Цей файл взят из коллекции Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo http://medinfo.home.ml.org

E-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected]

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишемо реферати на замовлення - e-mail: [email protected]

У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.

Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!

ПАСПОРТНОЇ ЧАСТИНА.

Прізвище:
Ім'я:
По-батькові:
Стать:
Вік:
Домашня адреса:
Місце роботи:
Освіта:
Дата надходження в стаціонар:
Клінічний діагноз:

СКАРГИ ХВОРОГО

При розпиті вдалося з'ясувати, що хвору турбують голоси, якізвучать «усередині голови». Але при розмові на цю тему хвора замикається,йде від відповідей, стверджуючи, що їй важко говорити про це, що цейрозмова може їй зашкодити. Настрій хворий при цьому змінюється
(погіршується), на обличчі з'являється вираз страждання, хвора прагнешвидше закінчити розмову на цю тему, починає розповідати про інше. Причергову спробу розпитати хвору про голоси вона заявила, що її ніякіголоси не турбують, хоча напередодні стверджувала протилежне. Виходячи звикладеного, можна зробити висновок про велику актуальність цих переживаньдля хворої.
Під час розмови (в положенні сидячи) у хворої спостерігається тремор верхніхкінцівок, яке турбує хвору. При русі цей симптом зникає.

Крім того, хвора скаржиться на те, що «приймає все близько до серця»,сильно переживає через конфлікти з медичним персоналом відділення, зіншими хворими. Це виражається в різкому зниженні настрою, слізливості.
При надходженні у відділення хвору турбувала безсоння, що виражається впорушенні засинання. Також висувалися скарги на тривожність, почуттястраху за своє життя і здоров'я.

