Історія хвороби - Ендокринологія (цукровий діабет )

Медицина, здоров'я

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ім. О. О. Богомольця

кафедра ендокринології зав. кафедрою професор П. М. Боднар

Історія хвороби

Котова Леоніда Васильовича

Київ - 1999

I. Паспортні дані.

Котов Леонід Васильович. 1947 року народження (52 року).

Живе за адресою: м.Київ, вул.Толстого 3 кв.51.

У даний момент не працює. Знаходиться на інвалідності 3 роки (Ігрупа інвалідності).
Поступив в клініку 14.10.99 за направленням лікаря-ендокринолога районноїполіклініки.

II. Провідні скарги
Поступив зі скаргами на що з'являється кілька разів на день виражений біль,тривале відчуття оніміння в нижніх кінцівках, спрагу, слабкість,швидку стомлюваність; погіршення зору, пам'яті, розлад стільця.

III. Anamnesis morbi
Вважає себе хворим з 1978 року, коли вперше, зі слів хворого, бувпоставлений діагноз цукрового діабету. Тоді стали турбувати спрага,ніктурія, поліурія до 4 літрів на добу. Періодично (раз на 2-3 роки)перебував на лікуванні в стаціонарі. Брав пероральні гіпоглікемічніпрепарати (букарбан, манініл), вітамінсодержащіе очні краплі.
Три роки тому в зв'язку з сильною стресової ситуацією у хворого розвинуласядіабетична кома. Симптоми розвинулися протягом тижня і хворий, потрапивши вреанімаційне відділення, перебував 6 днів без свідомості. При цьомуспостерігалася поліурія до 8 літрів на добу. До і після цього декомпенсаціїдіабету хворий не відмічав.
Зараз знаходиться на Ins. lente. (настоящ. доза 32ЕД вранці і 6ЕД ввечері).
Останні 4-5 років турбують болі в кінцівках і зниження зору.

IV. Anamnesis communis

Загальний стан больногого задовільний, працездатністьзбережена, положення активне. Температура тіла - 36,8 оС, температурнакрива постійна, не змінюється. Шкірні покриви сухі, бліді. Набряки невідзначається.

З боку органів серцево-судинної хворий скарг не пред'являє.
Артеріальний тиск нормальний (120/70).

Дихання через ніс вільне, голос не змінений. Скарг з бокудихальної системи хворий не пред'являє.

Органи травлення: апетит гарний, сухість у роті. Жага припитне звичайному режимі, переважно з'являється в ранкові години.
Жування і ковтання вільне, печію хворий заперечує, нудоти і блювання НЕбуло. Болі в правому підребер'ї, неінтенсивним характеру, що з'являютьсянерегулярно. Стілець нерегулярний, послаблення стільця.

Сечовидільна система: сечовипускання безболісне, прискорене,

(8-10 разів на добу) без нічного перерви, ускладнень під чассечовипусканні хворий не відчуває Колір сечі солом'яно-жовтий.

Нервова система: Загальна характеристика, дана самим хворим --спокійний, рухливий, товариський. Інтерес до навколишнього і до власноїдолі не втрачено, скаржиться на знижену здатність зосередитися.
Настрій нормальний. Скарги на періодичні що тиснуть головні болі втім'яної і потиличної області, які хворий пов'язує з повишенннимартеріальним тиском і зі зміною погоди. Болі з'являються часто і триваютьвід 15-20 хвилин і до години. Сон рівний, пам'ять за останні 3 рокипогіршилася, працездатність знижена. Зазначає оніміння, судоми нижніхкінцівок (після навантаження) і гипестезія бічних поверхонь гомілок.

Опорно-руховий апарат: хворий пред'являє скарги наперіодичні болі в нижніх кінцівках, пов'язані з навантаженням абозміною погоди, іноді турбує відчуття м'язової слабкості. Рухи всуглобах у повному обсязі, змін форми та конфігурації суглобів неспостерігається. Руки і ноги нормальної температури.

Органи почуттів: хворий відзначає зниження зору, миготіння "мушок"перед очима. Смак, слух і нюх не порушені.

