Історія хвороби - жовчнокам'яна хвороба

Медицина, здоров'я

Московська медична

академія ім Сеченова.

Кафедра хірургії.

Лікувальний факультет

Викладач:

Пацієнт: Аверін Володимир Григорович, 63 роки.

Діагноз: жовчнокам'яна хвороба, хронічний холецистит в калькульознийстадії загострення.

Куратор: Ісмаїлова Заріфа
Ельдаровна.

Студентка 4 курсу, лікувальногофакультету,

28 групи.

Початок курації: 02.09.2002.

Закінчення курації:
12.09.2002.

ПІБ. Аверін Володимир Григорович.
Вік: 63 роки.
Освіта: середньо-технічна.
Посада: механік з ремонту устаткування для чорно-металургійнихзаводів. Потім начальник виробництва. У даний момент на пенсії з 56 років.

Місце проживання: м. Москва, вул. Молодіжна, д 6, кв. 157.
Дата надходження в стаціонар: 27 серпня 2002р
Звернувся вперше.
Клінічний діагноз: жовчно-кам'яна хвороба.

Скарги.

Тяжкість у правому підребер'ї, що розповсюджується в епігастральнійобласть. Колючий біль що з'являється після прийому жирної їжі, фізичноїнавантаження або психоемоційному напрузі, що супроводжується нудотою іблювотою, що не приносить полегшення. Приступ проходить самостійно через 30
- 60 хвилин. Відчуття гіркоти, сухості в роті в основному вранці; слабкість,швидку стомлюваність.

Історія цього захворювання.
Почувається хворим з кінця липня, коли вперше виникла несильноколючий біль у правому підребер'ї після емоційної напруги. Першийбольовий напад тривав близько доби. Потім протягом тижня пацієнтвідзначав невелику тяжкість у правому підребер'ї. Але 5-7 серпня біль різкопосилилася, іррадіювати в епігастральній та поперекову області,супроводжувалася нудотою, блювотою багаторазової, що не приносить полегшення,ознобом, субфебрильной температурою, пожовтінням склер та шкіри. Приступтривав 3-4 дні, у зв'язку з чим хворий і був госпіталізований в клініку
ММА ім. Сеченова. Тут було проведено ультра-звукове дослідження,яке виявило наявність каменів у жовчному пузире.На підставі анамнезу ідосліджень був поставлений діагноз: жовчно-кам'яна хвороба.

Історія життя пацієнта.
Народився в строк у здорових батьків, вигодовує молоком матері,розвивався відповідно до віку. У школі вчився добре. Закінчивтехнікум і протягом 10 років працював механіком, відчуваючи високу фізичнунавантаження і контактуючи з шкідливими хімічними речовинами. Потім перейшов напосаду начальника виробництва, де часто зазнавав емоційністреси. Харчування було нерегулярним і незбалансованим - переважали жири.
Після виходу на пенсію в їжі так само переважало жирне, смажене і гостре.
Одружений з 27 років, має двох синів. У старшого бронхіальна астма. Житловіумови нормальні.
Перенесених в дитинстві захворювань не пам'ятає. У 25-річному віціперехворів на туберкульоз. Апендектомія в 1977 році.
Спадковість не обтяжена, батьки померли від старості в 82 роки.
Алергії немає. Не курить, помірно вживає алкоголь.
Справжній стан пацієнта.
Загальний стан задовільний, положення активне, вираз обличчя беззмін, статура міцна, ступінь вгодованості трохи підвищена.
Температура тіла 36,7. Маса - 92 кг.
Шкірні покриви жовтуваті, вологість знижена. Коньюктіви століття рожеві,склери блідо жовті. Змін шкіри не виявлено. Є рубець післяперенесеної аппендэктомии. Волосистої на шкірі помірна, нігтьовіпластинки без змін, еластичність шкіри нормальна. Підшкірно-жироваклітковина розвинена нормально. Товщина жирового шару у пупка 4 см, в областікута лопаток 3 см.
Лімфовузли (підщелепні, шийні, надключичні, пахвові, ліктьові,пахові, стегнові, підколінні) не збільшені, м'якої консистенції,одиничні, безболісні.
М'язова система розвинена помірно, атрофія, гіпертрофія не виявлено.
М'язовий тонус нормальний, ущільнень немає. М'язова сила верхніх і нижніхкінцівок не змінена.
Кістки людини без видимих змін, безболісна.
Суглоби не змінені, безболісні, флуктуації не виявлено, активні іпасивні рухи виконує в повному обсязі, болючості немає.
Щитовидна залоза не візуалізується, при пальпації змін невиявлено, заліза м'якої консистенції, однорідна, безболісна,окружність шиї на рівні залози 45 см.
Молочні залози звичайної форми, симетричні, безболісні.

