I. Паспортні дані.
1.Ф.І.О.
Мішарев Юрій Євгенович
2.Пол.чоловічий
3.Возраст.
15 років
4.Профессія, місце роботи.
Учень середньої школи № 73, 9А класу.
5.Место постійного проживання.
Краснодар, Карасунскій округ, вул. Сормовська 177 кв. 28в
6. Час надходження: 22.05.99.
7. ДЗ при пост.: Гострий флегмонозний апендицит. Місцевий необмеженийперитоніт.
II.Жалоби.
На інтенсивні болі в нижніх відділах живота праворуч, переймоподібнийпосилюються. Нудоту, озноб. Загальну слабкість, нездужання.
III. Anamnesis morbi
Вважаю себе хворим з 21.05.99, коли близько 4 годин ранку виникли болі вепігастрії. Випив таблетку спазмолітики (Но-шпи), болі кільказменшилися, але не пройшли. Поступово болю з епігастрію змістилися вправу подвздошную область. Болі носили постійний інтенсивний характер,спазмові посилюючись. З'явилися озноб, нудота, загальна слабкість,відчуття нездужання. 22.05.99г звернувся за лікарською допомогою. Бувдоставлений в ЛШМД і був госпіталізований.
IV. Anamnesis vitae.
Народився третьою дитиною, від 4-ї вагітності. Пологи строкові, фізіологічні.
Вага при народженні 3400 г, зріст = 52 см. Фізичний і розумовий розвитоквідповідає віку. Успішно навчається в середній школі.
Перенесені захворювання в дитинстві і подальшого життя: епідемічнийпаротит, кір.
За останні 3 тижні порушення стільця не зазначає.
Венеричні захворювання, вірусний гепатит, туберкульоз в анамнезі заперечує.
Спадковість не обтяжена.
Алергологічний анамнез без особливостей.
Гемотрансфузій не проводилося.
Не курить, випиває рідко.
V. Дані об'єктивного дослідження.
Загальні дані:
Загальний стан хворого середньої важкості. Вираз обличчя спокійний.
Свідомість ясна. Положення хворого вимушене.
Зріст 185 см. Вага 80 кг, помірною вгодованості правильного статури.
Температура тіла 37,2 (С. Шкірні покриви і видимі слизові чисті,звичайного пофарбування, вологі. Крововиливу, висипки й рубці на шкірі іслизових оболонках відсутні. Підшкірно-жирова клітковина помірновиражена
огляду і пальпації доступні сонні, підключичні, променеві,скроневі, стегнові, тильна артерія стопи. Стінки артерій еластичні.
Пульс ритмічний, середнього наповнення, 84 удари на хвилину, АТ - 160/90 мм.рт. ст.
З поверхневих вен огляду і пальпації доступні великапідшкірна вена ноги і медіальна підшкірна вена руки. Відня безболісні,з оточуючими тканинами не спаяні, без ущільнень. Варикозного розширеннявен немає.
Лімфатичні вузли не видно і не пальпуються.
Мускулатура розвинута середньо. Атрофії м'язів при огляді не виявлено
деформацій, асиметричності, болючості при пальпаціїособового, мозкового черепа немає.
Форма грудної клітки конічна. Деформацій, переломів немає.
Патологічних викривлень хребта, деформацій кісток тазунемає.
Суглоби безболісні при активних і пасивних рухах,конфігурація їх не змінено.
Органи дихання.
Дихання через ніс не складно. Тип дихання змішаний. ЧДД 16 вхвилину. Форма грудної клітки нормостеніческая, деформацій немає, припальпації безболісна, права і ліва половини рівномірно беруть участь вакті дихання. Перкуторно - ясний легеневої звук. Аускультативновислуховується везикулярне дихання, хрипів немає.
Серцево-судинна система.
Видимих випинань і пульсації в ділянці серця немає.
Пальпаторно. Верхівковий поштовх розташовується в V міжребер'ї на
1,5 см досередини від серединно-ключично лінії. Серцевий поштовх невизначається. Епігастральній пульсації немає.
Перкуторно. Межі відносної й абсолютної серцевої тупостідещо розширені вліво.
