Історія хвороби - Хронічний остеомієліт, секвестральная форма

Медицина, здоров'я

Курського державного МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА: ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГІЇ

Зав.кафедри: проф.д.м.н. НАЗАРЕНКО.П.М.

ВИКЛАДАЧ: ас. РАЗЕНЬКОВ А.Г.

Куратор:: СТУДЕНТКА 4 КУРСУ ГРУПИ IV ЛІКУВАЛЬНОГО

ФАКУЛЬТЕТУ студентка 4 групи V курсу лікувального факультету ЧУХРАЕВАухраева ЕЛЕНАлена ОЛЕКСАНДРІВНА лександровна

ІСТОРІЯ ХВОРОБИ

СКАРГИ

На момент курації хворий пред'являв скарги на
Болі в нозі
Неможливість зігнути ногу
Болі в області операційної рани

На момент надходження хворий пред'являв скарги на
Болі в нозі
Неможливість зігнути ногу
Мокнути у області післяопераційну рубця, наявність гнійного відокремлюваного знього.

Скарг на інші системи органів не пред'являє.

ANAMNESIS MORBI

ANAMNESIS VITAE

Народився в с. Махнівка, Суджанського району п'ятою дитиною від шостої вагітності, що протікала без патології. Пологи строкові в сідничному передлежанні. Вага при народженні 4600. Штучне вигодовування з 20 днів. Щеплення згідно з графіком. Ріс і розвивався нормально. В школу пішов з 7 років, навчання дається легко. Матеріально-житлові умови нормальні. Живиться регулярно, будинки.

З З перенесених захворювань відзначає ГРЗ, грип.
Сімейний анамнез: туберкульоз, новоутворення, венеричні, шкірні захворювання, психічні розлади, алкоголізм у себе і близьких родичів заперечує. Хворобою Боткіна не хворів. За гГенетіческій анамнез не обтяжений. Не курить, алкоголь не вживає. Мати здорова, шкідливих звичок немає.

гормони не лікувався.

Алергологічний анамнез без особливостей. Алергічну реакцію на лікарські препарати не зазначає.

ЗАГАЛЬНИЙ ОГЛЯД.

Загальний стан задовільний. Зовнішній вигляд відповідає віку. Свідомість ясна. Положення тіла - активне.
Статура нормостеніческое. Температура тіла нормальна. Вираз обличчя спокійний.

Шкірні покриви звичайного пофарбування, теплі, сухі, без вогнищ депігментації. Судинних змін не виявлено, видимих пухлин не виявлено. Нігті нормальної конфігурації, не ламкі. Волосся не ламкі.
Підшкірна клітковина розвинена нормально, поширена рівномірно. Набряків немає. Підшкірної емфіземи немає.

підщелепні, шийні, потиличні, підключичні, кубітальние, пахові, підколінні лімфатичні вузли не збільшені, болючі при пальпації. Шкіра над ними нормальної температури та забарвлення.

Мускулатура розвинена нормально, симетрично з обох сторін, тонус нормальний, м'язи безболісні при пальпації. Судом і м'язового тремтіння немає. М'язова сила однакова з обох сторін, нормальна.

кістки не деформовані, болючі при пальпації і постукуванні. Симптом "барабанних пальців" відсутня. Суглоби нормальної конфігурації, припухлості немає. Болючості при згинанні в суглобах кінцівок, поворотах і згинанні тулуба немає. Рухи у всіх суглобах у повному обсязі. Хребет не має патологічних вигинів. Хворобливість остистих відростків і паравертебральних зон відсутній. Рухливість в нормі, хода природна. Череп нормальної форми і розмірів.

Очі без патологічного блиску, склери білі, рогівки нормальні, очні синдроми відсутні.

Ніс правильної форми, крила носа в акті дихання участі не беруть.
герпетичних висипань немає.

Губи нормальної забарвлення, без герпетичних висипань, рубців, тріщин.

СИСТЕМА ОРГАНІВ ДИХАННЯ.

Дихання через ніс вільне, виділень з носа і носових кровотеч немає. Гортань недеформірована, припухлості в області гортані немає.

Форма грудної клітини нормостеніческая. Над-і підключичні ямки виражені помірно. Міжреберні проміжки помірні, епігастральній кут прямий, лопатки та ключиці виступають помірно. Грудна клітка симетрична.

