Історія хвороби - терапія (ІХС )

Цей файл взят из коллекции Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo http://medinfo.home.ml.org

E-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected]

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишемо реферати на замовлення - e-mail: [email protected]

У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.

Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я РОСІЙСЬКОЇ ФЕДЕРАЦІЇ

Іванівського державного МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

КАФЕДРА ВНУТРІШНІХ ХВОРОБ Факультет педіатричний

І.О. зав. кафедрою доцент Задорожний

Викладач ас. Л.С. Казанцева

ІСТОРІЯ ХВОРОБИ

x, 67 років.

Клінічний діагноз:
ІХС, повторний гострий дрібновогнищевий інфаркт міокарда в областіпередньої стінки, верхівки, перегородки, бокової стінки лівого шлуночка

(30.09.97). Постинфарктная стенокардія.
Постінфарктний кардіосклероз (1988). Гіпертонічна хвороба IIступеня.

Куратор: Студент 8 групи IV курсу общеврачебного факультету

Башлачев Андрій Олександрович.

Дата курації: 9/X 1997 < p> Іванова - 1997

I. ПАСПОРТНОЇ ЧАСТИНА

П.І.Б.: x
Стать: жіноча.
Вік: 67 років.
Національність: російська.
Професія та місце роботи: пенсіонерка.
Місце проживання: г.Іваново, x
Надходження до клініки: 30 вересня 1997

II. СКАРГИ

1. Скарги при надходженні в клініку.
Скарги на інтенсивні стискають, що ломить болі за грудиною,розповсюджуються під ліву лопатку. Болі виникли без зв'язку зфізичним навантаженням, супроводжуються страхом смерті; тривалі (більшепівгодини), не купируются прийомом валідолу і нітрогліцерину.

2. Скарги на день курації.
Скарги на що ломить болі за грудиною, середньої інтенсивності, неиррадиирующие. Болі виникають при фізичному навантаженні,супроводжуються страхом; зникають у спокої через 5-10 хв, при прийомінітрогліцерину через 2 хв.

III. ANAMNESIS MORBI

Пацієнтка страждає ІХС у формі стенокардії більше 20 років. Зазначаєвиникнення нападів на помірному фізичному навантаженні (ходьба,особливо взимку). Напади проявляються тиснучої болем середньоїінтенсивності за грудиною, що проходить у спокої. З 14 серпня 1997відзначає почастішання нападів, збільшення інтенсивності болів,тривалості нападу, зв'язок приступів з меншою фізичноїнавантаженням. Для зняття болю доводилося застосовувати валідол абонітрогліцерин. 30 вересня 1997 без зв'язку з фізичнимнавантаженням виникла особливо сильна що ломить біль за грудиною,що розповсюджується під ліву лопатку, що супроводжується страхом смерті.
Загальна тривалість нападу (більше півгодини), відсутність ефекту від прийомувалідолу та нітрогліцерину змусили викликати "Швидку допомогу".
Зміряне АД склало 230/150 мм рт.ст.
Бригадою СМП надана наступна допомога:
- Sol. Baralgini 5 ml, Sol. Natrii chloridi 0,9% 5 ml
- Sol. Omnoponi 2% 1 ml, Sol. Natrii chloridi 0,9% 5 ml
- Sol. Dibazoli 1% 4 ml
Пацієнтка була госпіталізована в іванівський обласноїкардіологічний диспансер.
При надходженні надання допомоги було продовжено:
- Nitrosorbidi 10 mg всередину
- Iso-ket під язик
- Atenololi 50 mg всередину
- Sol. Phentanyli 0,005% 1 ml, Sol. Natrii chloridi 0,9% 15 ml в/в.
- Iso-ket 10 ml, Sol. Natrii chloridi 0,9% 100 ml в/в крапельно.
У результаті болі пройшли, пацієнтка заснула. АД 150/90 мм рт.ст. Устаціонарі було призначено і проводилося до моменту курації наступне лікування: ін'єкції гепарину, нітросорбід, атенолол, клофелін,феназепам. В результаті лікування стан покращився, пацієнтка можеходити, однак зберігаються не иррадиирующие що ломить болі за грудиноюсередньої інтенсивності. Болі виникають при фізичному навантаженні,зникають у спокої через 5-10 хв, при прийомі нітрогліцерину через 2 хв.

