Цей файл взят из коллекции Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo http://medinfo.home.ml.org

E-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected]

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишемо реферати на замовлення - e-mail: [email protected]

У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.

Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!

ПАСПОРТНОЇ ЧАСТИНА.
Прізвище: x
Ім'я: x
По-батькові: x
Стать: жіноча
Вік: 73 года
Домашня адреса: Томськ
Місце роботи: пенсіонерка (раніше - вихователь дитячого садка)

Клінічний діагноз: червоний плоский лишай lichen ruber planus
Основне захворювання: червоний плоский лишай
Супутні захворювання: гіпертонічна хворобаішемічна хвороба серця, атеросклероз аорти, обмеженеураження центральної нервової системи судинного генезу

Дата вступу до клініки: 18 грудня 1996

СКАРГИ ХВОРОГО.
1. Сильний свербіж у місцях ураженої шкіри - на шиї, в області грудей і спини, на згинальних поверхнях передпліччя, на тилу стоп.

Відчуття печіння і свербіж носять постійний характер, іноді турбують ночами. Сверблячка кілька стихає після прикладання до місць поразки вологої марлі. Мазями та іншими лікарськими засобами свербіж не купірується і іноді набуває нестерпний характер.
2. Болі в животі, що носять розлитий характер, поширені від епігастральній до лобкової області, ниючі, що виникають після прийому їжі і проходять мимоволі. Хвора пов'язує їх виникнення з перенесеною 2 роки тому операцією видалення жовчного міхура.
3. Болі в області серця, що виникають у горизонтальному положенні на лівому боці. Болю носять давить, що стискає характер і проходять приблизно через 5 хвилин після зміни положення.
4. Відсутність апетиту.
5. Головний біль, що виникає періодично, без зв'язку з фізичного або розумового навантаженням. Біль має що стискає, що стягував характер, купірується цитрамон чи баралгін.
6. Зниження настрою (у вигляді періодичних приступів депресії, туги).

АНАМНЕЗ ХВОРОБИ.
Вважає себе хворою з кінця жовтня 1996 року, коли на тлідовгостроково існуючої стресовій ситуації, що супроводжуєтьсябезсонням, з'явилося відчуття печіння і свербіж за вухами, на шиї.
Приблизно через 5 днів ці явища поширилися на областьгрудей і в пахвові западини. Потім під молочними залозамиз'явилися невеликі (до 0.5 см в діаметрі) червоні плями, якітеж викликали відчуття свербіння. Приблизно через тиждень післявиникнення ці плями стали лущитися.
Сверблячка поширився далі на міжпальцевих проміжки на руках іпотім-на область передпліччя, ліктьового згину, плечей. Потім процесперейшов на нижні кінцівки і розповсюджувався по них зверху вниз
, Причому на стегнах з'явився висип, аналогічна тій, що виниклапід молочними залозами. Цей висип згодом також почалалущитися.
Спочатку хвора купірувати свербіж обгортання вологою тканиною,але приблизно через місяць після початку захворювання свербіж придбавнестерпний характер, іноді доводячи хвору до суїцидальних думок.
На початку грудня 1996 хвора звернулася до дерматолога шкірно -венерологічного диспансеру, де їй був поставлений діагнозалергічного дерматиту та призначено норсульфазоловая мазь.
Проведений курс лікування не дав поліпшення стану. Хвора зновузвернулася в диспансер і їй було дано направлення на госпіталізацію в госпітальні клініки СГМУ, куди хвора і була госпіталізована
18 грудня 1996.
Впливу зовнішніх факторів (пори року, харчування, погоди) на перебіг процесу хвора не зазначає.

