Цей файл взят из коллекции Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo http://medinfo.home.ml.org

E-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected]

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишемо реферати на замовлення - e-mail: [email protected]

У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.

Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!

Сибірський державний медичний університет

Кафедра фтизіатрії з курсом дитячої туберкульозу

Завідувач кафедрою:член-кор. РАМН, професор Стреліс А.К.

ІСТОРІЯ ХВОРОБИ

П.І.Б. хворого: x

Вік: 17 років

Домашня адреса: Бакчарскій район

Професія та місце роботи (навчання):професійно-те-х-ні-чес-де-не училище

Дата надходження: 17.06.1997 р.

Діагноз клінічний:
Основне захворювання. Вогнищевий туберкульоз $ S_I-S_ II $ лівоголегкого і $ S_ II $ правої легені в фазі інфільтрації,
БК-, неускладнений.
Супутні захворювання. Хронічний пієлонефрит лівої нирки,фаза неповної ремісії.
Реактивний паховий лімфаденіт з обох сторін.

Куратор: студент Савюк В.Я.

Факультет: ЛПФ

Курс: V

Група : 1312

Асистент: к.м.н. Кузьміна Л.В.
Томськ --- 1997

Анамнез
Скарги пацієнта
Пацієнт пред'являє скарги загального характеру на виражену слабкість,швидку втомлюваність, погіршення апетиту, підвищення температури до
$ 38,0 ^ circ C $, зниження маси тіла на 7 кг за останні 3 місяці.
З боку органів дихання турбує вологий кашель з невеликоювідходженням мокротиння, болю в грудній клітці справа і зліва.

Анамнез життя хворого
Народився в строк, наявність асфіксії або родової травми в анамнезі немає.
Вигодовування природне, до 1 року, час прорізування зубіввідповідає нормі. Психомоторного розвитку без особливостей.
Фізично розвинений відповідно віку, статеве дозрівання в строк.
В анамнезі простудні захворювання, пневмонія у грудні 1996 р,пієлонефрит лівої нирки з осені 1996р; травм і операцій не було (завинятком пункційної біопсії лімфовузлів у туберкульозномустаціонарі). Щеплення БЦЖ в пологовому будинку проведена, ревакцинації НЕпроводились (реакція Манту). Відомості про туберкулінових пробах:нерегулярні,, позитивні, нормергіческіе; при вступіреакція Манту через 24 години 17 мм. Живе в повній сім'ї, 4 дітей,житло не упорядковане, достатнє харчування, є домашнійхудобу. Контакт з хворими на туберкульоз не встановлено.
Алкоголізіруется по 2 - 3 рази на місяць тривало, не курить, наркотикине приймає. Алергічні спокійний. Гемотрансфузії не проводилися.
Венеричні захворювання, гепатит заперечує. Нервових і психічнихзахворювань у родині немає.

Початок і розвиток даного захворювання
Захворювання на туберкульоз запідозрено в Бакчарской лікарні в червні
1997 р, де пацієнт проходив обстеження після самостійногозвернення за медичною допомогою з приводу турбують протягом трьохмісяців вищеперелічених скарг. Передбачається, що впершепрояви туберкульозу виникли в грудні 1996 р, коли на тлівираженої загальної реакції виник кашель, задишка, біль в груднійклітині. Хворий був проліковано в Бакчарской лікарні з приводупневмонії ліворуч, виписаний з одужанням. Після короткочасногоперіоду благополуччя у пацієнта знову з'явилася стомлюваність,виражена пітливість, зниження апетиту з втратою маси тіла,зниження працездатності. Пізніше з'явився кашель з помірнимвідходженням мокротиння, підвищення температури до $ 38,0 ^ circ C $, болі вгрудній клітці: спочатку спочатку праворуч, а потім зліва по переднійповерхні. Через 3 місяці після появи вищезгаданих симптомівпацієнт звернувся в поліклініку і відправлений в ЦРЛ. При проведеннірентгенологічного дослідження грудної клітини отримані дані,припускають вогнищевий туберкульозний процес. Пацієнт відправлений наконсультацію під фтизіатричну лікарню де діагноз вогнищевоготуберкульозу був підтверджений і пацієнт був госпіталізований. Донадходження до туберкульозний стаціонар специфічного лікування пацієнтне отримував. За час лікування в стаціонарі самопочуття хворогопокращився, загальні прояви хвороби зменшилися, клінічно,лабораторно і рентгенологічно наголошується позитивна динаміка.
Мета перебування в клініці --- хіміотерапія свежевиявленного процесу.

Об'єктивне дослідження

Загальний стан хворого: задовільний

Тип статури: нормостеніческій

Рухливість, хода: без обмежень рухів, ходарівна

Пропорційність розвитку: розвинений пропорційно

Положення пацієнта: активне

Враження сили: тонус задовільний

Поведінка, характер: контактний, адекватний

Свідомість: повне, ясна

Вираз обличчя: осмислене

Шкіра та видимі слизові оболонки
Шкіра засмагла. Тургор Зберегти "ен, еластична. Вологість достатня.
Патологічних елементів не знайдено. Рубцов немає. Посиленнякожного малюнка, звивистості і розширення поверхневих венне відзначено. Слизові оболонки кон'юнктів, носових ходів рожеві,чисті, виділень немає. Склери нормальної забарвлення. Параспеціфіческіхпроявів туберкульозу у вигляді вузлуватою еритеми, фліктенулезногокератокон'юнктивіту, блефарити не виявлено. На правому плечі маєтьсяніжний рубець від щеплення БЦЖ в пологовому будинку, діаметром 7 мм.