Аускультативно. Тони серця приглушені, ритмічні. Частота серцевихскорочень 80 ударів за хвилину, патологічні шуми не вислуховуються.
Пульс ритмічний, середнього наповнення та напруження. АТ - 160/90 мм.рт. ст.
Травна система.
шлунково-кишкового тракту
Огляд. Мова сухий, біля кореня обкладений білим нальотом. Слизоваоболонка внутрішніх поверхонь губ, щік, неба, зів нормальної забарвлення.
Мигдалини не змінені. Запах з рота звичайний.
Форма живота звичайна. Живіт симетричний, не роздутий. Видимаперистальтика і антіперістальтіка шлунка та кишечника відсутня.
Грижового випинань немає. При диханні права половина живота відстає відлівою. Венозні колатералі відсутні.
Пальпація. При поверхневій пальпації живіт м'який, болючийв правій здухвинній ділянці, де визначається захисне напруження м'язів,позитивний симптом Воскресенського. Розбіжності м'язів черевного преса,грижі, поверхнево розташовані пухлини не визначаються.
При методичної, топографічної, глибокою, ковзноїпальпації по Образцову - Стражеско:різка болючість в правій здухвинній ділянці позитивні симптоми
Щоткіна-Блюмберга, Роздольського, Ровзінга, Сітковська, Бартомье-
Міхельсона, Образцова.
Інфільтратів, пухлин немає.
Перкусія. Над черевної порожнини визначається тимпанічнийперкуторний звук, вищий над кишечником і більш низький над шлунком
. Перкусія в правій здухвинній ділянці болюча.
Гази відходять. Перистальтика вислуховується. Останній стілець 10. 02. 99. близько
18.40. кашкоподібний, звичайного кольору.
Печінка,селезінка
Печінка пальпується біля краю реберної дуги: край гострий,поверхня гладка, безболісна. Розміри печінки по Курлову 9см-8см-7см
.
Жовчний міхур не пальпується.
Селезінка не пальпується. Перкуторно: довжині - 7 см,поперечник - 5 см.
сечостатеві органи.
При огляді поперекової області почервоніння, припухлості,болючості не виявлено. Напруження поперекових м'язів немає. Симптомпокалачіванія від'ємний з обох сторін. Нирки, сечовий міхур непальпуються. Дизуричні розладів немає.
Ендокринна система.
Первинні та вторинні статеві ознаки відповідають підлозі івіком. Порушення росту немає. Частини тіла пропорційні. Щитовидназаліза не видно і не пальпується.
Первинною патології з боку нервової системи та органів чуттяне виявлено.
St. lokalis.
При пальпації визначається різка болючість в правій здухвиннійобласті, там же є захисне напруження м'язів живота, позитивнісимптоми Щоткіна-Блюмберга, Воскресенського, Роздольського, Ровзінга,
Ситковський, Бартомье-Міхельсона, Образцова.
VI.Предварітельний діагноз.
На підставі анамнезу (приступи болю в правій здухвинній області протягом
1,5 років), скарг хворого (на інтенсивну спазмові біль вправоклубової області, загальну слабкість, відчуття нездужання, нудоту, озноб),об'єктивного дослідження (при пальпації різка болючість в правійклубової області, захисне напруження м'язів живота, позитивнісимптоми Щоткіна-Блюмберга в правій здухвинній області, Воскресенського,
Бартомье-Міхельсона, Роздольського, Ровзінга, Сітковська, Образцова)можна поставити попередній діагноз: гострий апендицит флегмонозний,місцевий перитоніт.
VII.Дополнітельние методи дослідження.
1. Лабораторно-клінічні дослідження.
22.05.99. МОР негативна.
22.05.99. ОАК
| Hb | | |
| | Еритроцити | Лейкоцити |
| 150 | 5,0 | 12,0 |
| | | Г/л |
22.05.99. цукор крові 4,5 ммоль/л
22.05.99г. ОАМ
1. колір світло жовтий
2. реакція кисла
3. питома вага 102
4. прозорість немає
5. білок немає
Мікроскопія осаду.
1. Епітеліальні клітки
6. Плоскі 1-1-2
1. Лейкоцити 2-3-3
2. Еритроцити 0-1-0
3. Слиз отр.
