Історія хвороби - Ендокринологія (цукровий діабет II типу )

Цей файл взят из коллекции Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo http://medinfo.home.ml.org

E-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected]

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишемо реферати на замовлення - e-mail: [email protected]

У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.

Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!

Сибірський державний медичний університет

Кафедра ендокринології

Завідувач кафедрою:доцент Ціров Г.І.

ІСТОРІЯ ХВОРОБИ

П.І.Б. хворого: x

Вік: 71 року

Дата народження:

Професія та місце роботи: пенсіонерка

Стать: жіноча

Національність: російська

Місце проживання:

Дата надходження: 17.02.1998 р.

Клінічний діагноз:
Основне захворювання. Цукровий діабет II типу. Середняступінь тяжкості. Стадія субкомпенсація.
Ускладнення. Діабетична ангіопатія сітківки.
Діабетична поліневропатія.
Конкурентне захворювання. Ішемічна хвороба серця.
Атеросклеротичний кардіосклероз. Миготлива аритмія,тахісістоліческая форма. Симптоматична артеріальна гіпертензія.
НК II A.

Куратор: студент Савюк В.Я.

Факультет: ЛПФ

Курс: V

Група: 1312

Асистент: Гудкова Т.К.

Томськ --- 1998

Анамнез

Скарги пацієнта sub Скарги, пред'явлені хворим < br>При опитуванні пацієнтка скаржиться на турбують її спрагу, сухість уроті, збільшення кількості сечі, що виділяється, свербіж шкіри і вульви,зниження маси тіла в останній час, зниження гостроти зору.
Із загальної симптоматики хвора вказує на слабкість,швидку стомлюваність при виконанні домашньої роботи. Придодатковому опитуванні встановлено, що пацієнтку турбуютьзапаморочення і головні болі супроводжуючі підвищення артеріальноготиску до 240/120 мм рт. ст. При фізичному навантаженні з'являєтьсяпекучий біль за грудиною, иррадиирующие в ліву руку, ліву лопатку,біль проходить при застосуванні нітрогліцерину. Пацієнтку турбуєпостійне відчуття серцебиття. При опитуванні відзначено, що має місцезниження пам'яті: пацієнтці важко згадати дату народження, імена,назви вулиці та ін

Початок і розвиток даного захворювання
Пацієнтка дізналася що захворіла на цукровий діабет в 1986 році, ввіці 60 років, коли під час профілактичного обстеження уполіклініці виявлено підвищення рівня глікемії до 6,1 ммоль/л.
Дільничним терапевтом були дані рекомендації по дієті,медикаментозне лікування призначено не було. Якої-небудь симптоматикисамої хворий у цей період не відзначалося. У 1987 році приобстеженні в поліклініці виявлено рівень глікемії 7,2 ммоль/л. ,зроблена корекція дієти, медикаменти не призначені. У 1989 роціпацієнтка проходила обстеження і лікування у денному стаціонарі, деу неї було виявлено підвищення рівня глюкози крові до 7,6 ммоль/л,була спрямована до ендокринолога, виставлений діагноз цукрового діабету
II типу, призначено препарат, назва якого хвора не пам'ятає.
Через 1 місяць рівень глікемії --- 8 ммоль/л, був скасований букарбан іпризначено букарбан в таблетках по 0,5 2 рази на добу, через деякийчас, у зв'язку з недостатністю ефекту, доза була збільшена до 3таб. У 1994 році рівень глікемії досягав при різнихдослідженнях 7 - 8 ммоль/л, був призначений манініл 2 табл., що призвелодо стабілізації перебігу цукрового діабету на 1 рік. У 1995 роціз'явилася спрага, сухість у роті, свербіж шкіри, призначено манініл 3 табл.,що не призвело до позитивного результату і при наступномудослідженні рівень глікемії досяг 18 ммоль/л. В останні 3 - 4року пацієнтка відзначає, що в неї були стану, коли вонанеадекватно поводилася, втрачала орієнтацію в часі і просторі.
При останньому обстеженні пацієнтки в поліклініці цукор крові досяг
18 ммоль/л, у зв'язку з чим пацієнтка госпіталізована 17.02.98 р. вендокринологічної клініку.