IV. ANAMNESIS VITAE

Пацієнтка росла і розвивалася відповідно віку. В дитинстві хворіла на простудні захворювання. Туберкульоз, гепатит, вензаболеваніязаперечує. Перенесені травми та операції: струс головного мозку,розрив зв'язок правого гомілковостопного суглоба, операція з приводукатаракти правого ока. Більше 40 років страждає артеріальною гіпертонією
(робочий АТ - 160-170 мм рт.ст.).
Збільшено щитовидна залоза.
Алергія на анальгін.
Матеріально-побутові умови задовільні. Смаки до їжі немає.
Мати страждала зобом, захворюванням серця, померла у віці 83 років; сестрастраждала захворюванням серця, померла у віці 48 років від двосторонньоїпневмонії після операції з приводу цього захворювання; братові 61 рік,страждає на захворювання серця.

V. STATUS PRAESENS

1. Загальний стан хворої.
Загальний стан задовільний, самопочуттязадовільний. Свідомість ясна. Вираз обличчя осмислене.
Положення активне. Зріст - 169 см. Маса - 72 кг. Індекс Брока - 112,5%
- Ожиріння I ступеня. Статура по нормостеніческому типу,пропорційне. Патологічних змін голови немає.
Температура тіла 36,8.

2. Стан шкірних покривів.
Шкірні покриви природного забарвлення, чисті, сухі. Еластичністьзнижена. Волосся сиве. Оволосіння за жіночим типом.
Підшкірно-жирова клітковина розвинена добре, розподілена рівномірно. Товщина шкірної складки на передній поверхні живота 4 см. Консистенціяпружна. Тургор м'яких тканин трохи знижено.
Пастозність і набряків немає. Патологічних елементів немає. Нігті незмінені. Видимі слизові блідо-рожевого кольору, чисті, вологі.
На передній черевній стінці - екхімози від ін'єкцій гепарину.

3. Стан лімфатичних вузлів.
Відомого збільшення потиличних, завушних, підщелепних,підборіддя, задніх і передніх шийних, над-і підключичних,торакальних, пахвових, ліктьових, пахових і підколіннихлімфатичних вузлів немає. При пальпації передні шийні,пахвові, пахові вузли округлі, до 1 см, еластичні,безболісні, не спаяні між собою і з навколишнім тканиною.
Інші групи вузлів не пальпуються.

4. Кістково-м'язова система.
Розвиток м'язів тулуба та кінцівок помірне. Однойменні групи м'язіврозвинені симетрично. Атрофії та гіпертрофії м'язів немає. Тонус згиначів ірозгиначів кінцівок незначно знижений. Парези і паралічі немає.
М'язова сила помірна, болючість при пальпації відсутня.
Кістковий скелет пропорційний, симетрично розвинений, статураправильне. Хворобливість при пальпації грудини, трубчастих кісток,хребта відсутнє. Конфігурація суглобів не змінена.
Припухлості, набряків немає. Болючості при пальпації суглобів немає. Обсягактивних і пасивних рухів у суглобах збережений.

Резюме:
При об'єктивному обстеженні шкіри, підшкірно-жирової клітковини,лімфатичних вузлів, кістково-м'язової системи патологічнихсимптомів і синдромів не виявлено.

5. Система органів дихання.
Форма носа не змінена, гортань не деформована. Дихання через нісвільне, виділень немає. Охриплості голоси, афонії, кашлю немає. Диханняритмічне, частота дихальних рухів - 20/мін., дихання грудне.
Грудна клітка циліндричної форми, симетрична. При пальпації груднаклітка еластична, безболісна; голосове тремтіння слабке, всиметричні ділянки легенів проводиться однаково. При порівняльноїперкусії над симетричними ділянками легень вислуховується ясний легеневийзвук.