Волосся, нігті
Волосся пігментованих, чисті. Лупи немає. Педікул "еза НЕвиявлено. Порушень росту волосся у вигляді надмірного зростання на тіліабо облисіння не виявлено. Нігті гладкі, блискучі, безпоперечної смугастість.

Підшкірна жирова клітковина
Підшкірна жирова клітковина розвинена достатньо, розподілена рівномірно.
Пастозність, від "еков немає.
Патологічного локального скупчення жиру не знайдено.

М'язова система
М'язи кінцівок і тулуба розвинені добре, кількагіпертрофованого, тонус і сила підвищені, болючості немає. Ділянокгіпотонії, парезів і паралічів не виявлено.

Кістковий апарат
Кісткова система сформована правильно. Дефо-р-мацій черепа,грудної клітки, таза та трубчастих кісток немає. Плоскостопості немає.
Постава правильна. Пальпація і перкусія кісток безболісна.

Суглоби
Всі суглоби не збільшені, не мають обмежень пасивних іактивних рухів, болючості при рухах, хрускоту, змін конфігурації, гіперемії та набряклості довколишніхм'яких тканин.

Лімфатичні вузли
При дослідженні лімфатичних вузлів відзначено дифузне збільшенняшийних вузлів до 3 мм в діаметрі --- безболісні,еластичні, рухомі. Також пальпуються пахові лімфовузли --- поодинокі, до 10 мм, безболісні, еластичні, рухомі. Інші лімфатичні групи (підключичні, ліктьові,пахвові, стегнові, підколінні) практично не прощупуються, щовідповідає нормі.

Порожнина рота
Кути рота розташовані на одному рівні, губи рожеві, без висипань та тріщин.
Слизові оболонки ротової порожнини рожеві, чисті, блискучі.
Зубна формула --- 8:8/8:8, карієсу немає.
Д "есни не змінені. Мова нормальних розмірів і будови, нал" етанемає. Н "ебо, зів, без особливостей. Мигдалини не виходять за межіпередніх дужок.

Шия
Шия правильної форми. Щитовидна залоза не пальпується.
Пульсація сонних артерій прощупується з обох сторін.
Набухання і пульсації яр "емних вен немає.
Обмежень рухливості немає.

Органи дихання і грудна клітина
Ніс нормальної форми. Дихальні шляхи прохідні, патологічногосекрету немає. Видихається повітря з неприємним запахом. Гортань НЕзмінена.

Грудна клітка нормостенічной конфігурації, ключиці розташовані наодному рівні. Надключичні і підключичні ямки виражені помітно,розташовані на одному рівні, при диханні не змінюють своїх форм.
Лопатки симетричні, рухаються синхронно в такт дихання.
Тип дихання змішаний. Дихання ритмічне --- 22 за хвилину.
Права і ліва половини грудної клітки рухаються синхронно.
Допоміжна мускулатура в акті дихання не бере участь. Життєва
"ємність л" егкіх не вимірюється.

окружності грудної клітини складають 82 см на видиху і 88 см на вдиху.

Пальпація грудної клітини інфо-р-ції про болючі точках не так "ет.
Грудна клітка еластична, голосове тремтіння відчувається з знижено зобох сторін. Хрускоту і крепітації немає.

При перкусії над передніми, бічними і задніми відділами л "егкіх перкуторний звук приглушений несиметрично, більше допередньої поверхні праворуч і в області верхівки ліворуч, гамма звучностіпорушена.

Топографічна перкусія л "егкіх

Висота верхівок спереду p 4cm |

3 см над ключицею p 4cm | 3 см над ключицею < p> Висота верхівок ззаду p 4cm | Нижче рівня VII шийного хребця на 2 см p 4cm | Нижче рівня VII шийного хребця на 2 см

Ширина полів Креніга c | 5 см c | 5 см < p>
Нижня межа по лініях Кордон По-д-ви-ж-ність Кордон
По-д-ви-ж-ність

парастернальних V меж-ре-бе-рье --- --- -- -

Серединно - ключічнаяя VI ребро --- --- ---

Передня аксилярний VII ребро --- VII ребро ---

Середня аксилярний VIII ребро 4 см VIII ребро 4 см

Задня аксилярний IX ребро --- IX ребро ---

Скапулярная X ребро --- X ребро ---

навколохребцеві остистий відросток Th $ _ XI $ ---остистий відросток Th $ _ XI $
---

При аускультації л "егкіх в кліностатіческом і ортостатичнаположеннях при спокійному і форсованому диханні визначаєтьсяжорстке везикулярне дихання над передніми, бічними ізадніми відділами легенів. Додаткові дихальні шуми:мелкопузырчатые хрипи по передній поверхні прово половини грудноїклітини. Бронхофонія знижена з двох сторін. Проби Штанге і Саабразесане проводилися.

