Історія хвороби - гострий двосторонній середній отит, мастоїдит ліворуч

Дніпропетровська державна медична академія

Кафедра отоларингології.

Завідувач кафедрою - проф. Березнюк В.В.

ІСТОРІЯ ХВОРОБИ

Клінічний діагноз:
Основний: двосторонній гострий гнійний середній отит, перфоративного фаза
Ускладнення: гострий мастоїдит ліворуч
Супутній:

Куратор:

Керівник:

Дніпропетровськ 2000

ПАСПОРТНОЇ ЧАСТИНА.
1. Горбунов Євген Анатолійович
2. 33 года
3. чоловічий
4. середня спеціальна
5. не одружений
6. пр. Миру 6/197
7. безробітний
8. 20 жовтня 2000;

СКАРГИ ХВОРОГО.

При обстеженні хворий скаржиться на ниючий біль у вухах, іррадіаціяболю у праву потиличну область, посилення болю при чханні, кашлі,гнійні виділення з вух, нежить, поганий слух, порушення нюху.

ІСТОРІЯ РОЗВИТКУ ЗАХВОРЮВАННЯ.

обстежуваний вважає себе хворим приблизно з 16 жовтня, коли,після переохолодження з'явився сильний нежить, кашель. з'явилася слабканиючий біль у вухах, яка швидко наростала, до ночі стала сильною. Більиррадиировать потиличну область. Біль посилювався прі, чханні, кашлі.
Пацієнт також відзначає швидке зниження слуху. Протягом трьох днів пацієнтпродовжував лікується самостійно, закопував у вуха краплі, але болю незменшувалися. У зв'язку з болями і генетично обстежуваний звернувся 20жовтня до приймального покою поліклініки, звідки був госпіталізований здіагнозом: гострий гнійний середній двосторонній отит справа для проведеннялікування. За час лікування пацієнт відзначає поліпшення загального стану,зменшення болів у правому вусі, зменшення генетично, деяке поліпшенняслуху.

АНАМНЕЗ ЖИТТЯ.

Пацієнт народився в 1967 році в Дніпропетровську. Народився першийдитиною в родині. У дитячі та юнацькі роки розвивався без будь-якихпорушень.
Умови життя задовільні, в даний час безробітний.

З перенесених захворювань відзначає хвороба Боткіна в 1986 році,часті простудні захворювання. Травми, операції заперечує.

Курить 10-15 сигарет на день. Алкоголізм, наркоманію заперечує.

Алергічні реакції не зазначає, алергологічний анамнез необтяжений. Гемотрансфузій не було.

СІМЕЙНИЙ АНАМНЕЗ

Наявність туберкульозу, психічних, венеричних захворювань у себе іродичів заперечує.
У себе і родичів також заперечує наявність захворювань вуха, горла, носа,які можна було б пов'язати з даними захворювання курує хворого.

об'єктивні дані

Загальний стан хворого задовільний, свідомість ясна, положенняактивне. Вираз обличчя спокійний, без хворобливих проявів. Свідомістьясне. Рівень розумового розвитку відповідає віку. Розладівмови не спостерігається. Зір нормальний, очі без патологічних зміні виділень.

Статура правильне, зріст 164 сантиметри, вага 60 кілограмів.

Підшкірно-жировий шар розвинений помірно, товщина складки нижче лопатки
1,5 сантиметра. Набряки, пастозність, болючість при пальпації, крепітаціявідсутні. Шкірні покриви блідо-рожевого кольору. Депігментація, шкірнівисипання, геморагії, гнійники, виразки, пролежні, рубці, расчесивідсутні. Температура тіла на дотик рівномірна у всіх ділянках тіла.
Видимі пухлини відсутні. Вологість шкірних покривів помірна, лущеннявідсутня. Еластичність шкіри і тургор тканин збережені. Нігті і волосся незмінені. Шкіра волосистої частини голови чиста.

Частота дихання 16 за хвилину, дихальні рухи ритмічні, середньоїглибини, обидві половини грудної клітки рівномірно беруть участь в акті дихання.
Переважає змішаний тип дихання.

При порівняльній перкусії над усією поверхнею легень визначаєтьсяясний легеневий звук. При аускультації легень з обох сторін визначаєтьсявезикулярне дихання, у верхній частині межлопаточного простору до рівня
IV грудного хребця вислуховується ларинго-трахеальних подих. Побічнідихальні шуми: хрипи, крепітація, шум тертя плеври не вислуховуються.