ІСТОРІЯ ЖИТТЯ ХВОРОГО.
Народилася в Алтайському краї, в селі Дуброва в 1923 році. У Томськпереїхала в 1946 році.
У дитинстві часто хворіла на простудні захворювання (до 5-6 разів на рік)і гнійничковими ураженнями ніг (гомілок і стоп).
Закінчила 8 класів сільської школи, потім - колпашевскоепедагогічне училище.
Вийшла заміж в 31 рік, з 1978 року - вдова. Вагітності та пологівне було.
Батько, мати, брат і сестра хворої померли в літньому віці (старше 60 років) від ішемічної хвороби серця (інфаркт міокарда).
Зі слів хворої, шкірні захворювання ніхто з найближчихродичів не страждав.
З алергічних реакцій хвора відзначає виникнення свербежу іпоява пухирів після вживання в їжу малини і свіжихпомідорів. Ці явища розвиваються швидко (за 20 - 30 хвилин) інастільки ж швидко зникають (за 2-4 години). Після виключення зраціону даних продуктів подібні явища не повторювалися.
Наявність шкідливих звичок (куріння, алкоголь, наркотики) хворазаперечує.
Хвора проживає одна в полублагоустроенной квартирі (без ванною).
Домашніх тварин не тримає.
Приблизно 20 років хвора перебуває на обліку в психоневрологічномудиспансері з приводу періодичної депресії.

об'єктивне дослідження.
Загальний стан: задовільний
Положення: активне
Поведінка: адекватне
Статура: нормостеніческое
Відповідність росту і ваги: зріст (162 см) відповідає вазі (82 кг)
.

ШКІРА.
Колір: блідо-рожевий
Жирність: не підвищена
Вологість: знижені
Еластичність: знижені
Малюнок шкіри: рельєф кожного малюнка посилений
Волосся: депігментовані, тонкі, підвищеного випадіння волосся незазначено
Нігті: присутній симптом "полірованих нігтів", що характернодля наявності свербежу.
Підшкірна клітковина: розвинена помірно, розподілена рівномірно. Уобласті поразки відзначений набряк і потовщення підшкірного жирового шару
.
Лімфатичні вузли: пальпуються групи задньошийної, пахвових,кубітальних і пахових лімфатичних вузлів. Інші групи непальпуються, що відповідає нормі.
Тургор: трохи знижено.

кістково-м'язової системи.
Видимих деформацій черепа, грудної клітки, тазових, довгих трубчастихкісток і хребта не відзначено. При пальпації кістки безболісні
, Вогнищ розм'якшення немає.
Сила і тонус м'язів знижені.
Пасивні рухи в суглобах - у повному обсязі, обсяг активнихрухів обмежений.

ОРГАНИ ДИХАННЯ.
При аускультації над поверхнями легких чути шум везикулярногодихання. Патологічних шумів, хрипів та шуму тертя плеври невислуховується.
Голосове тремтіння над симетричними ділянками проводиться однаково.
При порівняльній перкусії над симетричними ділянками передніх,бічних і задніх поверхонь легких перкуторний звук однаковий:ясний, логічний.

Серцево-судинна система.
Межі відносної тупості серця:
-верхній: III міжребер'ї зліва
-ліва: на 1 см назовні від средінноключічной лінії
-права: на 1.5 см назовні від правого краю грудини

При аускультації серця виявлено деяке приглушення першого тонуна верхівці серця. Другий тон голосніше на підставі серця.
АД: 150/90 мм рт ст (що відповідає звичним робочимтиску хвора).
Пульс: 78 уд/хв, задовільного наповнення і напруги.
Дефіциту пульсу немає. Еластичність стінки судини збережена.

травної системи.
Зуби сточені, жовтувато-сірого кольору. Рухливості зубів і болючості при накусиваніі не відзначається. Мова рожевий, вологий, обкладений вцентрі жовтуватим нальотом. Мигдалини не виходять за край піднебінних дужок
. Задня стінка глотки НЕ гіперемована. Слизова рота рожево -червона, помірно волога, нальоту і висипань не виявлено.
Живіт при огляді має форму "розпластаного", не підноситься надкраями реберних дуг. На шкірі живота є післяопераційний шрамдовжиною 13 см (після холецистектомії).
При поверхневій пальпації виявлена болючість в епігастральнійобласті.
При глибокій пальпації виявлена болючість в області поперечноїободової кишки, сигмовидній кишки.