Серце
При огляді області серця серцевого горба, посилення верхівкового поштовху,випинань в області аорти, пульсації над легеневою артерією, а такожепігастральній пульсації в ортостатичної і кліностатіческом положеннях невиявлено.

При пальпації серцевої області верхівковий поштовх визначається в Vміжребер'ї, середини від серединно-ключично лінії на 2 см, не розлитої
(ширина 2 см), не посилений. Поштовх правого шлуночка не визначається.
Пальпація підстави серця і детальна пальпація області аорти таобласті л "егочного стовбура інфо-р-ції не да" ет. , Болючості при обмацуванні не виявлено.

Перкусія серця

Межа Відносна тупість Абсолютна тупість head

Права 1.5 см назовні від правого краю грудини Лівий край грудини

Верхня Середина III ребра IV ребро

Ліва 2 см досередини від серединно -ключично лінії ---

Межі серця відповідають нормі.

Висота стояння атріовазального правого кута знаходиться на III реберно хрящіу нижнього його краю, на 0.5 см праворуч від правого краю грудини.

Розміри серця: поперечник (сума двох відстаней правої і лівої межсерця від серединної лінії тіла) --- 14 см, довжині (відстань відатріовазального правого кута до крайньої лівої точки контуру серця)
--- 15 см.

Ширина судинного пучка --- 6.5 см.
Серце має нормальну конфігурацію.

При аускультації серця в ортостатичної і кліностатіческомположеннях при спокійному диханні і його затримці вислуховуютьсянормальні тони серця. Ослаблення, розщеплення і роздвоєннятонів серця, ритму галопу, додаткових тонів (клацнутивідкриття мітрального клапана, додатковий систолічний тон)і шумів серця не виявлено. Другий тон на легеневій артерії неакцентований.

Аорта і судини
Пульсації аорти не виявлено.
Звитості та видимої пульсації області скроневихартерій,, симптому Мюссе і капілярного пульсу немає.
Вени кінцівок не переповнені. Судинних зв "ездочек і немає. Венний пульс не визначається.

Артеріальний пульс на обох променевих артеріях має однаковувеличину; пульс рітмічен (pulsus regularis), частота --- 100 вхвилину, дефіциту немає, слабкого наповнення.
Пульсовахвиля пальпується на скроневих, сонних, стегнових, підколінних іартеріях стопи. Аритмії немає.

При аускультації артерій і вен вислуховуються I і II тони наaa.carotis communis і aa.subclaviae, на інших артеріях тонівнемає. Шумов не відзначено. Над венами не вислуховуються тони ні, нішуми.

Артеріальний тиск

Систолическое діастолічний head

Права рука 120 мм рт. ст. 80 мм рт. ст.

Ліва рука 120 мм рт. ст. 80 мм рт. ст.

пульсовий тиск --- 40 мм рт. ст.

Живіт нормальної форми. Рідина в черевній порожнині методомфлуктуації не визначається. Ознак розлади портальногокровотоку, тромбозу та здавлення vv. cavae superior et inferior ввигляді голови медузи і посилення судинної мережі на черевній стінціне виявлено. Грижового випинань в області пупка, паховихобластях, в області білої лінії живота немає. Ознакметеоризму, видимої перистальтики, грелочних пігментацій підчас дослідження не виявлено. Симптом Щ "еткіна - Блюмберганегативний.

Шлунок
Огляд області шлунка не так "ет інфо-р-ції. При перкусіїнижня межа визначається на 3 см вище пупка, щопідтверджується при аускультафрікціі. Шум плескоту не визначається.
Велика кривизна розташована на 3 см вище пупка, стінка шлункурівна, еластична, рухома, безболісна. Пальпація точок
Боаса, Опенховского, Берні Мак симптоматики не так "ет.

Кишечник
При поверхневій л "егкой пальпації болючості немає.
Сигмовидна кишка розташована правильно, діаметр 2 см,еластична, стінка гладка, рівна, рухома, безболісна,бурчання немає. Caecum розташована правильно, діаметр 3 см,еластична, стінка гладка, рівна, рухома, безболісна,бурчання немає. Поперечно ободова кишка розташованавище пупка на 2 см, діаметр 3 см, еластична, стінкагладка, рівна, рухома, безболісна, бурчання немає.
Висхідна частину товстого кишечника розташована правильно,діаметр 2.5 см, еластична, стінка гладка, рівна, жвава,безболісна, бурчання немає. Спадний відділ розташований правильно,діаметр 2 см, еластичний, стінка гладка, рівна, жвава,безболісна, бурчання немає.

Підшлункова залоза
Pancreas не пальпується, що є нормою. Типові точкибезболісні.

Печінка
Перкусія.

