Історія хвороби - нейрохірургія (грижа міжхребцевих )

Медицина, здоров'я

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ім. О. О. Богомольця

Кафедра нейрохірургії

Зав.кафедри Цімбалюк.В.І

Викладач:

Історія хвороби № 244

Катерина Михайлівна
Діагноз клінічний: грижа L4 - L5; L5 - S1 міжхребцевих дисків ліворуч

Куратор: студентка 5 курсу

1 мед. факультету

24 групи

КИЇВ 2000

1.Паспортние дані:
П.І.Б. Катерина Михайлівна
Вік 1979 народження
Стать: Жінка

Місце роботи не працює

Домашня адреса:
Дата вступу в клініку: 23.10. 2000
Діагноз при вступі: грижа L4 - L5; L5 - S1 міжхребцевих дисків
Діагноз клінічний: грижа L4 - L5; L5 - S1 міжхребцевих дисків сторінки.

2.Жалоби:

Скарги на болі, що тягнуть в лівій нозі по бічній поверхні, тупіперіодичні болі паравертебрально в проекції L4 - S1 хребців.

3.Anamnesis morbi:

Вважає себе хворою з 1998 року, коли раптово з'явилися болі, що тягнутьв лівій нозі по бічній поверхні. Зі слів хворої зверталася по допомогудо невропатолога за місцем проживання. Після проведеного амбулаторноголікування стан хворої покращився, болі в нозі зменшилися.
Протягом 1999 відзначала часте погіршення стан. Інтенсивністьболів посилювалася (не могла ходити). Останній раз перераховані вищескарги почали турбувати на початку вересня 2000 року. Тоді ж булагоспіталізована в неврологічне відділення лікарні за місцем проживання,де був поставлений діагноз: грижа L4 - L5; L5 - S1 міжхребцевих дисків

Після двотижневого курсу стаціонарного лікування відчулаполегшення. Для уточнення діагнозу та проведення оперативного лікування буласпрямована в НДІ нейрохірургії ім Ромоданова.

4.Anamnesis vitae:

Вважає себе практично здоровою людиною. Житлово-побутові умовизадовільні, харчування нормальне. Гострими респіраторнимизахворюваннями хворіє 1-2 рази на рік. У 1995 році з приводу гострогоапендициту. У 1999 року лікувалася стаціонарно з приводу аднекситу. Травм небуло.

Вредных звичок немає.

Хвороба Боткіна, туберкульоз, цукровий діабет і венеричні захворюваннязаперечує.

Алергічний анамнез: побічних реакцій на медикаменти та харчовіпродукти не зазначає. Спадковість не обтяжена.

5.Status praesents objectivus:

Загальний стан хворої задовільний. Свідомість ясна, настрійзвичайне. Положення в ліжку активне. Нормального статури зниженогохарчування. Шкірні покриви і видимі слизові оболонки вологі, блідо-рожевого кольору,тургор збережений, висипань і ізв'язленій немає. Ступінь розвитку підшкірно -жирового шару виражена помірно, рівномірно розподілений на всіх ділянкахтіла, локальних ущільнень та набряків не виявлено.

Голова звичайної форми, пропорційна до інших частин тулуба зправильним співвідношенням між мозкової і лицьової частинами. Розм'якшеннякісток черепа, деформації грудної клітки, хребта і кінцівок невиявлено. Очні щілини нормальної ширини, западання і витрішкуватий немає.
Волосся і нігті без особливостей. Периферичних набряків немає.

При пальпації збільшення лімфатичних вузлів не відзначено.

М'язовий апарат розвинений задовільно, тонус звичайний. При пальпаціїм'язи безболісні. Наявність атрофії, паралічів не виявлено. Кінцівкисиметричні, пропорційні по відношенню до інших частин тіла. Суглобизвичайної величини і форми, при пальпації безболісні. Активні руху вправому тазостегновому суглобі обмежені за рахунок болю, пасивні у повномуобсязі. Активні та пасивні рухи в інших суглобах у повному обсязі.