Нижній край печінки не виступає за край реберної дуги. При пальпації нижній край печінки нерівний, безболісний.

сечо-статевої системи.
Дизуричні явищ немає. Симптом Пастернацького від'ємний з обохсторін.
Зовнішні статеві органи розвинені правильно, мають ознаки віковоїінволюції (гіпотрофія статевих губ).
Вторинні статеві ознаки також схильні до вікової інволюції --волосяний покрив в пахвами і в області лобка рідкісний,тканина молочних залоз заміщена жирової тканиною. Менструації відсутні
.

органи чуття.
Бачить, запахи розрізняє. Чує слабко (користується слуховим апаратом
).

Нервово-психічні СТАТУС.
Свідомість ясна. Настрій тривожне (болно турбує свербіж). Соннормальний (на тлі призначення нозепама). . Дермографізм білий,з'являється відразу, зникає через 30 секунд. У позі Ромберга хворастійка, відзначається дрібний тремор пальців рук.

ЩОДЕННИК СПОСТЕРЕЖЕННЯ.
Дата: 27.12.96.
Перебіг захворювання: хвора пред'являє скарги на сильний свербіж, нашкірі в багатьох місцях (в пахвами, під молочними залозами
, На спині) є елементи папульозний висипу з лупиться поверхнею
.
Загальний стан задовільний, АД-120/80 мм рт ст (хвораприймає клофеллін), сон спокійний, з боку внутрішніх органівбоспокоят болі в животі.

Призначення:
1.Tetracyclini 0,1по 2 таблетки 4 рази на добу протягом 7 днів
2.Diazolini 0,1по 1 таблетці 2 рази на добу протягом 10 днів
3.Sol. Magnesii sulfatis 5%по 50 мл всередину 3 рази на день після їжі
4.Nazepami 0,005по 1 таблетці вранці і ввечері протягом 10 днів
5.Clophellini 0,00015по 1 таблетці 2 рази на добу через 12 годин
6.Sol. Natrii tiosulfatis 30%по 10 мл внутрішньовенно 1 раз на день протягом 10 днів

Дата: 28.12.96.

Перебіг хвороби: стан хворої покращився - свербіж майже нетурбує, болі в животі зменшилися. Характер шкірної висипки НЕзмінився, нових елементів не з'явилося, наявні морфологічніелементи знаходяться в колишньому стані.
Загальний стан задовільний, сон спокійний, настрійврівноважене. АД-130/80 мм рт ст, пульс - 48 уд/хв, диханнявезикулярне.

Дата: 30.12.96.
Перебіг хвороби: хвора пред'являє скарги на сильний біль уживоті, поширену від епігастральній ділянці до лобковогозчленування, біль носить нападоподібний характер. При консультаціїхірурга підозра на "гострий живіт" знято. Рекомендованаконсультація гінеколога для виключення гінекологічної патології. ЗШкіра змін немає .АД-140/90 мм рт ст, пульс 64 уд/хв,дихання прискорене, везикулярне.

ЛАБОРАТОРНІ ДАНІ.
Загальний аналіз сечі: 19.12.96кількість 90 млколір салатовийпрозорість прозорапитома вага 1026білок від'ємнийцукор від'ємнийлейкоцити 1-3 в полі зоруеритроцити немаєепітелій у великій кількості

Загальний аналіз крові: 19.12.96.гемоглобін 160 г/л
ШОЕ 2 мм/годеритроцити 4.8 Т/ллейкоцити 4.0 Г/леозинофіли 5%лімфоцити 45%моноцити 12%палочкоядерные 0%сегментоядерние 38%
Біохімічний аналіз крові: 19.12.96.білірубін загальний 12.8 ммоль/лпрямий 0креатинін 0.10
АлАТ 0.64
АсАТ 0.64

ЕКГ: 19.12.96.
Електрична вісь серця розташована горизонтально. На тлі синусової брадикардії - суправентрикулярні екстрасистоли. ЧСС - 55 уд/хв.
Осередкова внутрішньошлуночкових блокада, гіпертрофія лівого шлуночка зявищами перевантаження.