Анамнез життя хворого

Народилася 26.12.1926 р. доношеною, виховувався в сім'ї зсприятливими соціально-побутовими умовами.
Вигодовування природне. У сім'їросла і виховувалася з двома молодшими братами.
Даних про перенесені в дитинстві інфекціях, рахіті, спазмофілії,кишкових розладах не отримано.
Період статевого дозрівання протікав безособливостей, затримки або прискорення статевого розвитку не було.
Менструації встановилися з 17 років, безболісні, менопауза у 48років. Травм, поранень, контузій не було. Операцій: у 12 роківпрооперована з приводу гангренозний апендициту. Респіраторнізахворюваннями боліла 1 - 2 рази на рік. Родов 4, одна дитина померла вранньому віці, число абортів не уточнено.

З 1981 року перебуває на обліку у кардіолога з приводу ІХС, стенокардіїнапруги.

Не курить, алкоголем не зловживає, наркотики не приймає.
Психічні, венеричні захворювання, гепатит заперечує.
Гемотрансфузій не проводилося. Сан-епідеміо анамнез не обтяжений.

Соціально-побутової анамнез
Хвора відноситься до соціалізованої групі населення. Матеріальназабезпеченість достатня. Житло упорядковане з 1989 року, доцього проживала в приватному будинку, добре провітрюване, освещ "енностьнормальна. Харчування повноцінне, невегетаріанское. Одягвідповідає клі-ма-то-по-рік-ним умовам і соціальним статусомхворий. Шкідливими звичками соціального характеру не страждає.

Професійно-виробничий анамнез
Пацієнтка має середньоспеціальна освіту. На даний момент на пенсії за віком. Все життя пропрацювала на заводігумового взуття. У нічні зміни не працювала. Режим роботи неприводив до порушення режиму харчування пацієнтки. Виробничихвредностей не було.

Сімейний анамнез, спадковість
Батьки померли в старечому віці.
Будь-яких відомостей про спадковість отримати не вдалося.
Брати здорові. Діти здорові.
Інфо-р-маціей про стан здоров'я інших кровних родичів немає. Даних про можливість впливів сімейних інфекцій на пацієнтку
(сифіліс, туберкулому "ез, нервово-психічні захворювання, алкоголізм,хвороби обміну речовин, рак) немає.

Імунологічний анамнез
Алергологічний анамнез щодо харчових, лікарських,інгаляційних, епідермальних антигенів не обтяжений "ен. Іммунопатологіюу себе та родичів заперечує.

Об'єктивне дослідження

Вага: 69 кг

Зріст: 149 см

Загальний стан хворого: задовільний

Тип статури: нормостеніческій

Рухливість, хода: не змінені

Пропорційність розвитку: розвинена правильно,пропорційно

Положення пацієнта: активне

Враження сили тонус знижений

Поведінка, характер: контактна, адекватна

Свідомість: повне, спогади смутні

Вираз обличчя: звичайний

Шкіра та видимі слизові оболонки
Шкіра звичайного пофарбування. Тургор знижений, еластична. Вологістьдостатня. Патологічних елементів не знайдено. На переднійчеревної стінки у правій здухвинній області визначається рубець відаппендэктомии. Посилення кожного малюнка, звивистості ірозширення поверхневих вен не відзначено. Слизові оболонкикон'юнктів, носових ходів рожеві, чисті, виділень немає. Склеринормальної забарвлення.

Волосся, нігті
Волосся пігментованих, чисті. Лупи немає. Педікул "еза НЕвиявлено. Порушень росту волосся у вигляді надмірного зростання на тіліабо облисіння не виявлено. Нігті гладкі, блискучі, безпоперечної смугастість, на пальцях ніг змінені.

Підшкірна жирова клітковина
Підшкірна жирова клітковина розвинена надмірно, розподіленарівномірно. Пастозність, набряків немає
Патологічного локального скупчення жируне знайдено.

М'язова система
М'язи кінцівок і тулуба розвинені задовільно,тонус і сила знижені, болючості немає. Відзначається гіпотрофіяміжкісткової м'язів кистей. Інших ділянок вираженої гіпотонії,парезів і паралічів не виявлено.

Кістковий апарат
Кісткова система сформована правильно. Дефо-р-мацій черепа,грудної клітки, таза та трубчастих кісток немає. Плоскостопості немає.
Постава правильна. Пальпація і перкусія кісток безболісна.

