Історія хвороби - оториноларингологія (викривлення носової перегородки )

I. Загальні відомості.

Хмилев Сергій Олексійович, 18 років, студент Краснодорскоготехнічного коледжу, проживає за адресою: м. Краснодар вул.
Сімферопольська 18 кв. 73/а, 14.09.98 р. поступив в стаціонар Краснодарськійкрайової оториноларингологічній лікарні з діагнозом під час вступу
: викривлення перегородки носа.

Остаточний діагноз: викривлення носової перегородки.

II. Скарги хворого.

Хворий скаржиться на утруднення носового дихання через ліву половинуноса.

Скарг з боку інших систем і органів не пред'являє.

III. Анамнез життя.

Anamnesis vitae.

Народився в термін від друга, нормально протікала вагітності.
Вродженої патології не має. Росте і розвивається відповідно до підлогоюі віком. З дитячих інфекцій переніс вітряну віспу.

Травм і операцій не було. Гемотрансфузії заперечує.

Вредных звичок не має.

Туберкульоз, ЗПСШ, вірусний гепатит, пухлини, малярію у себе іродичів заперечує.

алергічних реакцій не було.

Спадковий анамнез не обтяжений.

У контакті з інфекційними хворими не був.

Соціальний анамнез благополучний.

III. Анамнез даного захворювання.

Anamnesis morbi.

Вважає себе хворим з вересня 1997 р., коли отримав травму підчас тренування в секції боксу. В результаті удару з'явилися набряк,гіперемія, хворобливість в області носа, які спостерігалися протягомприблизно 5 днів. Лікування не проводив. Після цього став відзначати утрудненняносового дихання в нічний час доби і в кілька легкого ступеня днем. Замедичною допомогою не звертався. Стан не погіршувався.

Звернувся по допомогу в міську поліклініку (17, звідки бувнаправлений на консультацію в ЛОР центр. В останньому хворому булорекомендовано оперативне лікування. 14.09.98 р. госпіталізовано достаціонар Краснодарській крайової оториноларингологічній лікарні здіагнозом: викривлення носової перегородки.

V. Загальне дослідження.

Status praesens objectivus.
А. ЗАГАЛЬНИЙ ВИГЛЯД ХВОРОГО. Стан хворого задовільний. Положенняактивне. Свідомість ясна. Температура тіла 36,7 (С. Статураправильне. Зріст 175 см, вага 60 кг. Шкірні покриви і видимі слизовічисті, матового кольору, вологі. Крововиливу, висипки й рубці на шкірі іслизових оболонках відсутні. Підшкірно-жирова клітковина слабко виражена
. Лімфатичні вузли не видно. Пальпації доступні піднижньочелюсних,пахвові, пахові лімфатичні вузли. Вони звичайної форми і величини,безболісні, не спаянни з оточуючими тканинами. Мускулатура розвиненадобре. Атрофії м'язів при огляді не виявлено. Деформацій,асиметричності, болючості при пальпації лицьового, за виняткомносової перегородки (див. st. localis), мозкового черепа немає. Формагрудної клітки конічна. Деформацій, переломів немає. Патологічнихвикривлень хребта, деформації кісток тазу немає. Суглобибезболісні при активних і пасивних рухах, конфігурація їх незмінена.

Б. ОРГАНИ ДИХАННЯ. Носове дихання утруднене. Тип дихання змішаний. ЧДД
22 в хвилину. Форма грудної клітки нормостеніческая, деформацій немає, припальпації безболісна, права і ліва половини рівномірно беруть участь вакті дихання. Перкуторно - ясний легеневої звук. Аускультативновислуховується везикулярне дихання, хрипів немає.

Висота стояння верхівок:

- спереду, з обох сторін: на 3 см вище ключиці

- ззаду: на рівні IIV шийного хребця

Ширина полів Кренінга - 4 см.

Нижні межі легень
:

В. Серцево-судинна система.

Видимих випинань і пульсації в ділянці серця немає.

Пальпаторно. Верхівковий поштовх розташовується в V міжребер'ї на
1,5 см досередини від серединно-ключично лінії. Серцевий поштовх невизначається. Епігастральній пульсації немає.

Перкуторно. Межі відносної й абсолютної серцевої тупостіне змінені.

Ширина судинного пучка - 6 см.

Поперечник серця - 11 см.

Конфігурація серця не змінена.

Аускультативно. Тони серця гучні, чисті, ритмічні. Частотасерцевих скорочень 72 удари на хвилину, патологічні шуми невислуховуються.

Пульс ритмічний, нормального наповнення і напруження, 72 удару вхвилину. АТ - 120/80 мм.рт.ст.

Г. Травної системи.

шлунково-кишкового тракту

Огляд. Мова вологий, чистий. Слизова оболонка внутрішніхповерхонь губ, щік, неба, зів нормальної забарвлення. Мигдалини НЕзмінені. Запах з рота звичайний.

Форма живота звичайна. Живіт симетричний, не роздутий. Видимаперистальтика і антіперістальтіка шлунка та кишечника відсутня.
Грижового випинань немає. Рівномірно бере участь в акті дихання. Венозніколатералі відсутні.

Пальпація. При поверхневій пальпації живіт м'який,безболісний, зон підвищеної шкірної чутливості немає, розбіжностім'язів черевного преса, феномен «м'язової захисту», грижі, поверхневорозташовані пухлини не визначаються; симптом Щоткіна - Блюмберганегативний.

Печінка, селезінка

Печінка пальпується біля краю реберної дуги: край гострий,поверхня гладка, безболісна. Розміри печінки по Курлову 9см-8см-7см
.

Жовчний міхур не пальпується.

Селезінка не пальпується. Перкуторно: довжині - 7 см,поперечник - 5 см.

Д. сечостатеві органи.

При огляді поперекової області почервоніння, припухлості,болючості не виявлено. Напруження поперекових м'язів немає. Симптомпокалачіванія від'ємний з обох сторін. Нирки, сечовий міхур непальпуються. Дизуричні розладів немає.

Е. Ендокринну i нервову системи.

Первинні та вторинні статеві ознаки відповідають статтю і віком.
Порушення росту немає. Частини тіла пропорційні. Щитовидна залоза невидно і не пальпується.

Первинною патології з боку нервової системи та органів чуттяне виявлено.

Патології за результатами об'єктивного дослідження не виявлено.

VI. Спеціальне дослідження.

Status specialis.

НОС. Зовнішній ніс правильної форми. Переддень носа покритонормальною шкірою з дрібними волосками.

Передня риноскопію. Слизова оболонка порожнини носа рожева,волога. На бічних стінках видно валики рожевого кольору - нижні та середніносові раковини. Під ними є щілиноподібні простору - нижні ісередні носові ходи - вільні, відокремлюваного в них немає. Носоваперегородка викривлена вліво і потовщена у вигляді гребеня протягом всієї їїдовжини. Дихання через ліву половину носа утруднено.

порожнини рота.

87654321 (12345678

ДЕСНА. Полотно охоплює шийки зубів , блідо - рожевого кольору,компактні.

МОВА. Чистий вологий. Тверде небо пологої форми, вкритезміненою слизовою оболонкою.

ротоглотки. М'яке небо симетрично, рухливого с. Язичок розташований засередньої лінії. Піднебінні мигдалини на рівні дужок, не спаяні з ними,компактні. З лакун мигдалин вмісту не отримано. Слизова оболонказадньої стінки глотки рожева, волога. Підщелепні, верхні шийнілімфовузли не збільшені.

носоглотки. Звід носоглотки куполоподібної форми. Вкритий незміненійслизовою оболонкою. Леміш розташований вертикально. По обидві сторони від ньоговидно хоани, а в них незмінені задні кінці верхніх, середніх і нижніхносових раковин. Набоковим стінках носоглотки на рівні нижніх носовихраковин є гирла слухових труб.

гортані. При зовнішньому огляді і пальпації скелета гортаніпатологічних змін немає.

ларингоскопії. Надгортанник має вигляд розгорнутого пелюстки рожевогокольору. Справжні голосові зв'язки мають вигляд тяжів білого кольору. При фонаціївони щільно замикаються між собою по середній лінії, а при диханнірозходяться, утворюючи голосову щілину трикутної форми. Над ними і латеральнорозташовані помилкові голосові зв'язки. Вони мають вигляд валів рожевого кольору.
При диханні між ними утворюється межчерпаловідное простір. Обидвіполовини гортані рухливі. Голос гучний, чистий, дихання вільне.

ВУХА.

Праве вухо. Вушна раковина правильної форми. Соскоподібного відростокпокритий нормальною шкірою, при пальпації безболісний.

отоскопії. Зовнішній слуховий прохід широкий, на стінках його вхрящової відділі є грудочки сірки. Барабанна перетинка перламутрово --сірого кольору з п'ятьма розпізнавальними пунктами (передня складка, задняскладка, короткий відросток, рукоятка молоточка, світловий рефлекс). Шепітноїмова сприймає на відстані більше 6 метрів.

Ліве вухо. Вушна раковина правильної форми. Соскоподібного відростокпокритий нормальною шкірою, при пальпації безболісний.

VII. Лабораторні дослідження.

А. Загальний аналіз крові 8.09.98 р.
| Еритроцити | 4.8 Т/л |
| Гемоглобін | 144 г/л |
| Кольоровий показник | 0.9 |
| Тромбоцити | 300000 |
| Лейкоцити | 5.2 Г/л |
| Базофіли | --- |
| Еозинофіли | 2% |
| Нейтрофіли: Міелоц. | --- |
| Юні | --- |
| | 2% |
| Палочкоядерные | |
| | 65% |
| Сегментоядерние | |
| Лімфоцити | 27% |
| Моноцити | 4% |
| ШОЕ | 2 мм/год |

Б. Загальний аналіз сечі 8.09.98 р.

колір світло жовтийреакція лужнапитома вага 1014прозорість немаєбілок немаєцукор немаєжовчні пігменти 7 одуробіліну - солі фосфати

В. МОР 8.09.98 р. негативна

Г. Кал на яйця глистів 8.09.98 р.

яйця глистів не виявлені

В результаті проведених лабораторних досліджень патології виявлено небуло.

VIII. Попередній діагноз

На підставі скарг - на утруднення носового дихання через лівуполовину носа; анамнезу даного захворювання - захворів у вересні 1997 р.,коли отримав травму під час тренування в секції боксу. Після цього ставвідзначати утруднення носового дихання в нічний час доби і в кількалегкого ступеня днем. За медичною допомогою не звертався. Стан непогіршувався. Був направлений на консультацію в Краснодарському крайовомуоториноларингологічній лікарню, в стаціонар якої 14.09.98 р. бувгоспіталізовано; результатів спеціального дослідження (передняриноскопію) - носова перегородка викривлена вліво і потовщена у виглядігребеня на протязі всієї її довжини. Дихання через ліву половину носаутруднене - можна поставити попередній діагноз: викривлення носовоїперегородки.

IX. Диференціальний діагноз.

Викривлення носової перегородки необхідно диференціювати згематомою носової перегородки. Загальними ознаками цих патологічнихстанів є походження - травматичне, і скарги хворих наутруднення носового дихання. Однак слід враховувати давність травми,послужила причиною захворювання - 1 рік, що не характерно для перебігугематоми. Крім того, при передній риноскопії гематома представляється увигляді локального напівкруглого флюктуірующего освіти, а викривлення вданому випадку присутня з потовщенням у вигляді гребеня по всій довжиніперегородки. При гематомі часто зовнішня частина носа гіперемована,припухлі, чутлива при натисненні на кінчик носа, чого не будеспостерігатися при викривленні. При пункції гематоми виявляється кров.

Ще одним станом, з яким необхідно диференціювативикривлення носової перегородки, є абсцес перегородки носа, приякому також спостерігається непрохідність порожнини носа, внаслідок чогохворі скаржаться на утруднення носового дихання. Тим не менше, освітаабсцесу, як правило, з гематоми, зазвичай супроводжується підвищеннямтемператури тіла, головним болем та іншими ознаками загальної інтоксикаціїорганізму, не присутніми при викривленні. В області носа при абсцесіхворі випробовують незначну біль. Дані передньої риноскопії приабсцесі подібні з такими при гематомі і, отже, єдиференціальних ознак, яка відрізняє абсцес від викривлення. У пунктатіпри абсцесі виявляється гній.

Х. Клінічний діагноз.

На підставі попереднього діагнозу (скарги хворого, анамнезданого захворювання, дані спеціального дослідження) та проведеногодиференціального діагнозу можна поставити остаточний клінічнийдіагноз:

викривлення носової перегородки.

XI. Перебіг хвороби та лікування.

15.09.98 р. Премедикація.

Sol. Promedoli 2% - 1.0

Sol. Atropini 0.1% - 1.0

Sol. Dimedroli 2% - 1.0

ОПЕРАЦІЯ.

Під місцевим знеболенням (Sol. Novocaini 1% - 20.0 + Премедикація)проведена підслизова резекція носової перегородки. Виконали розрізслизової оболонки і надхрящніци в області limen nasi з боку більшоговикривлення хряща ліворуч, потім распатором відшарувати слизову оболонку інадхрящніцу від хряща, окістя від кістки в області викривлення. Далірозрізали хрящ таким чином, щоб не пошкодити надхрящніцу і слизову оболонкуоболонку з протилежного боку. Їх також отсепаровивают спочатку гострим,а потім тупим распатором. Звільнений хрящ у місці викривлення охоплюютьбраншамі носового дзеркала і іссеклі хитним ножем Белленжера. Залишкивикривленого хряща видаляли щипцями. Кістковий гребінь прибрали за допомогоюдолота і молотка. Після цього листки слизової оболонки і надхрящніци зобох сторін зблизили по середній лінії, в обидві половини носа ввели марлевітампони - передня двостороння тампонада носа, змочені вазеліновоюолією, у якому розчинена одна з сульфаніламідних препаратів абоантибіотиків. Тампони сприяють фіксації перегородки в новому, доданомуїй після операції положенні, перешкоджають утворенню гематоми перегородкиноса; їх видаляють через 24-48 ч. Наклали пращевідную пов'язку.

XII. Прогноз.

При виключення повторної травми носа прогноз для життя і здоров'ясприятливий.

XIII. Епікриз.

Хворий Хмилев С.А., 18 років, вступив до ККОБ 14.09.98 р. зі скаргою наутруднення носового дихання.

Враховуючи скарги хворого на утруднення носового дихання через лівуполовину носа; анамнез даного захворювання - захворів у вересні 1997 р.,коли отримав травму під час тренування в секції боксу. Після цього ставвідзначати утруднення носового дихання в нічний час доби і в кількалегкого ступеня днем. За медичною допомогою не звертався. Стан непогіршувався. Був направлений на консультацію в Краснодарському крайовомуоториноларингологічній лікарню, в стаціонар якої 14.09.98 р. бувгоспіталізовано; результати спеціального дослідження (переднійриноскопії) - носова перегородка викривлена вліво і потовщена у виглядігребеня на протязі всієї її довжини. Дихання через ліву половину носаутруднене; і проведений диференційний діагноз був поставленийостаточний клінічний діагноз:

викривлення носової перегородки.

Було проведено хірургічне лікування - підслизова резекція носовоїперегородки. Стан хворого покращився - носове диханнявідновилося.
Рекомендовано:
1. Повноцінне харчування з достатнім вмістом тваринних білків, рослинної олії, овочів, фруктів.
1. Догляд за порожниною носа
1. Тимчасове припинення заняттями спортом

Спостереження за хворим припиняється у зв'язку з вікончаніем курації.

ДАТА 17.09.98 р. Підпис куратора