Реакція Вассермана: 21.12.96.
Результат негативний

Аналіз сечі на діастаза: 30.12.96.діастаза сечі - 47 г/л

езофагогастродуоденоскопія: 30. 12.96.
Стравохід, розетка кардії без патології. Шлунок звичайних розмірів іформи, містить слиз. Слизова шлунка рожевого кольору, блискуча,без дефектів і явищ запалення, рівномірно стоншена на всьомупротязі. Кут не деформований. Сторож округлої форми, незамикається. Є закидання жовчі в просвіт шлунка. Балондванадцятипалої кишки звичайної форми і розмірів. Слизовадванадцятипалої кишки на всьому протязі рожева, блискуча.
Діагноз: дифузна атрофія слизової оболонки шлунка.

КОНСУЛЬТАЦІЇ ФАХІВЦІВ.
Терапевта: 19.12.96.
Скарги на запаморочення, слабкість, головний біль, серцебиття, свербіж шкіри.
Об'єктивно: помірна блідість, слизові рожеві. Тони серцяглухі, чути акцент II тону над аортою. Живіт сильно роздутий. Печінка виступає за край реберної дуги на 1 см, безболісний, край їїрівний. На ЕКГ - біфасцікулярная блокада.
Висновок: ІХС, біфасцікулярная блокада, атеросклероз аорти,хронічна цереброваскулярна хвороба на фоні артеріальноїгіпертензії, атеросклероз мозкових артерій.

Хірурга: 30.12.96.
Стан задовільний, турбують болі в епігастрії,иррадиирующие в праве підребер'я.
В анамнезі - хронічний холангіопанкреатіт, жовчний міхур прибранийз приводу калькульозного холоцістіта. Печінка збільшена за рахунок лівоїчастки, яка різко ущільнена, болюча.
Діагноз: хронічний панкреатит в стадії загострення, хронічнийгепатохолангіт.
До лікування додати:
1.Sol. Haemodesi 400 ml в/в крапельно 1 раз на день
2.Atropini 0.5 підшкірно 2 рази на день о 10.00 та о 22.00

Диференціальний діагноз.

Дане захворювання необхідно диференціювати зпсоріазрожевим позбавляємопапульозний сіфілідамі обмеженим нейродермітом
Елементами схожості даної патології з псоріаз є:
1. Мономорфность висипу і синхронність її появи
2. Одночасна регресія всіх елементів висипки при правильному лікуванні
3. Наявність лущення на поверхні папул
Відмінності від псоріазу:
1.Форма папул при червоному плоскому лишаї полігональних (при псоріазіокремі папули мають округлу форму)
2.Шелушеніе при червоному плоскому лишаї менш виражене
3.Цвет папулезных висипань - фіолетово-червонуватий (при псоріазі --рожевий різної інтенсивності)
4.При червоному плоскому лишаї в центрі папул є пупкообразноевдавлення
5.Отсутствіе трьох феноменів псоріазу
6.Прі червоному плоскому лишаї елементи висипки розташовуютьсяпереважно на згинальних поверхнях кінцівок
7. При червоному плоскому лишаї на поверхні папул присутній сітка

Уікхема

Схожість з рожевим позбавляємо Жибера полягає в:
1. Наявності лущення на поверхні плям
2. Наявності свербіння в місцях ураження шкіри

Відмінності:
1.Сипь при рожевому лишаї має морфологічним елементом пляма, а непапули
2.Елементи висипки при рожевому лишаї виникають не синхронно (спочаткуз'являється материнська бляшка, а через 2-3 тижні - дочірні)
3.Цвет висипань при рожевому лишаї - блідо-рожевий з жовтуватимвідтінком
4.Форма висипки при лишаї Жибера - овальна і довгим діаметром елементи розташовуються по лініях Лангера