Суглоби
Всі суглоби не збільшені, не мають обмежень пасивних іактивних рухів, болючості при рухах, хрускоту, змін конфігурації, гіперемії та набряклості довколишніхм'яких тканин.

Лімфатичні вузли
При дослідженні лімфатичних вузлів відзначено збільшенняодиничних шийних вузлів до 3 мм в діаметрі --- безболісні,еластичні, рухомі. Також пальпуються пахові лімфовузли --- множинні, до 4 мм, безболісні, еластичні, нерухомі. Інші лімфатичні групи (підключичні, ліктьові,пахвові, стегнові, підколінні) не прощупуються, щовідповідає нормі.

Порожнина рота
Кути рота розташовані на одному рівні, губи рожеві, губи безвисипань та тріщин. Слизові оболонки ротової порожнини рожеві,чисті, блискучі. Зубна формула --- 4:5/5:6, карієс, діастемазубів. Д "есни не змінені. Мова значно збільшений, нал" ета немає.
Н "ебо, зів, без особливостей. Мигдалини виходять за межіпередніх дужок.

Шия
Шия правильної форми. Щитовидна залоза не пальпується.
Пульсація сонних артерій прощупується з обох сторін.
Набухання і пульсації яр "емних вен немає.

Органи дихання і грудна клітина
Ніс нормальної форми. Дихальні шляхи прохідні, патологічногосекрету немає. Видихається повітря без патологічного запаху. Гортань НЕзмінена.

Грудна клітка нормостенічной конфігурації, ключиці розташовані наодному рівні. Надключичні і підключичні ямки виражені задовільно,розташовані на одному рівні, при диханні не змінюють своїх форм.
Лопатки симетричні, рухаються синхронно в такт дихання.
Тип дихання змішаний. Дихання ритмічне --- 16 за хвилину.
Права і ліва половини грудної клітки рухаються синхронно.
Допоміжна мускулатура в акті дихання не бере участь. Життєва
"ємність л" егкіх не вимірюється.

Пальпація грудної клітини безболісна.
Грудна клітка еластична, голосове тремтіння відчувається з однаковою силою всиметричних ділянках. Хрускоту і крепітації немає.

При перкусії над передніми, бічними і задніми відділами л "егкіх всиметричних ділянках перкуторний звук однаковий, л "егочний,гамма звучності збережена.

Топографічна перкусія л "егкіх

Параметр c | Праве c | Ліве

Висота верхівок спереду p 4cm |

3 см над ключицею p 4cm | 3 см над ключицею

Висота верхівок ззаду p 4cm | Нижче рівня VII шийного хребця на 2 см p 4cm | Нижче рівня VII шийного хребця на 2 см

Ширина полів Креніга c | 5 см c | 5 см

Нижня межа по лініях Кордон По-д-ви-ж-ність Кордон
По-д-ви-ж-ність

парастернальних V меж-ре-бе-рье --- --- -- -

Серединно - ключічнаяя VI ребро --- --- ---

Передня аксилярний VII ребро --- VII ребро ---

Середня аксилярний VIII ребро 4 см VIII ребро 4 см

Задня аксилярний IX ребро --- IX ребро ---

Скапулярная X ребро --- X ребро ---

навколохребцеві остистий відросток Th $ _ XI $ ---остистий відросток Th $ _ XI $
---

При аускультації л "егкіх в кліностатіческом і ортостатичнаположеннях при спокійному і форсованому диханні визначаєтьсяфізіологічне везикулярне дихання над передніми, бічними ізадніми відділами легенів. Додаткових дихальних шумів невиявлено. При вивченні бронхофоніі над периферійними ділянками л "егкіхчутні нерозбірливі звуки, що відповідає нормі.

Серце
При огляді області серця серцевого горба, посилення верхівкового поштовху,випинань в області аорти, пульсації над легеневою артерією, а такожепігастральній пульсації в ортостатичної і кліностатіческом положеннях невиявлено.

При пальпації серцевої області верхівковий поштовх визначається в Vміжребер'ї, середини від серединно-ключично лінії на 2 см, не розлитої
(ширина 2 см), не посилений. Поштовх правого шлуночка не визначається.
Пальпація підстави серця і детальна пальпація області аорти таобласті л "егочного стовбура інфо-р-ції не да" ет. , Болючості при обмацуванні не виявлено.