Дихання змішане. Обидві половини грудної клітки рівномірно беруть участь в акті дихання. Дихання поверхневе, ритмічне. ЧДД - 18 в хвилину. Ознак задишки не виявлено.

При пальпації грудної клітини виявлена помірна резистентність. Міжреберні проміжки помірно ригідність. Голосове тремтіння на симетричних ділянках не ослаблений, однакове.

При порівняльній перкусії на симетричних ділянках грудної клітки звук ясний, легеневий.

Ширина полів Креніга справа і зліва по 6 см

Рухливість нижнього краю легень
| | Зліва | Справа |
| Linea mammilaris | 4 см | - |
| Linea axilaris media | 6,5 см | 6,5 см |
| Linea scapularis | 4 см | 4 см |

Над симетричними ділянками легень дихання везикулярне.

Бронхофонія над симетричними ділянками легень не ослаблена. Шум тертя плеври відсутнє.

СИСТЕМА органів кровообігу

При огляді області серця випинання області серця, видимої пульсації не виявлено.

Верхівковий поштовх пальпується в V міжребер'ї зліва на 1 см досередини від лівої среднеключичной лінії, сила помірна, резистентний.

Серцевий поштовх і епігастральній пульсація не відзначаються.

тремтіння в області серця не виявлено, зон гіперстезіі і болючості при пальпації не виявлено .

Ширина судинного пучка - 5,5 см

Конфігурація серця - нормальна

Тони серця ритмічні. ЧСС - 76 уд.в хвилину. Додаткових тонів, органічних та функціональних шумів не вислуховується. При огляді артерій пульсації їх не виявлено. Пальпаторно стінки артерій еластичні, гладкі. При аускультації побічні шуми не вислуховуються.
Артеріальний пульс на променевих артеріях синхронний, ритм правильний, наповнення помірне, напруга підвищено. Пульс на артеріях стоп синхронний з таким на променевих артеріях. АТ на плечових артеріях -
120/90 мм.рт.ст. При огляді та пальпації яремних вен їх розширення і набухання не виявлено, видимої пульсації немає. Судинні симптоми не спостерігаються.

СИСТЕМА ОРГАНІВ ТРАВЛЕННЯ

Шлунково-кишковий тракт

Мова, ясна й зів звичайного пофарбування, нальоту немає. Мова сухою. Єкаріозні зуби. Мигдалини не збільшені, нальоту немає.

випинань живота немає. Живіт бере участь в акті дихання. Венозна мережане виражена. Видимої перістальтакі шлунка немає. Пупок не вибухає.

живіт не роздутий, безболісно при поверхневій пальпації.

При поверхневій пальпації: живіт м'який, безболісний. Біла лініяживота без змін. Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний. Симптом
Менделя негативний. Болючості в точці Мак-Бурнея немає. Привизначенні методом флуктуації та перкусії вільної рідини невиявлено.

При глибокій методичній пальпації за методом Образцова-Стражескосигмовидна кишка прощупується у вигляді циліндра шириною 3 см, не бурчить,розташовується в лівій здухвинній ділянці на межі середньої і зовнішньоїтретини linea umbilicoileaca. Сліпа кишка визначається на межі середньої тазовнішньої третини linea umbilicoiliaca праворуч у вигляді помірно напруженого,злегка розширюється донизу циліндра з заокругленим дном діаметром 3-4 см,бурчало при натисненні.

Клубова кишка визначається у вигляді щільного бурчало циліндрадіаметром 1 см.

Поперечно-ободова кишка 2-2,5 см, не бурчить, безболісна.

Нижня межа шлунка не прощупується, шуму плескоту немає. Сторож ввигляді тяжа, слабо бурчало при перекочування.

Печінка і жовчний міхур

При перкусії межі печінки по Курлову:

. Верхня межа абсолютної тупості печінки по правій среднеключичной лінії на рівні нижнього краю V ребра;

. Нижня межа абсолютної тупості печінки по правій среднеключичной лінії на рівні краю реберної дуги, по передній серединній лінії - 2 см.

При пальпації нижній край печінки м'який, гострий, рівний,безболісний.

Розмір печінки по Курлову по среднеключичной лінії - 9 см, серединнійлінії - 8 см, по краю реберної дуги зліва - 7 см.

Жовчний міхур не пальпується.

Симптоми Мюссе, Ражбе, Ортнера, Калька, Кера негативні. < p> випинання в області правого підребер'я, обмеження участі правої половини живота в диханні не виявлено.

Селезінка

випинання в області лівого підребер'я не виявлено. Селезінкане пальпується. Розміри по Курлову 0-4-6 см.

Сечовидільна сістемаОЧЕВИДЕЛІТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Почервоніння, припухлості, набряклості в поперекової області не спостерігається. Симптом поколачивания негативний з обох сторін. Нирки не пальпуються.

ЕНДОКРИННА СИСТЕМА

гіпоталамо-гіпофізарно система

Статура правильне, пропорційне, за чоловічим типом.
Вгодованість хворого нормальна. Збільшення розмірів кінцівок, носа, мови, щелеп, вушних раковин немає. Обличчя округле, нормальне.

Щитовидна залоза

Щитовидна залоза не пальпується. Безболісний при пальпації.
Тремор кінцівок відсутній. Очні синдроми відсутні.

Підшлункова залоза

Зона проекції підшлункової залози безболісна при пальпації.

Паращитовидні залози

Судорожний синдром відсутній. Парестезія немає. Сіндрмптоми Хвостека і Труссо негативні.

Наднирники

Підшкірна жирова клітковина розвинена нормально, рівномірно. АД =
120/90.

Статеві залози

Вторинні статеві ознаки розвинуті нормально.

НЕРВОВА СИСТЕМА І ОРГАНИ ПОЧУТТІВ

Свідомість ясна, орієнтація в просторі, часу, ситуації не порушена. Інтелект відповідає рівню розвитку, не ослаблений. Ділянок гіпо-, гіпер-і парестезії немає. Патологічних рефлексів немає. Зір, слух, смак, дотик в нормі.

STATUS LOCALIS

Праве стегно в гіпсовій лонгет. По зовнішній поверхні стегна накладена асептична пов'язка. Кінцівка не збільшена в обсязі, набряку немає. Відзначається помірна хворобливість в області післяопераційної рани.

ПЕРЕДУМОВИ ДІАГНОЗ:

Хронічний остеомієліт

ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ

1. Загальний аналіз крові

2. Аналіз крові на цукор

3. Біохімічний аналіз крові

4. Аналіз крові на ВІЛ, RW

5. Загальний аналіз сечі

6. ЕКГ

7. Рентгенографія

РЕЗУЛЬТАТИ ОБСТЕЖЕННЯ

1. Загальний аналіз крові
| Еритроцити | 4,3 х1012/л |
| Гемоглобін | 135 г/л |
| ЦП | 0,91 |
| Тромбоцити | 275.2 х109/л |
| Лейкоцити | 9,9 х109/л |
| П/ядерні | 7 |
| З/ядерні | 56 |
| Еозинофіли | 1 |
| Лімфоцити | 23 |
| Моноцити | 10 |
| ШОЕ | 4 |

2. Біохімічний аналіз крові

| Загальний білок | 78,5 г/л |
| Креатинін | 8,30 |
| Сечовина | 4,88 |
| Альбуміни | 61,0 |
| (| 12,0 |
| (| 11,0 |
| (| 16,2 |
| А/г | 1,56 |
| Na | 130 |
| К | 5,8 |
| Білірубін (о, п, н) | 18,0 - 6,2 - 11,8 |

3. Аналіз крові на цукор глюкоза - 5,8

5. Аналіз крові на

- ВІЛ - негативний

- RW - негативний

6. ЕКГ

Ритм синусовий правильний, синусова тахікардія. ЕОС не усунутий.
Зміни в межах вікової норми.

7.Рентгенографія правого стегна.

У середній і частково в нижній третині диафиза по зовнішньому краю стегнової кістки є кістковий дефект коритоподібного форми розмірами
15,0 х2, 0 см. задня стінка, що є його дном, потовщена періостальних нашаруваннями, компактний шар нерівномірно ущільнений, фрагментований.

ОПЕРАЦІЯ

30.03.99 була проведена операція - коритоподібного разекція з видаленням секвестрів під ендотрахеальний наркозом.

Обробка шкіри. За зовнішньо-боковій поверхні розсічені м'які тканини завдовжки 20 см, рассеченв окістя товста, щільна. Потім долотом від здорових тканин середньої третини стегна і до метафіза прибрана кісткова пластинка 2,5 х20 см. кістка потовщена до 1.5 см. кістково-мозковий канал виконаний множинними секвестром розміром від 1 до 6 см, голчасті, а також грануляціями. Підлість неодноразово оброблена перекисом водню.

Гемостаз. У просвіті порожнини дренажна трубка від системи переливання крові. Туалет. Рана ушита пошарово, наглухо, шви на шкіру. Асептична пов'язка. Гіпсова лонгет.

КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ

Хронічний остеомієліт правого стегна, секвестральная форма

Діагноз поставлений на підставі:
. скарг хворого на болі в нозі, неможливість зігнути ногу, мокнутие в області післяопераційну рубця, наявність гнійного виділень з нього.
. Історії хвороби: вважає себе хворим з 12.08.1998 року, коли вперше з'явилися болі в нозі, піднялася температура до 39,60 С, приймав аспірин, парацетамол, але гіпертермія НЕ купірувався. Був відправлений у ЦРЛ, а звідти після проведеного діагностичного комплексу в ДОБ з діагнозом остеомієліт, де перебував на стаціонарному лікуванні в 18.08 по 18.09.98. хворому була зроблена операція по розтину остеоміелітіческой флегмони стегна. У задовільному стані виписаний додому під нагляд хірурга поліклініки. У післяопераційну періоді відзначає мокнутие в області післяопераційного рубця. Пізніше настав освіта свищевого ходу, через який постійно відходило гнійне відокремлюване. 22.03.99 госпіталізований для продовження лікування.
. Лабораторних та інструментальних даних: Рентгенографія правого стегна виявила, що середній і частково в нижній третині диафиза по зовнішньому краю стегнової кістки є кістковий дефект коритоподібного форми розмірами

15,0 х2, 0 см. задня стінка, що є його дном, потовщена періостальних нашаруваннями, компактний шар нерівномірно ущільнений, фрагментований.
. Даних, отриманих у результаті оперативного втручання. 30.03.99 була проведена операція - коритоподібного разекція з видаленням секвестрів під ендотрахеальний наркозом. За зовнішньо-боковій поверхні розсічені м'які тканини завдовжки 20 см, рассеченв окістя товста, щільна. Потім долотом від здорових тканин середньої третини стегна і до метафіза прибрана кісткова пластинка 2,5 х20 см. кістка потовщена до 1.5 см. кістково-мозковий канал виконаний множинними секвестром розміром від 1 до 6 см, голчасті, а також грануляціями. < p> ПЛАН ЛІКУВАННЯ

1. Режим постільний
2. Дієта № 15
3. Інфузійна терапія (глюкоза внутрішньовенно крапельно (400 мл 1 раз на день +

6 ОД інсуліну)
4. Кефзол по 1, 0 2 рази на день
5. Лінкоміцин 1,0 2 рази на день
6. Аскорутин по 1 таб. 3 рази на день
7. поливу по 1 таб. 2 рази на день
8. Глюконат Са по 1 таб. 3 рази на день

ДИФЕРЕНЦІЙОВАНА ДІАГНОЗ

Остеомієліт необхідно диференціювати
. з флегмоною стегна, що легко досягається при рентгенографії,
. c туберкульозом. На відміну від остеомієліту початок туберкульозу поступове, без високої температури. Рано відзначаються атрофія і контрактура суглоба. Свищі зазвичай пов'язані з суглобом і мають мляві скловидні грануляції. На рентгенограмі переважають процеси остеопорозу, відсутні великі секвестри (вони нагадують тане цукор), вираженого періостіта не буває. У стадії репарації відзначається відновлення кісткових трабекул (але спочатку вони носять закручений характер) , непомітно переходять в нормальну тканину, зменшення остеопорозу.
. З саркомою Юінга, яка протікає хвилеподібно. Під час нападу підвищується температура і посилюється біль. Найчастіше пухлина вражає діафіз довгих трубчастих кісток. Рентгенологічно цей вид пухлини характеризується луковіцеобразним контуром на обмеженій ділянці диафиза, розсіяним плямистим остеопорозом, кортикальних остеоліз без секвестрації і звуженням костномозгового каналу. Остеогенних саркома характеризується відсутністю зони склерозу навколо вогнища, відшаруванням кортикального шару і окістя у вигляді «козирка», а також «спікули» - голчастим періостітом.
. З остеоід-саркомою. Остеоід-Ості часто буває дуже важко віддиференціювати від остеомієліту. Вона характеризується вираженим обідком перифокального ущільнення трабекул навколо вогнища розрідження й великими періостальних накладеннями за відсутності значної деструкції. Для неї характерна нічна біль у ділянці ураженої кістки.

Іноді діагноз ставлять тільки за допомогою біопсії.
. травматичними пошкодженнями, які можна виділити вже на стадії збору анамнезу і при рентгенографії.

ЩОДЕННИК Курація ХВОРОГО

05.04.99

Скарги на болі в області післяопераційні рани, вимушене положення тіла. сухість у роті, спрагу, поліурія до 10 разів на добу, ніктурія до 3 разів за ніч.

Загальний стан задовільний. Шкіра та видимі слизові звичайного пофарбування. Дихання везикулярне, хрипів немає. Тони серця ритмічні, звучні. Пульс 76 уд/хв, АТ 120/80. Мова сухий, біля кореня обкладений білим нальотом. Живіт не роздутий, при пальпації безболісний

Температура - 36,7

Стілець і діурез зі слів хворого не порушені.

06.04.1999

Скарги на болі в області післяопераційні рани, неможливість ходити.

Загальний стан задовільний. Шкіра та видимі слизові звичайного пофарбування. Дихання везикулярне, хрипів немає. Тони серця ритмічні, звучні. Пульс 70 уд/хв, АТ 110/80. Мова сухий, біля кореня обкладений білим нальотом. Живіт не роздутий, при пальпації безболісний.

Стілець і діурез зі слів хворого в нормі

Етапною Епікриз

Хворий Волков О.М., 14 років, поступив до міської дитячої лікарні № 2з діагнозом хронічний остеомієліт, секвестральная форма. При надходженніхворий пред'являв скарги на болі в області післяопераційну рубця,мокнутие його, виділення гнійного надзвичайно небезпечні.

Вважає себе хворим з 12.08.1998 року, коли вперше з'явилися болі в нозі, піднялася температура до 39,60 С, приймав аспірин, парацетамол, але гіпертермія НЕ купірувався. Був відправлений у ЦРЛ, а от туди після проведеного діагностичного комплексу в ДОБ з діагнозом остеомієліт, де перебував на стаціонарному лікуванні в 18.08 по 18.09.98. хворому була зроблена операція по розтину остеоміелітіческой флегмони стегна. У задовільному стані виписаний додому під нагляд хірурга поліклініки. У післяопераційну періоді відзначає мокнутие в області післяопераційного рубця. Пізніше настав освіта свищевого ходу, через який постійно відходило гнійне відокремлюване. 22.03.99 госпіталізований для продовження лікування. Після проведеного діагностичного комплексу хворому 30.03.99 була проведена операція - коритоподібного разекція з видаленням секвестрів під ендотрахеальний наркозом .. За зовнішньо-боковій поверхні розсічені м'які тканини завдовжки 20 см, рассеченв окістя товста, щільна. Потім долотом від здорових тканин середньої третини стегна і до метафіза прибрана кісткова пластинка 2,5 х20 см. кістка потовщена до 1.5 см. кістково-мозковий канал виконаний множинними секвестром розміром від 1 до 6 см, голчасті, а також грануляціями. Підлість неодноразово оброблена перекисом водорода.Гемостаз. У просвіті порожнини дренажна трубка від системи переливання крові. Рана ушита пошарово, наглухо. Накладено шви на шкіру, асептична пов'язка, гіпсова лонгет. Хворий отримує лікування кефзол, лінкоміцином, аскорутина, полівітом, глюконатом Са, інфузійну терапію.
Хворому рекомендовано продовження лікування в умовах стаціонару.

Прогноз для життя - сприятливий.

Прогноз для здоров'я - сприятливий.