4. Бактерин отр.
7. Плоскі 2-1-2
1. Лейкоцити 1-1-0
2. Еритроцити 0-0-1
3. Солі + урати
ШОЕ 30 мм/год
Дві операції: діагностична лапороскопія і аппендеектомія.
22.05.99.
Комбінована лапороскопія.
Під внутрішньовенним наркозом над пупком зроблений розріз до 40 см., введенийлапароскоп і маніпулятор. При огляді черевної порожнини: парієтальних очеревинагладка, в правій здухвинній ділянці судини її инъецированы. Тут жемутнуваті з пластівцями фібринозний випіт. Петлі кишечнику помірно роздуті.
Виділено червоподібний відросток-напружений, серозна оболонка йогоинъецирована з накладеннями фібрину. Тут же підпаяні сальник. Печінка червоно -коричневого кольору. Поверхня рівна.
ВИСНОВОК: ознаки деструктивного апендициту, місцевого перитоніту.
УЗД-нирок.
ПРАВА:
Розміри-довжина, товщина, ширина-N.
Положення звичайне. Контури рівні, диференціація на шари збережена.
Товщина паренхіми в середньому сегменті звичайна. Дихальна екскурсіявільна. Стан ниркового синуса без особливостей: одиничні чашки до
8 мм, миски 17 мм.
ліва те саме.
Січовий міхур обсяг-700 мл. , Овальної форми, просвіт гомогенний.
ЕКГ.
Відхилення електричної осі вліво.
ВИСНОВОК: синусовий ритм, ЧСС 80 в хв. нормальне положенняелектричної осі.
Аналіз крові та сечі нормальні.
VIII. Диференціальний діагноз.
Диференціальна діагностика гострого аппендеціта повинна проводитися зп'ятьма групами захворювань: із захворюваннями органів черевної порожнини,органів заочеревинного простору, з захворюваннями органів грудної клітки,з інфекційними захворюваннями, з хворобами судин і крові.
При перфоративного виразці шлунка або дванадцятипалої кишки боліз'являються раптово носять різкий надзвичайно інтенсивний характер,локалізуються в епігастральній ділянці, також спостерігається «доскообразное»напруження м'язів передньої черевної стінки. А у нашого хворого болю такожз'явилися раптово, але носили менш інтенсивний і різкий характер,доскообразного напруження м'язів передньої черевної стінки також неспостерігалася. При пальпації болючість виникала тільки в правійклубової області на відміну від перфоративного виразки при якій різкахворобливість виникає в епігастральній ділянці та правому підребер'ї.
Перкуторно при перфоративного виразці визначається вільний газ в черевнійпорожнини, перкусія нашого хворого з гострим апендицитом такого симптоми невизначила. Рентгенологічно також можна за перфоративного виразці визначитивільний газ в черевній порожнині. Відмінність полягає також і в тому, що вперші години після перфорації (до розвитку перитоніту) температура тілахворих залишається нормальною, тому що в нашому випадку мало місце підвищеннятемператури. При перфоративного виразці симптом Щоткіна - Блюмберга добревизначається на великому ділянці епігастральній ділянці і правогопідребер'я, а в нашому випадку цей симптом мав обмежену локалізацію вправої клубової області.
Гострий холецистит відрізняється локалізацією болю в правому підребер'ї зхарактерною іррадіацією в праве плече, надплечье лопатку, багаторазовоїблювотою жовчю, що не приносить полегшення, чого у даного хворого не було.
Болі частіше виникають після погрішностей в дієті, а даний хворий ївабсолютно все. При пальпації живота болючість напруження м'язів і симптом
Щоткіна-Блюмберга визначається у правому підребер'ї, тоді як аналогічнісимптоми у даного хворого оределяются в правої клубової області. Такж часто пальпується збільшений, напружений жовчний міхур, а в нашогохворого жовчний міхур не пальпувати. Температура тіла у хворих пригострому аппендеціте звичайно вище, ніж при аппендеціте (у хворого самависока була 37,2 оС).