Орієнтир Кордон head
Відносна верхня межа по linea clavicularisdextra Середина VI ребра
Абсолютна тупість по linea clavicularisdextra зверху Нижній край VI ребра
Кордон по linea clavicularisdextra знизу співпадає з краєм реберної дуги
Верхня межа по linea mediana anterior
Підстава мечоподібного відростка
Нижня межа по linea mediana anterior
Тим верхньої та середньої третини відстані від пупка допідстави мечоподібного відростка
Ліва межа по реберної дузі
Linea parasternalis sinistra

Ордината Курлова 10, 9 і 8 см

При поверхневій пальпації печінки болючості не виявлено.
При глибокій --- на глибокому вдиху край печінки виходить з-підкраю реберної дуги на 0.5 см по linea clavicularisdextra. Край печінки еластичний, гладкий, гострий, рівний,безболісний.

Огляд області жовчного міхура не інфо-р-мотив. Пальпаціябезболісна (симптом Курвуазьє негативний). Симптоми Мюссе,
Ортнера негативні.

Перкусія.

Орієнтир Кордон head
Верхня межа по linea axillaris medialis sinistra IX ребро
Нижня межа по linea axillaris medialis sinistra XI ребро
Задній верхній полюс Linea scapularis sinistra
Передній нижній полюс Linea costoarticularis

Поперечник Селезія "Енкі --- 6 см, довжині --- 12 см.
Селезінка не пальпується, що відповідає нормі.

Нирки і сечовивідні шляхи
Ліва та права нирки в горизонтальному і вертикальному положеннях непальпуються. Симптом Пастернацького позитивний ліворуч, праворучвід'ємний. Січовий міхур не визначається, перкуторний звук надлобком без притуплення.

Нервова система
Асиметрія особи, згладжені носогубной складки, відхилення мови всторону немає. Зіниці синхронно рухаються, реакція на світло іакомодацію однакова, нормальна. Рухи координовані,впевнені.
Патологічних рефлексів не виявлено,сухожильні рефлекси без особливостей. Больова, тактильна ітермічна чутливість збережена. У позі Ромберга стійкий.
Загальних тремору пальців витягнутих рук немає.

Лабораторні дослідження

Аналіз крові клінічний

Дата: 13.08.1997 р.

longtable | p 4cm | p 4cm | p 5cm |

Показник Результат Норма head

Гемоглобін 126 г/л М --- 132.0 - 164.0 г/л,

Ж --- 115.0 - 145.0 г/л

Еритроцити $ 4.35 cdot 10 ^ 12 $/л М --- $ (4.5-5.0) cdot 10 ^ 12 $/л, < p> Ж --- $ (3.7-4.7) cdot 10 ^ 12 $/л

колірний показник 0,86 0.86 - 1.05

ШОЕ 2 мм/год М -- - 1 - 10 мм/год,

Ж --- 2 - 15 мм/год

Лейкоцити $ 7,0 cdot 10 ^ 9 $/л $ (4.0-8.8 ) cdot 10 ^ 9 $/л

Нейтрофіли палочкоядерные 5% 1 - 6%

Нейтрофіли сегментоядерние 39% 47 - 72%

Еозинофіли 12% 0.5 - 5%

Лімфоцити 32% 19 - 37%

Моноцити 12% 3 - 11%

Висновок: помірна гранулоцитопенія, відноснаеозинофілія, відносний помірний моноцитоз (інтерпретація дивобгрунтуванні діагнозу).

Аналіз крові клінічний

Дата: 1.10.1997 р.

Показник Результат Норма head

Г?? моглобін 136 г/л М --- 132.0 - 164.0 г/л,

Ж --- 115.0 - 145.0 г/л

Еритроцити $ 4.2 cdot 10 ^ 12 $/л М --- $ (4.5-5.0) cdot 10 ^ 12 $/л,

Ж --- $ (3.7-4.7) cdot 10 ^ 12 $/л

колірний показник 0,97 0.86 - 1.05

ШОЕ 2 мм/год М --- 1 - 10 мм/год,

Ж --- 2 - 15 мм/ч

Лейкоцити $ 8,1 cdot 10 ^ 9 $/л $ (4.0-8.8) cdot 10 ^ 9 $/л

Нейтрофіли палочкоядерные 4% 1 - 6%

Нейтрофіли сегментоядерние 49% 47 - 72%

Еозинофіли 8,0% 0.5 - 5%

Лімфоцити 25% 19 - 37%

Моноцити 14% 3 - 11%

Висновок: еозинофілія, помірний моноцитоз.

Аналіз сечі клінічний

Дата: 13.08.1997 р.

Показник Результат Норма head

Колір сечі солом'яно - ж "елтий солом'яно - ж" елтий

Прозорість прозора прозора

Відносна щільність 1.018 1.010 - 1.025

Білок отр. до 0.012 г/л

Глюкоза отр. отр.

Еритроцити (свіжі) 1 - 2 в п/зр. до 3 в п/зр.

Лейкоцити 3 - 5 в п/зр. М --- до 3 в п/зр.,
Ж --- до 5 в п/зр.

Висновок: лейкоцитурия.

Імунологічний статус

Дата: 22.07.1997 р.