Органи дихання.

Скарг немає.

Активна рухомість нижнього краю легень
| Топографічні лінії | Ліве легке | Права легеня |
| Среднеключичной | - | 4 см |
| Середня пахвова | 6 см | 6 см |
| МПРБФПЮОБС | 4 см | 4 см |

Аускультація: нормальне везикулярне дихання над усією поверхнеюлегенів, хрипів немає, шуму тертя плеври немає. Голосовий шум однаковий з обохсторін.

Серцево-судинна система.
Скарг немає.
При огляді серцевої області деформацій, посиленою пульсації, серцевогопоштовху не виявлено. При пальпації відчувається обмежений верхівковий поштовхв V міжребер'ї, на 1 см досередини від середньо-ключично лінії.
Верхня межа на рівні 3 ребра. Конфігурація серця нормальна. Розмірпоперечника серця 12 см. Розмір судинного пучка в 2 міжребер'ї 6 см.
Перкусія меж абсолютної тупості серця: права у 4 міжребер'ї по лівомукраю грудини, ліва в 5 міжребер'ї на 1,5 см досередини від лівої межівідносної тупості, верхня - 4 ребро.
Аускультація: тони серця ясні, шумів немає, ЧСС 70 уд.мін.
Дослідження судин. Пульс на променевих артеріях ритмічний, АТ 140/90. Приаускультації судин шумів не виявлено. Відня нижніх кінцівок беззмін, при пальпації ущільнень і болючості не виявлено.

Органи травлення.
Скарги викладені вище.
Апетит нормальний, спраги немає, їжа вільно проходить по стравоходу. Актидефекації регулярні, стілець оформлений, колір нормальний, без патологічнихдомішок.
Запах з рота нормальний, слизові оболонки ротової порожнини без дефектів, розвагикольору. Зуби без патології. Мова нормальної форми, з жовтим нальотом, бездефектів, нормальної вологості. Мигдалини не збільшені, рожевого кольору, безнальоту.
Живіт правильної форми, помірно бере участь в акті дихання, без грижовоговипинань. Видимої перистальтики не виявлено, патологічних пігментаційнет.Болезненності при пальпації немає. Довжина окружності живота на рівніпупка 95 см.
При перкусії виявлено притуплений звук, живіт безболісно.
При орієнтовною пальпації живота біль у правому підребер'ї і вепігастральній ділянці, напруження м'язів живота немає.
При глибокій пальпації сигмовидна кишка - гладка, безболісна,плотноеластіческой консистенції, не бурчить, діаметр 2,5 см, рухливість 4см; спадний відділ товстої кишки - гладкий, безболісний,плотноеластіческой консистенції, не бурчить, діаметр 2 см; сліпа кишка --гладка, безболісна, плотноеластіческой консистенції, бурчить, діаметр
2,5 см, рухливість 4 см; висхідний відділ товстої кишки - гладкий,безболісний, плотноеластіческой консистенції, не бурчить, діаметр 2 см;термінальний відрізок клубової кишки, велика кривизна шлунка,пилорическую відділ шлунка не пальпуються; поперечно-ободова кишка --гладка, безболісна, плотноеластіческой консистенції, не бурчить, діаметр
2,5 см.
Аускультація: посилена кишкова перистальтика, патологічних шумів невиявлено.

Перкусія печінки:

Розміри печінки по Курлову 10 см, 8 см, 10 см
Пальпація печінки.
Нижній край печінки на рівні нижнього краю реберної дуги м'який,закруглений, болісно; Жовчний міхур не пальпується, виявляєтьсяСимптоми Мерфі, Ортнера, Мюссе-
Георгієвського позитивні.
Підшлункова залоза, селезінка не пальпуються.
При обстеженні прямої кишки змін не виявлено.

Сечостатева система.
Сечовипускання регулярне, вільне, безболісне.
Поперекові області не змінені, нирки не пальпуються. Симптом
болючості не виявлено. При огляді зовнішніх статевих органів змінне виявлено.

Нервово-психічний статус.
Свідомість ясна, легко вступає в контакт, інтелект нормальний, мова беззмін.
Чутливість збережена, зір, слух, нюх в норме.Двігательнаясфера без змін. Патологічних симптомів - Бабинського, Россолімо,
Керніга, порушення ходи, ригідності потиличних м'язів - не виявлено.

Попередній діагноз: жовчно-кам'яна хвороба.

План обстеження.

1. ОАК
2. ОАМ
3. серологічні реакції (RW, Hbs, антитіла до ВІЛ)
4. Флюорографія грудної клітини
5. Група крові, резус фактор
6. біохімічне дослідження крові (глюкоза, сечовина, білірубін, амілаза, АСТ, АЛТ)
7. коагулограма
8. УЗД черевної порожнини
9. ЕКГ

Лабораторні дослідження.

15.10.99; 18.10.99

Резус-фактор позитивний, II гр. Крові (А)

12.10.99

Білірубін загальний 22,2 мкмоль/л прямий 11,0 мкмоль/л непрямий 11,2 мкмоль/л

18.10.99

Білірубін загальний 5,0 ммоль/л прямий - непрямий 5,0 ммоль/л

АСТ 0,28 мкмоль/(ч.мл); АЛТ 0,32 мкмоль/(ч.мл)

Амілаза 26 мг/(ч.мл)

27.10.99

Білірубін загальний 7,5 мкмоль/л прямий -- непрямий 7,5 мкмоль/л

АСТ 0,16 мкмоль/(ч.мл); АЛТ 0,20 мкмоль/(ч.мл)

ОАМ 19.10.99

Кількість 120 мл

Колір солом'яний-жовтий

Прозорість неповна

Питома вага 1006

Реакція кисла

Мікроскопія осаду:

Лейкоцити 3-5 в полі зору

Епітелій сечових шляхів 1-2 в полі зору

ОАМ 27.10.99

Кількість 120 мл

Колір солом'яний-жовтий

Прозорість неповна

Питома вага 1015

Реакція кисла

Білок 0,025 г/л

Мікроскопія осаду:

Циліндри гіалінові

Лейкоцити 2 в полі зору

Епітелій сечових шляхів 1-2 в полі зору

ОАК 12.10.99

Гемоглобін 124 г/л

Еритроцити 4,13 x 1012/л

Лейкоцити 10,9 x 109/л

Еозинофіли 2%, паличкоядерних нейтрофілів 16%, сегментоядерние нейтрофіли
67%, лімфоцити 6%, моноцити 9%.

ШОЕ 58 мм/год

ОАК 18.10.99

Гемоглобін 153 г/л

Еритроцити 5,0 x 1012/л

ЦП 0,92

Лейкоцити 7,1 x 109/л

Еозинофіли 2%, базофіли 1 %, миелоциты 1%, юні -, палочкоядерныенейтрофіли 6%, сегментоядерние нейтрофіли 65%, лімфоцити 19%, моноцити 6%.

ШОЕ 46 мм/год

ОАК 27.10.99

Гемоглобін 146 г/л

Еритроцити 4,8 x 1012/л

ЦП 0,91

Лейкоцити 11,5 x 109/л

Еозинофіли 1%, паличкоядерних нейтрофілів 4%, сегментоядерние нейтрофіли
76%, лімфоцити 15%, моноцити 5%.

ШОЕ 31 мм/год

18.10.99

згортання по Сухарева: початок 3ґ 5ґґ, кінець 4ґ 20ґґ

ПТИ 90%

УЗД черевної порожнини. 12.10.99.

Дифузні зміни структури печінки. Гепатомегалія (права частка до 19см, ліва частка до 9 см). Наявність каменів у жовчному міхурі від 3ммX5мм до
10ммX8мм. Збільшення жовчного міхура і його деформація. Загостренняхронічного калькульозного холециститу.

ЕКГ.

Горизонтальна електрична позиція серця. Ритм синусовий.,правильний.

Клінічний діагноз: жовчно-кам'яна хвороба, калькульозний холецистит встадії загострення, холангіт.

Обгрунтування діагнозу.
Діагноз поставлений на підставі скарг на важкість у правому підребер'ї,що поширюється в епігастральній ділянці. Колючий біль з'являєтьсяпісля прийому жирної їжі, фізичного навантаження або психоемоційномунапрузі, що супроводжується нудотою і блювотою, що не приносить полегшення.
Відчуття гіркоти, сухості в роті в основному вранці. Так само на підставіданих анамнезу: наявності кількох нападів коле біль у правомупідребер'ї та епігастральній ділянці, іррадірующіх у поперек, яківиникали після емоційної напруги або після прийому жирної їжі.
Напади супроводжувалися підйомом температури до 38, ознобом, нудотою,багаторазової блювотою, пожовтінням склер та шкіри.
На підставі інструментальних досліджень: УЗД - наявність каменів у жовчномуміхурі, гепатомегалія, калькульозний холецистит.
На підставі лабораторних досліджень:; підвищення рівня білірубіну вкрові, більшою мірою за рахунок прямого; наявність лейкоцитозу, різкогозсуву лейкоцитарної формули вліво, значного збільшення ШОЕ. Напідставі цих даних можна поставити дагноз: жовчно-кам'яна хвороба,калькульозний хронічний холецистит в стадії загострення, холангіт.

Диференціальний діагноз.
Проводиться між передбачуваному захворювання, виразкову хворобу 12-палоїкишки і гострим панкреатитом.
Провідним симптомом цих захворювань є біль у верхній половині живота.
При цьому у пацієнтів з виразкою болю виникають в періодично, у зв'язку з прийомомїжі і зникає при блювоті. У той час як у курируване пацієнта нападиболів позбавлені добового ритму, виникають після прийому жирної їжі або післянервового стресу і супроводжується багаторазової блювотою, що не приноситьполегшення.
У курує хворого визначається болючість в точці жовчного міхура,позитивні симптоми (див. вище), що відсутній у пацієнтів з виразкою 12 --палої кишки. І нарешті виявлення при УЗД каменів у жовчному міхурі тахронічного калькульозного холециститу у стадії загострення і відсутністьзмін при гастроскопії дозволяє в кінцевому підсумку виключити виразковухвороба 12-палої кишки.
Болі в епігастрії дозволяють думати й про гострий панкреатит, але оскількивідсутня болючість при пальпації в області проекції підшлунковоїзалози, не виявлено зміни при УЗД, рівень амілази крові не підвищенийдіагноз гострого панкреатиту може бути відкинутий.

Етіологія і патогенез.
Субстратом виникнення жовчно-кам'яна хвороби є конкрементижовчного міхура, які Відбудеться з білірубіну, холестерину, кальцію. Їхосвіта може бути наслідком порушення обміну речовин, запальнихзмін стінок жовчного міхура і застою жовчі. У разі нашого пацієнтаосновною причиною мабуть є порушення обміну речовин, а самепереважання в їжі жирів і холестерину, що призвело до утвореннялітогенної жовчі.