Гострий панкреатит відмінність у тому, що при гострому панкреатиті блювота, якправило, багаторазова, болі локалізуютмся в епігастральній ділянці, дужеінтенсивні, при пальпації тут же визначається різка болючість,виражене захисне напруження м'язів живота, температура нормальна,деякий здуття живота в результаті парезу кишечника. Всіперераховані вище симптоми відрізняються від клінічної картини у даногохворого. При панкреатиті болючість при натисканні в лівому реберно -хребетному куті, чого у даного хворого не спостерігалося. Патогномонічнідля гострого панкреатиту підвищення в крові та сечі рівня діастаза, чого немаєу даного хворого.
Хвороба Крона і запалення дивертикула Меккеля дають схожу клінічнукартину, тому диференційний діагноз до операції важкий. Якщо під часоперації зміни до червоподібному відростку не відповідають вираженостіклінічної картини захворювання, слід оглянути ділянку клубовоїкишки протягом 1 м, щоб не пропустити хвороба Крона або запаленнядивертикула Меккеля.
Гостра кишкова непрохідність диференціювати потрібно в тих випадках, колипричина інвагінація тонкої кишки в сліпу, що часто спостерігається у дітей.
Характерні спазмові болю, Ноно немає напруги м'язів живота, ісимптоми подразнення очеревини виражені слабко. При пальпації визначаютьмалоболезненное рухливе освіта інвагінат. Виразні симптомикишкової непрохідності - здуття живота, затримка відходження стільця ігазів, при перкуссііжівота визначають тимпаніт. Часто в прямій кишцівиявляють слиз із кров'ю.
Плеврит і правостороння пневмонія, тому що іноді супроводжуються болями вживоті і напругою м'язів черевної стінки. Потрібно уважно оглянутихворого, провести фізикальне обстеження легенів, все це дозволяєуникнути діагностичних помилок. При плевропневмонії кашель, задишка, ціанозгуб, в легенях хрипи, іноді шум тертя плеври
Гострий гастроентерит і дизентерія відрізняються більш інтенсивніспазмові болю, багаторазова блювота їжею, пронос, чого у даногохворого не було. Так само ще хворі вказують на прийом недоброякісноїїжі. При пальпацііне вдається точно визначити місце найбільшоюхворобливості, немає напруги м'язів черевної стінки і симптомів подразненняочеревини, що суперечить результатам пальпації у даного хворого. Пригастроентериті і дизентерії в аналізі крові нормальна кількістьлейкоцитів.
IX. Клінічний діагноз.
На підставі анамнезу (приступи болю в правій здухвинній ділянці впротягом 1,5 років), скарг хворого (на інтенсивну спазмові біль управої клубової області, загальну слабкість, відчуття нездужання, нудоту,озноб), об'єктивного дослідження (при пальпації різка хворобливість вправої клубової області, захисне напруження м'язів живота, позитивнісимптоми Щоткіна-Блюмберга в правій здухвинній області, Воскресенського,
Бартомье-Міхельсона, Роздольського, Ровзінга, Сітковська, Образцова),лабораторного дослідження (діагностична лапороскопія), проведеногодиференціального діагнозу можна поставити остаточний діагноз: гострийфлегмонозний апендицит, обмежений перитоніт.
X. Лікування.
Лікування хірургічне.
Предопераціоннний епікриз:
У хворого Мішарева Юрія Євгеновича, 15 років, ендоскопічноознаки гострого деструктивного апендициту. Показана операція -апендектомія. Згода отримано. Наркоз внутрішньовенно.
Премедикація:
Промедол 2% - 1,0 в/м
Димедрол 1% -2,0 в/м
Атропін 0,1% -1,0 в/м
апендектомія.
Під місцевою анестезією Sol. novocaini 0,25% внутрішньовенний наркоз в правійклубової області розрізом Волковича-Д'яконова пошарово розкрита черевнапорожнину. Виділити до 10 мл. мутного випоту без запаху. До рані прилягаєкупол сліпої кишки. В рану виведений купол сліпої кишки з фібринознозміненим червоподібного відростка довжиною 8,0 см. Фібрин є. Явищтіфліта немає.
Здійснена антеградная апендектомія із зануренням кукси відростка укісетний і Z-подібний шви і поетапної обробкою брижі відростка зпрошиванням. Контроль гемостазу.
