Історія хвороби - терапія (ІХС )

Цей файл взят из коллекции Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo http://medinfo.home.ml.org

E-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected]

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишемо реферати на замовлення - e-mail: [email protected]

У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.

Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!

ПАСПОРТНОЇ ЧАСТИНАx, 72 м.
Освіта: неповна середня.
Професія: електромонтер.
Місце проживання:
Надійшла до лікарні N 2 планово 22.01.97.
Діагноз при вступі: ішемічна хвороба серця, стенокардія. Ортостатичнагіпотонія.
СКАРГИ
Головні болі, що виникають частіше ввечері або вночі, різної локалі -зації (іноді половина голови, іноді вся голова), які пацієнтказнімала анальгетиками (анальгін, баралгін); запаморочення. Болі всерце коле характеру, иррадиирующие в ліву лопатку, вознікно -веніе яких ні з чим не пов'язує, знімає валокордин. Болі внижній частині живота раптові і нетривалі.
ІСТОРІЯ ДАНОГО ЗАХВОРЮВАННЯ
У 1965 р. пацієнтка звернулася до лікаря за місцем роботи зі скаргамина головні болі, що виникають частіше ввечері або вночі. Був постав -льон діагноз - мігрень. З 1965 р. по 1985 р. хвора до лікаря не про -звертати. Періодично виникали запаморочення і головні болірізної локалізації (іноді половина голови, іноді вся голова),які вона знімала анальгетиками (анальгін, баралгін). 10 роківтому пацієнтку стали турбувати болі в серці коле характеру,иррадиирующие в ліву лопатку, виникнення яких вона ні з чимне пов'язує. З 1987 р. по 1993 р. до лікаря не зверталася. У 1993 р.пройшла обстеження в 1-му медичному інституті, де була виявлена
ІХС, стенокардія; на УЗД виявлені камені в жовчному міхурі. Булапроведена активна ортопроба, в результаті якої виявлено орто -статична гіпотонія. У період з 1993 р. по 1997 р. хвору періоди -діческі турбували запаморочення і головні болі. Кілька разівпадала в непритомність: зазвичай при різкій зміні положення тіла з го -різонтального на вертикальне (вставання з положення сидячи або лежачи),мова не прикушує. 22.01.97 хвора була госпіталізована в пла -новому порядку в лікарню N 2 з діагнозом ІХС, стенокардія, ортоста -тичні гіпотонія.
ІСТОРІЯ ЖИТТЯ ХВОРОГО
Народилася в 1924 р. в селі Обухове Шеховского району Московськоїобласті. У фізичному та інтелектуальному розвитку від своїх сверст -ників не відставала. Харчування регулярне, повноцінне. З 8 років пішладо школи. У 1939 р. переїхала в Ленінград і вступила в ремісничеучилище N 16 на спеціальність електромонтера. У 1941 р. закінчилаучилище і вступила за фахом на роботу на завод Поліграф -маш. Впливу професійних шкідливих не піддавалася.
Заміжня, має двох здорових дітей. Вагітність і пологи проходилинормально.
У 1960 р. була проведена операція видалення кісти яєчника.
У 1970 р. була проведена ампутація матки з двостороннім видалений -ням придатків.
У 1973 р. хвора перенесла двостороннє запалення легенів. Гой -лась амбулаторно.
У 1989 р. пацієнтка лікувалася в міській лікарні N 26 з приводуперелому хребта в області XII грудного хребця. Потім булапереведена в Сестрорецький реабілітаційний центр.
Епідеміологічний анамнез. Гепатит, малярію, туберкульоз заперечує.
З інфекційними хворими контакту не мала. У несприятливі вепідотношеніі райони Росії не виїжджала.
Сімейний анамнез. Батько страждав астмою. У матері відзначалися патолого -гии серцево-судинної і травної системи.
Алкоголь не вживає, не палить.
Страховий анамнез. Пенсіонерка, не працює.
Алергологічний анамнез. Відзначалися алергічні реакції наантибіотики та сульфаніламіди.