Дані топографічної перкусії легень:

Лінії Праве легке
Ліве легке

Висота стояння верхівок легень спереду 3 см вище ключиці 3 см вищеключиці ззаду ост.отр.CVII ост.отр.CVII

Ширина полів Креніга 5 см
5 см
Нижня межа легень:
Окологрудінная лінія V ребро ----< br>-----< br>Среднеключичной лінія VI ребро ------< br>---
Передня пахвова лінія VII ребро VII ребро
Середня пахвова лінія VIII ребро VIII ребро
Задня пахвова лінія IX ребро IX ребро
МПРБФПЮОБС лінія X ребро
X ребро
Навколохребцеві лінія ост.отр.ThXIост.отр.ThXI

Екскурсія краю легені по середній пахвовій лінії - 6 см. Приаускультації в симетричних точках вислуховується везикулярнедихання; бронхофонія ясно не вислуховується; побічних дихальних шумівне виявлено.

Резюме:
При об'єктивному обстеженні системи органів дихання патологічнихсимптомів і синдромів не виявлено.

6. Серцево-судинна система.
Пульс достатнього наповнення і напруження, синхронний, ритмічний. Частотапульсу 76 уд/хв. Стінка артерії еластична.
Стан великих артеріальних стовбурів за результатами огляду тапальпації - без змін.
Артеріальний тиск на лівій руці 120/80 мм.рт.ст., на правій 125/85мм рт.ст.
Випинання в області серця і великих судин не спостерігається. Верхівковийпоштовх локалізований в V міжребер'ї, ширина - 2 см, не резистентний.
Серцевий поштовх не визначається. Надчеревній пульсація НЕспостерігається.

Межі відносної серцевої тупості:
Права - на 1,5 см назовні від правого краю грудини в IV міжребер'ї.
Ліва - по лівій среднеключичной лінії в V міжребер'ї.
Верхня - III міжребер'ї по лівій окологрудінной лінії.
Межі абсолютної серцевої тупості:
Права - лівий край грудини.
Ліва - 1 см досередини від лівої среднеключичной лінії в V міжребер'ї.
Верхня - IV міжребер'ї по лівій окологрудінной лінії.
Поперечник судинного пучка - 6 см в II міжребер'ї.
Поперечник серця - 12 см.

Тони серця ритмічні, приглушені. Ослаблення I тону на верхівці, акцент
II тону над аортою. Патологічних шумів, розщеплення і роздвоєньтонів немає.

Резюме:
При об'єктивному обстеженні серцево-судинної системи виявленоприглушення тонів серця, ослаблення I тону на верхівці, акцент II тонунад аортою. Відзначається деяке зміщення лівої межі серця вліво.

7. Система органів травлення.
Апетит задовільний. Акти жування, ковтання та проходження їжіпо стравоходу не порушені. Відзначається певний дискомфорт при ковтанні взв'язку зі збільшеною щитовидної залозою. Відрижки, печії, нудоти блювоти немає.
Стілець не змінений.
Мова, зів, мигдалики, глотка без змін. Слизові чисті,рожеві, вологі.
Форма живота округла. Перистальтика не порушена. Живіт бере участь в актідихання. Асциту немає. При перкусії передньої черевної стінки вислуховуєтьсятимпанічнийзвук, в області печінки та селезінки - стегновий звук.
При поверхневій орієнтовною пальпації живіт м'який,спокійний, безболісний. Симптоми подразнення очеревининегативні. Напруження м'язів передньої черевної стінки не виявлено.
Діастаза прямих м'язів живота немає. Пупкової кільце не розширене.
Поверхневі пухлини і грижі не пальпується.