Показник Результат Норма head

Лейкоцити $ 6,3 cdot 10 ^ 9 $/л $ (4.0-8.8) cdot 10 ^ 9 $/л

Еозинофіли 5% 0.5-5%

Палочкоядерные 2% 1-6%

Сегментоядерние 58% 47-72%

Лімфоцити 31% 19-37%

Моноцити 6% 3-11%

Т-лімфоцити 47% 40-88%

Т-активні 13% 22-39%

Т-супресори 7% 10-20%

Т-хелпери 40% 30-50%

ІРК ($ Т_х/Т_с $ ) 5,71 1,5 - 2, 5

В-лімфоцити 15% 12-32%

IgM 1.21 г/л 0.8-2.6 г/л

IgG 12.77 г/л 7.8-16.8 г/л

IgA 13,34 г/л 0.7-3.1 г/л

ЦВК 0.120 опт. ЕД 0.034-0.1 опт.ЕД

Висновок: зниження активованих лімфоцитів, зниженийпоказник супресії, висока активація хелперно системи, високийпоказник циркулюючих імунних комплексів.

Електрофорез білків крові

Дата: 26.09.1997 р.

Білкові фракції Результат (%) Норма (%) head

Альбуміни 53 50 - 70

глобуліни:

$ alpha_1 $ 4 3 - 6

$ alpha_2 $ 15 9 - 15

$ beta $ 15 8 - 18

$ gamma $ 13 15 - 25

Білковий коефіцієнт 1.43 1.5 - 2.5

Висновок: помірна гіпогаммаглобулінемія.

Реакція Вассермана

Дата: 26.09.1997 р.
RW -.

Біохімічний аналіз крові

Дата: 26.09.1997 р.

Показник Результат Норма

Загальний білок плазми 72 г/л 65 - 85 г/л

Сечовина 0,62 ммоль/л 2,5 - 8, 3 ммоль/л

Глюкоза 4,8 ммоль/л 3.3 -- 5.5 ммоль/л

Загальний білірубін 5.3 мкмоль/л 8.5 - 20.5 мкмоль/л

АЛТ 0.14 мкмоль/ч мл 0.1 - 0.68 мкмоль/ч мл < p> АСТ 0.4 мкмоль/ч мл 0.1 - 0.68 мкмоль/ч мл

Тимолова проба 0,62 ЕД 0 - 4ЕД

Креатинін крові 0.103 ммоль/л М --- 0.044 - 0.1 ммоль/л, Ж ---
0.044 - 0.088 ммоль/л

Сеаловие кислоти 1.7 ммоль/л 1.8 - 2.5 ммоль/л

Холестерин 5.17 ммоль/л 3.9 - 6.5ммоль/л

СРБ + -

Сулемовая проба 1,98 1,6 - 2, 2

Фібриноген 2,75 г/л 2 - 4 г/л

гаптоглобін 1,7 г/л 0,44 - 3, 03 г/л

Висновок: істотних змін немає.

Мікроскопічне дослідження мокротиння < p> Дата: 18.09.1997 р.
Кислотостійкі бактерії не виявлені.

Бактеріологічне дослідження мокротиння

Дата: 18.09.1997 р.
Помірне зростання золотистого стафілокока. Чутливий до тетрацикліну,оксациллину, рифампіцину, цефалотин.
БК -.

Біопсія пахового лімфатичного вузла

Дата: 4.09.1997 р.
Реактивний лімфаденіт. Ознак туберкульозного запалення НЕвиявлено.

Реакція Манту

Дата: 14.06.1997 р.
Через 24 години --- 17 мм.

Променева діагностика

Оглядова рентгенограма грудної клітини від 2.06.1997 р,бічна проекція праворуч, томограми лівої верхівки: зрізи 7 і 8 см
На оглядовій рентгенограмі праворуч на рівні III межреберьясубплеврально у верхньому сегменті верхньої частки в кортикальної зонівизначається обмежене затемнення розміром $ 3 times 2 см $,одиничне, овальної форми, середньої інтенсивності, гомогенноїструктури, з ясними контурами. У верхній частці лівої легені нарівні I - II ребра в центральній зоні визначається обмеженезатемнення розмірами до 1,5 см в діаметрі, одиничне, округлої форми,малої інтенсивності, гомогенної структури, контури розмиті. Унавколишнього легеневої тканини відзначаються лінійні сітчасті тіні, посиленнялегеневого малюнка. Форми і площі легеневих полів не змінені, органисередостіння не розширені, не зміщені.

Обгрунтування діагнозу
Дані анамнезу пацієнта, клінічного, лабораторного ірентгенологічного обстеження вказують на наявність туберкульозногопроцесу в легенях.

Аналізуючи скарги хворого, звертає увагу виражена загальнареакція організму на інфекційний процес, що проявляється у виглядіастенічного синдрому та включає загальну слабкість, стомлюваність,зниження апетиту і, як наслідок цього, зниження маси тіла,гіпертермію. Це симптоматика обумовлена впливом токсинівмікобактерій на різні органи і тканини організму, а головне нанервову систему. Наявність даної групи симптомів більшесвідчить про свіже процесі, ніж про затяжному.

Також у хворого відзначаються скарги з боку органів дихання
(кашель, відходження мокротиння, болю в грудній клітці) обумовленілегеневої локалізацією туберкульозного запалення.