Перкусія серця

Межа Відносна тупість Абсолютна тупість

Права 1.5 см назовні від правого краю грудини Лівий край грудини

Верхня Середина III ребра IV ребро

Ліва 2 см досередини від серединно - ключично лінії ---

Межі серця відповідають нормі.

Висота стояння атріовазального правого кута знаходиться на III реберно хрящіу нижнього його краю, на 0.5 см праворуч від правого краю грудини.

Розміри серця: поперечник (сума двох відстаней правої і лівої межсерця від серединної лінії тіла) --- 14 см, довжині (відстань відатріовазального правого кута до крайньої лівої точки контуру серця)
--- 15 см.
Ширина судинного пучка --- 6.5 см.
Серце має нормальну конфігурацію.

При аускультації серця в ортостатичної і кліностатіческомположеннях при спокійному диханні і його затримці вислуховуютьсяприглушені тони серця. Ослаблення, розщеплення і роздвоєннятонів серця, ритму галопу, додаткових тонів (клацнутивідкриття мітрального клапана, додатковий систолічний тон)і шумів серця не виявлено.

Аорта і судини
Пульсації аорти не виявлено.
Звитості та видимої пульсації області скроневихартерій,, симптому Мюссе і капілярного пульсу немає.
Вени кінцівок не переповнені. Судинних зв "ездочек і немає. Венний пульс не визначається.

Артеріальний пульс на обох променевих артеріях має однаковувеличину; пульс арітмічен (pulsus irregularis), частота --- 92 вхвилину, дефіциту немає, пульс напруга "енний, тв" ердий (pulsusdurus), повний (pulsus plenus), нерівномірний по наповненню, швидкий за формою (pulsus celer). Пульсовахвиля пальпується на скроневих, сонних, стегнових, підколінних іартеріях стопи. Миготлива аритмія.

При аускультації артерій і вен вислуховуються I і II тони наaa.carotis communis і aa.subclaviae, на інших артеріях тонівнемає. Шумов не відзначено. Над венами не вислуховуються тони ні, нішуми.

Артеріальний тиск

Систолическое діастолічний

Права рука 220 мм рт. ст. 100 мм рт. ст.

Ліва рука 240 мм рт. ст. 110 мм рт. ст.

пульсовий тиск --- 130 мм рт. ст.

Живіт
Живіт нормальної форми. Рідина в черевній порожнині методомфлуктуації не визначається. Ознак розлади портальногокровотоку, тромбозу та здавлення vv. cavae superior et inferior ввигляді голови медузи і посилення судинної мережі на черевній стінціне виявлено. Грижового випинань в області пупка, паховихобластях, в області білої лінії живота немає. Ознакметеоризму, видимої перистальтики, грелочних пігментацій підчас дослідження не виявлено. Симптом Щ "еткіна - Блюмберганегативний.

Шлунок
При огляді області шлунка будь-яких змін не відзначено.
При перкусіїнижня межа визначається на 3 см вище пупка, щопідтверджується при аускультафрікціі. Шум плескоту не визначається.
Велика кривизна розташована на 3 см вище пупка, стінка шлункурівна, еластична, рухома, безболісна. Пальпація точок
Боаса, Опенховского, Берні Мак безболісна.

Кишечник
При поверхневій л "егкой пальпації болючості немає.
Сигмовидна кишка розташована правильно, діаметр 2 см,еластична, стінка гладка, рівна, рухома, безболісна,бурчання немає. Caecum розташована правильно, діаметр 3 см,еластична, стінка гладка, рівна, рухома, безболісна,бурчання немає. Поперечно ободова кишка розташованавище пупка на 2 см, діаметр 3 см, еластична, стінкагладка, рівна, рухома, безболісна, бурчання немає.
Висхідна частину товстого кишечника розташована правильно,діаметр 2.5 см, еластична, стінка гладка, рівна, жвава,безболісна, бурчання немає. Спадний відділ розташований правильно,діаметр 2 см, еластичний, стінка гладка, рівна, жвава,безболісна, бурчання немає.

Підшлункова залоза
Pancreas не пальпується, що є нормою. Типові точкибезболісні.

Печінка
Перкусія.