Подібність червоного плоского лишаю з папульозний сіфілідом:
1.Морфологіческій елемент висипу - папула
2.На поверхні папул є лущення
3.Сіфілітіческіе папули, як і папули червоного плоского лишаю, залишають після себе гіперпігментацію шкіри

Відмінності:
1.Форма сифілітичний папул - напівкуляста
2.Папули червоного плоского лишаю мають характерний блиск і сітку

Уікхема
3.Папули червоного плоского лишаю мають характерне пупкообразное вдавлення в центрі
4.Сипь при червоному плоскому лишаї має схильність до утворення бляшок
5.Прі червоному плоскому лишаї відзначається сильне свербіння
6.Цвет сифілітичний папул - мідно-червоний, а папул червоного плоского лишаю - рожево-фіолетовий
7.Сіфілітіческая висип може мимовільно регресувати без лікування
8.Сіфілітіческая висип поліморфна
9.Прі сифілісі відзначається позитивний сімтом Ядассона

Схожість з обмеженим неродермітом:
1. Сильний болісний свербіж, турбують хворих і ночами
2. Часто вовчечени в процес згинальні поверхні великих суглобів
3. Морфологічний елемент висипу - папула
4. Папульозні елементи висипки схильні до угруповання та злиття
Відмінності:
1.Папули при нейродерміті мають більш щільну консистенцію
2.Папули при нейродерміті покриті висівкоподібному лусочками і маютьшорстку поверхню
3.На місці папул при нейродерміті вдруге виникає лихенификацией
4.При нейродерміті є чітке виділення 3 зон: лихенификацией,ізольованих папул, периферичну зону гіперпігментації

епікризів.
Хвора x хвора протягом 2 місяців. У дерматологічну клініку надійшла 18 грудня 1996 зі скаргами на сильний свербіж по всьому тілу, що носить нестерпний характер, турбують протягом усієї доби. Сверблячка НЕ купірувався призначеними медикаментозними препаратами

.
Встановлено діагноз "червоний плоский лишай".
Отримувала лікування:
1. тетрациклін 0.1 - по 2 таб. 4р/сут.в протягом 7 днів
2. діазолін 0.1 - по 1 таб. 2р/сут. протягом 10 днів
1. магнію сульфат 5% - по 50 мл всередину 3р/день
3. назепам 0.005 - по 1 таб 2р/день протягом 10 днів
1. клофелін 0.00015 - по 1 таб 2р/сут вранці і ввечері
1. натрію тіосульфат 30% - по 10 мл в/в 1р/день

За час курації виявиласяпозитивна динаміка протягом кожногозахворювання: хвору значно менше турбує свербіж, елементишкірної висипки не прогресують.
Загальний стан хворої залишалося нормальним, пред'являлися скарги на біль у животі нерізкого, ниючого характеру. При об'єктивномудослідженні всіх систем значних відхилень від норми виявленоне було.
30 грудня стан хворої різко погіршився, болі в животідосягли значної сили, з'явилася клініка "гострого живота". Хвора була проконсультовано хірургом, після чого підозра на "гострийживіт "було знято. Рекомендована консультація гінеколога длявиключення гінекологічної патології.

ПРОГНОЗ.
За умови правильного лікування прогноз можна вважати сприятливим
.

РЕКОМЕНДАЦІЇ.
По можливості необхідно уникати стресових ситуацій, провестисанацію вогнищ хронічної інфекції в організмі. Потрібно дотримуватисягіпоалергенну дієту, виключити з раціону сенсибілізуючі продукти
. Поза загостренням захворювання показано санаторно-курортнебальнеологічне лікування (сірководневі, родонові ванни).

