Цей файл взят из коллекции Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo http://medinfo.home.ml.org
E-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected]
FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov
Пишемо реферати на замовлення - e-mail: [email protected]
У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.
Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!
Історія хвороби
Історія хвороби пишеться у вигляді етапного епікризу. Це короткийаналіз історії хвороби до моменту огляду пацієнта студентом з чіткимиподальшими рекомендаціями щодо лікування пацієнта.
У епікризі описується тільки патологія, або те, що має відношеннядо хвороби. Відображаються розділи: паспортна частина; діагноз і йогообгрунтування обгрунтовується кожне слово діагнозу - підставою єанамнез де вказуються всі чинники виникнення, розвитку хвороби,скарги, виявлені симптоми і синдроми, огляди фахівців, лабораторніта інструментальні дані, далі оцінюється перебіг хвороби часпояви симптомів їх послідовність, зв'язок з лікуванням або йоговідсутністю, далі оцінюється лікування пацієнта на момент огляду та йогоподальша корекція рекомендації.
Побудова діагнозу йде шляхом об'єднання симптомів у синдроми:наприклад-спрага, поліурія, полідипсія, сухість слизових та шкірнихпокривів, м'якість очних яблук при натисканні складають інсіпідарнийсиндром або гиперосмолярная синдром.
НАПРИКЛАД.
Хворий К., 58лет, ливарник. Діагноз: Цукровий діабет 1тіпа, 3 ступенятяжкості, декомпенсація. Ретинопатія 2ст.Нефропатія3ст.ХПН.Нефротіческійсиндром. Артеріальна гіпертонія, важкого ступеня. Анемія. Полінейропатія.
Таким чином Ваша історія хвороби буде виглядати наступним чином.
При надходженні пред'являв скарги на спрагу і часте ряснесечовипускання, схуд на 4 кг. за останні 2 місяці, набряки на ногах,сильні головні болі.
З анамнезу виявлено: Цукровий діабет діагностовано у!!!! році,коли виявилися цукру крові до 10-15 мм/л., або, при проведенні ТТГ цукорнатщесерце-8.5мм/л., через 2 години-15.1мм/л. Цукровий діабет почався гостро зкетоацідотіческой прекоми через 3 тижні після перенесеного важкогогрипу. При дослідженні С-пептиду знайдено його 2-х кратне зниження попорівнянні з нормою при першій госпіталізації.
При огляді виявлено: шкірні покриви і слизові сухі, очні яблука м'які, набряки до стегон, АД-
210/160мм.рт.ст., Акцент 2тона на аорті, короткий систолічний шум наверхівці, розширення поперечника серця за рахунок лівого кордону на
3см., Помірна болючість при пальпації епігастральній ділянці зліва відсерединної лінії.
З урахуванням даних огляду план обстеження буде наступним:
1.Общ.ан.крові.
2.Общ.ан.мочі.
3.Кровь на РВ и ВИЧ.
4.Суточний профіль цукрів.
5.Моча на цукор.
6.Конс.окуліста і навропатолога.
7.Проба Реберга, Зимницьким. і т.д.
При лабораторних інструментальних дослідженнях виявлено: в сечі ацетон
+ + +. При огляді окулістом виявлена діабетична ретинопатія, при оглядіневропатологом виявлена діабетична полінейропатія. У хвороговизначається зниження клубочкової фільтрації при проведенні проби Ребергадо 25млмін., гіперкреатинінемія 220 мм л. , Гіпохромна анемія Нв-
72, Ер-2.5. При проведенні проби за Зимницьким гіпоізостенуріі НЕвиявлено, тому що є глюкозурія. Є набряки на стегнах, протеїнуріядо 5гс., гіперліпідемія Хс-12ммл., ТАГ-4.6ммл., диспротеінемія О.Б. -
68гл., Альбом-35%. Сахара крові: 8ч-6.6, 14ч-12, 18ч-7.5, 22ч-6.7.
Глюкозурія-25.
У хворого наступні синдроми:-анамнестичних синдром Цукровийдіабет діагностовано у!!!! році, коли виявилися цукру крові до 10-15мм/л., або, при проведенні ТТГ цукор натщесерце-8.5мм/л., через 2 години-15.1мм/л
. Цукровий діабет почався гостро з кетоацідотіческой прекоми через 3тижні після перенесеного важкого грипу. При дослідженні С-пептидузнайдено його 2-х кратне зниження в порівнянні з нормою при першійгоспіталізації.,-інсіпідарний спрага, поліурія, полідипсія,
-гиперосмолярная інсіпідарний, сухість шкіри і слизових, м'які очніяблука.,-синдром декомпенсації інсіпідарний, гіперглікемія до
12ммл, розмах добової глікемії до 6ммл.,-Синдромартеріальної гіпертензії АТ - 210140мм.рт.ст., акцент 2тона нааорті, зміщення лівої межі серця, систолічний шум на верхівці,
-нефротичний синдром набряки, протеїнурія, гіперліпідемія,діспртеінемія,-синдром ниркової недостатності Гіпертензивний інефротичний синдром, гіперазотемії, зниження клубочкової фільтрації.,
-пізній діабетичний сіндромретінопатія, полінейропатія, хронічнаниркова недостатність. Ці синдроми формують наступний діагноз:
Цукровий діабет 1ті па, 3 ступеня тяжкості, декомпенсація.
Ретинопатія 2ст.Нефропатія3ст.ХПН.Нефротіческій синдром. Артеріальнагіпертонія, важкого ступеня. Анемія. Полінейропатія.
Аналіз перебігу захворювання. Тут вказуються особливості розвитку тапрогресування хвороби Діабет був коменсірован при першомугоспіталізації, отримував СИП вранці 25ед., увечері 12ед., після виписки дієтуне дотримувався-відзначав періодично спрагу, запах ацетону з рота, проте долікаря не звертався і інсулін коригувати сам орієнтуючись на рівеньспраги. Близько 5 років тому став відзначати набряки нконечностей, інодізадишку, однак також займався самолеченіемпрінімал сечогінні безкорекції інсуліну. Стан поступово погіршувався, рік тому булазареєстрована артеріальна гіпертензія при зверненні до лікаря з приводусильних головних болів, від госпіталізації відмовився, тому що поступовостан як-б стабілізувався головні болі зникли, до набряків
"звик". Ця госпіталізація пов'язана з переходом на іншіінсуліни, тому що СИП не випускається. Зміни в стані пацієнтавиявлені при обстеженні в даний момент. Також звертає на себеувагу професія хворого: робота в "гарячому" цеху викликає підвищенупітливість і обежвожіваніе, що само по собі підвищує цукру крові. Все цемабуть і призвело до ускладнень захворювання внаслідок постійного підвищенняцукру в крові. Лікування. Хворий отримує монотард: 8ч-20ед., 18ч-10ед.і актрапід: 8ч-8ед., 13ч-6ед., 18ч-6ед. Капотен 25мг-3рс.
Подальші рекомендації. Оскільки у хворого цукор в 14ч-12ммл.збільшити актрапід в 13ч до 12ед. Оскільки капотен може посилюватинефротичний синдром, то доцільно перейти на інші ІАПФ
лізиноприл. Також необхідно додати препарати нікотинової кислоти 1.0вм 10разів, віт В1 10.0 ст капельнодля лікування полінейропатії ігіперліпідемії. Стац.леченіе продовжити: необхідно обіться коменсаціі,нормалізації артеріального тиску і ліпідного обміну, а також зменшення набряків. Післявиписки направити на МСЕК для вирішення питання про працездатності.
Дата курації:
Подісь:
