Цей файл взят из коллекции Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo http://medinfo.home.ml.org

E-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected]

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишемо реферати на замовлення - e-mail: [email protected]

У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.

Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!

Паспортна частина.

П.І.Б.:

Вік: 74 року

Професія: вчитель російської мови та літератури

Місце проживання: м. Санкт-Петербург

Дата вступу в клініку: 20.08.97г.

Скарги.

На момент огляду хвора пред'являє скарги на слабкістьв ногах, шум у вухах, запаморочення, зниження зору. Збоку інших органів і систем скарг немає.

Anamnesis morbi:

Вважає себе хворою з грудня 1977 року, коли впер -ші з'явилися симптоми захворювання: спрага, Булем, шкірнийсвербіж, слабкість, хвора зазначила втрату ваги, через 2 місяціу хворої з'явилися епілептойдние напади. Стан хвороїрізко ухудшалость і в лютому 1978 року хвора була доста -вані в клініку ЛСГМІ.У хворий був виявлений інсулінозалежнийцукровий діабет. Після проведеного лікування стан хвороїпокращився: зникли полідипсія, слабкість, свербіж шкіри. Хворадодала у вазі. У хворої з періодичністю 2 рази на місяцьспостерігалися гіпоглікемічні стану які проявлялисяонімінням кінчика язика, губ, з виникненням почуття голоду.
Дані симптоми зникали після вживання легкоусваеваемихвуглеводів (цукру і хліба). Після виписки зі стаціонару хворабуло поставлено на облік до ендокринолога. З цього часустала приймати інсулін стрічці.

Зі слів доньки хворий останнє погіршення стануспостерігалося в липні 1997 року. Коли з'явилися наступніскарги: спрага, поліурія, слабкість. За тиждень до госпіталі -зації з'явилася блювота на тощак. 20 серпня 1997 в відбутися у -яніі кетоацідотіческой коми, хвора була доставлена влікарні Петра Велікого.Прі надходження хвора без свідомості,тонус м'язів знижений, дихання Куссмауля, запах ацетону з рота.
Після проведення заходів спрямованих на усуненнякетоацідотіческой коми стан хворої стало поліпшуватися.
Хворий була призначена інсулінотерапія (інсулін протафан),дієтотерапія (дев'яте стіл), з огляду на неврологічний анамнездля профілактики судом хворий призначений фенобарбітал. Зачас перебування в стаціонарі стан хворої покращився.

Anamnesis vitae.

Народилася в Ленінграді. Росла і розвивалася нормально.
Закінчила Ленінградський педагогічний інститут ім. Герцена.
У віці 23 років стала працювати вчителем російської мови ілітератури в старших класах середньої школи. Потім перейшлапрацювати на підготовчі курси в Політехнічний інститут.

Генікологіческій анамнез: Менструації почалися з 12 років,регулярні, безболісні. Почала статеве життя в 22 роки.
Вагітність у 24 роки і в 38 років. Менопауза з 50 річноговіку. Гінекологічні захворювання заперечує.

Матеріально-побутові умови хороші, харчується 3 разина день, приймає гарячу їжу.

Перенесені захворювання: остеохондроз шийного ігрудного відділів хребта з 1992 року

Шкідливі звички заперечує.

Сімейний стан: одружена, чоловік помер в 1977 році відцирозу печінки. Має 2 дочок.

Спадковість не обтяжена.

Алергологічний анамнез: на запахи, харчовіпродукти, лікарські препарати та хімічні речовиниалергічні реакції заперечує.

Епідеміологічний анамнез:туберкульоз, гепатит, Тифи, малярію, дізінтерію івенеричні захворювання заперечує.

За останні 2 роки за межі С-Петербурга і
Ленінградської області не виїжджала. Операцій по пере -ладаном крові не било.Контакта з ВІЛ-інфікованимине мала.

Страховий анамнез:

Інвалід 2 групи з 1978 року.

Status praesens objectivus.

Стан хворої задовільний. Свідомість ясна.
Положення активне. Зріст 165 см, вага 72 кг. Тип конституціїнормостеніческій. Зовнішній вигляд хворої відповідає Пасп'є -ртному віком.