Органи дихання.

Частота дихання 18 в 1 хвилину Дихання через ніс вільне, ритм диханняправильний, задишки, кашлю немає. Мигдалини рожевого кольору, патологічнихзмін не виявлено. Грудна клітка нормостеніческой форми, над-іпідключичні ямки, міжреберні проміжки помірно виражені з обох сторін,лопатки щільно прилягають до грудної клітки. Обидві половини грудної клітинисиметричні; деформацій, випинань і втягнення не виявлено. При диханніучасть обох половин грудної клітини однакова. Додаткова мускулатурав акті дихання участі не приймає. При пальпації грудна кліткабезболісна, резистентність ребер і міжреберних проміжків помірновиражена з обох сторін. Голосове тремтіння на симетричних ділянкаходнакове. Над всією поверхнею легенів перкуторно ясний легеневої звук.
Висота стояння верхівок легень становить спереду на 3 см вище ключиць,ззаду - на рівні остистого відростка VII шийного хребця. Перкуторновизначені нижні межі легень:

Активна і пасивна рухливість нижніх легеневих країв:
| № | Топограф. лінія | Права легеня | Ліве легке |
| | | Активність | пасивно | активність | пасивно |
| 1 | L. | 5 см | 1 см | - | - |
| | Medioclavicularis | | | | |
| 2 | L. axilaris media | 7 см | 2 см | 7 см | 1 см |
| 3 | L. scapularis | 4 см | 1 см | 4 см | 1 см |

Аускультативно на симетричних ділянках вислуховується везикулярнедихання. Патологічних дихальних шумів не виявлено. Бронхофонія насиметричних ділянках однакова.

Органи серцево-судинної системи.

При огляді прекардіальной області патологічних деформаційвипинань, втягувань не виявлено. Візуально визначається незначновиражена пульсація в області розташування верхівки серця, в іншихділянках прекардіальной області, а також в області шиї патологічнихпульсацій не виявлено. Шкірні покриви верхньої частини грудної клітки і шиїбез змін. Верхівковий поштовх середньої сили, помірно резистентний,площею близько 2 см локалізована в V міжребер'ї, на 1 см досередини від
L.medioclavicularis sinistra. При положенні на лівому боці зміщується на 2-3см назовні. Перкуторно визначені межі абсолютної і відносноїсерцевої тупості:

Ширина судинного пучка складає 5 см. Аускультативно вгоризонтальному і вертикальному положеннях патологічних тонів серця вточках вислуховування не виявлено, ритм серця правильний. Пульс однаковийна обох руках, рівномірного наповнення і напруження, ритмічний, 68 удари в
1 хвилину. Артеріальний тиск на плечової артерії складає 120/80 мм.рт. ст.

Органи черевної порожнини.

При огляді порожнини рота: язик звичайної величини і форми, рожевого кольору,сухуватий, сосочки згладжені. Передня поверхня мови, переважно укореня, покрита нальотом білого кольору. Зуби цілі. Десна рожевого кольору,кровоточивості, виразок, гіперемії немає. М'яке і тверде небо звичайногокольору, без видимих нальотів і виразок. Мигдалини незначногіпертрофована.

Живіт звичайної форми та конфігурації. Обидві половини живота симетричні,активно беруть участь в акті дихання, грижового випинань та втягнення в областіпередньої черевної стінки не виявлено. Пупок помірно втягнутий. Розширенняпідшкірних вен і капілярів не виявлено. Візуально кишкова перистальтикане визначається. Справа в клубової області визначається рубець 0,5 Х6 см
(слід перенесеної аппендэктомии). При перкусії живота в гіпогастральнойобласті та в області фланки відзначається високий тимпаніт, в епігастральнійобласті - тимпанічний характер перкуторного тони з більш ясним відтінком.
При зміні положення тіла характер перкуторного тони істотно незмінюється. Вільна рідина в черевній порожнині методом флуктуації НЕвизначається. При поверхневій орієнтовною пальпації живіт м'який,безболісний; ущільнень, пухлиноподібні утворень не виявлено,резистентність м'язів передньої черевної стінки виражена помірно. Симптом
Щоткіна-Блюмберга від'ємний.

При глибокій ковзної методичної пальпації виявлено: сигмовиднакишка пальпується у вигляді гладкого, еластичного, безболісного циліндрашириною 2-3 см, злегка зміщується в обидві сторони; сліпа кишка прощупуєтьсяу вигляді безболісного циліндра товщиною близько 1 см, висхідний, спаднийі поперечний відділи товстої кишки пальпуються у вигляді безболісних, неурчать, помірно рухливих циліндрів шириною 2-4 см. Сторожпальпується у вигляді гладкого тяжа, що змінюється пружності. Нижня межашлунка визначена з методом перкусії, пальпації, розташована на 3 см вищепупка. Пальпація в зоні Шафар безболісна.

При пальпації нижній край печінки гострий, гладкий, з рівними контурами,безболісний, у краю правої реберної дуги по среднеключичной лінії.
Симптоми Ортнера, Кера негативні.

Перкуторно поперечник селезінки визначається між IX та XI ребрами полівій передній пахвовій лінії. Пальпаторно нижній край селезінка непальпується. Діяльність кишечника регулярна, запорів немає. Стілецьоформлений, 1 раз на добу. Відхилень у розвитку зовнішніх статевих органівнемає. Сечовипускання безболісне, 5-6 разів на добу. Добовий діурез
1500мл. Нирки в горизонтальному і вертикальному положеннях пропальпувати НЕвдалося. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін. Принатисканні в надлобковой області болючість не визначається.

6. Дані неврологічного огляду:
Загальмозкові симптоми
Головний біль і супутні симптоми у вигляді запаморочення, нудоти іблювання відсутні.
Орієнтована в місці, в часі і конкретної ситуації. Контактна.
Настрій рівне. Поведінка під час обстеження і ставлення до свогозахворюванню на адекватне. Апетит звичайний. Нав'язливі ідеї, суїцидальнідумки і наміри заперечує. Відсутні порушення пам'яті. Сон спокійний.
Тривалість 8-10 годин.

менінгіальні симптоми (Керніга, Брудзинського, ригідність м'язів потилиці)відсутні.

Черепно-мозкові нерви
1 - Запахи відчуває і диференціює однаково добре з обох сторін.
Нюхові галюцинації відсутні.
2 - Гострота зору 1,0 на обидва ока. Порушення полів зору немає. Зоровігалюцинації відсутні. Відчуття туману, темних плям, іскор, миготінняперед очима немає. Кольори розрізняє чітко.
3, 4, 6 - Відсутня диплопія, косоокість, птоз. Обсяг рухів очнихяблук у всіх напрямках повний. Очні щілини звичайної ширини, рівномірноз обох сторін. Екзофтальм, енофтальма немає. Зіниці круглі, краї рівні,діаметр - 1,5 мм. Реакція зіниць на світло (пряма і співдружніх), наконвергенцію, акомодацію жива.
5 - В області особи відсутні болі і парестезії. Пальпація точок виходугілок трійчастого нерва (над-і подглазнічная, підборіддя)безболісна. Порушень чутливості на обличчі по всіх гілкахтрійчастого нерва і в зонах Зельдера немає. Порушення смаку немає. М'язовийтонус жувальної мускулатури звичайний, рівномірне з обох сторін. Атрофіїжувальних м'язів немає. Відсутній відхилення нижньої щелепи при відкритомуроті. Рогівковий, чіхательний, надбрівний, нижнечелюстной рефлекси живі.
7 - Очні щілини симетричні. Лобові і носогубні складки рівномірно,симетричні, виражені звичайно. Відсутні тики, фібрилярні іфасцікулярние посмикування мімічних м'язів. Кути рота в спокої розташованізвичайно. Лагофтальма немає. Відсутній гіперакузіс, порушення смаку напередніх 2/3 язика, сухість ока, сльозотеча. Порушень слиновиділеннянемає. Хворий може надути щоки, свиснути.
8 - Відсутні зниження слуху, підвищене сприйняття звуків, шум, дзвіну вухах, слухові галюцинації. Системне запаморочення заперечує. Нудоти,блювоти, похитування немає. Ністагм відсутній.
9, 10 - Голос гучний, відсутні осиплість, захриплість, носовий відтінокголосу. Ковтання їжі не утруднене. Поперхіванія при їжі, попаданнярідкої їжі в ніс немає. При фонації напруга обох половин м'якого піднебіннясиметрично, ступінь напруги звичайна, відхилення язичка в бік немає.
Рефлекс м'якого піднебіння і глотковий живі. Зміни смаку на задній третинімови немає.
11 - Відсутня атрофія і гіпертрофія грудинно-ключично-сосковий м'язи.
Активні рухи в повному обсязі: поворот і нахили голови, підніманняплечей, зближення лопаток. Утруднене піднімання руки вище горизонталісправа.
12 - Мова розташований по середній лінії, відсутні атрофії, фібрилярніпосмикування мови. Активні руху мови в повному обсязі у різнихнапрямках.