V. Органи внутрішньої секреції:

Гіпофіз: зріст 190 см. вага тіла коливається в межах 90 кг. Зростання і вагавідповідає віковим нормам, тіло пропорційно розвинене, розподілпідшкірного жирового шару рівномірно за чоловічим типом. Статуранормостеніческое, пропорційне. Апетит не порушений. Іситивает почуттяспраги, що полегшує прийомом рідини. Відзначається ніктурія (2-4 рази)

Щитовидна залоза: не пальпується; пухлиноподібні утворень на шиїне виявлено; скарги на біль або здавлення органів шиї хворий непред'являє. Екзофтальм відсутня, на порушень зору хворий нескаржиться.

Паращитовидні залози: Хворий скаржиться на на біль по ходу м'язів післянавантаження і при зміні погоди. Болі локалізуються в нижніх кінцівках.
Іноді після фізичного навантаження спостерігаються парестезії нижніх кінцівок;ламкість нігтів, випадіння волосся не зазначає.

острівцевих апарат підшлункової залози: скарги на слабкість, сухістьв роті у поєднанні з жагою. Спостерігається почастішання сечовипускань (до 8-10)без нічного перерви. Хворий також відзначає погану зажівляемость ран,дерматити.

Наднирники: ріст і розвиток без відхилень. Шкіра бліда, слизовібез видимих змін. Розподіл жирової клітковини по андроїдних типу.

Статеві залози: Статура нормостеніческое. Оволосіння з чоловічоготипу.

VI. Anamnesis vitae

Народився в 1947 році в термін, другою дитиною в сім'ї. Житлові умовив період дитинства оцінює як задовільні. До школи пішов до 8 років.
Вчився добре. У фізичному розвитку від однолітків не відставав. У дитинствічасто хворів на простудні захворювання. Після служби в армії працювавкаменярем. З професійних шкідливих відзначає часті переохолодження.
Харчувався нерегулярно, часто їв всухом'ятку. Курил протягом 30 років,спиртним не зловживає.

У 1967 і 1969 рр.. переніс операцію з приводу пахової грижі.

Одружений, має двох дітей. Спадковість не обтяжена. Алергічнийанамнез не обтяжений. Венеричні захворювання заперечує.

VII. Status praesens objectivus

Стан хворого задовільний, свідомість ясна, положенняактивне. Вираз обличчя спокійний. Статура правильне --нормостеніческое. Зріст 190 см, вага 90 кг. Температура тіла нормальна.
Постава сутулуватий, голос гучний, мова ясна. Шкіра блідого кольору, надотик звичайна, тургор задовільний, лущення немає, звичайної вологості.
Температура шкіри нижніх кінцівок нормальна. Волосся на голові беззмін. Підшкірно-жировий шар розвинутий помірно, розподілений рівномірно.
Набряків не спостерігається. Слизові нормального кольору, без змін.

потиличних, завушні, предушние, шийні, під-і надключичні,пахвові, ліктьові пахові лімфатичні вузли не пальпуються.

підщелепні лімфовузли - рухливі, м'які, безболісні, неспаяні зі шкірою розміром 0.5x0.8см.

Обличчя симетричне, правильної форми, набряки під очима, колір шкіриблідий.

Кінцівки симетричні, пропорційні по відношенню до інших частинтіла. Ступінь розвитку м'язів задовільна.

Дихальна система: Дихання носом вільне, ритм правильний.
Дихальних рухів 18 за хвилину. Тип дихання черевний. Голос гучний,чистий. Форма грудної клітки нормостеніческая, кут Людовика вираженийпомірно, над-і підключичні області втягнуті, обидві половини грудної кліткисиметричні. Надчеревній кут прямий, міжреберні проміжки помірнорезистентні. Грудна клітка симетрична при диханні, додатковамускулатура в диханні не бере участі. Голосове тремтіння на симетричнихділянках однаково. Перкуторний звук на симетричних ділянках однаковий,ясний легеневої. Ширина полів Креніга - 5см. Висота стояння верхівок нарівні остистого відростка VII шийного хребця. Грудна кліткабезболісна при пальпації.

Нижні межі легкого:

Рухливість нижніх країв легень:

Рухливість нижнього краю легені в см
| Лінія | Правого | Лівого |
| | На | на | сумарна | на | на | сумарна |
| | Вдиху | видих | я | вдиху | видиху | я |
| | | Е | | | | |
| Linea | 2.5 | 2.5 | 5 | - | - | - |
| medioclavicularis | | | | | | |
| Linea axillaris | 3.5 | 3.5 | 7 | 3.5 | 3.5 | 7 |
| media | | | | | | |
| Linea scapularis | 2.5 | 2.5 | 5 | 2.5 | 2.5 | 5 |

Порівняльна аускультація легенів: дихання на симетричних ділянкахлегенів (у над-, підключичних, пахвових, над-, меж і підлопатковихобластях) везикулярне. Патологічних шумів і хрипів немає.