Шкірні покриви: сухі, бліді. Нігті овальної форми,ламкість, деформація нігтьових платівок відсутній. Волоссягусті, сухі, блискучі, не січеться. Видимі слизові обо -лочка носа, рота, коньюктів блідо-рожевого кольору, блискучі,чисті. Склери білі. Тургор тканин знижений. Харчування удовле -орудному. Подкожножіровая клітковина розвинена помірно,розподілена рівномірно. Товщина жирової складки в областіпупка 3.0 см, області лопаток 1.0 см. Є пастозністьв області обличчя.

Периферичні лімфатичні вузли: потиличні, привушні,підщелепні, над і підключичні, пахвові, кубітальние,пахові, підколінні - неувелічени, безболісні, звичайноїщільності, рухливі.

М'язовий корсет розвинений задовільно, тонус і силам'язів знижені, однакові з обох сторін. Кістки не деформують -ваны.

Суглоби правильної форми, рухи в повному обсязі,безболісні. Нігтьові фаланги пальців не змінені.

Череп округлої форми, середніх розмірів. Хребет маєфізіологічні вигини. Лопатки асиметричний, нижній кутправої лопатки розташовується на 2 см вище нижнього кута лівоїлопатки, вертикальна вісь хребта відхилена ліворуч вгрудному відділі. При огляді шиї - щитовидна залоза не повели -Чена.

Дослідження серцево-судинної системи

Огляд області серця.

Форма грудної клітини в області серця не змінена.
Верхівковий поштовх візуально і пальпаторно визначається в
5-му міжребер'ї, по linea medio clavicularis, посилений,площею 3.0 см ¤. Серцевий поштовх не пальпується. Котячемуркотання в другому міжребер'ї справа у грудини і наверхівці серця не визначається. "Танець каротід" відсутня.
Пальпується фізіологічна епігастральній пульсація.
При пальпації променевих артерій пульс однаковий на обох руках,синхронний, ритмічний, частотою 98 ударів на хвилину,задовільного наповнення, не напружений, форма івеличина пульсу не змінені.

При перкусії права межа серцевої тупості визначається:
4-му міжребер'ї - на 1.5 см. назовні від правого краю грудини;в 3-му міжребер'ї на 0.5 см. назовні від правого краю грудини.

Верхня межа відносної серцевої тупості визначаєтьсяміж linea sternalis і linea parasternalis на рівні 3-горебра.

Ліва межа відносної серцевої тупості визначається:в 5-му міжребер'ї на linea medioclavicularis; в 4-муміжребер'ї на linea medioclavicularis; в 3-му міжребер'їна 1 см назовні від linea parasternalis.

Межі абсолютної серцевої тупості.

Права межа: в 4-му міжребер'ї по лівому краю грудини.
Верхня межа: на 4-му ребрі, між linea sternalis іparasternalis.

Ліва: на 0.5 см. середини від лівої межі відносите -льно серцевої тупості.

Судинний пучок розташовується - в 1 і 2-му міжребер'ї,не виходить за краї грудини.

При аускультації на верхівці серця перший тон ясний,співвідношення між першим і другим тоном збережено.систолічний шум.
На підставі серця другий тон ясний, чистий, співвідношенняміж першим і другим тоном не змінено, акцент II тонуна аорті і легеневій артерії відсутній.

Артеріальний тиск на момент огляду 110/70

Система органів дихання.

Грудна клітка правильної форми, нормостеніческого типу,симетрична. Обидві половини її рівномірно і активноберуть участь в акті дихання. Тип дихання - грудний. Диханняритмічне з частотою 24 дихальних рухів у хвилину,середньої глибини.

Пальпація:
Грудна клітка безболісна, її еластичність знижена. Голосоветремтіння ослаблене, однакове з обох сторін.

Топографічна перкусія легень.

Нижні межі легень.

------------- ----------------- T ------------ T --------- ¬
| | праве | ліве |
+-----------------------------+------------+--- ------+< br> | l. parasternalis | верх. край | ------ |
| | 6-го ребра | |
| l. medioclavicularis | нижч. край | ------ |
| | 6-го ребра | |
| l. axillaris anterior | 7 ребро | 7 ребро |
| | | |
| l. axillaris media | 8 ребро | верх.край |
| | | 9 ребра |
| l. axillaris posterior | 9 ребро | нижч. край |
| | | 9 ребра |
| l. sсapularis | 10 ребро | 10 ребро |
| | | |
| l. paravertebralis на рівні остистого відростка 11 |
| грудного хребця |
L -------------------------------- ---------------------

Висота стояння верхівок легень: спереду на 3 см. вищеключиці, ззаду на рівні остистого відростка 7 шийногохребця. Ширина перешийків полів Креніга 6 см. Активнарухомість нижнього краю легень по linea axilaris media 3див праворуч і ліворуч. При порівняльній перкусії над усієюповерхнею легень визначається коробковий звук.

