Історія хвороби - кропив'янка

Паспортна частина.

Молодцова Олена Валеріївна.

вік 17 років. (рік народження 1983)

Освіта середня, студентка I курсу СПбДУ.

Дата вступу в клініку: 12.03.2001г., в плановому порядку, за направленням поліклініки № 5.

ANAMNESIS.

Основні скарги при надходженні: хвора скаржиться на періодичнощо виникає почервоніння шкіри (кінцівок, спини, грудей, живота), шкірнийсвербіж, печіння шкіри, поява пухирів різного розміру.

Anamnesis morbi.

З 3 - х років після щеплення АКДС виникли прояви нейродерміту
(криві нігті, тріскалися губи), після звернення до лікаря буларекомендованим дієта, яка дотримувалася хворий до 12 років. Вважає себехворий з 12 років, коли вперше з'явився шкірний свербіж, печіння шкіри, яскравагіперемія обличчя з дрібними і рідкими пухирями, піднімають надповерхнею шкіри (зникають безслідно протягом декількох днів),гіперемія живота, верхніх і нижніх кінцівок. Такі симптоми захворюванняповторювалися один - два рази на рік, до 16,5 років. Після звернення догомеопатичні клініку був рекомендований прийом «горошин» (яких не пам'ятає).
На тлі прийому препарату, скарги протягом 4,5 років з'являлися рідко (одинраз на рік), були слабо виражені. Хвора зазначила, що пів року тому післясамостійної скасування гомеопатичного препарату "напади" сталивиникати частіше (один - два рази на місяць), свербіння і паління шкіри стали більшесильними, пухирі почали з'являтися більш великі і часті. Хвора початкусамостійно приймати антигістамінні препарати (супрастин протягомдвох тижнів по 1 таб. на день), без ефекту; потім брала тавегіл іфонкарол протягом місяця, але поліпшень не спостерігалося. Госпіталізована вклініку госпітальної терапії СПбГМУ ім. акад. І.П. Павлова для обстеженняі підбору терапії.

Anamnesis vitae.

Народилася в 1983 р. в місті Ленінграді, єдиною дитиною всім'ї. В розумовому та фізичному розвитку від однолітків не відставала, вдитинстві жила з батьками, бабусею і дідусем, у 3 - х кімнатній квартирі.
До школи пішла з 7 років, вчилася добре. З 12 років живе разом з матір'ю івітчимом в 2 - х кімнатній квартирі. Домашні тварини - кіт і собака.
Після закінчення школи вступила до СпбГУ на біологічний факультет.

Захворювання батьків: мати страждає хронічним бронхітом, батько --захворюванням очей (діагноз не знає).

Пренесенние захворювання.

У дитинстві: краснуха, ветрянная віспа, епідемічний Параті, грип,
ГРВІ (2 - 3 рази на рік).

Дорослого: кандидоз піхви (лікування в ТКВД зі слів).

Хронічні інтоксикації.

Курить протягом останнього півроку по 5 сигарет в день. Алкогольвживає рідко (Кагор 1 - 2 рази на місяць.) Професійних вредностейнемає.

Алергологічний анамнез.

У хворої виникає алергічна реакція у вигляді свербежу, реніта напеніцилін. Побутову, харчову, епідермальний, інфекційну, інсектнасенсибілізацію хвора заперечує.

Епідеміологічний анамнез.

Інфекційний гепатит, черевний і висипний Тифи, кишкові інфекції,дифтерію, скарлатину заперечує. Туберкульоз, сифіліс, і венеричнізахворювання заперечує. Внутрішньом'язово, внутрішньовенних, підшкірних ін'єкцій небуло за останні 6 місяців. За межі Ленінградської області останні 6місяців не виїжджала. Огляд уролога, стоматолога заперечує. Дисфункціякишечника 09.03.2001 (кашкоподібний стілець 2 рази), огляд гінеколога
05.03.2001 р. Контакту з інфекційними хворими не було.

Гінекологічний анамнез.

Менструації з 14 років, регулярні. Після початку статевого життя в 16 роківпочали виникати «затримки» до 2 - 4 тижнів. Заміжня, дітей немає, пологів іабортів не було.

Страховий анамнез.
Лікарняних листів з цього захворювання в анамнезі нет.За останній рікдва больнічнихліста з приводу ГРВІ загальною тривалістю 18 днів.
Справжній лікарняний лист з 12.03.2001 р.

Опитування по системах та органам.

ЦНС.