Серцево-судинна система: Посудини шиї: видно пульсація соннихартерій. Судини скроневої, променевої, стегнової артерії не покручені,жорстким. Пульсація на обох ногах симетрично ослаблена. Пульсації вобласті серця, на шиї, підключичної ямці, по краях грудини, вепігастральній ділянці немає. Пульс - 76уд/мін, ритмічний доброгонаповнення, напруження, однаковий на обох руках. Артеріальний тиск
120/70. На ногах варикозне розширення вен, вени безболісні. Областьсерця без видимих змін. Верхівковий поштовх невидимий, слабкий,обмежений, позитивний. Перкусія серця:

Ширина судинного пучка - 6 см.

Аускультація серця: в області верхівки серця - ритм правильний,вислуховуються два тони, тони злегка приглушені, без патологічних шумів.

При вислуховуванні біля основи мечоподібного відростка мелодія невідрізняється від даних аускультації на верхівці.

При аускультації біля основи серця визначаються два тони, другий тонголосніше першим. Над аортою акцент II тону.

У точці Боткіна-Ерба мелодія серця не відрізняється від такої наверхівці серця. Внесердечние шуми не вислуховуються. Пульс на a. dorsalispedis ослаблений.

Органи травлення: запах з рота звичайний, губи звичайного кольору, безвидимих патологічних змін. Слизова оболонка губ, щік, твердого ім'якого піднебіння нормального рожевого кольору, суха. Десни рожеві, зубисанувати. Мова нормальних розмірів, вологий, обкладений сіруватим нальотом звідбитками зубів по краях, сосочки помірно виражені. Піднебінні дужки ізадня стінка глотки злегка гипереміровані. Мигдалини не збільшені,нормальної забарвлення. Живіт правильної конфігурації, симетричний, бере участь уакті дихання. Розширення підшкірних вен і капілярів не виявлено.
Візуально перистальтичні хвилі не визначаються. На шкірі виднопісляопераційні рубці. При поверхневій пальпації м'який, болючий вепігастральній обл. і правому підребер'ї. Напруження м'язів черевного пресанемає. Вільна рідина в черевній порожнині методом флуктуації НЕвизначається. Пупкової кільце і пахова лінія без змін. При глибокійпальпації: сигмовидна кишка прощупується у вигляді гладкого, еластичного,злегка хворобливого, не бурчало циліндра шириною 3см., злегка зміщуємона 2-3см. в обидві сторони. Сліпа кишка пальпується у вигляді гладкого,помірно пружного і рухомого на 2-3см безболісного злегка бурчалоциліндра шириною 3см. Висхідний і спадний відділи товстої кишкипальпуються у вигляді гладких, безболісних, не урчать, помірно рухливихциліндрів шириною 2-3см. Нижня межа шлунка визначена методамипальпації, перкусії та пальпаторно аускультації (шум плескоту викликати невдалося), розташована на 2 см вище пупка. Поперечно-ободова кишкапальпується у вигляді безболісного, злегка бурчало циліндра шириною 3см.

Перкуторно кордону печінки визначаються за наступними топографічнимлініях:

При пальпації: печінка помірно збільшена, нижній край м'який,закруглений, гладкий, болючий. Жовчний міхур болючий припальпації, не пальпується.

Перкуторно поперечник селезінки визначається між 9 і 11 ребрами полівій передній пахвовій лінії. Пальпаторно нижній край селезінкивизначити не вдалося. При перкусії та пальпації селезінка безболісна.

При аускультації живота над областю кишечника чітко вислуховуютьсякишкові шуми бурчало зарактера.

Сечовидільна система: Поперекова область без особливостей. Ниркиі сечовий міхур пальпувати не вдалося. Симптом Пастернацькогонегативний з обох сторін. Сечовиділення прискорене, не порушено, безнічного перерви, колір сечі - солом'яний-жовтий.

Опорно-руховий апарат: М'язова система розвинена нормально, силаі тонус збережені, тремтіння і посмикування окремих груп м'язів невідзначається. При пальпації безболісні. Кістки без видимих деформацій ізмін, безболісні при пальпації. Суглоби незміненій конфігурації зповним обсягом рухів, шкіра над суглобами нормальна.