Серцевий поштовх, випинання в прекардіальной області,ретростернальная і епігастральній пульсація візуально не визначаються. Припальпації променевих артерій пульс задовільного наповнення, однаковийна обох руках, синхронний, рівномірний, ритмічний, частотою 80 в 1 хвилину,нормального напруги, судинна стінка поза пульсової хвилі непрощупується. Дефіциту пульсу немає.

Артеріальний тиск 120/80 міліметрів ртутного стовпа. Припальпації області серця визначається верхівковий поштовх: невисокий,помірної сили, шириною 1,5 сантиметра, розташований в V міжребер'ї на 1,5сантиметрів середини від серединно-ключично лінії і збігається у часі зпульсом на променевій артерії. Конфігурація та контури серця без патології.

При аускультації число серцевих скорочень відповідає пульсу. Тонисерця ясні: не розщеплені, немає додаткових тонів; чисті: шумивідсутні у всіх 5 точках вислуховування. Шум тертя перикардавідсутня.

При огляді живіт звичайних розмірів, правильної форми, симетричний, вакті дихання рівномірно бере участь. Видима перистальтика, грижовоговипинання і розширення підшкірних вен живота не визначаються.
Поверхнева пальпація живота безболісна, м'язи не напружені. Приаускультації живота вислуховуються слабкі шуми перистальтики кишечнику ввигляді періодичного тихого бурчання і переливання рідини.

Печінка в положеннях лежачи на спині і стоячи не пальпується. Перкуторнонижній край печінки по серединно-ключично лінії на 1 см нижче краю реберноїдуги.

Додаткові патологічні утворення в черевної порожнини непальпуються. Ознаки скупчення вільної рідини в черевній порожниніметодами перкусії та зибленія не визначаються.

Поперекова область при огляді не змінена. Нирки в положенні лежачи наспині і стояти не пальпуються. Проникаюча пальпація в проекції нирок ісечоводів, а також Постукування по попереку в області XII ребрабезболісні з обох сторін. При аускультації шуми над нирковими артеріямивідсутні.

ОГЛЯД ЛОР-органів

Ніс і додаткові пазухи носа: зовнішні зміни форми зовнішнього носавідсутні, області проекції на обличчя стінок лобових і верхньощелепних пазухне змінені. Пальпація передніх і нижніх стінок лобових пазух, місць виходу Iі II гілок трійчастого нерва, передніх стінок верхньощелепних пазухбезболісна, припухлість відсутній.

Нocовое дихання при перевірці пробою з ватою праворуч і ліворуч помірноутруднене, нюх знижене. При передній pіноскопіі переддень носавільне, носова перегородка в задніх відділах викривлена вправо,слизова оболонка носа гіперемована, волога; раковини помірно набряклі;відокремлюване в носових ходах слизового характеру.

При пальпації підщелепні, пахвові лімфатичні вузлипальпуються як одиночні, діаметром 4-5 міліметрів округлої форми,плотноеластіческой консистенції, рухливі, безболісні. Шкіра над нимине змінена. Підборіддя, околочелюстние, підключичні, околоключічниелімфатичних вузли не пальпуються.

Порожнина рота. Рот відкривається вільно, слизові оболонки порожнини рота,зіву чисті, вологі. Патологічні зміни на слизових відсутні.
Мова вологий, не обкладений, смакові сосочки його виражені добре. Десниміцні, без накладень, не кровоточать, щільно прилягають до шийки зубів.
Зуби стійкі до розхитування, каріозної змінених зубів немає.

Зубна формула:
| 87654321 | 12345678 |
| 87654321 | 12345678 |

Глотка. Ротоглотки. Піднебінні дужки контуріруются, рожевого кольору, піднебіннімигдалики мають розмір I ступеня, лакуни не розширені, патологічноговмісту в лакунах немає. Поверхня мигдаликів гладка. Задня стінкаглотки волога, рожевого кольору, лімфоїдні гранули гіпертрофована.
Глотковий рефлекс збережений.

носоглотки. При задній риноскопії склепіння носоглотки вільний, слизоваоболонка носоглотки рожева, волога, хоани вільні. Устя слухових трубдобре диференційовані, вільні.

Гортаноглотка. Мовний мигдалина не збільшена, валлекули вільні,задня і бокові стінки глотки рожеві, вологі, грушоподібні синуси прифонації добре розкриваються, вільні, їх слизова оболонка рожева.

Гортань. Підщелепні, глибокі шийні, преларінгеальние,претрахеальние лімфатичні вузли не збільшені. Гортань правильної форми,пасивно рухома, симптом хрускоту хрящів виражений.