При физикальном дослідженні органів дихання перкуторно іаускультативно картина малоінформативна, це характерно для свіжоговогнищевого туберкульозу. Видихається повітря з неприємним запахом вякоюсь мірою свідчить про запально-некротичних явищахв легеневої тканини. Помірне збільшення частоти дихальних рухівможе бути розцінено як компенсаторний механізм --- для усуненнясимптомів недостатності зовнішнього дихання і як реакція наобстеження новим лікарем. Несиметричне приглушення перкуторногозвуку переважно по передній поверхні праворуч і в областіверхівки ліворуч обумовлені локалізацією процесу у верхніх часткахобох легень, пояснюють порушення гами звучності. Вологімелкопузырчатые хрипи над окремими ділянками легенів вказують навелику ймовірність свіжого туберкульозу.

Реакція з боку серцево-судинної системи у вигляді тахікардії іслабкого наповнення пульсу, а також гіпотонічний статус (90-115мм рт. ст. - Систолічний тиск) обумовлені інтоксикацією.

У крові, як прояв процесу з вираженою алергічноїперебудовою, виявляється еозинофілія (для диференціальноїдіагностики симптому рекомендується провести обстеження шлунково-кишкового тракту длявиявлення паразитарної інвазії); виявлений моноцитоз характерний длятуберкульозу. Однак наявність цих симптомів на помірномугранулоцитопенії говорить про виснаження організму, недолікупластичного матеріалу для синтезу нових клітин, серйозностіпроцесу в легенях. Інтерпретуючи імунологічний статус, відзначаєтьсянерізкого вторинного імунодефіциту, що проявляється недостатньоюактивації лімфоцитів при вираженій їх хелперно активності. Цетакож говорить про виснаження енергетичних і пластичних ресурсів івизначає іммуноактівную і дієтотерапію як найважливіші компонентилікування пацієнта. Високі показники IgA свідчать продостатньої активації В-ланки імунітету та мовні пакетизапального процесу в епітеліальної тканини (легені).
Насторожують високі показники циркулюючих імунних комплексів,що робить можливим виникнення ускладнень з боку нирок,суглобів та інших параспеціфіческіх явищ. Цей факт робить меншсприятливим виявлену гіперIgAемію.

Відсутність кислотостійких бактерій в мокроті і БК-вказує назакриту форму туберкульозу.
туберкулінова реакція Манту при передбачуваної формою туберкульозу упацієнта як правило помірно виражені і не відрізняються від реакції уздорових, але інфікованих людей. У зв'язку з цим проба 17 мм непоказова.

Основним фактом, що підтверджує діагностичну гіпотезу про осередковомутуберкульозі є рентгеносімеотіческая картина. Нарентгенограмах виявляються патогномонічним вогнища в $ S_ I-II $лівого і $ S_ II $ правого легенів. вогнищ говорить просвіжому процесі, ніжна сітчастого легеневої тканини вказує наперібронхіт. Фіброзних змін немає.

Таким чином, діагноз ураження легень включає:вогнищевий туберкульоз $ S_ I-II $лівого і $ S_ II $ правого легенів у фазі інфільтрації --- на підставірентгенологічної картини, БК---- на підставі дослідженнямокротиння. Крім туберкульозного процесу на підставі анамнезу
(хронічний пієлонефрит з осені 1996 р), клінічного (позитивнийсимптом Пастернацького зліва) і лабораторного (лейкоцитурия)обстеження виставляється діагноз пієлонефриту лівої нирки у фазінеповної ремісії. За даними біопсії пахового лімфатичного вузла ---реактивний лімфаденіт.

Клінічний діагноз:
Основне захворювання. Вогнищевий туберкульоз $ S_I-S_ II $ лівоголегкого і $ S_ II $ правої легені в фазі інфільтрації, БК-,неускладнений.
Супутні захворювання. Хронічний пієлонефрит лівої нирки,фаза неповної ремісії.
Реактивний паховий лімфаденіт з обох сторін.

Лікування

Режим клінічний, ощадливий з наступним переходом на тренують привиразної позитивної рентгенологічної динаміки.

Дієта No 11. Дана дієта спрямована на достатнє постачання тканинорганізму пластичним матеріалом і енергією, необхідної дляпроцесів репарації, також на відновленняімуно-біологічної реактивності. За хімічним складом дієтаповинна бути багата білком, вітамінами, мінеральними солями, мативисокий калораж. Рекомендується добові обсяги поживних речовиндовести до наступних цифр: білок - 120 г, жири --- 100 г, вуглеводи до
500; вітаміни А --- 1,7 мг, каротин --- 8,5 мг, тіамін --- 2 мгрибофлавін --- 4 мг, нікотинова кислота --- 20 мг, аскорбіновакислота --- 250; мінерали --- натрій --- 4 г, калій 4 г, кальцій
--- 14 г, магній --- 0,6 г, фосфор --- 2,5 г, залізо --- 55 мг;енергетична цінність - 3500 ккал.