Рухова сфера
Відсутні атрофії та гіпертрофії м'язів, а також фібрилярні іфасцікулярние посмикування.

Через біль обмежені активні рухи в лівому тазостегновомусуглобі (назад, вбік і трохи вперед). В інших суглобах активні іпасивні рухи в повному обсязі. М'язовий тонус нормальний. М'язовасила - 5 балів. Рефлекси: сухожильні - з двоголового і триголовий м'язівплеча, колінні, ахіллове; періостальних - карпорадіальний; шкірні --черевні, підошовний - живі. Сухожильні рефлекс з триголовий м'яза лівогоколінного суглоба знижений. Патологічних рефлексів немає.

Чувствительная сфера
Біль ниючого характеру в попереку в проекції L4 - S1 хребців, тягнебіль, иррадиирующие в праву ногу (по заднебоковой поверхні догомілковостопного суглоба). Температурна і тактильна чутливість непорушені. Збережено суглобово-м'язову відчуття, відчуття локалізації,стереогноз.

координаторні сфера
Хворий стійкий в позі Ромберга. Пальця-носова проба виконана точно.
Відсутній гіперметрія, атаксія і інтенціонное тремтіння. П'яткової-коленнаяпроба виконана точно. Ністагм відсутній.

Мовленнєва функція
Мова граматично правильна, плавна, запас слів відповідає рівнюосвіти. Темп мови - звичайний. Автоматична мова не порушена.
Парафазії і персевераціі відсутні. Мовленнєва активність хворого звичайна.
Відсутній моторна, сенсорна і амнестична афазія, а також порушеннячитання, рахунку і листа. Збережено гностичні функції. Опції праксису НЕпорушені.

Екстрапірамідні сфера
Хода звичайна. Відсутній гіпокінезія, амімія, бради-і олігокінезія, атакож гіперкінези. М'язовий тонус нормальний.

Вегетативна нервова система
Місцевий дермографізм - червоний (з'являється через 10 секунд, і зникає за
15 хвилин). Потовиділення звичайне. Температура шкіри не змінена.

Функція тазових органів
Відсутні імперативні позиви на сечовипускання, затримка сечі, запори.
Нетримання сечі й калу немає. Порушень статевої функції немає.

7. Попередній діагноз:

На підставі скарг (що тягнуть болі в лівій нозі по бічній поверхні,тупі періодичні болі паравертебрально в проекції L4 - S1 хребців),анамнезу (поступове прогресування захворювання), даних об'єктивногообстеження (обмежені активні рухи в лівому тазостегновому суглобі
(назад, вбік і трохи вперед)) можна припустити у хворої: грижа L4 -
L5; L5 - S1 міжхребцевих дисків сторінки.