Орієнтир Кордон

Відносна верхня межа по linea clavicularisdextra Середина VI ребра

Абсолютна тупість по linea clavicularisdextra зверху Нижній край VI ребра

Кордон по linea clavicularisdextra знизу співпадає з краєм реберної дуги

Верхня межа по linea mediana anterior

Підстава мечоподібного відростка

Нижня межа по linea mediana anterior

Тим верхньої та середньої третини відстані від пупка допідстави мечоподібного відростка

Ліва межа по реберної дузі

Linea parasternalis sinistra

Ордината Курлова 10, 9 і 8 см

При поверхневій пальпації печінки болючості не виявлено.
При глибокій --- на глибокому вдиху край печінки виходить з-підкраю реберної дуги на 0.5 см по linea clavicularisdextra. Край печінки еластичний, гладкий, гострий, рівний,безболісний.

При огляді області жовчного міхура будь-яких змін невиявлено. Пальпація безболісна (симптом Курвуазьєнегативні?? тільних). Симптоми Мюссе, Ортнера негативні.

Селезія "єнка
Перкусія.

Орієнтир Кордон

Верхня межа по linea axillaris medialis sinistra IX ребро

Нижня межа по linea axillaris medialis sinistra XI ребро

Задній верхній полюс Linea scapularis sinistra

Передній нижній полюс Linea costoarticularis

Поперечник Селезія "Енкі --- 6 см, довжині --- 12 см.
Селезія "єнка не пальпується, що відповідає нормі.

Нирки і сечовивідні шляхи
Ліва та права нирки в горизонтальному і вертикальному положеннях непальпуються. Симптом Пастернацького від'ємний. Січовий міхур невизначається, перкуторний звук над лобком без притуплення.

Нервова система
Асиметрії особи, згладжені носогубной складки, відхилення мови всторону немає. Зіниці синхронно рухаються, реакція на світло іакомодацію однакова, нормальна. Рухи координовані,впевнені.
При обстеженні вположенні л "їжака симптом натягу (Ласега) позитивний,особливо виражений справа. Інших патологічних рефлексів не виявлено,сухожильні рефлекси без особливостей. Больова і тактильначутливість знижена на пальцях рук, в інших областях незмінена. У позі Ромбергастійка. Загальних тремор пальців витягнутих рук немає.

Лабораторні дослідження

Аналіз крові клінічний

Дата: 18.02.1998 р.

Показник Результат Норма head

Гемоглобін 142 г/л М --- 132.0 - 164.0 г/л,

Ж --- 115.0 - 145.0 г/л

Еритроцити $ 4.57 cdot 10 ^ 12 $/л М --- $ (4.5-5.0) cdot 10 ^ 12 $/л,

Ж --- $ (3.7-4.7) cdot 10 ^ 12 $/л

колірний показник 0,9 0.86 - 1.05

ШОЕ 10 мм/год М --- 1 - 10 мм/год,

Ж --- 2 - 15 мм/год

Лейкоцити $ 5,9 cdot 10 ^ 9 $/л $ (4.0-8.0) cdot 10 ^ 9 $/л

Нейтрофіли палочкоядерные 2% 1 - 6%

Нейтрофіли сегментоядерние 76% 47 - 72%

Еозинофіли 2% 0.5 - 5%

Лімфоцити 17% 19 - 37%

Моноцити 3% 3 - 11%

Висновок: без змін.

Аналіз сечі клінічний

Дата : 10.02.1998 р.

Показник Результат Норма head

Колір сечі солом'яно - ж "елтий солом'яно - ж" елтий

Прозорість прозора прозора

Відносна щільність 1025 1.010 - 1.025

Білок отр. отр.

Глюкоза отр. отр.

Лейкоцити 2 - 3 в п/зр. М --- до 3 в п/зр.,
Ж --- до 5 в п/зр.

Висновок: змін немає.

Біохімічний аналіз крові

Дата: 10.02.1998 р.

Показник Результат Норма head

Загальний білок плазми 76,3 г/л 65 - 85 г/л

Сечовина 3,7 ммоль/л 2,5 - 8, 3 ммоль/л

Креатинін крові 0.07 ммоль/л М --- 0.044 - 0.1 ммоль/л, Ж ---
0.044 - 0.088 ммоль/л

Холестерин 4.4 ммоль/л 3.9 - 6.5ммоль/л

ЛПДНЩ 0,33 ммоль/л 0.33 - 0.55ммоль/л

СРБ - -
Серомукоїд 0,28 ммоль/л 0.13 - 0.2 ммоль/л

Висновок: не змінено.