ОБ'ЄКТИВНИЙ СТАТУС
Стан хворої задовільний. Свідомість збережена. Тем -температуру тіла нормальна. Зріст 164 см, вага 58 кг, констітуціональ -ний тип - астенічний.
Положення активне, вираз обличчя без особливостей. Шкіра розова -того кольору, нормальної вологості, тургор збережений. Висипів і кровоіз -ліяній немає. В області живота є післяопераційний рубець соот -льної серединному розрізі (операція 1960 р.). Підшкірна кліть -чатку виражена помірно. Товщина складки на рівні пупка - 3 см.
Набряків немає. Слизові чисті, блідо-рожевого кольору.
Лімфатичні вузли не пальпуються.
Щитовидна залоза не пальпується.
Гінекологічний анамнез. Молочні залози розташовані симетрично,деформацій сосків, виділень, ущільнень і інфільтратів немає.
М'язова система: загальний розвиток помірне. Болючості при ощу -пиваніі немає. Суглоби нормальної конфігурації, рухливі, при паль -паціі безболісні.
Форма черепа - мезоцефаліческая.
Форма грудної клітки нормальна; постава нормальна.
Серцево-судинна система. При обмацуванні ліктьової, променевої,пахвовій, підключичної, сонної, стегнової, задній гомілкової,тильній артерії стопи відзначається пульсація.
Частота пульсу 62 удари на хвилину, ритмічний, доброго наповнення.
АТ - 100/60 мм рт.ст. Після ортостатичної проби тиск падаєдо 75/60 мм рт.ст.
Верхівковий поштовх пальпаторно визначається в V міжребер'ї поl.axillaris anterior.
Межі відносної серцевої тупості: права - в IV межре -берье - на 0,5 см досередини від правого краю грудини; верхня - IIIмежребер'я; ліва - в V міжребер'ї по l.axillaris anteriror.
Межі абсолютної серцевої тупості: права - в IV міжребер'ї --лівий край грудини. Верхня - по нижньому краю IV реберного хряща.
Ліва - V міжребер'ї по парастернальних лінії.
Аускультація: на верхівці I тон голосніше II. На підставі II тонголосніше I. Шумов немає.
Дихальна система. Дихання через ніс. Виділень з носа немає.
Голос тихий. Дихання рівне, глибоке, 18 дихальних рухів ухвилину. Тип дихання грудний. Голосове тремтіння визначається.
Межі легень при перкусії: верхній пункт стояння верхівок спе -реді - на 3 см вище ключиці, ззаду - на рівні VII шийного подзвони -ка.
Нижні кордону: праворуч ліворуч

l.parasternalis VI ребро - l.mediaclavicularis нижній край VI ребра - l.axillaris anterior VII ребро VII ребро l.axillaris media VIII ребро IX ребро l.axillaris posterior IX ребро IX ребро l.scapularis X ребро X ребро l.paravertebralis XI ребро XI ребро
Поля Креніга 4 см 4 см
Рухливість легеневого краю 6,5 см 9 см

При порівняльній перкусії змін немає. Аускультативно вислу -Шива везикулярне дихання. Дихальних шумів і хрипів немає.
Бронхофонія визначається.
Травна система. Мова не обкладений. Слизова порожнини ротарожевого кольору, мигдалики не збільшені. Живіт правильної форми.
Шкірні покриви блідо-рожевого кольору. Судини не розширені.
Живіт приймає участь в акті дихання. При поверхневій паль -паціі м'який, є болючість при пальпації в правій під -вздошно-пахової області.
При глибокій ковзної пальпації за методом Образцова в лівійклубової області протягом 15 см пальпується сигмовиднакишка у вигляді гладкого, помірно щільного тяжа; вона безболісна,легко зміщується, не бурчить, перистальтика млява. У правійздухвинній ділянці пальпується сліпа кишка у формі гладкогомягкоперістальтіческого, кілька розширеного донизу циліндра;безболісна, помірно рухома, бурчить при натисканні. По -сходить і спадний відділи товстої кишки пальпуються відпо -венно у правому та лівому фланки живота у вигляді рухливих помірнощільних, безболісних циліндрів. Поперечна ободова кишка визна -виділяється в пупкової області у вигляді поперечно лежачого, дугоподібновигнутого донизу, помірно щільного циліндра; безболісна,легко зміщується вгору і вниз. На 2-4 см вище пупка прощупуєтьсявелика кривизна шлунка у вигляді гладкого, м'якого, малорухливого,безболісного валика, що йде поперечно по хребту в обидвабоку від нього.
Печінка на 3 см виступає з-під краю реберної дуги.
Межі по Курлову 10-9-7 см.
Селезінку пропальпувати не вдалося. При перкусії: верхній по -люс - IX ребро; нижній полюс - Х ребро.
Моделі людини анатомічні. Поперекова область без випинань інабряклості. Шкірні покриви блідо-рожевого кольору. Нирки пропалих -бенкетувати не вдалося; при поколачивания по поясниці область нирокбезболісна.