Нервова система: Інтелект нормальний, мова без змін, мімікаадекватна, без особливостей. Очні щілини нормальної ширини. Зіницірівномірно розширені, реагують на світло, акомодація не змінена. Хворийстійкий в позі Ромберга. Дермографізм червоний. Глоткові, черевні ісухожильні рефлекси збережені, не змінено. Патологічних рефлексів немає.

Зі слів хворого - характер спокійний, урівноважений. Сон не порушений.
Пам'ять знижена. Турбують періодичні головні болі в тім'яної іпотиличної області при навантаженні або зміни погоди. Болі знімаютьсяанальгетиками. На дистальних ділянках нижніх і верхніх кінцівок хворийвідзначає ослаблення чутливості шкіри: гипестезія, парестезії. Заночами, періодично, виникають судоми м'язів гомілки.

Органи почуттів: зір значно погіршився, особливо, за останні 3року;
Слух, смак і обаняніе не порушені.

VIII. ПЕРЕДУМОВИ ДІАГНОЗ:
Інсулінозалежний цукровий діабет легкого ступеня в стадії компенсації.
Діабетична ангіопатія нижніх кінцівок.

IX. План обстеження

1. Загальний аналіз крові

2. Загальний аналіз сечі

3. Біохімічне дослідження крові

4. Коагулограма

5. ЕКГ

6. Глікемічний профіль

7. Консультації фахівців

XI. Лабораторні дослідження

Загальний аналіз крові:
Ер. 4.8 * 1012
Hb 125 гол
Цв. п. 0,9
Тромбоцити 286 * 109 1/л
Лейкоцити 6,5 * 109 1/л
Еоз. 3, баз. 0,
Нейтральні.: С. - 0, п. 5, с. 50
Лімфоцити 37
Моноцити 10
ШОЕ 8 ммч
Згортання крові 2'50 "
Коагулограма:
Протромбіновий індекс - 80%
Фібриноген: 1.32
Біохімія крові:
Загальний білок: 61 г/л
Цукор крові 9.5 ммольл,
Холестерин 8.5 ммольл,a-ліпопротеїди 20%,б-ліпопротеїди 80%,
Альбуміни 60%,
А1 глобуліни 5%,
А2 глобуліни 8%,
У глобуліни 15%,
Г глобуліни 12%,
АлТ 0,4 ммольл, АсТ 0,3 ммольл.
Сіалова кислота 0.2 од опт. пл.
Сечовина 5.55 ммоль/л
Залишковий азот 23.4 мг%
Креатинін 68.4 мкмоль/л
С-реактивний білок (-)
Загальний аналіз сечі: к-ть 200 мл., Колір св. жел., уд.вес. 1030, ацетон (-),мскопія осаду: циліндри (-), епітелій 2-4 в пз, ер. (-), Лейк. 6-8 упз.
Білок 0.033 г/л, цукор 18 г/л

Глікемічечкій профіль 18.10.99
| Час | Цукор в ммоль/л |
| 800 | 8.8 |
| 1200 | 7.3 |
| 1700 | 7.7 |

ЕКГ: ЧСС = 84 уд/хв
R-R = 0.71 "
PQ = 0.18 "
QT = 0.32 "
QRS = 0.08 "
Ритм синусовий, правильний. Нормограми. Помірно виражені дифузнізміни в міокарді.

XI. Консультації фахівців

Висновок окуліста: Зір - короткозорість (носить окуляри-1.5D).
Крововиливів у сітківку і склоподібне тіло не виявлено. З бокусітківки помірні дистрофічні зміни.
Висновок невропатолога: діабетічеческая нейропатія, гіпералгіческаяформа. На підставі об'єктивного обстеження: зниження сухожильнихрефлексів, зниження м'язової сили, зниження теплової, холодовогочутливості.
Висновок уролога: поліурія, ніктурія, наявність цукру і білка в сечі,періодичне підвищення артеріального тиску. Діагноз: діабетична нефропатія I ст.
(пренефротіческая стадія)
Висновок гастроентеролога: печінка збільшена, болюча при пальпації,почуття дискомфорту в епігастрії після прийому їжі. Апетит збережений,сухість у роті, спрага при звичайному режимі питне, послаблення стільця.
Діагноз - хронічний холецистопанкреатит, хронічний гастрит у стадіїремісії.