Результати глибокої ковзної пальпації:
- Сигмовидна кишка - пальпується у вигляді циліндра діаметром 2 см,безболісна, зміщується; поверхня рівна, гладка;консистенція еластична; неурчащая.
- Сліпа кишка - пальпується у вигляді тяжа діаметром 2,5 см,безболісна, зміщується; поверхня рівна, гладка;консистенція еластична; неурчащая.
- Поперечна ободова кишка - пальпується у вигляді циліндрадіаметром 3 см, безболісна, зміщується; поверхня рівна,гладка; консистенція еластична; урчать.
- Висхідна і спадна ободової кишки - пальпуються у виглядіциліндра діаметром 2,5 см, безболісні, зміщується; поверхня рівна,гладка; консистенція еластична; неурчащіе.
- Велика кривизна шлунка - пальпується у вигляді валика на 3 см вищепупка, безболісна; поверхня рівна, гладка; консистенціяеластична; відчуття зісковзування з поріжка.
Верхня межа печінки співпадає з нижньою межею правої легені, нижняпроходить нижче правої реберної дуги. Розміри печінки по Курлову: 10,
9, 8 см. Нижній край печінки пальпується на 1,5 см нижче реберної дуги,еластичний, гострий, безболісний. Поверхня рівна, гладка.
Жовчний міхур не пальпується. Міхурово симптоми негативні.
Селезінка не пальпується. Перкуторно: поздовжній розмір - 8 см,поперечний - 4 см.

Аускультативно перистальтичні шуми звичайні. Пульсацію черевної частиниаорти вислухати не вдається через перистальтичних шумів.

Резюме:
При об'єктивному обстеженні системи органів травленнявиявлено збільшення печінки (+ 1,5 см).

8. Сечостатеві органи.
Болей і неприємних відчуттів в органах сечовиділення, попереку,промежини, над лобком немає. Сечовипускання не складно. Дизурії, нічнихсечовипускань немає. Забарвлення сечі не змінена. Набряків немає. Хворобливостіпри натисканні на поперек немає. Нирки не пальпуються. Симптом
Пастернацького негативний з обох сторін.
Судинних шумів з ниркових артерій немає. Січовий міхурбезболісний.

Резюме:
При об'єктивному обстеженні сечостатевих органів патологічнихсимптомів і синдромів не виявлено.

9. Ендокринна система.
Потовиділення не посилили, тремтіння кінцівок немає. Волосяний покрив розподілений рівномірно. Щитовидна залоза збільшена, помірноущільнена; очні симптоми тиреотоксикозу не спостерігаються. Аномалій устатурі і відкладення жиру немає.

Резюме:
При об'єктивному обстеженні ендокринної системи виявленозбільшення щитовидної залози.

10. Нервова система і аналізатори.
Пам `ять, сон не порушені. Свідомість ясна. Ставлення до хворобиадекватне. Порушень слуху, смаку, нюху немає. Іноді з'являються "мушки"перед очима.
Зрачковие рефлекси в нормі. Ністагму немає. Реакція зіниць наконвергенцію і акомодацію відповідна. Сухожильні рефлекси живі,патологічних рефлексів, клонусов немає. Менінгеальні симптоминегативні. Поверхнева і глибока чутливість збережена.

Резюме:
При об'єктивному обстеженні нервової системи та аналізаторіввиявлені непрямі ознаки гіпертонії ( "мушки" перед очима).

VI. ПЕРЕДУМОВИ ДІАГНОЗ

ІХС, гострий інфаркт міокарда (30.09.97), підгостра стадія,постинфарктная стенокардія. Постінфарктний кардіосклероз (1988).
Гіпертонічна хвороба II ступеня.
Діагноз ставиться на підставі скарг, даних анамнезу та об'єктивногообстеження:
- Наявність в анамнезі тривало поточної стенокардії;
- Ангінозний статус 30.09.97;
- Час, що минув після госпіталізації;
- Наявність стенокардіческіх болів в даний час;
- Наявність в анамнезі інфаркту міокарда;
- Стабільно високий робочий тиск (зниження артеріального тиску в даний моментобумовлено, мабуть, проведеним лікуванням);
- Деяке зміщення лівої межі серця вліво, що свідчить прогіпертрофії лівого шлуночка;
- Акцент II тону над аортою;
- Непрямі ознаки гіпертонії.