При непрямий ларингоскопії слизова оболонка надгортанника, областічерпаловідних хрящів, межчерпаловідного простору і вестибулярнихскладок рожевого кольору, волога з гладкою поверхнею, голосові складкиперламутрово-сірі, надгортанник розгорнутий у вигляді пелюстки, голосовіскладки при фонації симетрично рухомі, повністю замикаються, при вдихуголосова щілина широка, подскладочное простір вільний. Голосзвучний, дихання вільне.

Вуха. Праве вухо. Вушна раковина правильної форми, пальпаціясоскоподібного відростка, вушної раковини і Козелков безболісна. Зовнішнійслуховий прохід широкий, містить велику кількість гнійного надзвичайно небезпечні.
Після туалету слухового проходу видно Mt - гіперемірованна,інфільтрована. У центральному відділі є перфорція розміром 2 х 3 мм,з якої виділяється слизові-гнійне відокремлюване.

Ліве вухо. Вушна раковина правильної форми, при пальпаціїбезболісна. Пальпація соскоподібного відростка кілька болюча.
Зовнішній слуховий прохід містить гнійне відокремлюване. Після туалетуслухового проходу видно Mt - гіперемірованна, інфільтрована. Такожє перфорція розміром 1,5 х 3 мм, з якої виділяється слизисто -гнійне відокремлюване.

Слухові ПАСПОРТ
| Праве вухо | Тести | Ліве вухо |
| - | СШ | - |
| 0 | ШР, м. | 0 |
| 0,5 | РР, м | 0.5 |
| 7 | В, С128, 60''| 4 |
| 11 | К, С128, 30''| 7 |
| 9 | С2048, 40''| 0 |
| = | Досвід Вебера | = |
| - | Досвід Рінне, - | - |
| Не укорочений | Досвід Швабаха | Не укорочений |

ВЕСТИБУЛЯРНА ПАСПОРТ

ПЕРЕДУМОВИ ДІАГНОЗ.

На підставі:

скарг хворого на ниючий біль у вухах, іррадіація болю в потиличнуобласть, посилення болю при чханні, кашлі, генетично з вух, нежить. історії розвитку захворювання: 16 жовтня з'явився сильний нежить,кашель, поява болю у вухах, двостороннє зниження слуху;

ЛОР - статусу: Вуха. Праве вухо. Вушна раковина правильної форми,пальпація соскоподібного відростка, вушної раковини і Козелков безболісна.
Зовнішній слуховий прохід широкий, містить невелику кількість гнійногонадзвичайно небезпечні. Після туалету слухового проходу видно Mt - гіперемірованна,набрякла. У центральному відділі є перфорація розміром 2 х 3 мм, зякої виділяється слизисто-гнійне відокремлюване.

Ліве вухо. Вушна раковина правильної форми, при пальпаціїбезболісна. Пальпація і перкусія соскоподібного відростка кількаболюча. Зовнішній слуховий прохід містить велику кількість сукровичні -гнійного надзвичайно небезпечні. Після туалету слухового проходу видно Mt --гіперемірованна, інфільтрована. Також є перфорція розміром 1,5 х 3мм, з якої виділяється гнійне відокремлюване.

Є нависання задньо-верхньої стінки слухового проходу з двохсторін. ставлю попередній діагноз:

Основний: Двосторонній гострий гнійний середній отит

Ускладнення: мастоїдит ліворуч

Супутній:

ДОДАТКОВІ ДОСЛІДЖЕННЯ
1. Загальний аналіз крові від 20.10.2000.
Hb - 133 г/л.
Ер - 4,1 х1012/л
ЦП - 0,97
Лейк. 12,9 х109/л
ШОЕ - 24 мм/год
Глюкоза - 3,0 ммоль/л
Пал. - 5%
Сегм. - 73%
Лімфи. - 20%

2. Загальний аналіз сечі від 20.10.2000
Колір жовтий
Реакція нейтральна
Питома вага - 1027
Прозора
Білок - 0,1 г/л
Цукор - негативно
Епітеліальні клітини поліморфні - 0-1 в полі зору
Лейкоцити - 2-0-0 в полі зору
Еритроцити - 1-0-0 в полі зору

3. Аналіз калу на яйця глистів від 20.10.2000 р. - не виявлено.

4. Ro-грама сосцевидних відростків:

5. Дані аудіометрії см. Огляд ЛОР-органів.

Диференціальний діагноз

Наявність деяких схожих клінічних симптомів у захворювання курируванехворого з іншими заболеваніямім обумовлює необхідність проводитидиференціальну діагностику. Дане захворювання у яку курує хворогослід диференціювати з фурункулом слухового проходу і позадіушнимлімфаденітом.