ЛІТЕРАТУРА.
1.Скріпкін Ю.К. "Шкірні та венеричні хвороби".
Москва, "Медицина", 1980 рік
2.Павлов С.Т., Шапошников О.К., Самців В.І., Ільїн І.І.
"Шкірні та венеричні хвороби".
Москва, "Медицина", 1985 рік
3.Розиева А.А. "Клініко-морфологічні особливості червоного плоскогопозбавляючи і нові методи лікування ".
Москва, 1981 рік
4.Базика Д.А. "Динаміка клініко-морфологічної картини різних формчервоного плоского лишаю в процесі комплексної терапії хворих ".
Москва, 1983 рік

ОБГРУНТУВАННЯ Основний діагноз.
На підставі скарг хворої (на висипання по всьому тілу, сильнийсвербіж та лущення), історії розвитку захворювання (з'явилося післяперенесеного стресу, почалося з появи червоних плям і свербіння,потім плями еволюціонували в папули, а свербіж посилився), анамнезу
(раніше спостерігалися алергічні реакції на деякі харчовіпродукти, проявлялися волдирнимі висипаннями на шкірі) і об'єктивного обстеження (знайдені характерні морфологічні елементи у виглядіпапул полігональної форми червоно-фіолетового кольору з незначнимлущенням і сіткою Уікхема на поверхні, з пупкообразнимвдавлення в центрі і отрутствіем 3 псоріатичних феноменів) можнаприпустити діагнозчервоний плоский лишай.
Для підтвердження цього діагнозу необхідно виключити подібнізахворювання.

ЛОКАЛЬНИЙ СТАТУС.
Процес носить поширений характер, вражена шкіра спини, грудей
, Пахвових западин, складки під молочними залозами, згинальніповерхні кінцівок. Найбільша кількість елементів присутній ускладках під молочними залозами і на спині. Розташування вогнищсиметричне. Найбільш типові осередки представлені папулами, еоториемають полігональну форму, розміри до 1х1 см, поверхня папулгладка, блискуча, красноато-фіолетового кольору. На поверхні папулє незначне лущення, межі вогнищ чіткі. У центріпапул є пупкообразное вдавлення, елементи висипки схильні дозлиття. При змочуванні папул водою на їх поверхні визначаєтьсясимптом "сітки Уікхема".
У пахвами на місці регресували папул імєєютвогнища гіперпігментації.

СУЧАСНИЙ ПОГЛЯД НА Етіологія і патогенез ДАНОГО ЗАХВОРЮВАННЯ,

ЗАГАЛЬНІ ПРИНЦИПИ ЙОГО ЛІКУВАННЯ.
Етіологія і патогенез даного захворювання не можуть вважатисяостаточно встановленими. Автори, які висловлюються за інфекційнуприроду дерматозу, посилаються на сприятливі результати лікуванняантибіотиками, випадки сімейного захворювання, а також виявленнядеякими дослідниками внутрішньоклітинних вірусних включень. Єтакож теорія неврогенного генезу захворювання. Вона підтверджуєтьсянерідкими випадками виникнення захворювання після стресової ситуації
, Ефективністю у ряду хворих гіпнозу або рефлекторно-сегментарноїтерапії, розташуванням висипки в деяких випадках по ходу нервів. Укористь цієї теорії свідчать також спостерігаються у багатьох хворихфункціональні порушення діяльності нервової системи. Існує ще ендокринна теорія виникнення хвороби, при якій потологіческіе зміни в шкірі пояснюються гормональними зрушеннями і обміннимирозладами в організмі. Встановлено також спадковенахил до даної патології, що передається за аутосомно -домінантним типом успадкування.
Загальними принципами лікування є призначення в гострому періодіантибіотиків: тетрацикліну, Хлортетрациклін по 600.000-800.000 ОД вдобу, олеандоміцин по 1.000.000. ОД на добу до сумарної дози
8.000.000-10.000.000 ЕД. Показані седативні засоби: бром,валеріана, внутрішньовенні вливання хлориду кальцію, ін'єкції вітаміну
В1, прийом всередину нікотинової кислоти, що значно знижуєвідчуття свербіння. Хороший ефект оказвиают гіпнотерапії, електросон. Уокремих випадках ефективна непряма УВЧ - терапія або діатермія.
Рекомендується призначення препаратів хінолінова ряду, краще впоєднанні з невеликими дозами кортикостероїдів (15-20 мг преднізолону).