8.Дополнітельние методи дослідження:

Загальний аналіз крові
Загальний аналіз сечі
Біохімічний аналіз крові

Магнітно-резонансна томографія

9. Дані додаткових методів дослідження:
1.Загальні аналіз крові (23.10. 2000):
Гемоглобін 126 г/л
Лейкоцити 6,5 * 109
Еритроцити 3,9 * 1012
ШОЕ 5 мм.
Еозинофіли 1%
Палочкоядерные 2%
Сегментоядерние 30%
Лімфоцити 60%
Моноцити 8%

2.Біохіміческій аналіз крові (23.10. 2000):
Білірубін 19,7 мкм/л.
Прямий 0
Непрямий 19,7 мкм/л.
Загальний білок 72 г/л.
Глюкоза 5,55 ммоль/л.
Сечовина крові 4,48 ммоль/л.
Азот сечовини 2,24 ммоль/л
Креатинін 0,048 мкмоль/л

3.Общій аналіз сечі (23.10. 2000):
Кількість-100 мл.
Колір: соломяно жовтий, прозора.
Білок -
Епітелій: невелика кількість.
Лейкоцитів 1-3 в полі зору
Еритроцитів 1-2 в полі зору
Гіалінові циліндри 0-1.

4. Магнітно-резонансна томографія (23.10. 2000):

Виявлено грижа L4 - L5; L5 - S1 міжхребцевих дисків ліворуч

10.Діфференціальний діагноз:

Грижа L4 - L5; L5 - S1 міжхребцевих дисків слід диференціюватиз пухлиною поперекового відділу.

При пухлини поперекового відділу розвивається прогресуючий млявий паралічнижніх кінцівок і спостерігається випадання чутливості з рівнясегмента, ураженої пухлиною, чого немає у даної хворої.

11. Остаточний діагноз:

На підставі скарг, даних анамнезу, об'єктивного обстеження,проведених лабораторних та інструментальних досліджень у хвороївстановлений кл?? нічних діагноз:

Грижа L4 - L5; L5 - S1 міжхребцевих дисків сторінки.

12. Лікування:

З огляду на скарги, дані анамнезу, об'єктивного обстеження, проведенихлабораторних та інструментальних досліджень, встановлення діагнозу хворийпоказано оперативне лікування. Згода хворого на операцію отримано. Обсягоперації: мікродискектомія L4 - L5; L5 - S1 міжхребцевих дисків сторінки.

Протокол операції (24.10.2000):

мікродискектомія L4 - L5; L5 - S1 міжхребцевих дисків сторінки.
Положення хворої на спині. Під внутрішньовенним наркозом проведено розрізшкіри і апоневрозу над остистими відростками L4 - S1, відокремленінавколохребцеві м'язи від дуг і остистих відростків. Розкрити жовта зв'язка,виявлена грижа диска L4 - L5; L5 - S1. Корінець виділено та зміщениймедіально. Розсічено випнутому фіброзне кільце, грижового випинаннявилучено. Контроль на гемостаз. Сухо пошарово ушита м'які тканини. Дренаж врану. Асептична пов'язка.

13. Щоденники:

14. Епікриз:

Хвора Катерина Михайлівна 1979 р. народження вступив в НДІ
Нейрохірургії ім Ромоданова зі скаргами на болі, що тягнуть в лівій нозі побічній поверхні, тупі періодичні болі паравертебрально в проекції
L4 - S1 хребців. Хворіє з 1998 року. Неодноразово лікувалася консервативно.

У клініці на підставі скарг, даних об'єктивного обстеження, атакож результатів інструментального дослідження (МРТ) був поставленийдіагноз: грижа L4 - L5; L5 - S1 міжхребцевих дисків сторінки. Буловироблено оперативне лікування (мікродискектомія L4 - L5; L5 - S1міжхребцевих дисків ліворуч). Післяопераційний протягом сприятливий.
Стан покращився, зникли болі в лівій нозі та попереку. В данийчас продовжує лікування в клініці.