Специфічна хіміотерапія.
Протитуберкульозної терапії має свої особливості, пов'язані зівластивостями мікобактерій:

стійкість збудника розвивається до всіх протитуберкульознихпрепаратів, якщо вони використовуються по одному, але вона віддаляється абозапобігає при застосуванні декількох препаратів;

вихідна стійкість відразу до двох препаратів зустрічається рідко;

при інвазії незвичайного мікроорганізму проведення проб набактеріальну чутливість займає за часом 6 - 8 тижнів ібільше.

У зв'язку з цим при терапії туберкульозу використовують кількапрепаратів на початку лікування і тривала подальша терапія меншимчислом препаратів. Рекомендована така схема лікування: ізоніазид ірифампіцин протягом 6 місяців з додаванням в перші 3 місяцістрептоміцину.

Ізоніазид (INH, INAH, гідразід ізонікотинової кислоти). Ізоніазидвибірково діє на мікобактерії туберкульозу і мало або зовсімне діє на інші мікроорганізми. Його ефект обумовлений,очевидно, впливом на дихальні процеси бактерій. Узалежно від концентрації і температури тіла він проявляєбактеріостатичну або бактерицидну активність. Ізоніазидефективний відносно внутрішньоклітинних мікроорганізмів. Препаратлегко абсорбується з шлунково-кишкового тракту і розподіляється вводному середовищі організму, проходячи через тканинні бар'єри і проникаючи вклітини і спинномозкової рідини. Дезактивація відбувається шляхомацетилювання. Оскільки існує 2 типи людей з різноюшвидкістю ацетилювання, то при досягненні початкового пікуконцентрації, однакового у тих і інших, рівень стаціонарноїконцентрації препарату в плазмі при швидких процесах ацетилюваннястановить менше половини від її рівня при повільних процесах, тобто
$ t_ 1/2 $ становить відповідно 65 і 170 хвилин. Однак прищоденному прийомі ізоніазиду він однаково ефективний в обохпопуляціях людей. Доза --- 300 мг на добу.
Зазвичай препарат добре переноситься, але він змінює метаболізмпіридоксину, пригнічуючи утворення активної форми вітаміну $ B_6 $, взв'язку з чим збільшується його виведення з сечею. Це може призвести допериферичної нейропатії з втратою чутливості і почуттямпоколювання в ногах. Піридоксин в дозі 10 мг на добу всередину попереджаєрозвиток невропатії і не впливає на терапевтичний ефект. Можепорушитися функція печінки, це обумовлено токсичним впливомметаболітів ізоніазиду; зазвичай гепатит розвивається протягом перших 8тижнів лікування, тому в цей період необхідно контролюватифункції печені.Ізоніазід може провокувати напад епілепсії. Прице він пригнічує метаболізм дифеніну, збільшення концентраціїякого супроводжується симптомами передозування. У хворих,приймають карбамазепін, при додаванні ізоніазиду посилюєтьсяседативний ефект.
Rp.: Isoniazidi 0,3
D.t.d. N 180 in tab.
S. По одній таблетці один раз на день.

Рифампіцин (ріфампін). Препарат відноситься до групи ріфампіціновихантибіотиків, виділених з Streptomyces med erranei. Його потужнабактерицидна активність відносно туберкульозних бацил (порівнянназ ізоніазідом) та придатність для прийому всередину зробили його препаратомвибору при туберкульозі. Він виявляє швидку бактерицидну активністьі щодо лепрозних мікобактерій. Препарат має широкийспектром протибактеріальної активності і застосовується при проказі,хвороби легіонерів, простатитах і для профілактики менінгококовогоменінгітів. Рифампіцин вбиває бактерії, зв'язуючись з ДНК-залежною
РНК-полімеразою і пригнічуючи біосинтез РНК; він особливо ефективний приінфікуванні мікобактеріями, що знаходяться в бездіяльності станіусередині клітин. Препарат легко абсорбується при прийомі всередину. Приповторних прийомах препарат індукує ферменти і прискорює свійвласний метаболізм. Препарат легко проникає в запаленіменінгеальні оболонки. Будучи розчинних в жирах, рифампіцинпроникає через клітинні мембрани і може атакувати внутрішньоклітиннорозташовані бацили. Діацетілірованіе препарату відбувається впечінки, і метаболіт зберігає протибактеріальної активність; самевін і обумовлює і протибактеріальної активність в жовчі. 60%препарату у вигляді метаболіту виводиться з калом і 40% в незміненомувигляді з сечею. Дорослі отримують рифампіцин по $ 10 мг/(кг timesна добу) $, діти --- до $ 20 мг/(кг timesна добу) $ при максимальній дозі 600 мг. Його слід приймати одноразовонатщесерце (за 30 хвилин до сніданку), щоб досягти великої концентраціїв крові. Випускається також комбінація ізоніазиду та рифампіцину у виглядітаблеток --- рімактазід. Рифампіцин рідко викликає вираженітоксичні ефекти. Реакції, очевидно, що мають імунологічнуоснову включають:

грипоподібний синдром, що супроводжується нездужанням, головнийболем, лихоманкою, у деяких хворих з'являється задишка і хрипи влегенів;

гостра гемолітична анемія через 2 - 4 години після введення;

гостра ниркова недостатність, іноді супроводжується гемолізом.