Глюкозуріческій профіль

Дата: 18.02.1998 р.

Час дослідження Глюкоза сечі, (г) Глюкоза сечі, (%) Щільність сечіhead

08 - 13 1,25 2,5 1039

13 - 18 11,0 2 1030

18 - 22 10,0 2 1028

22 - 02 2,5 1 1024

02 - 08 1,25 0,5 1021

Висновок: відзначена глюкозурія, особливо виражена в ранковеі денний час.

Глікемічний профіль

Дата: 19 - 20.02.1998 р.

Час дослідження Глюкоза крові, (ммоль/л) Лікування head

8ч 7,0 6 ЕД + манініл

13ч 9,7 6 ЕД

18ч 11, 4 6 од + манініл

22ч 10,1

6ч 8,7

Висновок: високі рівні глікемії, особливо в денний час. < p> Інструментальне обстеження

Електрокардіографія

Висновок. Нормальне положення електричної осі серця.
Миготлива аритмія. ЧСС 90 за хв. Гіпертрофія міокарда лівогошлуночка з його перевантаженням. Дифузні зміни міокарда.

Консультації

Окуліст
Дата: 23.02.98 р. Висновок: Діабет-гіпертонічна ангіопатія.

Невропатолог
Дата: 24.02.98 р. Висновок: Діабетична поліневропатія.

Обгрунтування діагнозу
На підставі скарг пацієнтки на спрагу, сухість уроті, збільшення кількості сечі, що виділяється, свербіж шкіри і вульви,зниження маси тіла в останній час, зниження гостроти зору, слабкість,швидку стомлюваність при виконанні домашньої роботи видаєтьсяможливість підозрювати цукровий діабет. У анамнезі хворий данезахворювання має місце і неодноразово підтверджено лабораторнимиданими. При об'єктивному обстеженні пацієнтки у клініці виявленігіперглікемія і глюкозурія, що робить діагноз цукрового діабетунезаперечною.

Для вирішення питання про клас цукрового діабету проаналізованінаступні дані: до моменту початку захворювання пацієнтці було вжедалеко за 40 років; пацієнтка страждала на момент початку хворобиожиріння високого ступеня; в анамнезі немає даних, які свідчилипро достовірне розвитку Кетози; початок захворювання поступове,тривалий період гіперглікемії без клінічної маніфестації хвороби;інших диференційно-діагностичних даних немає, але наявноїінформації цілком достатньо, щоб поставити діагноз цукровогодіабету II типу.

Що стосується визначення ступеня тяжкості цукрового діабету, тонеобхідно враховувати наступне. Ознаки захворювання доситьвиражені, рівень глікемії натщесерце багато разів перевищував 8,8 ммоль/л,є хронічні ускладнення, стаж захворювання тривалий, вперебігу діабету не раз спостерігалися, з піднесенням цукрукрові до дуже високих цифр --- все це не має на увазі під собоюлегкий ступінь тяжкості.
Важку ступінь діабету не дозволяє поставити те, що у пацієнтки небуло достовірно діагностованих коматозних станів, ускладненняпомірного ступеня вираженості, стаж діабету 12 років, пацієнтка взмозі виконувати нескладну роботу по дому. Отже, ухворий має місце діабет середнього ступеня тяжкості: ознакизахворювання виразні, глікемія натще не перевищує 12 моль/л,добова глюкозурія в межах 70 г, хронічні помірніускладнення, періодичне зниження працездатності, невизначенівказівки в анамнезі, що нагадують картину кетоацидозу, компенсаціявикликається крім дієтотерапії застосуванням пероральних

Ступінь декомпенсації у пацієнтки II, тобто діабетсубкомпенсована, тому що пред'явлені скарги на полідипсія,поліфагія, є гіперглікемія, що досягла при вступі 18ммоль/л, скарги на втрату у вазі останнім часом, ознакидегідратації під час вступу.

При обстеженні вузькими фахівцями встановлено, що у пацієнткиє хронічні ускладнення цукрового діабету, а саме,ретинопатія сітківки I стадії --- діабетична ангіопатія сітківки;нейропатія центральної нервової системи.
Переконливих даних за іншімікроангіопатії в даний час немає.