ПЕРЕДУМОВИ ДІАГНОЗ І ЙОГО ОБГРУНТУВАННЯ
На підставі скарг хворої на болі в області серця коле характе -тера, иррадиирующие в ліву лопатку, знімаються застосуванням вало -кордіна, запаморочення;на підставі даних анамнезу захворювання, які говорять про те, щоу хворий і раніше відзначалися подібні симптоми, вона двічі падалав непритомність, а в 1994 р. на обстеженні в 1-му медичному інститутібула виявлена ІХС, стенокардія;на підставі даних анамнезу життя, де сказано, що мати хвороїстраждала захворюваннями серцево-судинної системи;на підставі даних об'єктивного обстеження: зсув верхівковогопоштовху і лівої межі серця в V міжребер'ї по l.axillaris anterior,розширення меж серця вліво; АТ = 100/60 мм рт.ст., --можна поставити попередній діагноз основного захворювання:
ІХС, стенокардія, есенціальна гіпотонія з ортостатичний синдромом.
Для уточнення діагнозу необхідно провести додаткові лаборатор -Цінні та інструментальні дослідження.

ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ
Лабораторні: аналіз крові загальний і біохімічний, аналіз сечі.
Інструментальні: ЕКГ, рентгенографія грудної клітки, рентгенограм -фия шиї, транскраніальна Доплерографія, ортостатична проба,комп'ютерна томографія головного мозку.
Консультації: окуліста, гінеколога, нейрохірурга.