План лікування.

Планується виконання лапароскопічної холецистектомії під ЭТН.
1. Безпека застосування (анальгін, баралгін) при болях.
2. Спазмолітики (платифілін, но-шпа).
3. Інфузійна терапія 2 л/добу (гемодез, 0,9% розчин хлориду натрію, 5% розчин глюкози).
4. Азитроміцин.
5. Місцево на область жовчного міхура міхур з льодом.
6. Обмежити прийом їжі, лужний питво.

Щоденник курації.

02.09.2002.

Хворий пред'являє скарги на постійний біль у правому підребер'ї.
Об'єктивно: субіктерічность склер і шкірних покривів, ЧДД = 8 в хв, приаускультації легенів - везикулярне дихання, тони серця ясні, ритмічні,
ЧСС = PS = 76 уд/хв, при пальпації живіт м'який, болючий в епігастральнійобласті та правому підребер'ї, позитивний симптом Мерфі, стілець оформлений,гази відходять, сечовипускання вільне, діурез адекватний. Температура
36,7 ° С.

04.09.2002.

Скарги колишні. Об'єктивно: субіктерічность склер і шкірних покривів,
ЧДД = 12 в хв, при аускультації легенів - везикулярне дихання, тони серцяясні, ритмічні, ЧСС = PS = 70 уд/хв, при пальпації живіт м'який, болючийв епігастральній області і правому підребер'ї, позитивний симптом Мерфі,стілець оформлений, гази відходять, сечовипускання вільне, діурез адекватний.
Температура 36,8 ° С.

Передопераційний епікриз.
Пацієнт, Аверін Володимир Грігорьевіч поступив у клініку ММ ім. Сеченова
27.08.2002. зі скаргами на біль в епігастральній ділянці і правомпідребер'ї, що триває кілька сулок, всязанних з прийомом жирноїїжею, з емоційними напругою. Біль супроводжувалася ознобами,нудотою, блювотою багаторазової, що не приносить полегшення.
Хворий протягом місяця, протягом нападів пояслялась желтушность склер ішкіри. При надходженні в клініку загальний стан пацієнтазадовільний. Він міцної статури, підвищеної вгодованості.
Шкірні покриви звичайного пофарбування. У легеневої, серцево-судинної,сечовидільної системах патологій не виявлено. АД 140/90
Пацієнт обстежений.

ОАК: Гемоглобін 124 г/л

Еритроцити 4,13 x 1012/л

Лейкоцити 10,9 x 109/л

Еозинофіли 2%, паличкоядерних нейтрофілів 16%, сегментоядерние нейтрофіли
67%, лімфоцити 6%, моноцити 9%.

ШОЕ 58 мм/год

ОАМ: Кількість 120 мл

Колір солом'яний-жовтий

Прозорість неповна

Питома вага 1006

Реакція кисла

Мікроскопія осаду:

Лейкоцити 3-5 в полі зору

Епітелій сечових шляхів 1-2 в полі зору

Білірубін загальний 22,2 мкмоль/л прямий 11,0 мкмоль/л непрямий 11,2 мкмоль/л

Резус-фактор позитивний, II гр. Крові (А)
ЕКГ: нормограми, ознак порушення провідності і харчування міокарда невиявлено.
УЗД органів черевної порожнини вказало на наявність множинних конкрементіввід 3мм до 10мм. При гастроскопії змін не виявлено, при рентгеноскопіїлегких все в нормі.
На підставі даних проведеного обстеження встановлено діагноз:
Жовчнокам'яна хвороба, хронічний холецистит в стадії калькульознийзагострення. Наявність каменів у жовчному міхурі, можливість розвиткуускладнень, часті напади болів є показанням до операції.
Протипоказань до операції немає. Планується виконання холецистектомії.
Оперативне втручання буде проведено під загальним знеболенням.