1. Диференціальний діагноз захворювання курує хворого гостриммастоідітом з фурункулом слухового проходу:при фурункули слухового проходу натиснення на козелок, потягування завушну раковину, жувальні руху викликають поява або посиленнябольових відчуттів, при Мастоидит ці симптоми негативні. Також прифурункульозі є звуження в перетинкової-хрящової частини слухового проходуа при Мастоидит патогномонічним симптомом є звуження в кісткової частинислухового проходу (нависання задньо-верхньої стінки слухового проходу).
При фурункули зазвичай немає порушень слуху, а при Мастоидит він знижений. Такожкількість гною зазвичай невелика, а при Мастоидит кількість гною можебути великим.

2. Диференціальний діагноз захворювання курує хворого гостриммастоідітом з лімфаденітом завушній області:

При лімфаденіті завушній області як і при Мастоидит може наблюдатсязбільшення регіонарних лімфовузлів, але при лімфаденіті це збільшення більшезначно і також відзначається болючість збільшених лімфовузлів. ПриМастоидит є гнійне відокремлюване, а при лімфаденіті його немає. Також длямастоідіта характерні певні рентгенологічні зміни, яких небуде при лімфаденіті. При Мастоидит болючість спостерігається принатисканні на верхівку соскоподібного відростка, а при лімфаденіті цієїболючості не відмічається.
На підставі проведеного диференціального діагнозу можна виключити укурує хворого захворювання лімаденітом завушній області, фурункулслухового проходу.

ОСТАТОЧНИЙ ДІАГНОЗ
На підставі даних анамнезу, об'єктивного, функціонального дослідження,даних лабораторних методів дослідження, проведеної диференціальноїдіагностики, які детально описані у відповідних розділах, можнапоставити остаточний діагноз:
Гострий двосторонній середній отит, перфоративного фаза, ускладнениймастоідітом сторінки.

Етіологія і патогенез

Основними збудниками мастоідіта є ті ж мікроорганізми, яківикликають розвиток гострого гнійного запалення середнього вуха. У 48% випадківвисівають різновиди стафілокока, переважно патогенні, у 52% --поліфлору, що складається з вульгарного протея, синьогнійної палички,стрептокока.
У патогенезі мастоідіта, крім впливу несприятливих привертаютьфакторів і ослаблення загальної реактивності організму, важливу роль відіграютьта вік хворого, структура соскоподібного відростка і застосовувалисяраніше методи лікування гострого гнійного середнього отиту. У дітей 3-7 роківгострий мастоїдит протікає бурхливо і розвивається досить часто, тому що вцьому віці є схильність до розвитку захворювань верхніх дихальнихшляхів. У літньому віці мастоїдит формується повільно, симптоми йоговиражені нечітко. Захворювання значно частіше виникає припневматичної структурі соскоподібного відростка і набагато рідше-прідіплоетіческой. До розвитку мастоідіта нерідко призводить і несвоєчаснедренування барабанної порожнини при гострому середньому отиті.
Патоморфологічні типовий мастоїдит спочатку характеризується запаленняммукоперіоста клітин соскоподібного відростка: відзначаються мукоїдне набуханняслизової оболонки, дрібноклітинний інфільтрація і порушення кровообігуз наступним заповненням клітин гнійним ексудатом. Потім в процесзалучається кісткова тканина перемичок між клітинами, відбувається їх гнійнерозплавлення і злиття між собою з утворенням кісткової порожнини,заповненої слівкообразним гноєм.
У тих випадках, коли розплавлення кістки йде в бік зовнішнімвідділам соскоподібного відростка або до виличні клітинам, відбувається проривгною під периост, в результаті чого формується субперіостальних абсцес.
Якщо розплавлення направлено до середньої або задньої черепної ямки, то процесможе призвести до внутрічерепним ускладнень. Слід зазначити, що пригострому Мастоидит остеоліз йде одночасно з репаративну процес?? м.