У цих випадках рифампіцин більше ніколи призначати не слід.
У літніх, хворих на алкоголізм і пацієнтів з обтяженим анамнезомможливий розвиток гепатиту. Тромбоцитопенія тісно пов'язана зциркулюючими антитілами IgG та IgM, що фіксують комплемент натромбоцитах у присутності рифампіцину. Це --- сигнал до припиненнялікування ним і до того, що його взагалі не можна призначати хворому.
Можливі шкірні реакції. Слід враховувати, що рифампіцин прискорюєінактивацію багатьох препаратів, зокрема варфарину, пероральнихконтрацептивів, аналгетиків, пероральних протидіабетичнихпрепаратів --- слід підвищувати їх дози. При лікуванні рифампіциномсеча, сльози і слина набувають червоний колір, також фарбуютьсям'які контактні лінзи.
Rp.: Rifampicini 0,15
D.t.d. N 400 in tab.
S. За 3 таблетці на день за 30 хвилин до їжі.

Стрептоміцин. Поза фтизіатричної практиці даний препаратзастосовують тільки при неможливості використовувати інші препарати.
Виступає як препарат пригнічує розвиток стійкостімікроорганізмів до комбінації попередніх препаратів і призначається вперші 3 місяці, поки агресія мікобактерій висока. Виявляєбактерицидну активність. Діє всередині клітини, зв'язуючись зрибосомами і порушуючи в пептидних ланцюгах амінокислотнихпослідовність. Утворені аномальні білки згубні длямікроорганізмів. При призначенні препарату слід пам'ятати про ото-,нефро-і нейротоксичності препарату.
Rp.: Streptomycini sulfatis 1,0
D.t.d N 90.
S. За 1 граму внутрішньом'язово 1 раз на день.

Патогенетична терапія.

З метою десенсибілізації Calcii gluconatis 0,5 по 1 таблетці 3 рази надень перед їжею протягом 2 тижнів.

Ha odesi 200 ml внутрішньовенно крапельно 1 раз на день протягом першоїтижні терапії з метою детоксикації. Далі багато пити, 400 мл 5%розчину глюкози щодня.

З метою стимуляції імунологічної активності --- Tactivini 0,01підшкірно 1 раз на день --- 20 днів; Decarisi 150 мг по 1 таблетці наніч через 3 дні на четвертий, протягом місяця.

З метою стимуляції імунобіологічних властивостей організму ікомпенсації побічних ефектів специфічних препаратів ---полівітамінні комплекси: Dragee --- по 2 драже 3 разина день після їжі.

З метою прискорення розсмоктування вогнищ --- Lidazi 64 УЕ в м'яз черездень протягом 1 місяця.

Заходи в тубочаге
Отсутс?? віє бактеріовиділення у пацієнта дозволяє не включатиконтактних осіб в IV групу. В осередку слід провеституберкулінодіагностику з наступною ревакцинацією неінфікованих,залучити ветеринара для діагностики туберкульозу у худоби, провестисанітарну експертизу житла і місця навчання пацієнта.

Прогноз та рекомендації щодо диспансерного спостереження
Прогноз, враховуючи позитивну динаміку з моменту надходження достаціонар і форму туберкульозу, сприятливий. Після виписки будепризначена диспансерна група II, потім III з відвідуванням диспансеру 2рази на рік, рентгенографією 1 раз на 6 міс.,дослідженням мокротиння на МБТ --- кожні 6 місяцівбактеріоскопічне, протирецидивний терапією 1 разу на рік.
В даний час працездатність пацієнта тимчасово загублений на 6місяців.

Підпис куратора: Савюк В.Я.

Навчально-методичний посібник з курсу фтизіатрії/В.Р. Лімберг,
Н.Я. Родіонова, І.Е Лядункін, Л.І. Мулик, Л.В. Кузьміна, Г.В. Янова;
Под ред. члена-кор. РАМН, професора Стреліса А.К. --- Томськ, 1992.

Перельман М.І., Корякин В.А. Протопопова Н.М. Туберкульоз: Підручник.
--- М.: Медицина, 1990.

Туберкульоз: Учеб. посібник/Н.А. Васильев, Б.Д. Матвеенко,
П.І. Бублик та ін; Під ред. Н.А. Васильєва --- М.: Медицина, 1990.

Медведєв В.В., Волчек Ю.З. Клінічна лабораторна діагностика:
Довідник для лікарів/За ред. В.А. Яковлєва. --- СПб.: Гіппократ,
1995. --- 208 с.

Тетенев Ф.Ф. Фізичні методи дослідження в клініці внутрішніххвороб (клінічні лекції). --- Томск: Изд-во Том. ун-та, 1995.

Машковский М.Д. Лікарські засоби. У двох частинах. Ч. 1., Ч. 2
--- М.: Медицина, 1993.

Лоуренс Д.Р., Бенітт П.М. Клінічна фармакологія: У 2-х т. Т. 1:
Пер з англ. --- М.: Медицина, 1993.