З інших захворювань на підставі скарг, результатів об'єктивногостатусу і лабораторно-інструментальних методівдослідження діагностовано ІХС, атеросклеротичний кардіосклероз,миготлива аритмія, тахісістоліческая форма, симптоматичнаартеріальна гіпертензія. Оскільки ІХС є серйознимзахворюванням, яке може привести пацієнтку до летального результату,то вона виставляється як конкурентна захворювання.

Этиопатогенез
Аналізуючи етіопатогенетичні механізми розвитку цукрового діабетуу пацієнтки зрозуміло, що основною причиною захворювання буломала тоді ожиріння, що призвело до відкладення жиру в бета-клітинахострівців Лангерганса, з явищами абсолютної і відносної
(внаслідок ожиріння) інсулінової недостатності.

Лікування
З огляду на неповну компенсацію, надходження у важкому стані івисокий рівень глікемії показані не тільки пероральніцукрознижуючі препарати, а й інсулін.
Мала ефективність терапії сульфоніламіднимі препаратами надогоспітальному етапі обумовлена по видимому вторинної резистентністюдо них, внаслідок виснаження бета-клітин, а також можливої первинноїїх дистрофію. Також можливо у пацієнтки є певнаінсулінорезистентність до власного інсуліну, що єхарактерним для ИНСД, потрібний додатковий екзогенний інсулін.

Проведені останнім часом дослідження показали, що хронічна гіперглікемія надає токсична дія на бета-клітини підшлункової залози і порушує секрецію інсуліну

(глюкозотоксичності) Виникаючий в результаті феномен

"сліпоти до глюкози" має важливі наслідки, і будь-яка спроба знижувати рівень глікемії сприяє відновленню функції бета-клітин.

У літературі повідомляли про те, що високі дози сульфаніламідів можуть викликати резистентність бета-клітин підшлункової залози до подальшої стимуляції похідними сульфонілсечовини. На щастя, цей процес звернемо, є специфічним лише для цих препаратів і не відноситься до інших стимуляторів функції бета-клітин.

Показано, що ефективність сульфаніламідних препаратів відновлюється після періоду їх скасування, на тлі корекції глікемії іншими засобами, зокрема дієтою, вправами і інсуліном

Крім того, з віком і розвитком клініки захворювання секреція інсуліну поступово порушується. Інсулінотерапія показана в тій ситуації, коли дієтотерапія в поєднанні з максимальними фазами пероральних препаратів не забезпечують підтримку нормоглікемії (рівень глікемії натщесерце менше 6,0 ммоль/л).
У цьому випадку поліпшити контроль може приєднання до колишньої терапії ін'єкції базального інсуліну.

Отже, пацієнтка потребує інсулінотерапії, швидкий контроль глікемії може бути досягнуто або на фоні інтенсивного режиму інсулінотерапії, або поєднання інсуліну з сульфаніламідами II генерації. Режим "нічний ін'єкції" базального інсуліну в поєднанні з денним прийомом похідних сульфонілсечовини (BIDS) в ході ретельних досліджень продемонстрували ефективність і прийнятність для більшості пацієнтів. На тлі цього виду терапії поряд зі зниженням продукції глюкози печінкою відбувається зменшення глюкозотоксичності і часткове відновлення секреторної функції бета-клітин. Лише невелика частина цих пацієнтів потребує інсулінотерапії на регулярній основі.

Пацієнти з тяжким ИНСД, що проявляється вираженою втратою у вазі і м'язовою атрофією, без сумніву, потребують інсулінотерапії.

У цій ситуації інтенсивна терапія може призвести до швидкого поліпшення глікемічного контролю. Крім того, вона може проводитися тимчасово в період криз у перебігу захворювання або як "прелюдія" до постійної терапії інсуліном.

З огляду на все вищесказане призначений інсулін в наступній дозуванні:маса 70 кг, отже добова доза може досягати 40 ОД,в якості базисної терапії призначається ІЦС по 12 ОД вранці і 8 ЕД наніч, Актрапід --- 6 ЕД вранці, 8 ОД в обід і 4 ЕД на ніч. Припроведенні чергових профілів глюкозурії і глікемії дозуванняможуть бути далі откоррегіровани.

Для лікування симптоматичної гіпертензії призначений еналаприл вдозі 2,5 мг per os вранці і ввечері. Для корекції миготливоїаритмії строфантин 0,05% розчин, 0,5 мл на фізіологічному розчиніз наступним з наступним переходом на препарати наперстянки. Дляполіпшення коронарного кровотоку призначений препарат курантил. Дляполіпшення периферичного кровопостачання призначений трентал.
З огляду на можливість розвитку поліпрогмазіі обраний комплекс з 5препаратів, які впливають на всі патологічні процеси,обумовлюють тяжкість стану в даний момент.

enumerate

Дієта No 9.