ЛІКУВАННЯ

Хворому показана операція мастоідотоміі, в даний момент проводитьсяконсервативне лікування, антибіотикотерапія, зняття оточених явищслизової носа. В залежності від подальшого розвитку захворювання будеприйнято рішення про необхідність хірургічного лікування. Режим загальний, стіл
№ 15.
Класичним методом хірургічного лікування мастоідіта єантротомія по Шварц, обгрунтована анатомічно і клінічно більше 100 роківтому. Операцію вважають ургентної. В даний час у зв'язку з наявністюрозвиненою служби анестезіології мастоідотомію майже не виробляють підмісцевою анестезією. Її виконують або під нейролептаналгезіей в комбінації змісцевою анестезією, або під інтубаційної наркозом з керованим диханням.
Розріз м'яких тканин до кістки проводять позаду вушної раковини на 0,5-1,0см до заду від перехідної складки зверху вниз до верхівки соскоподібноговідростка. М'які тканини разом з окістям отсепаровивают тупим шляхом дотих пір, поки не будуть доступні для огляду пункти трикутника Шіпо: скронева лінія,надпроходная ость і верхівка соскоподібного відростка. У зазначеній області
(трикутник Шіпо) розкривають соскоподібного печеру, що знаходиться наглибині 1,5-2 см. долотами і дерев'яним молотком видаляють кортикальний шар.
Долота тримають під кутом 30 °. Можна використовувати стамески Воячек, бори іфрези. Для того щоб переконатися, що розкрита порожнина є соскоподібногопечерою, проводять зондування. З метою полегшення пошуку соскоподібногопечери і попередження помилок у її виявленні можна використовувати іншуметодику. На 3 мм нижче надпроходной ості кулястим бором просвердлюютькісткову стінку (тут вона дуже тонка) до проникнення в соскоподібногопечеру. Отвір розширюють бором більшого діаметру, воно й буде орієнтиромпри подальшому віддаленні кістки в області трикутника Шіпо до повногорозтину соскоподібного печери.
Далі проводять розтин періантральних, періфаціаль-них і кутовихклітин. Останні знаходяться в кутку між верхньою і задньою стінкамисоскоподібного відростка. Розвиток в них патологічного процесу може бутипричиною внутрішньочерепних ускладнень, тому що кутові клітини межують зсередньої і задньої черепними ямками, у тому числі з сигмовидної синусів.
Видалення клітин соскоподібного відростка виробляють гострими кюретки довнутрішнього кортикального шару і неураженої кістки. Нерідко доводитьсявиконувати широку антромас-тоідектомію, тобто розтин майже всіх клітинсоскоподібного відростка з резекцією його верхівки. При цьому спочаткузвільняють верхівку соскоподібного відростка від сухожиль Ківа-котельної м'язи,ножицями утримують їх знизу, спереду і ззаду відростка, потім щипцямивидаляють верхівку Операційну кісткову порожнину ретельно промиваютьантисептичним розчином, ранову порожнину пухко тампонують | марлевимтампоном, змоченим у антисептичному розчині. I На рану накладають шви,у нижній кут рани вводять гумову смужку для відтоку рановогонадзвичайно небезпечні. При різко 1 вираженому деструктивному процесі в соскоподібноговідростку рану в завушній області не вшивають, а пухко тампонують, швинакладають по одному вгорі і внизу. Лікування операційної i рани ведутьвідкритим способом. Через 7-10 днів накладають відстрочені шви. У разіосвіти після операції стійкого свища в завушній області виробляютьрізні пластичні операції для його закриття. Краще закритифістулу пластичним клаптем на ніжці, викроюється в завушній області.
Лист лікарських призначень:
1. Rp. Naphthyzini 0,1% - 10 ml
D.S. По 3 краплі в обидві половини носа 3 рази на день.
2. Rp.: Sol.Dioxydini 1% - 10,0

D.t.d. N 10 in amp.

S. Для промивання вуха.
3. Rp: Cefazolini 500000 ED

D.t.d. № 10 in amp.

S. по 500000 ОД, 2 рази на день
4. Rp: Diazolini 0,5

D.t.d. № 20 in tab.

S. по 1 таблетці 3 рази на день

ПРОГНОЗ.

При дотриманні призначеного лікування прогноз для одужаннясприятливий, можливий перехід в хронічну форму.
Для життя і працездатності прогноз сприятливий.

Епікриз
Хворий Горбунов Євген Анатолійович, вступив до лор-відділення 19 жовтня
2000 року, за напрямом поліклінічного відділення, зі скаргами на ниючийбіль у вухах, іррадіація болю у праву потиличну область, посилення болівпри чханні, кашлі, гнійні виділення з вух, нежить, поганий слух,порушення нюху. При об'єктивному обстеженні встановлено: наявністьсукровичні-гнійного відокремлюваного слухових проходах з двох сторін,двостороннє зниження слуху, Mt гипереміровані, з обох сторін, єперфорації, ліворуч 1,5 х3 мм, справа 2х3 мм. Наголошується хворобливість приперкусії соскоподібного відростка сторінки. Хворому поставлений остаточнийдіагноз: Гострий двосторонній середній отит, перфоративного фаза, ускладнениймастоідітом сторінки.
На тлі проведеного консервативного лікування поставлено питання пронеобхідність хірургічного лікування.