Цей файл взят из коллекции Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo http://medinfo.home.ml.org
E-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected]
FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov
Пишемо реферати на замовлення - e-mail: [email protected]
У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.
Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!
Санкт-Петербурзька Державна
Медична Академія ім.І.І.Мечникова
Кафедра фтізіопульмонологіі.
Зав.кафедри: проф. Іванов А.К.
Викладач: Алтунина М.М.
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ.
Хворий: x, 46 років.
Діагноз: основне захворювання-
дисемінований туберкульоз легенів у фазі інфільтрації і розпаду, БК "+". супутні захворювання-ні ускладнення-ні
Куратор: студентка 541 групи лікувального факультету
Черепанова О.В.
Термін курації: 13.01 - 28.01.98.
Спб 97
.
_ 2ПАСПОРТНАЯ ЧАСТИНА.
2Фамілія 0: x
2Імя: 0 x
2Отчество: 0 x < p> 2Возраст: 0 46 років
2Профессія: 0 слюсар-сантехнік, слюсар-монтажник.
2Дом. адреса: 0
2Дата надходження: 0 23 вересня 1997р.
_ 2ЖАЛОБИ.
2На момент надходження: 0 на підвищення температури тіла до 38.9 Зі незначну пітливість протягом всього дня, нежить зі слі -зістим виділеннями, помірно виражену слабкість (продовжує робо -тать), втрату апетиту і зниження маси тіла на 3 кг; на сухий ка -Шель з одноразовим виділенням протягом дня слизової мокроти бездомішки гною і крові.
Скарг з боку інших органів і систем немає.
2На момент огляду: 0 скарг немає.
_ 2ТУБЕРКУЛЕЗНИЙ КОНТАКТ.
Побутовий (в робочому колективі є туберкульозний хворий).
_ 2АНАМНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ. 0.
Хворим себе вважає з 1994р., Коли вперше перебував на лікуваннів туберкульозному диспансері з приводу первинного туберкульозу, виявлено -ного при профілактичному огляді. Подробиці і термін лікування хвороїне пам'ятає, з препаратів назвав тубозід та аерозолі, БК "-". До настою -ного часу перебував на диспансерному обліку.
З 26 серпня після переохолодження відчув себе погано, піднятий -лась температура до 38.2 С, з'явилися незначна пітливість в те -ченіі усього дня, нежить з слизовим виділеннями, помірно вираженаслабкість (але продовжував працювати). Знизився апетит, хворий відзначив по -худаніе на 3 кг протягом місяця. З'явився сухий кашель з рідкісним виокрем -ленням слизової мокроти без домішки гною і слізі.Обратілся до лікаря, із 23 вересня перебуває на лікуванні в туберкульозному диспансері. В тече -нии 3-х днів після початку хіміотерапії температура спала, станпокращився.
.
_ 2АНАМНЕЗ ЖИТТЯ.
Народився в 1952-му році в Тамбові. Відхилень у фізичному і интел -лектуальом розвитку не било.Закончіл 8 класів школи. З 1968р живе в
Санкт-Петербурзі. Закінчив ПТУ. Служив в армії в танкових військах, декілька разів знаходився на лікуванні з приводу захворювань легкіх.Билодружений, розлучений. Має двох дітей.
Тривалий час працював слюсарем-сантехніком. Зараз працюєслюсарем-монтажником на заводі в гарячому цеху, має постійний контактіз заводською пилом, стружкою. Психо-емоційна обстановка в колективінормальна.
Живе в однокімнатній квартирі. Харчування регулярне, достатню,сбалансірованное.Особой дієти не дотримується. Займається лижнимспортом.
2Перенесенние захворювання.
У 1971р. - Запалення легенів.
У 1973р. - Двостороння пневмонія.
2Наследственность.
Зі слів хворого, батьки та близькі родичі подібних заклініці та етіології захворювань не мають.
2Вредние звички.
Хворий палить з 1968-го року по 1 пачці цигарок "Беломорканал"на день. Інші шкідливі звички заперечує.
2Аллергологіческій анамнез.
Алергічні реакції у вигляді шкірної висипки, нападів задухи інабряків заперечує. Непереносимість лікарських препаратів заперечує.
2Епідеміологіческій анамнез.
Гепатитом та іншими інфекційними, у тому числі венеричними,захворюваннями не болел.ВІЧ не інфікована. Контакт з ВІЛ інфікує -ваннами і інфекційними хворими заперечує. З хворими тваринами контактотріцает.В перебігу життя гемотрансфузій не проводилося. За останні 6місяців ін'єкцій не робилося. Останні 6 місяців за межі областіне виїжджав.
Стілець регулярний; калові маси звичайної консистенції, коричневогокольору, оформлені, без домішки крові та слизу; 1 раз на добу.
2Страховой анамнез.
Загальна тривалість останнього лікарняного листка 115 днів. Загальна продол -жітельность лікарняних листків по даному захворюванню за останній ка -лендарний рік - 13 днів.
.
_ 2ОБЩІЙ ОГЛЯД.
Стан задовільний, свідомість ясна, положення активне.
Температура тіла нормальна.
Статура правильне. Зріст 178 см, вага 70 кг, нормостеніче -ський тип конституції.
Вираз обличчя без особливостей. Працездатність нормальна,апетит хороший.
2Слізістие 0 рота і м'якого піднебіння рожевого кольору, чисті, вологі. Зу -б здорові, білого кольору, нижні шістки мають каріозну пігменту -цію. Мова рожевий, вологий, біля кореня обкладений білим нальотом.
2Кожние покриви 0 звичайного пофарбування, помірно вологі, еластичні.
Набряків немає.
2Оволосеніе 0 помірне. Волосся здорові, блискучі. злегка січеться.
Нігті блідо-рожевого кольору, неломкіе.
2Подкожножіровая клітковина 0 виражена помірно. (Товщина шкірноїскладки близько пупка 3см).
2Міндаліни 0 не збільшені, рожеві, вологі. Периферичні лімфаті -орієн вузли (підщелепні, яремні, шийні, потиличні, пахвові,ліктьові, пахові) не збільшені, безболісні, еластичні, з навколиш -ющімі тканинами і між собою не спаяні.
2Мишечная система: 0 розвиток задовільний, тонус хороший, бо -лезненності при обмацуванні немає, гіпертрофії/атрофії окремих групм'язів немає.
Деформації 2 кісток і суглобів 0 не спостерігається. Суглоби рухомі,безболісні. Рухи збережені в повному обсязі. Постава рівна.
2Щітовідная заліза 0 нормальної величини, звичайної консистенції, без -болюча.
_ 2ІССЛЕДОВАНІЕ СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ СИСТЕМИ.
Грудна клітина в області серця не змінена. Посилення пульсаціїсонних артерій не спостерігається. Набухання і пульсація шийних вен від -сутствуєт. Верхівковий поштовх пальпується в V міжребер'ї на 1.5смсередини від l.medioclavicularis, площею 1 см, середньої сили. Серцевийпоштовх не пальпується. Епігастральній пульсації немає. "Котяче мурло -Каньє "на аорті та верхівці серця не пальпується.
Природничих пульсації немає. 2Пульс 0 однаковий на обох руках,ритмічний, задовільного наповнення і напруження, звичайної форми.
Частота - 80 уд/хв. Судинна стінка поза пульсової хвилі не пальпі -рілої.
Межі 2 відносної серцевої тупості 0:
1Правая 0: IV міжребер'ї-правий край грудини.
III міжребер'ї - 1.5 см назовні від правого краю грудини .
1Верхняя 0: III ребро між l.sternalis і l.parasternalis.
1Левая 0: V міжребер'ї - 2 см досередини від l. medioclavicularissinistra.
IV міжребер'ї - 1.5 см досередини від l.medioclavicularis
III міжребер'ї - l.parasternalis
Межі 2 абсолютної серцевої тупості 0:
1Правая 0: IV міжребер'ї - лівий край грудини
1Верхняя 0: IV ребро в краю грудини
1Левая 0: V міжребер'ї - 2 см досередини від лівої межі відносноїсерцевої тупості.
Судинний пучок не виходить за межі грудини в I-му та II-му меж -ребер.
При 2 аускультації 0: тони серця ясні, ритмічні. Шумов, патології -чеських ритмів немає.
2Артеріальное тиск 0: 120/80 мм рт ст.
_ 2ІССЛЕДОВАНІЕ дихальної системи.
Грудна клітка правильної форми, симетрична, обидві половини рав -номерний активно беруть участь в акті дихання. Надключичні і підключичніямки симетричні, добре виражені. Міжреберні проміжки добреконтуріруются, еластичні, безболісні.
Ніс не деформований. 2Диханіе 0 вільне, рівне, нормальною глибиноюни, ритмічне. Частота дихальних рухів - 18 разів на хвилину.
2Пальпація 0 грудної клітини безболісна. Грудна клітка еластичний -ва. Голосове тремтіння однакове з обох сторін в симетричнихділянках.
При 2 топографічної перкусії 0:
1Граніци правої легені 0:
- l. parasternalis: верхній край 6-го ребра.
- l. medioclavicularis: нижній край 6-го ребра
- l. axillaris anterior: 7-е ребро
- l. axillaris media: 8-е ребро
- l. axillaris posterior: 9-те ребро
- l. scapularis: 10-те ребро
- l. paravertebralis: остистий відросток XI грудного хребця
1Граніци лівої легені 0:
- l. axillaris anterior: 7-е ребро
- l. axillaris media: 9-те ребро
- l. axillaris posterior: 9-те ребро
- l. scapularis: 10-те ребро
- l. paravertebralis: остистий відросток XI грудного хребця
Верхівки обох легень спереду на 3 см вище ключиць, ззаду - нарівні VII шийного хребця.
Рухливість нижнього краю обох легень по l.axillaris media сос -тавляет 6 см.
Ширина перешийків полів Кренінга - 7 см справа і зліва.
Симптом Штернберга і Потенжера негативний.
При 2 порівняльної перкусії 0 над усією поверхнею легень визна -ляется ясний легеневий звук.
При 2 аускультації 0 в межлопаточном просторі вислуховуються небагатьохгочісленние мелкопузырчатые вологі хрипи. Над решті поверх -ністю легень вислуховується везикулярне дихання.
_ 2ІССЛЕДОВАНІЕ ТРАВНОЇ СИСТЕМИ.
Слизові рота і м'якого піднебіння рожеві, чисті, вологі. Зуби здо -ровие, білого кольору, нижні шістки з ділянками каріозної пігменту -ції. Мова рожевий, вологий, біля кореня обкладений білим нальотом.
Живіт правильної форми, бере активну участь в акті дихання. ПупокНЕ опуклий, вени не розширені.
При 2 поверхневої пальпації 0: живіт м'який, безболісний.
При 2 глибокої пальпації 0: у лівій повздошной області визначається
1сігмовідная кишка 0 щільно -еластичної консистенції; безболісна,рухома, з рівною поверхнею, неурчащая. в правій повздошной області пальпується
1слепая кишка 0: безболісна, рухома, злегка урчать.
1поперечно-ободова кишка 0 звичайної кон -сістенціі, пальпується на рівні пупка, безболісна.
1большая кривизна шлунка 0 пальпується ввигляді валика з рівною поверхнею, розташованого на 2 см вище пупкапо обидва боки від середньої лінії тіла
1прівратнік 0 не пальпується
1ніжній край печінки 0 не виступає з підреберної дуги. Розміри печінки по Курлову - 9:8:7 см.
1селезенка 0 не пальпується. Перкуторновизначається за l. axillaris media з 9-го ребра.
_ 2ІССЛЕДОВАНІЕ сечовидільної системи.
Шкірні покриви у ділянці нирок не змінені. Нирки не пальпі -руются. Симптом поколачивания негативний з обох сторін.
_ 2ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ.
1.клінічні аналіз крові.
2.Общій аналіз сечі.
3.Біохіміческій аналіз крові.
4.Аналіз мокротиння на МБК туберкульозу.
5.Кровь на RW.
6.Форма N 50.
7.Бактеріологіческое дослідження калу на дизентерійних і тіфо -паратіфозную групи.
8.Аналіз калу на я/глист.