Зроблено огляд термінального відділу клубової кишки. Близько 1 м - безпатології.
У малому тазі випіт тобто до 30,0 мл.
Пошарові шви на рану. Дренування підшкірної жирової клітковини, йод,асептична пов'язка.
МАКРОПРЕПАРАТ: апендикса 8,0 - 0,8 гипереміровані, потовщений, з нальотомфібрину в просвіті немає.
Після операції:
Промедол 2% - 1,0 в/м
Димедрол 1% - 2,0 в/м
Ампіцилін по 1,0 г 4 рази на день в/м протягом 5 днів.
Вантаж на рану на 6 годин.
Реланіум 2,0 в/м 1 раз на день.
XI.Дневнік.
ПІСЛЯ ОПЕРАЦІЇ: 7.00. 22.05. 99.
Стан відповідає тяжкості перенесеної операції. У свідомості. Мовасухий обкладений білим нальотом. Шкірні покриви бліді чисті. У легеняхдихання везикулярне хрипів немає. Тони серця ритмічні АТ 140/80,. Ps 88за хв. задовільного наповнення, напруження. Скарги на болі вобласті операційного шва. Мова сухий обкладений білим нальотом. Аускультативноперистальтика не вислуховується. Живіт помірно напружений, хворобливий у зоніоперації. Пов'язка суха.
24.05.99.
Стан хворого середньої тяжкості. Мова сухий біля кореня обкладений білимнальотом. Шкірні покриви чисті, бліді. У легенях дихання везикулярне,хрипів немає. Тони серця ритмічні АД 150/80. Ps.80 уд. за хв. ритмічний,задовільного наповнення і напрявання.
Живіт помірно роздутий, м'який, болючий в області операційної рани.
Симптомів запалення очеревини немає. Перистальтичні шуми кишечникапрослуховуються. Гази відходять самостійно.
26.05.99.
Стан хворого задовільний. Мова вологий біля кореня обкладений білимнальотом.
Шкірні покриви матові, чисті. У легенях дихання везикулярне хрипів немає.
Тони серця ритмічні. АТ 140/80, Ps 80 уд на хв. задовільногонаповнення і напруження.
Скарги на болі в області післяопераційного шва. Симптомів запаленняочеревини немає. Аускультативно вислуховується нормальна перистальтика. Газивідходять самостійно. Живіт м'який болючий в областіпісляопераційної рани. Діурез без патології. Пов'язка суха.
XII.Етапний епікриз.
Хворий Мішарев Юрій Євгенович, вступив до ЛШМД, 22.05.99. У екстренехірургічне відділення, зі скаргами на інтенсивні болі в нижніх відділахживота праворуч, переймоподібний посилюються. Нудоту, озноб, загальну слабкість,нездужання. Був поставлений діагноз флегмонозний гострий апендицит. Місцевийобмежений перитоніт. Вироблено хірургічне лікування: операція --апендектомія. Проводиться антибіотикотерапія для боротьби з ускладненнями. Упроцесі лікування спостерігається позитивна динаміка. В даний часстан хворого задовільний. Спостереження за хворим припинено взв'язку із закінченням курації.
Прогноз для життя і здоров'я сприятливий.
Рекомендації: протягом 6 місяців уникати важких фізичних навантажень.
XIII.Література.
1. Комаров Ф.И.
ХІРУРГІЧНІ ХВОРОБИ
М. Медицина 1991 стр. 202 - 249
2. Старкова Н.Т.
КЛІНІЧНА ЕНДОКРИНОЛОГІЯ
М. Медицина 1991
3. Шелагуров А.А.
пропедевтики внутрішніх хвороб
М. Медицина 1975
4. Чазов Є.І.
ХВОРОБИ СЕРЦЯ І СУДИН
М. Медицина 1992 том 3 стор 280 - 442
5. Єфімов А.С.
Діабетична ангіопатія
Київ «ЗДОРОВ'Я» 1973 р. стор 81 - 93
4. Кукес В.Г.
КЛІНІЧНА ФАРМАКОЛОГІЯ
М. Медицина 1991