ДАНІ лабораторних та інструментальних досліджень

Аналіз крові загальний від 23.01.97: еритроцити - 3,64 * 10/л,
Hb - 115 г/л, лейкоцити - 5,2 * 10/л, ШОЕ - 13 мм/год, ЦП - 0,96.
Гематокрит - 33,3%, тромбоцити - 234 * 10/л, нейтрофіли - 56,2%,еозинофіли - 3,8%, лімфоцити - 33,7%, моноцити - 5,3%.
Біохімічний аналіз крові від 23.01.97: АЛТ - 12 ммоль/л;
АСТ - 21 ммоль/л; білірубін загальний - 14,2 мкмоль/л;цукор - 5,6 ммоль/л; альбумін - 46,4 г/л; глобулін - 23,9 г/л;альбумін-глобуліновий коефіцієнт - 1,94; загальний білок - 70,3 г/л;холестерин - 6,12 ммоль/л; бета-ліпопротеїди - 38 од.; лужнафосфатаза - 82 МО; фібриноген - 3,1 г/л; протромбін - 12%.
Аналіз сечі від 23.01.97: уд.вес - 1016; реакція нейтральна;білок - 0; глюкоза - 0; лейкоцити - 0-2 в полі зору.
ЕКГ від 24.01.97: Р - 0,11 с; RR - 0,96 с; PQ - 0,18 с;
QRS - 0,08 с; QRST - 0,36 с. ЧСС = 61 уд/хв.
Синусовий ритм. Полугорізонтальное положення ЕОС. Уповільненнявнутрішньопередсердну проведення. Місцеві порушення внутріжелудочко -вого проведення. Можлива гіпертрофія лівого шлуночка. Дифузніпорушення процесів реполяризації змішаного характеру.
ЕКГ від 28.01.97: ЧСС = 64 уд/хв; максимальна - 104 уд/хв.
Синусовий ритм. Передсердних екстрасистоли рідкісні, одиночні, пар -ные. Кілька комплексів передсердно тахікардії (ЧСС = 115 уд/хв).
Шлуночкові екстрасистолії рідкісні політопние поліморфні, одначе -ные. Ішемічного сегмента ST не виявлено.
ФЛГ від 23.01.97: грудна клітка без патологій.
Рентгенографія шиї від 03.02.97: ознаки остеохондрозу у вигляді ви -Прямління фізіологічного лордоза, субхондральной склерозу зами -кательних платівок шийних хребців, зниження висоти межпозвоноч -них дисків С5-6; С6-7, передніх остеофитов шиї С5-7. Нестабільностідисків не виявлено.
Дані УЗДГ від 27.01.97: множинне атеросклеротичне вражений -ня брахіоцефальних судин, стенозірованіе (> 50% лівої внутрішньоїсонної артерії), недостатність кровообігу в вертебробазіляр -ном басейні за рахунок екстра-та інтракраніального поразки позво -нічний артерії (більше лівої) і основної артерії.
Дані комп'ютерної томографії головного мозку від 10.02.97: картинаменінгіоми горбка турецького сідла справа. Дисциркуляторна енцефа -лопати. Аневризма ПВСА.
Консультація окуліста від 05.02.97: початкова вікова катаракта,центральна та периферична дегенерація сітківки.
Консультація гінеколога від 01.02.97: опущення стінок піхви IIступеня. Цистоцеле. Необхідне спостереження в ГИК.
Консультація нейрохірурга від 11.02.97: Чи має місце менінгіома малогокрила справа. Показано оперативне лікування.
ОСТАТОЧНИЙ КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ І ЙОГО ОБГРУНТУВАННЯ
На підставі скарг хворої на болі в області серця коле характе -тера, иррадиирующие в ліву лопатку, знімаються застосуванням вало -кордіна, запаморочення;на підставі даних анамнезу захворювання, які говорять про те, щоу хворий і раніше відзначалися подібні симптоми, вона двічі падалав непритомність, а в 1994 р. на обстеженні в 1-му медичному інститутібула виявлена ІХС, стенокардія;на підставі даних анамнезу життя, де сказано, що мати хвороїстраждала захворюваннями серцево-судинної системи;на підставі даних об'єктивного обстеження: зсув верхівковогопоштовху і лівої межі серця в V міжребер'ї по l.axillaris anterior,розширення меж серця вліво; АТ = 100/60 мм рт.ст.;на підставі даних лабораторних досліджень: помірна анемія (ана -ліз крові загальний від 23.01.97: еритроцити - 3,64 * 10/л, Hb - 115 г/л,гематокрит - 33,3%);на підставі даних інструментальних досліджень:на ЕКГ від 24.01.97: Полугорізонтальное положення ЕОС. Уповільненнявнутрішньопередсердну проведення. Місцеві порушення внутріжелудочко -вого проведення;дані УЗДГ від 27.01.97: множинне атеросклеротичне вражений -ня брахіоцефальних судин, стенозірованіе (> 50% лівої внутрішньоїсонної артерії), недостатність кровообігу в вертебробазіляр -ном басейні за рахунок екстра-та інтракраніального поразки позво -нічний артерії (більше лівої) і основної артерії.дані комп'ютерної томографії головного мозку від 10.02.97: картинаменінгіоми горбка турецького сідла справа. Дисциркуляторна енцефа -лопати. Аневризма ПВСА;на підставі даних консультацій фахівців:консультація нейрохірурга від 11.02.97: Чи має місце менінгіома малогокрила справа. Показано оперативне лікування, --можна поставити остаточний діагноз основного захворювання:
ІХС, стенокардія, есенціальна гіпотонія з ортостатичний синдромом.
Диференціальний діагноз
Ортостатична гіпотонія слід диференціювати з остеохондрозом,

1.Діфференціальний діагноз ортостатичної гіпотонії й остеохондрозу:

Ортостатична гіпотонія Остеохондроз

Болі: а) в серце Тупі, колючі або ниючі, в Не буває основному в області верхівки не іррадіюють, з'являються в спокої або вранці, після сну б) в хребті Рідко Ниючі, в області порушення, не ир-радііруют в) артралгії та Бувають Не буває міалгії г) головні Тупі, що стягують, розпираючий Тупі, розпираючий в лобово-скроневої або лобово-у тім'яній облас-тім'яної області від несколь-ти до декількох ких годин до 2 діб годин
Застосування анальгетиків Ефективно Ефективно
Нудота, блювота Буває Буває
Зміна АД Різке падіння при переході Іноді з горизонтального положення підвищення артеріального тиску у вертикальне

Запаморочення Часто Рідко
Непритомність При переході з горизонталь-Нет ного положення у вертикальне
Шуми систолічний на верхівці Ні
Зміни в ана - ліз крові: а) анемія Буває Ні б) лейкопенія Буває Ні в) уповільнення ШОЕ Буває Ні
Зміни на ЕКГ відхилення ЕОС вправо, низький Без змін вольтаж зубців, синусова бради-кардіо (рідше тахікардія); удлин-ние атріовентрикулярної і вну - тріжелудочковой провідності, депресія сегменту ST, розширення зубця Р, зниження або підвищення зубця Т
2.Діфференціальний діагноз ортостатичної гіпотонії і железодефі -цітной анемії:

Ортостатична гіпотонія Залізодефіцитна анемія
Болі: а) в серце Тупі, колючі або ниючі, в Колючі в обла-основному в області верхівки сті серця не іррадіюють, з'являються в спокої або вранці, після сну б) головні Тупі, що стягують, розпираючий Не буває в лобово-скроневої або лобно-тім'яної області від несколь-ких годин до 2 діб
Застосування анальгетиків Ефективно -
Нудота, блювота Буває Буває
Задишка Ні Буває < br> Блідість шкірних покривів Немає Є
Зміна АД Різке падіння при переході Іноді з горизонтального положення гіпотонія у вертикальне
Запаморочення Часто Бувають
Непритомність При переході з горизонталь-Бувають ного положення у вертикальне
Шуми систолічний на верхівці систолічний на всіх точках
Зміни в ана-ліз крові: а) анемія Буває Є б) лейкопенія Буває Ні в) уповільнення ШОЕ Буває Ні
Зміни на ЕКГ відхилення ЕОС вправо, низький Ізоелектрічность вольтаж зубців, синусова бради-або легка нега-кардіо (рідше тахікардія); удлин-вність зубця Т ня атріовентрикулярної і вну-тріжелудочковой провідності, депресія сегменту ST, розширення зубця Р, зниження або підвищення зубця Т
ОСНОВНІ ПРИНЦИПИ ТЕРАПІЇ
Чіткий режим дня: нічний сон не менше 8 годин, ранкова і виробництв -жавна гімнастика, водні тонізуючі процедури після гімнастічес -ких вправ, систематичне чергування праці і відпочинку з пешимипоходами на невеликі відстані, лижних та велосипедних прогулянок,плавання і спортивних ігор, що не вимагають інтенсивних фізичних усі -лий, складної координації рухів і напруженої уваги.
Повноцінне й різноманітне чотириразове харчування: зі збільшеннямвмісту в раціоні білків тваринного походження, вітамінів,міцний чай і каву вранці; дієта зі зниженим

вмістом тваринних жирів, вуглеводів легкозасвоюваних, багатаполіненасиченими жирними кислотами, антиатерогенні речовинами,рослинною клітковиною, продуктами моря.
Фармакологічна терапія: седативні засоби; при станах тре -вогі і внутрішньої напруженості - транквілізатори; рослинні ібіологічні нейростімулятори; при головних болях - анальгетики.
Психотерапія.
ЛІКУВАННЯ ХВОРОГО
Режим N 3. Дієта N 10. Фармакологічна терапія:

Препарат Мета

Rp.: Tab. Sibazoni 0,005 Транквілізатор

DtdN20

S. По 1 таблетці 3 рази на день.

Rp.: Sol. Analgini 50% - 2 ml Анальгетик

DtdN6 in amp.