Слабкості, нездужання, головного болю немає. Періодично виникаєзниження працездатності, запаморочення. Сон хороший по 10 - 12 годин надобу, безсоння не виникає. Слух і зір у нормі. Судоми влиткових м'язах виникають рідко (1-2 рази на місяць), з чим-небудь їх хворане пов'язує.

Серцево-судинна система:

Болей в області серця в спокої не виникає, болі з'являються тількипри тривалій фізичному навантаженні, проходять самостійно через 15-30хвилин. Прискорене серцебиття, задишки не виникає, перебоїв у роботісерця (відчутних хворий) немає. Підйомів тиску не спостерігалося.
Дихальна система

Болей при диханні у грудній клітці не виникає. Подих вільний,задишки не виникає. Кашлю і хрипів немає. Кровохаркання не буває.
Система органів травлення.

Апетит у хворої хороший, любить м'ясо, овочі, фрукти. Болей вепігастральній області не виникає. Диспептичні явища у вигляді печії,пов'язані з прийомом в їжу часнику, купируются прийомом соди. Нудоти іблювоти не буває.
Моделі людини анатомічні.

Сечовипускання безболісне 5-6 разів на день. Днев діурезперевершує нічний. Сеча яскраво - жовта, прозора. Виникнення болювпоясніце, набряки обличчя не виявлено.
Опорно-рухова система.

Руху у всіх суглобах повні і збережені в повному обсязі.
Деформацій у суглобах не виявлено. Болей в суглобах не виникає.

STATUS PRESENTS

Cостояніе хворої задовільний, положення в ліжку активне,свідомість ясна. На зовнішній вигляд вік хворого відповідає паспортному.
Статура правильне, нормостеніческое. Зріст 166см, вес56 кг.

Видимі слизові, склери, шкірні покриви блідо - рожеві, чисті,вологою збережена. Висипання і расчеси відсутні. Шкіра еластична. Волосистіпокриви без особливостей. Стан нігтів без патології. Підшкірно --жирова клітковина виражена помірно (товщина жирової складки над пупком 2см). Набряки не визначаються, периферичні лімфатичні вузли непальпуються.

М'язова система розвинена звичайно, в тонусі. Атрофії і хворобливістьнемає. Кісткова система без особливостей. При обмацуванні хребта, кістоккінцівок болючості, деформацій не спостерігається. Суглоби не змінені,обмеження рухливості немає. Припухлість і почервоніння відсутні. Щитовидназалоза не пальпується. Зіниці симетричні, реакція на світло швидка,жива, співдружніх. Ригідність потиличних м'язів не визначається. Симптом
Керніга негативний, дермографізм червоний, стійкий.

Серцево-судинна система

Пульс симетричний, ритмічний, 68 уд/хв., Задовільногонаповнення і напруження. Судинна стінка поза пульсової хвилі непальпується, м'яка. Пульсація судин стоп збережена. Патологічнихпериферичних пульсацій, серцевого горба, серцевого поштовху НЕвиявлено. Відомий верхівковий поштовх відсутній, верхівковий поштовхприпадає на ребро. Епігастральній і ретростернальная пульсаціявідсутні.

Межі відносної серцевої тупості

Розміри і конфігурація відносної серцевої тупості не змінені.
Межі абсолютної серцевої тупості.
Права-L.sternalis sinistra.
Верхня-нижній край IV ребра.

Ліва-L.parasternalis sinistra.
У межах норми. Тони серця ясні, гучні. Акцентів і шумів немає.
АД 120/80 мм. Рт. Ст.

Дихальна система

ЧД 18 в 1 хв. Грудна клітка правильної форми, симетрична. В актідихання допоміжні м'язи не беруть участь. Симптоми Штенберга і Потенжеранегативні з обох сторін. Голосове тремтіння не змінено. Перкусіялегень: при порівняльній перкусії легень над всією поверхнею легеневихполів визначається ясний легеневий звук. Дихання жорстке, побічнихдихальних шумів немає.

Висота стояння верхівок легень:

Поля Креніга: справа і зліва по 8 см.

Рухливість легеневих країв справа 7 см зліва 7 см
Межі легень, висота стояння верхівок, поля Креніга в межах норми.
Аускультація легенів: дихання везикулярне над всією поверхнею легких,шуму тертя плеври немає.
Система органів травлення

Огляд ротової порожнини: губи сухі, червона облямівка губ яскрава, сухаперехід в слизову частину губи виражений, язик вологий, не обкладений. Деснирожеві, не кровоточать, без запальних явищ. Мигдалини за піднебіннідужки не виступають, чисті. Слизова глотки волога, рожева, чиста.

Огляд живота: живіт симетричний з обох сторін, черевна стінка вакті дихання не бере участь. При поверхневій пальпації черевна стінкам'яка, безболісна, ненапружених.

При глибокій пальпації у лівій здухвинній ділянці визначаєтьсябезболісна, рівна, еластичної консистенції сигмовидна кишка. Сліпаі поперечно-ободова кишка не пальпується. При орієнтовною перкусіївільний газ і рідина в черевній порожнині не визначаються. Симптомвісцпроптоза отіцітельний. Аускультація: перистальтика кишечника звичайна.

Шлунок: межі не визначаються, наголошується шум плескоту, видимоїперистальтики не відмічається. Кишечник: обмацування по ходу ободової кишкибезболісно, шум плескоту не визначається. Симптомів подразнення очеревининемає.

Печінка і жовчний міхур. Верхня межа відносної печінковоїтупості в міжребер'ї. Нижній край печінки з під реберної дуги НЕвиступає. Симптоми Мюссе, Мерфі, Ортнера негативний. Френікус симптомнегативний. Селезінка не пальпується. Перкуторно межі селезінки:верхня у 9 і нижня в 11 міжребер'ї по середній пахвовій лінії. Стілецьоформлений, запорів і проносів немає.

Моделі людини анатомічні.

нирки не пальпуються. Сечоводо точки і Постукування попоперекової області з обох сторін безболісні.

Система крові.
При натисненні і покалачіваніі над плоскими кістками хворобливість НЕвизначається.

. Ендокринна система
Щитовидна залоза не пальпується

Лімфатична система
Лімфатіцескіе вузли всіх груп не пальпуються

Подання про хворого

Хвора молодого віку 17лет (1983року Рождер) з шкідливимизвичками (палить по 5 сигарет в день протягом 0,5 років), періодичновживає алкоголь), обтяженим алергологічним анамнезом (нейродермітпісля щеплення АКДС з 3-х років, його прояви до 12 років) вступила доклініку госпітільной терапії 12.03.01 за направленням поліклініки № 5
При надходженні пред'являє скарги на
. Періодично виникають приступи свербежу, гіперемії, поява рідкісних і дрібних пухирів, періодичне зниження працездатності, такі скарги виникають у хворої з 12 років.
У хворої можна виділити наступні синдроми:
. Шкіряний
. Астеновегетативний
На підставі анамнестичних даних, скарг хворої можна думати пронаявності у хворої хронічної рецидивирующей кропив'янки, для якоїхарактерно:
. Освіта пухирів, яскраво рожевого кольору, піднімають над рівнем шкіри, шкірний свербіж, гіперемія шкіри, печіння шкіри. Пухирі зникають безслідно протягом декількох днів
Етіологія цього захворювання пов'язана:
. з харчовими продуктами (молоко, яйця, горіхи, цитрусові і т. д.)
. хімічними речовинами (солі металів, побутова хімія, креми і т. д.)
. Азроаллергени (побутові, епідермальні, пилкові)
. Лікарські препарати (антибіотики, сульфаніламіди, вітаміни, білкові препарати і т. д.)
. Укуси комах (ос, шершня, і бджіл)
. Інфекційні агенти (віруси, бактерії, гриби.)
. Фізичні фактори (тиск, холод, тепло, інсоляції.)
. Псіхігенние фактори (нервово-психічний стрес), фізичні навантаження
. Генетичні дефекти (дефіцит першого фактора С1 комплементу.
В основі патогінеза лежать алергічні реакції (Ig E залежний тип,імунокомплексний тип)

Диференціювати це захворювання необхідно з:
. Псевдоалергійні кропив'янкою, для неї характерне: поєднання з захворюваннями травної системи, немає алергологічного анамнезу, початок захворювання в середньому віці, завісімовть від дози алергену і способу його введення.
. Коростою для якої характерно: болісний свербіж що посилюється вночі, скоринки іссадіни від рассчесов, захворюють кілька членів сім'ї, висипання розташовуються на кінцівках, стегнах, пахвами, діагноз підтверджується при мікроскопії зіскрібків шкіри.
. Многоформой еритема, для неї характерне ураження шкіри, слизової оболонки порожнини рота, губ та кон `юнктива очей, після неї залишається пігментація та лущення.
. Набряк Квінке (характерний раптовий розвиток обмеженого набряку шкіри та підшкірної жирової клітковини-губи, щоки, повіки, будь-які відчуття у хворого відсутні, через деякий час може самостійно проходити.)
Для постановки остаточного діагнозу необхідно провести лабораторніта інструментальні дослідження, подальше спостереження за хворою.

План обстеження
. Загальний аналіз крові
. Загальний аналіз сечі (щільність, наявність білка, цукру і т.д.)

. Клінічний аналіз крові (ерітроціти.ЦП, лімфоцити, ШОЕ, моноцити, лейкоцити і т. д.)
. Біохімічний аналіз крові (холестерин, біллірубін, креатинін, АЛТ, АСТ, цукор
. Кров у імунологічну лабораторію на імуноглобуліни, що циркулюють імунні комплекси, комплемент, фагоцитоз нейтрофілів
. УЗД органів черевної порожнини
. ЕКГ (можливі порушення ритму, порушення проведення)
. ФГДС (стан слизової шлунка ,12-палої кишки, сфінктерів желчноо міхура)
. Консультація алерголога (виявлення можливих алергенів)
. Консультація дермотолога
. Консультація ЛОР-лікаря < br>Консультація стоматолога
Кров на форму 50, на гепатит

Результати лабораторних іінструментальних досліджень

Дані лабораторних досліджень:
Клінічний аналіз крові від 13.03.01.гемоглобін 136 голеритроцити 4.3 х 10 в 12 ступені на літркольоровий показник 0.95кількість лейкоцитів 6,5 х 10 в 9 ступені на літр еозинофіли 2сегментоядерние 49лімфоцити 49моноцити 6
ШОЕ 3мм./На годину
Результати аналізу в нормі

Клінічний Аліз крові від 20.03.01.гемоглобін 117 голеритроцити 3.9 х 10 в 12 ступені на літркольоровий показник 0.9кількість лейкоцитів 4 х 10 в 9 ступені на літр еозинофіли 3базофіли2сегментоядерние 45лімфоцити 48моноцити 2
ШОЕ 3 ммч
Результати аналізу в нормі, за винятком наявності гіпохромною анемії.

Аналіз сечі 13.03.01.
Колір-світло-жовтий
Реакція-кислапитома вага -1012білок - ніцукор-0лейкоцити 1-2 в полі зоруеритроцити-ніепітелій плоский 1-3 в полі зору
Результати аналізу в нормі

Біохімічний аналіз крові от13.03.01:сечовина 6.4 - нормакреатинін 0,06 - нормахолестерін4.1 нормабілірубін 15.9 - норма
АЛТ - 27 - норма
АСТ-32-підвищена
Загальний білок-74г/л

УЗД від 16.03.01.
Печера не виступає, структура однорідна.
Нирки 10 х 5 см права, контури рівні, праві чашки 0,5 см; ліва -гіперехогенное освіта розміром 0,4 см-ко нкремент.
Висновок: правобічний нефроптоз.

ФГДС от14.03.01

Висновок: хронічний поверхневий гастріт.Діскінезія сфінктера Оді погіпотонічному типу, сфінктера Монмарта, порушення колоїдноїстабільності желчі.Імеются кристали холестерину, біллірубіна.Лямблій немає.

ЕКГот13.03.01
Висновок: синусовий ритм низці з предсердним.Нарушеніевнутрішньошлуночкові провідності по правій ніжці пучка Гіссена.

УЗІот18.03.01

Висновок: правостоонній нефроптоз, конкременти під питанням.

Аналіз на педикульоз от12.03.01

педикульоз не виявлено.

Кров на гепатит от17.03.01

HCVAb-негативний

HbsAg-негативний

Імунологічне дослідження крові від 14.03.01
IgE-130, 77кЕ/л
Антинуклеарних фактор у титрі 1:8
Фагоцитоз нейтрофільний 40
Комплемент 22,40 од.
Циркулюючі ІК 0,555 од.
Збільшення IgE, нейтрофільний фагоцитоз

Кров на Ф-50 від 16.03.01.

Ф-50 негативна

Копрограма від 14.03.01

Колір-коричневий Консистенція-калових
Запах-звичайний еритроцитів-ні
Жир нейтральний-ні
РК-ні
Зерна крохмалю-поодинокі в полі з?? ения
Результати аналізу в нормі

Рентгенограма пазух носа від 20.03.01

На рентгенограмі передніх пазух носа патологічних змін невизначається.

Огляд алерголога від 20.03.01
Хвора була обстежена побутовими алергенами. Виявлення підвищенихчутливість до алергену з домашнього пилу (S 259 + +). Рекомендуєтьсягіпоаллергенний побут.

Огляд гінеколога від 18.03.01

Скарги на нарцшеніе МЦР, запобігання бар'єрне. При оглядівиявлений хронічний кольпіт. Рекомендується спостереження за хворою,подальше спеціалізоване обстеження і лікування.

Обоснаваніе основногодіагнозу

З огляду на скарги хворої на:
. періодичне почервоніння шкіри (кінцівок, спини, грудей, живота), шкірний свербіж, печіння шкіри, поява пухирів різного розміру.

Результати лабораторних та інструментальних досліджень:
. Імунологічний аналіз крові-збільшення IgE, нейтрофільний фагоцитоз.
. За висновком ФГДС-хронічний поверхневий гастрит, дискінезія сфінктера Оді по гіпотонічному типу, сфінктера Монмарта, порушення колоїдної стабільності желчі.Імеются кристали холестерину, біллірубіна.Лямблій немає.
. Консультація алерголога

Хвора була обстежена побутовими алергенами. Виявлена підвищена чутливість до алергену з домашнього пилу (S 259 + +). Рекомендується гіпоаллергенний побут.
. Алергологічний анамнез (нейродерміт, з 3 - х місяців після щеплення

АКДС, що тривав до 12 років, з 12 років вперше з'явився шкірний свербіж, печіння шкіри, яскрава гіперемія обличчя з дрібними і рідкими пухирями, піднімають над поверхнею шкіри (зникають безслідно протягом декількох днів), гіперемія живота, верхніх і нижніх кінцівок.)
Можна поставити діагноз: хронічна рецедівірующая кропив'янка, хронічнийповерхневий гастрит.

Щоденник курації

Прогноз захворювання

Прогноз захворювання сприятливий при наявності адекватного лікування,дотриманні рекомендацій (гіпоаллергенний побут, гіпоалергенна дієта).

виписаний епікриз

Хвора Молодцова Олена Володимирівна 1983 року народження (17 років)поступила в клініку госпітальної терапії 12.03.01. зі скаргами,які характерні для хронічної кропив'янки. У клініці хвораперебувала протягом 23 днів на обстеженні, для підборубазисної терапії. Були проведені наступні дослідження:
. Загальний аналіз крові
. Клінічний аналіз крові
. Біохімічний аналіз крові
. Імунологічне дослідження крові
. ЕКГ
. ФГДС
. УЗД малого тазу
. Виконано алергологічні проби (на пил)
Були проведені консультації:
. Алерголога
. Гінеколога
. З огляду на скарги хворої, результати лабораторних та інструментальних досліджень, дані анамнезу хворий був поставлений діагноз-хронічна рецедівірующая кропив'янка, хронічний поверхневий гастрит.
Прогноз захворювання надалі сприятливий при дотриманні хворий рекомендацій. Хворий рекомендовано: дієтичне харчування (гіпоалергенна дієта), ведення харчового щоденника, уникнення сильнихфізичних навантажень і психічних стресів, гіпоаллергенний побут,уникнення інфекцій, фізичних факторів та хімічних речовин,вживання вітімінов, обмеження прийому лікарських препаратівтаких як: антибіотики, сульфаніламіди, вітаміни, білкові препарати тат. д, попередження укусів комах,

Використана література
1. Довідник практичного лікаря - під редакцією Ю.Є. Вельтіщев
, Комаров, Навашин.
2. "Внутрішня медицина" - керівництво для лікарів під редакцією Б.І.
Шулутко.
3.Лекціі по внутрішніх хвороб.
4. "Внутрішні хвороби" - підручник за редакцією Рябова, Алмазова
, Шляхти.

Список використаної літератури:
1. Лекція по внутрішніх хвороб "непроникаючий інфаркт міокарда" (
Махно).
2. Лекція внутрішніх хвороб "Симптоматичні гіпертензії" (Шулутко).
3. Лекція по внутрішніх хвороб "тахіаритмії" і "Брадіарітміі".
4. Машковский М.Д. Лікарські засоби частина 1 і 2. Москва, "Медицина",
1987.
5. Довідник практичного лікаря, 1 і 2 тому, під редакцією Воробйова А.І.
, Москва, Медицина, 1992.
6. Клінічна фармакологія з міжнародною номенклатурою ліків.
В. К. Лепехін, Ю.Б. Бєлоусов, В.С. Моісеєв. Москва, Медицина, 1988.
7. Алмазов В.А. Чірейкін Л.В. Труднощі і помилки діагностики захворювань серцево-судинної системи. Л. Медицина, 1985 р.
8. Мінкін Р.Б., Павлов Ю.Д. Електрокардіографія та фонокардіографія. М.
Медицина, 1984.
9. Виноградов А.В. Диференціальний діагноз внутрішніх хвороб, М.
Медицина, 1980 р.