Аускультація: над усією поверхнею легень вислуші -ється дихання з жорстким відтінком.

Побічних дихальних шумів немає.

Травна система.

Слизові щік, губ, твердого піднебіння рожевого кольору.
Десни рожеві, звичайної вологості.
Огляд мови: мова звичайних розмірів, рожевий, вологий,обкладений білим нальотом, сосочки збережені. Порожнина ротаНЕ санірувана. Є каріозні зуби.

Живіт.

Живіт округлої форми, симетричний. При поверхневійпальпації живіт м'який, безболісний.

Глибока пальпація. У лівій здухвинній ділянці оп -ределяется безболісна, еластична, зміщується,злегка урчать, з рівною поверхнею сигмовидна кишкадіаметром 2 см. Сліпа кишка діаметром 2.5 см пальпується вправої клубової області, безболісна, рухлива,злегка урчать.

Поперечно-ободова визначається на рівні пупка ввигляді м'якого, еластичного циліндра, діаметром 3 см, неурчать, легко зміщується, безболісна, з рівноюповерхнею.

Велика кривизна шлунка методом балотуються пальпа -ції визначається на 3 см. вище пупка.

Печінка при пальпації не виходить з під краю реберноїдуги. Край її рівний, гострий, безболісний. Розмірипечінки по Курлову 11 * 9 * 8 см.

Селезінка не пальпується. Безболісна. Перкуторноверхній полюс по linea axillaris media на рівні 9 ребра,нижній полюс по linea axillaris media на рівні 11 ребра.

Сечовидільна система.

нирки не пальпуються. Симптом Гольдфляма з правого ілівого боку негативний. Пальпація по ходу мочето -чніка безболісна.

Попередній діагноз:

На підставі скарг, анамнезу, даних об'єктивного дослі -нання у хворого можна запідозрити цукровий діабет першоготипу (інсулінозалежний).

Супутні захворювання.

Остеохондроз шийного та грудного відділів хребта,хронічний холецестит.

План ведення хворого і обгрунтування терапії:

1. Лікування дієтою у поєднанні з інсулінотерапією.

2. Контроль за лікуванням. а) Добова сеча на цукор б) Денні коливання цукру крові

3. Лабораторні інструментальні дослідження. а) холестерин крові б) ниркові та печінкові проби в) визначення вмісту електролітів у крові

4. Консультація окуліста.

5. Консультація невропатолога.

Епікриз.

Хвора x, надійшла 20.08.97 встані кетоацидозу. При надходженні хвора без свідомості,дихання Куссмауля, запах ацетону з рота, тонус м'язів знижений,тургор тканин знижений. Після проведеної інсулінотерапії,усунення дегідратації та ацидозу стан хворої покращився.

За результатами аналізу скарг, огляду, даних лабораторногодослідження, був поставлений діагноз:

Цукровий діабет першого типу.

Рекомендації:
Поряд з подальшим проведенням інсулінотерапії (інсуліномпролангірованного дії) рекомендується дотримання дієти
(9 стіл - Енергетична цінність 3000 Ккал/доба)
Виключити легкоусваеваемие вуглеводи - цукор і сахаросоде -ржащіе продукти (варення, мед і т.д.), вироби з білоїборошна (макарони, здоба, печива)
Обмежити хліб до 300 г/добу, картопля до 200 г/добу,каші 60 г/добу.
Рекомендується приймати препарати поліпшують трофікуголовного мозку - пірацетам, аміналоном.
Антесклеротіческіе препарати - ліпостабіл, фенофібрат.
Рухливий спосіб життя.
Курортно-санітарне лікування.
Спостерігатися у ендокринолога за місцем проживання.

Основний діагноз:
Есенціальний цукровий діабет першого типу (інсулінозалежний)
Діабетична енцефалопатія.

Супутні захворювання: епелепсія неясного типу, остеохондрозшийного і грудного відділів хребта, хронічний холецестит.