Режим стаціонарний.

Особиста гігієна хворого.

Медикаментозна терапія

Actrapidi (40ЕД - 1ml) 6ЕД до сніданку, 8 ЕД до обіду і 10 ОДдо вечері; ІЦС 12 ОД вранці і 8 ОД ввечері.

Tab. Enalaprili по 2,5 мг вранці і ввечері.

Sol. Strophantini 0.05% 0.5 ml на 20 мл фізіологічногорозчину внутрішньовенно дуже повільно. Вранці (10 годин) і ввечері (22години).

Tab. Curantyli 0,025 3 рази на день за 1 годину до їжі.

Dragge Trentali 0.1 по 2 драже 3 рази на день, не розжовуючи. enumerate

Епікриз
Пацієнтка x надійшла в ендокринологічної клініку
17.02.98 за напрямком ендокринолога поліклініки. Пред'являли скаргина на турбують її спрагу, сухість уроті, збільшення кількості сечі, що виділяється, свербіж шкіри і вульви,зниження маси тіла в останній час, зниження гостроти зору,слабкість,швидку стомлюваність при виконанні домашньої роботи,запаморочення і головні болі супроводжуючі підвищення артеріальноготиску до 240/120 мм рт. ст., при фізичному навантаженні з'являєтьсяпекучий біль за грудиною, иррадиирующие в ліву руку, ліву лопатку,біль проходить при застосуванні нітрогліцерину. Пацієнтку турбуєпостійне відчуття серцебиття. При опитуванні відзначено, що має місцезниження пам'яті: пацієнтці важко згадати дату народження, імена,назви вулиці та ін
В анамнезі цукровий діабет II типу, ішемічна хвороба серця. На підставі проведенихклінічних та лабораторних обстежень виставлений клінічнийдіагноз (див. обкладинку). Призначено лікування. Динаміка позитивна.
Рекомендовано продовжувати лікування і корекцію дози інсуліну.

Підпис куратора: Савюк В.Я.

Балаболкін М.І. Ендокринологія: Учеб. посібник. --- М.: Медицина,
1989. --- 416 с. --- (Учеб. лит. Для субордінаторов та інтернів).

Потьомкін В.В. Ендокринологія. --- М.: Медицина, 1986. --- 432 с., Іл.

Терапія: пер. з англ. доп.// Гл. ред. А.Г. Чучалін --- М.: ГЭОТАР
МЕДИЦИНА, 1997. С. 58 - 65, 537 - 546, 617 - 621.

Внутрішні хвороби. У 10 книгах. Книжки 7; 9: Пер. с англ./Под ред.
Е. Браунвальда, К.Дж. Іссельбахера, Р.Г. Петерсдорфа та ін --- М.:
Медицина. --- 1995.

Медведєв В.В., Волчек Ю.З. Клінічна лабораторна діагностика:
Довідник для лікарів/За ред. В.А. Яковлєва. --- СПб.: Гіппократ,
1995. --- 208 с.

Тетенев Ф.Ф. Фізичні методи дослідження в клініці внутрішніххвороб (клінічні лекції). --- Томск: Изд-во Том. ун-та, 1995.

Струков А.І., Сєров В.В. Патологічна анатомія: Підручник. --- М.:
Медицина, 1993.

Довідник практичного лікаря/Под ред. А.І. Горобця "ева --- М.:
Медицина, 1992. --- У 2 томах. Т. 1.

Машковский М.Д. Лікарські засоби. У двох частинах. Ч. 1., Ч. 2
--- М.: Медицина, 1993.

Внутрішні хвороби: Підручник/Ф.І.. Комаров, В.Г. Кукес, А.С. Кошторисна іін; Під ред. Ф.І. Комарова, В.Г. Кукеса, А.С. Сметнева. --- 2-еизд., перераб. і доп. --- М.: Медицина, 1990. --- 688 с., Іл.

Балаболкін М.І., Гаврилюк Л.І. Діагностичний довідникендокринолога. --- Кишинів: Картя Молдовянске, 1984. --- 201 с.