S. По 2 мл внутрішньом'язово.

Rp.: Tab. "Ferroplex" N.40 Для лікування анемії

DS По 2 таблетки 3 рази на день.

Rp.: Corvaloli 15 ml При болях у серці

DS По 15-20 крапель 3 рази на день.
ПРОГНОЗ ЗАХВОРЮВАННЯ
Для життя - сприятливий;
Для працездатності - несприятливий;
Для ввиздоровленія - несприятливий.

ПРОФІЛАКТИКА ЗАХВОРЮВАННЯ
Первинна: фізична активність; їжа, багата поліненасиченимижирними кислотами, антиатерогенні речовинами; уникати емоційний -них перенапруг, стресів; боротьба з факторами ризику (ожиріння,цукровий діабет та ін);помірне вживання алкоголю (для профілактики 30-40 г на добу);
Вторинна: лікувальна фізкультура; уникати важких фізичних на -грузок, емоційної напруги, стресів;
Повноцінне й різноманітне чотириразове харчування: зі збільшеннямвмісту в раціоні білків тваринного походження, вітамінів,міцний чай і каву вранці; дієта зі зниженимвмістом тваринних жирів, вуглеводів легкозасвоюваних, багатаполіненасиченими жирними кислотами, антиатерогенні речовинами,рослинною клітковиною, продуктами моря; проживання в екологи -но чистій місцевості, часті прогулянки на свіжому повітрі, санатор -но-курортне лікування. При болях у серці застосовувати серцеві Глік -зіди (валокордин).

Епікризx, 72 роки, поступила влікарню N 2 планово 22.01.97 зі скаргами на
Головні болі, що виникають частіше ввечері або вночі, різної локалі -зації (іноді половина голови, іноді вся голова), які пацієнтказнімала анальгетиками (анальгін, баралгін); запаморочення. Болі всерце коле характеру, иррадиирующие в ліву лопатку, вознікно -веніе яких ні з чим не пов'язує, знімає валокордин. Болі внижній частині живота раптові і нетривалі.
З анамнезу відомо, що хвора протягом 4 років страждає ІХС таортостатичної Гітоном. За час перебування в лікувальному установ і ор -панії були зроблені наступні діагностичні дослідження:
Лабораторні: аналіз крові загальний і біохімічний, аналіз сечі.
Інструментальні: ЕКГ, рентгенографія грудної клітки, рентгенограм -фия шиї, транскраніальна Доплерографія, ортостатична проба,комп'ютерна томографія головного мозку.
Консультації: окуліста, гінеколога, нейрохірурга. Було виявлено:
ІХС, стенокардія, есенціальна гіпотонія з ортостатичний Сінд -ромом. Проводилась терапія:фармакологічна - сибазон, ферроплекс;внутрішньом'язові ін'єкції анальгіну;
У результаті проведеного лікування самопочуття хворого отме -тілось поліпшення.
Рекомендації: лікувальна фізкультура; уникати важких фізичнихнавантажень, емоційної напруги, стресів; дієта зі зниженимвмістом тваринних жирів, вуглеводів легкозасвоюваних, багатаполіненасиченими жирними кислотами, антиатерогенні речовинами,рослинною клітковиною, продуктами моря;
Повноцінне й різноманітне чотириразове харчування: зі збільшеннямвмісту в раціоні білків тваринного походження, вітамінів,міцний чай і каву вранці.
Проживання в екологічно чистій місцевості, часті прогулянки насвіжому повітрі, санаторно-курортне лікування. Періодично спостеріга -датися у кардіолога. При болях у серці приймати валокордин.

ОСТАТОЧНИЙ ДІАГНОЗ
Основне захворювання: церебральний атеросклероз; недостатністькровообігу вертебро-базилярній басейну; менінгіома областітурецького сідла; інволютивних ортостатична гіпотонія; дісцір -куляторная енцефалопатія.
Ускладнення: непритомні стану.
Супутні захворювання: ІХС: стенокардія напруги.

Підпис куратора: