полівінілпіроллідона.

При вираженому порушенні функції суглоба (у даному випадку цедвосторонній гонартрози) показана хірургічна корекція.