XII. КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ
Цукровий діабет інсулінзалежного типу легкого ступеня у станікомпенсації, універсальна діабетична мікроангіопатія, макро імікроангіопатія нижніх кінцівок, діабетична проліферативнаретинопатія. Периферична діабетична нейропатія.
Діагноз поставлений на підставі скарг хворого (біль, відчуття оніміння внижніх кінцівках, спрагу, слабкість, швидку стомлюваність; погіршеннязр?? ня, пам'яті, розлади стільця), даних об'єктивного дослідження
(відносне зниження температури нижніх кінцівок, ослаблення пульсуна артеріях нижніх кінцівок), висновків вузьких фахівців
(гіпералгіческая нейропатія, проліферативна ретинопатія, нефропатія Іступеня), лабораторних методів досліджень (гіперглікемія 9.5 ммоль/л,глюкозурія 18 г/л).

XIII. Диференціальна діагностика

Гіперглікемія при цукровому діабеті необхідно диференціювати згіперглікемією при хворобі Іценко-Кушинга, при якій також наголошуєтьсяпрогресуюче ожиріння, і поява багрових смуг на шкірі живота,порушення статевої функції.

XIV. Лікування

Дієта - забезпечення фізіологічних норм споживання їжі та оптимальногобалансу білків, жирів і вуглеводів. Частий прийом їжі - 5-6 разів на день.
Рекомендовано наступний розподіл добового раціону:

| Прийом їжі | Обсяг в% |
| Перший сніданок 8 ч. | 20% |
| Другий сніданок 12 ч. | 10% |
| Обід 14 ч. | 20-30% |
| Полудень 17 ч. | 10% |
| Вечеря 19 ч. | 20% |
| Другий вечеря 21 ч. | 10% |

Дієта включає в себе: продукти харчування, що містять рослинніволокна (помідори, капусту, кабачки, салат, фрукти і ягоди за виняткомвинограду, персиків) Рекомендують "діабетичний" хліб з великою домішкоювисівок.

Продукти, багаті на вітаміни А, С, В1, В2, РР, В12, фолієвої,папнтотеновой кислот - гречненвая крупа, шипшина, пивні дріжджі, квасоля,горох і т. д.

Продукти, багаті метіоніном: сир, вівсяна крупа, тріска і т. д.

З харчування виключити продукти, багаті на холестерин і легкозасвоюванимивуглеводами.

Замість цукру необхідно приймати сорбіт або ксиліт. Необхідновикористовувати рослинні жири.

Інсулінотерапія: Ins. Lente -30 ОД вранці і Ins. Actrapid - 5 ОДввечері.

Препарати, нормалізує обмін ліпідів:

Lipostabil 1 caps. 3 рази на день.

Trental - амп. 15%-10мл в/в крапельно N10.

Вітамінотерапія: Vit A в амп. в/м N10, тіаміну хлорид 0.002 N50 по 1таблетці 3 рази на день. Vit В1/В6 в/м через день. Кокарбоксилаза 50мг в/м
N15.

Очні краплі: Офтан йду ® 1-2 краплі в обидва ока 3 рази на день.

XV. Щоденник обстеження 27.10.99.

Стан покращився. Пред'являє скарги на слабкість, швидкустомлюваність, розлад. PS 78 уд/хв. Тони серця приглушені. Улегенів: дихання везикулярне, патологічні шуми не вислуховуються. ЧД 18дих/хв. Печінка +1.5 см. Сон і апетит не порушені. Сечовиділення НЕпорушено. Продовжує отримувати лікування. Цукор крові нормалізувався до 5.8ммоль/л.

XVI. Епікриз

Хворий Котов Леонід Васильович, 52 роки. Поступив в клініку 14.10.99за направленням лікаря-ендокринолога районної полікліннікі зі скаргами набіль, відчуття оніміння в нижніх кінцівках, спрагу, слабкість, швидкустомлюваність; погіршення зору, пам'яті; розлади стільця. Післяобстеження був поставлений діагноз цукрового діабету інсулінзалежного типулегкої форми в стані компенсації, універсальної діабетичнамікроангіпатія, макро і мікроангіопатії нижніх кінцівок, діабетичноїпроліферативної ретинопатії, периферичної діабетичної нейропатії.

Хворому була відкоректована інсулінотерапія, проведенасимптоматична терапія, призначене лікування для профілактики ускладнень.

Прогноз щодо одужання несприятливий, для життя
-сприятливий.