Суб'єктивно АНАМНЕЗ

Історія розвитку цього захворювання.
Про час появи голосів і про будь - які зміни їх у процесііснування хвора повідомити відмовляється. Вважає себе хворою з 8 --річного віку, коли була сильно налякана. Після цього у хвороїз'явилося безсоння (приблизно 10 днів хвора взагалі не спала). Хворалікувалася в психіатричній лікарні м. Новосибірська. В подальшому було щекілька госпіталізацій, строком від 1 до 6 місяців, хвора неодноразоволікувалася і в томської обласної психіатричної лікарні. Точні причинигоспіталізацій або події, що передували їм, хвора не повідомляє,говорить, що «захворіла», нічого не уточнюючи. Чим лікувалася в лікарні, непам'ятає.
Тремор верхніх кінцівок з'явився у хворої 2 місяці тому, коли воназвернулася до психіатра за місцем проживання зі скаргами на «голосу». Лікарзробив їй ін'єкцію якихось ліків (хвора не знає, якого), післяякого і з'явилося це розлад.
За направленням психіатра хвора надійшла для лікування в Томську обласнупсихіатричну лікарню 21 вересня 1997. З моменту початку лікуванняхвора відзначає поліпшення стану, що виражається у зменшенні треморурук, поліпшення настрою.
Сімейний анамнез.
Діда і бабцю з боку батька хвора не пам'ятає. Дід з боку матері бувзапальним, дратівливою людиною з важким характером. Кілька роківтому він помер від паралічу. Бабка з боку матері була доброю, чуйною,добре ставилася до хворої. Страждала на цукровий діабет. Мати хворийдобра, спокійна, неконфліктна, стосунки з матір'ю у хворої хороші. 2роки тому мати хворої перенесла операцію на жовчних шляхах. Батько хворийзловживав алкоголем, пішов із сім'ї, коли хворий було 3 роки. Прохвороби матері і батька хвора не інформована. Брат матері загинув устані алкогольного сп'яніння (отруєння чадним газом у гаражі).
Психічними, венеричними захворюваннями ніхто з сім'ї і найближчихродичів не страждає.
Побутові умови, в яких живе хвора, вона описує як хороші:окрема облаштована квартира, родина середнього достатку, чоловік працює.
Росла хвора на селі, умови життя були також задовільними.
Історія життя хворого.
Хвора - єдина дитина в родині, народилася від 4 вагітності (усіпопередні закінчувалися штучними абортами), вагітність протікаланормально, пологи термінові. Травм при пологах не було. Але вже в пологовому будинку ухворий виявили якийсь «шум в серці». Подальше дослідження непроводилося. Тримати голівку, сидіти, стояти, ходити, говорити початкувчасно. У дитячий садок пішла з 3 років, відвідувала його охоче, відносини звихователями і з дітьми були гарними. Активно спілкувалася з дітьми,брала участь в рухливих іграх (вони подобалися їй більше, ніж спокійні). Ушколи пішла з 7 років. Вчитися подобалося, успішність була хорошою. Улюбленимипредметами в школі були фізкультура і спів. Оцінки з цих дисциплінзавжди були хорошими. Погано давались точні науки - алгебра, геометрія, заним хвора встигала середньо.
Навчалася в музичній школі по класу фортепіано, закінчила 4 класу, незмогла продовжувати навчання через хворобу.
У школі, як і раніше віддавала перевагу активні ігри, було багато подруг (восновному серед одноліток), була товариська, в групі дітей могла ікомандувати, і підкорятися.
У старших класах успішність погіршилася, тому що через хворобу сталоважко вчитися.
Закінчила 10 класів, працювала нянею в дитячому садку. Потім вступила до ПТУ,вчилася на контролера ВТК, але навчання не закінчила. До одержанняспеціальності ставилася байдуже, подальша робота її не цікавила.
Періодично вживала спиртні напої (приблизно з 15 років), іноді булизапої тривалістю до 3 днів. Неодноразово в стані сп'янінняотримувала травми голови, свідомість не втрачала. Не вживає спиртне вжеблизько року.
Курила 8 років, до 5 сигарет на день, кількість викурених сигарет різкозростала під час вживання спиртного. Перестала палити незадовго донадходження до лікарні. Наркотиків не вживала.
Живе в цивільному шлюбі з 24 років. Чоловікові 31 рік, працює трактористом. Устані алкогольного сп'яніння іноді б'є дружину. Статеве життя з чоловікомхвору не задовольняє (так як чоловік використовує збочені форми статевогоакту, що неприйнятно для хворої). Хвора важко переживає цю ситуацію,говорить про відразі до статевого життя, але в той же час стверджує, щолюбить чоловіка, хоче жити з ним і далі, мати від нього другу дитину.
Мастурбацію заперечує.
Сину хворий 8 років, навчається в 2 класі, встигає середньо, захоплюєтьсятанцями. Страждає холециститом, пієлонефритом. Хвора демонструєприхильність до сина, стурбована його здоров'ям, успіхами в школі, сумує занього.

ОБ'ЄКТИВНИЙ АНАМНЕЗ

З лікарської документації з'ясовано, що хвора надійшла за напрямком зм. Стрежевого не тільки для лікування, але і для лікарської експертизи (длявирішення питання про інвалідність). Хвора демонструє подвійнеставлення до даної ситуації: в одній із розмов з лікуючим лікарем вонастверджує, що інвалідність їй необхідна, в іншій - що вона можепрацювати, «тільки роботи немає». Хвора перебуває на обліку у Службі зайнятостінаселення м. Стрежевого.
В іншому дані суб'єктивного анамнезу збігаються з об'єктивними.

психічного статусу

Свідомість.
Орієнтація хворий у часі, просторі та власної особистостізбережена. Хвора чітко уявляє собі місце свого знаходження,правильно його називає, правильно вказує рік, місяць і число
(орієнтується в календарному часу), дізнається кураторів при повторнихвідвідування.
Ознак фрагментарності мислення не виявлено.
Симптомів виключення свідомості також не зазначено: хвора реагує наподразники звичайної сили, розуміє звернені до неї питання різного ступеняскладності, реагує на них адекватно. Сонливості немає.
Судомних або бессудорожних припадків у хворого протягом життя не було.
Епізоди амнезія хвора заперечує.
Висновок: розладів свідомості не виявлено.
Сприйняття.
У сфері сприйняття у хворої відзначаються розлади: вона чує «голоси,звучать всередині голови ». Від подальших розпитувань на цю тему хвораухиляється. З історії хвороби з'ясовано, що голоси мають імперативнийхарактер, «наказують, керують, говорять гидоти». При спробідеталізації відчуттів хворий вона замикається, каже, що їй важко інеприємно говорити на цю тему. На пропозицію описати (на папері) абонамалювати «голосу» хвора відповіла відмовою. Про час першої появи
«Голосів» і будь-які зміни їх у процесі існування хвора неповідомляє.
Гіпер-і гипестезія при обстеженні не виявлено. Скарг на незвичайнівідчуття у внутрішніх органах хвора також не висувала.
Висновок: є якісне порушення сприйняття у вигляді імперативнихвербальних слухових галюцинацій.
Увага.
Хвора оцінює себе як уважного людини, вважає, що здатначитати і працювати в будь-якій обстановці. Ознак виснаження уваги невідзначено (бесіди з хворої тривали до 1 години і хвора не виявлялавтоми). Але при розмові виявляється патологічна прикутість хворий довласних переживань, що проявляється довгими паузами в розмові приочікуванні відповіді хворий на поставлене запитання. При повторно заданомупитанні слід достатньо швидку відповідь.
Пробу з підрахунком гуртків хвора виконала вірно.
Коректурних проба: 24 рядки опрацьовано за 7 хвилин, 12 помилок.
Результати рахунку за Крепеліна:

100 ... ... ... ... ... ... ... ... .. 93 ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .86 ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 79 ... ... ... ... ... 90 ... ... ... .. 67 ... ... ... ... ... ... ... .. 60 ... ... ... ... ... ... ... ...
... ... .53 ... ... ... ... ... ... ... ... ... 46 ... ... ... ... ... ... ... ... .. 39 ... ... ... ... ... ... ... ... .. 32 ... ... ... ... ... ... ... ... .. 25 ... ... ... ... ... .18 ... ... ... ... ... ... ... ... ... .11 ... ... ... ...
... ... ... ... ... .4
При аналізі результатів виявлена патологічна прикутість уваги:обдумуючи черговий відповідь, хвора відволікається на власні переживання.
При згадці завдання повертається до його виконання, швидко рахує іговорить результат.
Ті ж прояви прикутість спостерігаються і при розмові: якщо в ньомувиникає пауза, то можна помітити, що хвора не обдумує черговийвідповідь або фразу, а зайнята своїми думками, що не мають відношення до темирозмови.
Висновок: виявлені розлади уваги у вигляді патологічноїприкутість.
Пам'ять.
Хвора оцінює свою пам'ять як «середню», краще розвинена у неї моторна ізорова пам'ять. Події свого дитинства і юності пам'ятає добре. Базовізнання збережені: хвора без вагань називає ім'я матері, сина, їхвік, дати їх народження, і.т.д. Псевдоремінісценції і конфабуляційхвора не демонструє.
Порушень почуття знайомих немає.
Результати психологічних тестів для дослідження пам'яті:
1. Телефонна проба: хвора без праці повторює за куратором всі цифри номера, але через 2 хвилини повторює їх з працею.
2. Запам'ятовування 10 слів.
Були пред'явлені наступні слова:

Стіл

Річка Кількість відтворених слів

Дім

Собака

Обличчя

Дерево

Годинники

Сир

Сад

Борошно

Кількість спроб

Після першого пред'явлення хвора відтворила 3 слова, що значнонижче нормальних показників (від 6 до 7 слів).
Крім того, при відтворенні слів у хворої відзначаються зісковзувалиасоціації: згадавши слово «мука» хвора вибудовує власнийасоціативний ряд, додаючи: «цукор», «сметана», «яйце», вважаючи ці словаприсутніми у пред'явленому ряду. Ці зісковзування відзначалисянеодноразово, і завжди асоціації були однотипними.
Висновок: пам'ять знижена (в основному фіксаціонная), відзначаютьсязісковзували асоціації.
Мислення.
Основний тип мислення у хворої - конкретний: хвора у розмові намагаєтьсязводити всі відповіді на питання до конкретних предметів, речей, дій.
Є розлад мислення за темпом: воно сповільнено. Мова хворийзбіднена, уповільнена, відповіді на питання односкладові, після довгої паузи.
Після встановлення контакту хвора стала реагувати на питання більшжваво, відповіді на питання стали більш розгорнутими, повними, алесповільненість мислення зберігалася.
У промові також відзначалися часті зісковзування, особливо на початку розмови.
Наприклад, на запитання «Ви єдина дитина в сім'ї?» Хвора відповідала: «Яходила до свого лікаря, він мені поставив укол », тобто, зісковзування маловид «відповідей мимо». Природничих докладності, резонерства,персеверацій в мові не відзначено.
Глибина суджень, що висловлюється хворий у бесіді, недостатня. Судженняхворий стосуються в основному побутових проблем, відносин з чоловіком, дитиною,матір'ю. Ці прості міркування хвора веде правильно, не висловлюючипаралогічних ідей.
Хвора схильна до нав'язливим сумнівам і дій: розповідає, щоіноді по багато разів перевіряє ще раз, закритий кран, взята чи з собоюнеобхідна річ і.т.д. і все одно потім хвилюється, чи не забула щосьзробити. Фобій виявити не вдалося, надцінний ідей у розмові хвора невисловлювала.
При розмові хвора говорить тихим голосом, хоча голосова функція непорушена (у відділенні говорить голосом звичайній гучності). На питання пропричини цього хвора відповіла, що «якщо говорити голосно про моєї хвороби,то мене почують ті голоси, що звучать у мене в голові ». Також під часрозмови неодноразово висловлювала думки про те, що розмова з кураторами проїї хвороби накличе на неї якісь неприємності (які - повідомитивідмовляється). Переконати хвору в цих твердженнях неможливо.
Результати психологічних тестів для оцінки мислення:
1. Виключення четвертого зайвого хвора проводить правильно, але пояснити, чому саме виключає дане поняття, викликає труднощі.
2. Порівняння понять.
На питання про те, що спільного і в чому різниця між собакою та кішкою, хворавідповідала, що «у кішки очі зелені й блискучі, а у собаки щенки».
Пояснити свою відповідь хвора не змогла.
На запитання «що спільного між яблуком і грушею?» Хвора відповідала, що
«Яблуко кругле, зелене, жовте, червоне, груша довгаста, жовта,зелена ».
Відмінності між мухою і літаком хвора бачить у тому, що «літак возитьпасажирів, а муха сідає на солодке ».
За результатами цього дослідження можна зробити висновок, що у хворої порушеназдатність виділяти ознаки предметів, на підставі якихздійснюється їх порівняння. Хвора використовує для порівняння предметівзовсім різні характеристики.
3.Поніманіе сенсу прислів'їв і метафор.
Сенс виразу «золоті руки» хвора пояснює правильно.
Вираз «сорочка-хлопець» хвора пояснює так: «це людина, яка народилася всорочці ».
На питання про те, що означає прислів'я «куй залізо, поки гаряче», хворавідповіла: «поки не закінчено одна справа, не слід починати іншого».
Висновок: відзначаються розлади мислення за темпом (сповільнення), заформі (зісковзування у вигляді «відповідей мимо») і за змістом (вислівмаячних ідей відносини і впливу, а також формування паралогічнихумовиводів), виявлені ознаки нав'язливих сумнівів і дій.
Інтелект.
При зборі анамнезу хвора не вживала загальні та професійні поняття,її судження й умовиводи стосувалися тільки побутових, домашніх проблем, булиповерхневими, без спроб аналізу ситуацій. Легко сприймалися тількивідносно прості питання, на них давалися прості, поверхневі,конкретні відповіді. Складно сформульовані питання, що стосуються окремихдеталей, сприймалися з працею, їх доводилося повторювати або спрощувати.
Запас житейській знань у хворої низький: вона назвала дуже малоназв міст, річок, держав (так, з річок були названі Лена, Волга ічомусь Обської море). Знає прізвище нинішнього президента Росії, але прополітичної ситуації в світі не обізнана (хоча стверджує, щоцікавиться політикою, дивиться програми новин).
Такий рівень інтелекту можна пояснити недостатнім утвореннямхворий, відсутністю професії (відповідно, і професійних знань),оточенням хворий і низьким рівнем культури в її родині. З іншого боку,подібна картина може спостерігатися при аутістіческіх рисах особистості, тодіце пояснюється ігноруванням реально подій, що відбуваються.
Висновок: низький рівень інтелекту, але, ймовірно, це пояснюється незниженням його, а недорозвиненням, зумовленим недостатньою освітою ісоціальним середовищем, або аутістіческімі установками.
Емоції.
Своє настрій в даний момент хвора оцінює як добре, хоча принадходження пред'являла скарги на зниження настрою, тривожність, почуттястраху за своє життя і здоров'я. Хвора підщепіржена коливань настрою,сприймає всі «занадто близько до серця», в конфліктних ситуаціях ненамагається захищатися, а відмовчується або плаче (останнє набагато частіше). Зпочатком лікування зазначила, що стала набагато спокійніше реагувати наконфліктні ситуації. Чи не злопам'ятна, легко прощає нанесену образу, свійхарактер визначає як «добрий, лагідний».
Коливання настрої в залежності від часу доби хвора не зазначає.
Суїцидальних думок ніколи не виникало.
Міміка у хворої малоактивні, жестикуляції практично немає, при розмовіхвора завжди приймає одну й ту ж позу: сидить, поклавши лікті на стіл.
Емоції виражені слабо, предмету розмови в основному адекватні, але інодіхвора так сміється при відповіді на будь-яке питання.
Висновок: відзначене деяке зниження емоційної активності, епізодиемоційної неадекватності, гіпомімія

рухово-вольова сфера.
Хвора охайна в зачісці, одязі, користується косметикою.
У розмові бере участь пасивно, в основному відповідає на поставленіпитання, зустрічних питань не задає, інтересу до бесіди не проявляє, ненамагається з'ясувати що-небудь про свою хворобу.
У відділенні в основному самотня, з хворими спілкується рідко, більшу частинучасу безцільно ходить по коридору.
Часто згадує про те, що незабаром її мають виписати, що дуже хоче додому,скучила за сина, свого чоловіка, хоче жити разом з ними. Надаліпланує завести ще одну дитину (хоче народити дівчинку). Плани хворийне відповідають реально існуючої життєвої ситуації.
Поведінка хворий під час бесіди кілька скуте.
Висновок: виявлені порушення в рухово-вольової сфері у виглядігіпобуліі.
Поведінка.
При спостереженні хворий поза ситуацією курації зазначено, що хвора більшечасу проводить у коридорі, ніж в палаті, мало спілкується з іншимихворими, частіше сидить один або ходить по коридору. Ставлення до роботи ухворий невизначений (в розмові з лікарем вона висловлюєсуперечливі думки на цю тему). ЛТМ при лікарні не відвідує, ввідділенні не допомагає обслуговуючому персоналу. До своїх болючимпереживань (псевдогалюцинації) відноситься критично, сприймає їх якпрояв хвороби. Маячні ж ідеї сприймає некритично.
Поговорити з черговою сестрою відділення для з'ясування особливостейповедінки хворий не вдалося.
Висновок: у поведінці хворий відзначені ознаки аутизму.

КВАЛІФІКАЦІЯ психічного статусу

огляду на те, що у хворої є слухові вербальні імперативніпсевдогалюцинації (хвора скаржиться, що в неї в голові «звучать голоси»,які «наказують, керують, говорять гидоти»), маячні ідеївпливу (гучна розмова хворий, в якому вона розповідає про своюхвороби, може бути почутий тими «голосами», які «живуть» у хворої вголові, і ці «голоси» можуть розсердитися і покарати її), даний станслід трактувати як галлюцинаторно-параноїдний синдром.
У хворої є порушення у сфері мислення у вигляді розладів мисленняза темпом (сповільнення), за формою (зісковзування у вигляді «відповідей повз»,зісковзували асоціації ») і за змістом (формування паралогічнихумовиводів, порушення абстрагування).
Порушення пам'яті представлені у хворої гіпомнезіей (хвора погано пам'ятаєокремі події різних періодів свого життя, психологічні пробивиконані на низькому рівні).
Відзначено також розлади уваги у вигляді патологічної прикутість (влічильної пробі відзначені тривалі паузи між відповідями).
Порушення в інтелектуальній сфері представлені зниженням інтелекту (запасжитейській знань у хворої дуже низький), можливо, на тлі аутизму.
Емоційні порушення мають вигляд гіпоміміі, зниження емоційноїактивності, неадекватність емоційних реакцій.
Порушення в рухово-вольової сфері визначаються у вигляді легкої гіпобуліі.
У поведінці хворий можна виявити деякі ознаки аутизму.

СОМАТИЧНЕ СТАТУС
Загальний стан: задовільний
Температура тіла: 36,5 З
Пульс: 74 уд/хв
Частота дихальних рухів: 20 в хв
Статура: нормостеніческое
Шкіра та видимі слизові: шкіра блідо-рожевого кольору, висипань немає,вологість шкіри помірна, еластичність збережена. Видимі слизовірожеві, блискучі, чисті, вологі.
Підшкірна жирова клітковина: розвинена помірно, розподілена рівномірно
Лімфатична система: лімфовузли не збільшені
М'язова система: сила м'язів достатня, тонус в нормі. Тургорзбережений
Кістки і суглоби: патологічних змін при огляді в кістках черепа,хребта, грудної клітки, таза, довгих трубчастих кісток невиявлено. При пальпації виявлена болючість в лівомуголенностопном суглобі
Щитовидна залоза: не пальпується
Органи дихання: за даними огляду, пальпації, перкусії та аускультаціїорганів дихальної системи патології не знайдено.
Серцево-судинна система: межі відносної тупості серцявідповідають нормі. При аускультації на верхівці вислуховується слабкийсистолічний шум. Пульс слабкого наповнення, задовільноїнапруги. Еластичність стінки судини збережена. АД -130/70 мм ртст
Органи травлення:рот: слизова рожева, вологазуби, мова: на язиці білий налітмигдалини: не виходять за край піднебінних дужокживіт: правильної форми, в горизонтальному положенні не виступає закраю реберних дуг. Нижня межа шлунку розташовується на 3 см нижчепупка. Поверхнева пальпація кишечника безболісна. При глибокійпальпації відзначається хворобливість в правої і лівої клубовоїобластях. Печінка не виходить за краї правої реберної дуги, пальпаціяїї безболісна, край рівний, еластичний. Підшлункова заліза іселезінка не пальпуються.
Сечостатева система: без особливостей

неврологічного статусу

Реакція зіниць на світло жива, однакова з обох сторін, анізокаріі немає.
Ністагму не виявлено, конвергенція збережена. Поля зору не звужені.
Обсяг рухів очних яблук повний. Хвора скаржиться на злиття літер передочима при читанні, бачить лише великі літери. Визначення гостроти зору непроводилося через відсутність необхідних таблиць.
Права очна щілина трохи ширше лівої. Кути рота симетричні, носогубніскладки виражені однаково з обох сторін. Міміка збережена.
Мова по середній лінії, ковтання не порушено.
Об'єм активних і пасивних рухів у всіх суглобах повний, в однойменнихсуглобах амплітуда рухів однакова. Тонус м'язів стандартний.
Порушень тактильним, больової і температурної чутливості невиявлено
Сухожильних і періостальних рефлекси збережені, однаково виражені з обохсторін.
Патологічних рефлексів і менінгеальних знаків не виявлено.
У позі Ромберга хвора стійка, відзначається виражений тремор верхніхкінцівок великої амплітуди.
Координаційні проби (пальці-носову і п'яткової-колінну) виконуєвільно.

Висновок: виявлено порушення зору, що вимагає подальшого детальногодослідження.

Дані лабораторних досліджень

Загальний аналіз крові.

21.09.97.

Гемоглобін 118 г/л
Еритроцити 3.7х1012/л
Лейкоцити 7.0х109/л
ШОЕ 4 мм/год
Еозинофіли 1%
Палочкоядерные 6%
Сегментоядерние 50%
Лімфоцити 41%
Моноцити 2%

Загальний аналіз сечі.

21.09.97.

Кількість 110 мл
Колір жовтий
Прозорість мутна
Питома вага 1018рН 6.0
Епітелій плоский у великій кількості
Лейкоцити поодинокі в полі зору
Слиз +
Бактерії в незначній кількості

Біохімічний аналіз крові 22.09.97.

Цукор 5.0 ммоль/л
Білірубін загальний 20.0
АсАТ 1.8
(-ліпопротеїни 42 ОД

КОНСУЛЬТАЦІЇ ФАХІВЦІВ

Невропатолог: 6.10.97.
Даних за органічне ураження ЦНС немає

Окуліст: 23.09.97.
Скарги на зниження зору на ліве око. Окулярами не користується.
Оптичні середовища прозорі.
Очне дно без видимих змін.
Висновок: амбліопія сторінки.

Терапевт: 24.09.97.
Патології з боку внутрішніх органів не виявлено.

ОБГРУНТУВАННЯ ДІАГНОЗ

На підставі даних психічного статусу, що свідчать про наявність ухворий галлюцинаторно-параноидного синдрому, порушень в емоційнійсфері (зниження емоційної активності, неадекватність емоційнихреакцій), порушень у сфері мислення (уповільнення, зісковзування,зісковзували асоціації, паралогічние умовиводи, порушенняабстрагування), розладів рухово-вольової сфери (гіпобулія) ірозладів поведінки (ознаки аутизму) можна поставити діагноз:

Шизофренія, параноїдна форма, нападоподібне протягом із середньоюпрогредієнтності, галлюцинаторно-параноїдний синдром.

Диференціальний діагноз
Диференціальний діагноз необхідно провести з органічними психозамитравматичного та інтоксикаційного характеру, тому що в анамнезі євказівки на неодноразове отримання хворий черепно-мозкових травм івживання алкоголю.
З симптоматики, характерної для галлюцинаторно-бредового психозутравматичного характеру, у хворої присутні ознаки астенічногосиндрому (порушення сну, неспокій, плаксивість), галюцинації і марення,емоційні розлади у вигляді епізодів тривожності і страху.
Але при органічному психозі травматичного генезу психічні розладисупроводжуються порушеннями свідомості у вигляді його потьмарення, психозрозвивається слідом за впливом на організм додаткових шкідливихфакторів (соматичне неблагополуччя, інтоксикації, алкоголь, операціїі.т.д.), чого у даної хворої не спостерігається. Органічний травматичнийгаллюцинаторно-маячні психози частіше дебютує сутінковим або деліріознимзатьмаренням свідомості, чого у даної хворої також не відзначено.
З органічних психозів інтоксикаційного генезу стан хворої сліддиференціювати з хронічним вербальним галлюциноз з брудом, якийвиникає при алкоголізмі.
Елементами схожості з даної патології у хворої є вербальніслухові псевдогалюцинації і маячні ідеї відношення, причому марення тіснопов'язаний з галюцинаторні проявами. Крім того, у хворого єкомпоненти астенічного синдрому, що також характерно для вербальногогаллюциноз з маренням.
Але у даної хворої є порушення мислення не тільки у вигляді марення, але йу вигляді уповільнення, зісковзування, формування паралогіческіхумовиводів. Присутні розлади емоційної сфери (емоційнанеадекватність, зниження емоційної активності), порушення рухово -вольової сфери (гіпобулія), елементи аутизму в поведінці, що більшехарактерно для шизофренії і є для неї облігатно симптоматикою.
Необхідно також віддиференціювати захворювання хворий від реактивнихпсихозів, тому що в анамнезі хворий є вказівка на існуванняпсихотравмуючої ситуації з сім'ї (складні стосунки з чоловіком).
При реактивному психозі, як і при шизофренії, спостерігаються марення ігалюцинації. Але психогенним властива яскравість, образність, конкретністьпереживань, причому зміст марення і галюцинацій безпосередньовідображає патогенну ситуацію, чого не відзначається у хворої: їїгаллюцинаторно-маячні переживання ніяк не пов'язані з психотравмирующимобставинами.
Галюцинації та марення при реактивних психозах породжують сильні афектистраху, тривоги, що відбивається на поведінці хворих. Ця ж хвора недемонструє таких яскравих емоційних проявів, навпаки, їїемоційна активність знижена.
При реактивних психозах клініка розвивається швидко, змін у психіці довпливу психотравмуючої ситуації може не бути. При шизофреніїпсихози розвиваються, як правило, на тлі астенічних станів, щоспостерігається і у даної хворої.
Отже, клініка психічного розладу у хворої має більшесхожість з клінікою шизофренії, ніж з клінікою реактивних психозів.

РЕАБІЛІТАЦІЯ
1.Медіцінская.
У хворої в клініці в наявності галлюцинаторно-маячні синдром, приякому рекомендується лікування нейролептиками з переважно гальмівнимефектом у швидко наростаючих дозуваннях: аміназін - 250-400 мг на добу,тізерцин - 250-400 мг на добу та ін Паралельно призначаються нейролептики зантипсихотичною дією: галоперидол - 15-20 мг на добу, тріседіл - 2-5мг на добу, тріфтазін - 40-60 мг на добу та ін Показано також і інші психотропнікошти, у тому числі і препарати пролонгованої дії. До комплексувходять також коректори: циклодол, арту, паркопан, ромпаркін, норакін іін
Нерідко в процесі тривалого лікування у хворих на шизофренію виявляєтьсярезистентність патологічного процесу до проведеної терапії. Хворобаприймає тривалий хронічний перебіг без тенденції до ремітірованію. Дляподолання терапевтичної резистентності показано:
- внутрішньовенне або внутрішньом'язове введення меліпрамін до тимчасового загострення симптоматики
- введення манітолу, сечовини, лідазу, гемодез, діуретичних коштів

(фуросеміду, верошпирон)
- введення імунодепресантів (циклофосфаміду)
- застосування методу швидкого зміни доз нейролептиків ( «зигзаг», одномоментна скасування препарату)
- застосування електросудомної терапії та інсулінокоматозного лікування в періоди повного скасування препаратів
- введення препаратів із групи натрапив (аміналоном, ноотропил, енцефабол)
Після досягнення терапевтичного ефекту необхідно продовжувати лікування,спрямоване на запобігання рецидивів. Призначаються психотропнікошти, краще пролонгованої дії (мотіден-депо, флушпірілен).
2.Соціальная.
Враховуючи, що захворювання хворий є прогностично сприятливим,особливо на тлі профілактичного призначення психотропних препаратівнейролептичного ряду, слід провести сімейну терапію, роз'яснити чоловіковіможливість подальшого проживання з хворої, зробити спробу оздоровленнямікросоціальної оточення. Для підвищення соціального статусу хворий можнапорекомендувати працевлаштування (на просту роботу), або роботу поощадного графіку в ЛТМ.

КЛІНІЧНИЙ І СОЦІАЛЬНО-ТРУДОВОЇ ПРОГНОЗ
Клінічний прогноз: сумнівний, тому що можливі стійкі зміниособистості в емоційній і рухово-вольовий сферах.
Соціально-трудовий прогноз: оцінюється як сприятливий, так якзбережена можливість реабілітації після виписки зі стаціонару, можлива йпроста професійна діяльність.

РЕКОМЕНДАЦІЇ ДЛЯ ЛІКАРЯ, відповідальних за Психоневрологічний ДОПОМОГА

У РАЙОНІ
Хвора ............................. перебувала на обстеженні та лікуваннів Томської обласної психіатричної лікарні з діагнозом: шизофренія,параноїдна форма, нападоподібне протягом із середньою прогредієнтності,галлюцинаторно-параноїдний синдром.
Дільничного лікаря рекомендується оформити хвору на роботу в ЛТМ, вибравшиіндивідуальний, щадний графік роботи, продовжити лікування психотропнимипрепаратами.
Крім того, по можливості слід провести роз'яснювальну роботу з чоловікомхворий, спробувати оздоровити мікросоціальної оточення хворий.

СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ

1. Кирпиченко А.А. «Психіатрія».
Мінськ, «Вышэйшая школа», 1984 рік.
2. Жариков Н.М., Урсова Л.Г., Хрітінін Д.Ф. «Психіатрія»
Москва, «Медицина», 1989 рік.
3. «Посібник з психіатрії» під ред. А.В. Снєжнєвського

-----------------------< br>