9.Обзорная рентгенографія грудної клітки.
10.Компьютерная томографія грудної клітини.
11.ЕКГ.
12.Фібробронхоскопія.
13.Ісследованіе функції зовнішнього дихання.
_ 2РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕНЬ ТА ВИСНОВКИ КОНСУЛЬТАНТІВ.
1. 2Клініческій аналіз крові.
24.09.97г. 05.12.97г.
Hb -129 г/л --"--
Еритроцити - 4 * 10 512 0 г/л --"--
Кольоровий показник - 0.96 --"--
Лейкоцити - 11 * 10 59 0 г/л 6 * 10 59 0г/л
Палички - 12% 3%
Сегменти - 64% 51%
Еозинофіли - 3% 3%
Лімфоцити - 13% 36%
Моноцити - 8% 5%
ШОЕ - 35 мм/год 6 мм/год
2. 2Общій аналіз сечі 0.
Кількість - 100 мл
Колір -- світло-жовтий
Прозорість - прозора
Питома вага - 1024
Білок - немає
Цукор - немає
Лейцоціти - од. в полі зору
БК "-"
3. 2Біохіміческій аналіз крові.
24.09.97г. 05.12.97г.
Загальний білок - 68.4 г/л
Альбуміни - 53.%
глобуліни - 46.2%
алг - 0.18 ммоль/л/г
АСТ - 0.1 ммоль/л/год
Загальний біллірубін - 14.45 мкмоль/л
Цукор - 5.2 ммоль/л
Сечовина -- 5.1 ммоль/л
Креатинін - 0.08 ммоль/л
Холестерин загальний - 5.2 ммоль/л
Фібриноген - 4.25 г/л 3.2 В/л
СРБ - 1
4. 2Аналіз мокротиння.
Колір - сірий
Характер - слизовий
Консистенція - полувязкая
Запах - ні
Епітелій - 1
Альвеолярні макрофаги - 3
Лейкоцити - 1
МБ туберкульозу виявлені у великій кількості
5. 2RW.
Негативна.
6. 2Форма N 50.
ВІЛ не інфікований.
7. 2Бактеріологіческое дослідження калу на дизентерійних і ти-
2фопаратіфозную групи.
Не виявлено.
8. 2Аналіз калу на я/глист.
Не виявлена.
9. 2ЕКГ 0.
Ритм синусовий.
ЧСС - 66.
реполяризації без особливостей .
10. 2 Оглядова рентгенограма грудної клітини.
У правому легені в прикореневій зоні визначається негомогеннийінфільтрат розміром 6 * 6 з розмитими контурами, стикається з коренем,в верхньо-латеральному куті якого є ділянка, підозрілий назону розпаду, неправильної форми, з нечіткими межами. Корінь рас -ширення. Є множинні мономорфние вогнища в навколишньої тканини.
У лівому легкому в прикореневій зоні є множинні вогнищарізних розмірів, нечіткі, зливаються. Корінь інтактних.
11. 2Компьютерная томограма грудної клітини.
У правому легені в прикореневій зоні є порожнина розміром
2 * 2 см з нечіткими внутрішніми і зовнішніми контурами, чітко контрасти -рілої "доріжка" до кореня; товщина стінки порожнини близько 4 мм. У навколишньомутканини є множинні мономорфние вогнища.
12. 2 Дослідження функції зовнішнього дихання.
Вентиляційна здатність легень в нормі.
13. 2 Бронхоскопія.
При ендоскопії: гребінь біфуркації по середній лінії, еластичний,рухливий; слизова рожева; трахеобронхіальна кут вільний.
Зліва: помірно потовщена слизова оболонка, рожева; просвіт бронхіввільний до субсегментарних.
Справа: просвіт бронхів вільний до субсегментарних; слизовапотовщена, розовая.Утолщенія легко вразливі. Розширені гирла бронхіальнихзалоз.
Секрет у бронхах слизовий.
Висновок: гіпертрофічний бронххіт.
_ 2ОКОНЧАТЕЛЬНИЙ ДІАГНОЗ.
На підставі 2 скарг 0: - на підвищення температури тіла до 38.2 С
- на незначну пітливість протягом все-го дня
- на помірно виражену слабкість (хворий продовжував працювати)
-- на втрату апетиту і зниження маси тіла на
3 кг за місяць
- на сухий кашель з рідкісним виділенням слізіс-тої мокротиння без домішки гною і слизу
2указанія туберкульозного контакту: 0 у хворого Маємо побутовоїконтакт з туберкульозу на роботі
2данних анамнезу 0:
- в 1994 році хворий знаходився налікуванні з приводу первинного туберкульозу
- при зверненні до ВМД протягом
3-х днів після початку хіміотерапії температура спала, стан різкопокращився
2об'ектівного огляду:
- при аускультації вмежлопа -точної області вислуховуються незначні мелкопузырчатые вологіхрипи
2данних додаткового дослідження: 0 --в крові: помірний лейкоцитоз (11 * 10 512 0 г/л), лімфопенія (13%),моноцитоз (8%), прискорення ШОЕ (35), підвищення фібриногену (4.25 г/л)
- В мокроті БК туберкульозу у великій кількості
- На рентгенограмі і томограміу правому легені в прикореневій зоні визначається негомогенний інфільт -рат розміром 6 * 6 з розмитими контурами, з ділянкою розпаду, тісностикаємося з коренем, Корінь реактивів. Множинні осередки у навколишнє -лишнього тканини.
У лівому легкому в прикореневій зоні є множинні слівающі -еся вогнища різного розміру. Корінь інтактних.
можна сформулювати _ остаточний діагноз.:
основне захворювання-2Діссемінірованний
2туберкулез легенів у фазі інфільтрації і розпаду. 0 2БК "+".супутні захворювання - немаєускладнення - ні.
_ 2ЛЕЧЕНІЕ ДАНОГО ХВОРОГО.
Необхідно дотримуватися основні принципи лікування туберкульозу:
1.Ранньої застосування хіміотерапії.
2.Длітельность лікування: від 6 місяців і більше в залежності відіндивідуальної динаміки.
3.Вибор оптимального режиму хіміотерапії (комбінація препара -тов, дрза, спосіб введення, тривалість прийому кожного препарату).
4.Преемственность лікування: стаціонар - санаторій - диспансер.
5.Комплексность терапії, що включає базисну хіміотерапію, па --тогенетіческую і симптоматичну терапію.
_Схема лікування.
Режим III, стіл N. 11.
1. 2 Етіологічне:
23.09.97г.
- Проба на стрептоміцин: 1.0 в/м
з 25.09.97г.
-- рифампіцин по 0.6 щодня
- тубазід 0.6 в/м
з 06.10.97г.
- тубазід 0.6 per os у вихідні дні
- етамбутол 0.4 * 3 рази на день щодня
з 13.10.97г.
- tubasidi 0.6 в/в крапельно на 300.0 фіз. р-ра
з 23.10.97г.
- стрептоміцин 1.0 в/м
- рифампіцин 0.6 щодня
- тубазід 0.6 per os в виходнве дні
- етамбутол 0.4 * 3 рази на день щодня
- tubasidi 0.6 в/в крапельно на 300.0 фіз. р-ра ежеднвно, крімвихідних днів
з 14.11.97г.
- супрастин 1т .* 2 рази на день
з 19.11.97г.
-- S. Calcii chloridi 10% - 10.0 в/в струменевий 1 раз на день N.7
- супрастин 1т .* 3 рази на день
з 17.12.97г. < p> - Піразинамід 18.12 - 1т., з 19.12 - 0.5 * 3 рази на день
з 24.12.97г.
- аерозолі з АСС і тубазід 0.15 N.15 щоденно
- етамбутол 0.4 * 3 рази на день їжакедневно
- тубазід 0.6 per os щоденно
- Піразинамід 0.5 * 3 рази на день
- протіонамід 0.25 * 3 рази на день
2. 2 Патогенетичне:
з 23.09.97г.
- Calcii chloridi 0.25 п/к за схемою
- Acidi nicitinici 1.0 в/м N. 15
- Sol. Thyosulfati natrii 30% - 10.0 в/в струменевий N.20
- Sol. Vit. B 46 0 2.0 в/м N.15 чергувати з
Sol. Vit. B 41 0 2.0 в/м N.15
з 17.11.97г.
- супрастин 1т. 2 рази на день
- Sol. Calcii chloridi 10% - 10.0 в/в струменевий 1 раз на день N.7
з 24.11.97г.
- супрастин 1т. * 3 рази на день
- Sol. calcii chloridi 10% - 10.0 в/в струменевий 1 раз на день N.7
- преднізолон 60 мг в/в крапельно на фіз. р-ре N.2
_ 2ПРОГНОЗ.
З огляду на своєчасне звернення за медичною допомогою, благопо -лучный соціальний статус і відсутність у хворого супутньої патолого -гии, за умови дотримання хворим профілактичних заходів і регулярно -го диспансерного обстеження прогноз для повного одужання бла -гопріятний, для життя - сприятливий, трудовий прогноз --працездатність збережена.
_ 2ПРОФІЛАКТІКА.
1. Необхідно забезпечити регулярне диспансерне спостереження заданими хворим.
2. Протягом 2 років навесні і восени необхідно проводити прийом ту -бозіда на протязі 2-3 місяців.
3. Необхідно виключити контакт з бактеріовиділювачів.
4. Необхідно уникати провокують факторів: переохолодження,простудних захворювань, стресів, позбутися звички до куріння.
5. Необхідно збалансувати дієту із вживанням висококалорій -них продуктів і нормалізувати режим сну і неспання. Можливо за -нятіе спортом під контролем лікаря.
_ 2ЕПІКРІЗ.
Хворий x, 46 років вступив до ВМД 23.09.97г.з поводження зі скаргами на підвищення температури, пітливість протягомдня, помірно виражену слабкість (продовжував працювати), потурю апетитута, зниження маси тіла, сухий кашель з одноразовим виділенням слі -зістой мокротиння. З анамнезу: у 1994р. хворий перебував на лікуванні заприводу первинного туберкульозу, в даний час - III А группа.Іме -ється побутової туберкульозний контакт. Об'єктивно: у межлопаточной облас -ти вислуховуються вологі мелкопузырчатые хріпи.В крові: помірний лей -коцітоз, лімфопенія, моноцитоз, ШОЕ-35мм/год, фібриноген - 4.25 г/л. Умокроті - ВК "+". Rg: з двох сторін в прикореневій зоні є мно -жественние мономорфние вогнища з тенденцією до злиття, справа єфокус негомогеннгой інфільтрації розміром 6 * 6 см з ділянкою розпадурозміром 2 * 2 см з нечіткими межами, правий корінь реактивів.
Хворому проведено курс базисної хіміотерапії протягом 4 місяціву поєднанні з патогенетичної терапією. В динаміці: кров - норма, ВК
"-", Rg - тенденція до розсмоктування вогнищ з поодинокими ділянками фіб -троянда, коріння в межах норми.
Хворому рекомендовано продовжити курс лікування в ВМД з метою пів -ного одужання та профілактики рецидивів. З заходами профілактикихворий ознайомлений. З огляду на своєчасне звернення, болагополучнийсоціальний статус, відсутність супутньої патології та позитивнудинаміку, прогноз для повного одужання сприятливий.
_ 2ДНЕВНІК Курація.
20.01.98г.
Стан задовільний, самопочуття хороше, температуратіла нормальна. Скарг немає.
Шкірні покриви звичайного пофарбування, еластичні, помірно вологі.
Слизові рожеві, вологі, чисті.
Пульс 70 уд/хв, задовільного наповнення і напруження,звичайної форми, ритмічний. Тони серця ясні.
Дихання везикулярне, в межлопаточной області вислуховуються влаж -ные мелкопузырчатые хрипи.
Живіт м'який, безболісний.
#
22.01.98г.
Стан задовільний, самопочуття хороше, температуратіла нормальна. Скарг немає.
Шкірні покриви чисті, слизові рожеві, вологі. Пульс звичайниххарактекрістік, 70 уд/хв. АТ - 130/80 мм рт ст.Тони серця ясні.
Дихання везикулярне. Хрипов немає.
Живіт м'який, безболісний.