VII. ПЕРШИЙ ЕТАП Диференціальний діагноз

Необхідно диференціювати інфаркт міокарда від нападустенокардії.
Для обох станів характерні стискають болі за грудиною, неиррадиирующие або розповсюджуються під ліву лопатку, в ліву руку,в нижню щелепу і т.д.; зазвичай супроводжуються страхом смерті.
Відзначається з 14.08.97 почастішання нападів, збільшення інтенсивності болів,тривалості нападів, зв'язок приступів з меншою фізичноїнавантаженням може свідчити і про прогресуючої стенокардії,проте стан ангінозний статусу 30.09.97 (тривалістьнападу більше півгодини, відсутність ефекту від прийому валідолу танітрогліцерину), відсутність зв'язку з фізичним навантаженнямсвідчить про наявність інфаркту міокарда.

VIII. ПЛАН ПОДАЛЬШОГО ОБСТЕЖЕННЯ

Для підтвердження та уточнення діагнозу необхідно провестинаступні дослідження:
- Біохімічний аналіз крові для виявлення кардіоспеціфіческіхферментів.
- Дослідження системи згортання крові.
- Електрокардіографія.
IX. ДАНІ ДОДАТКОВИХ МЕТОДІВ ДОСЛІДЖЕННЯ

1. Висновок за коагулограми від 1/X 97г.
Зовнішній та внутрішній механізми гемостазу не змінені. У кінцевому етапізгортання виражена гіперкоагуляції з ознаками коагулопатіїспоживання. Антікоагулірующая активність плазми не змінена. Фібринолізне змінено.

2. Біохімічний аналіз крові від 1/X 97г.
Сечовина - 6,2 ммоль/л
Креатинін - 88,0 ммоль/л
Загальний білок - 77,5 г/л
Холестерин - 4,19 ммоль/л
Білірубін загальний - 13,0 мкмоль/л
АсТ - 31,0 Е/л
АлТ - 37,0 Е/л
Калій - 4,1 ммоль/л
Натрій - 143,0 ммоль/л
Висновок: деяке підвищення активності АлТ.

3. Динаміка змін на ЕКГ.
30/IX 97г. 21 год 20 хв.
Ритм синусовий. ЕОС розташована горизонтально. Ознаки гіпертрофії лівогопередсердя і лівого шлуночка. Ознаки вогнищ ішемічних змінперегородки, верхівки та бічної стінки лівого шлуночка.

30/IX 97г. 22 год 30 хв.
Ритм синусовий. ЕОС розташована горизонтально. Ознаки гіпертрофії лівогопередсердя і лівого шлуночка. Ознаки вогнищ ішемічних змінперегородки, верхівки, бічної і задньої стінок лівого шлуночка.

1/X 97г.
Ритм синусовий. ЧСС = 65/мін. ЕОС розташована горизонтально.
Ознаки дрібновогнищевий інфаркту міокарда передньої стінки,перегородки, верхівки та бічної стінки лівого шлуночка.

на всіх подальших?? щих електрокардіограма спостерігається динаміка гострогоінфаркту міокарда тих же стінок.

4. Загальний аналіз крові від 30/IX 97г.
Еритроцити - 4,4 Т/л
Гемоглобін - 133 г/л
Колірний показник - 0,91
Лейкоцити - 9,6 Г/л
Базофіли - 1%
Еозинофіли - 3%
Палочкоядерные - 8%
Сегментоядерние - 54%
Моноцити - 7%
Лімфоцити - 27%
ШОЕ - 28 мм/год
Висновок: лейкоцитоз, зрушення лейкоцитарної формули вліво,збільшення ШОЕ.

5. Динаміка вмісту цукру в крові.
30/IX 97г. - 8,82 ммоль/л
1/X 97г. - 7,45 ммоль/л
3/X 97г. - 4,79 ммоль/л

6. Дослідження сечі від 2/X 97г.
Колір світло-жовтий
Реакція нейтральна
Питома вага - 1005
Легка муть
Білок - негативно
Епітеліальні клітини плоскі - 3-4-5 в полі зору
Лейкоцити - 3-4-6 в полі зору
Слиз +
Висновок: гіпостенурія, підвищений вміст плоскихепітеліальних клітин і лейкоцитів.

7. Загальний аналіз крові від 3/X 97г.
Еритроцити - 4,5 Т/л
Гемоглобін - 139 г/л
Колірний показник - 0,92
Лейкоцити - 9,9 Г/л
Еозинофіли - 5%
Палочкоядерные - 5%
Сегментоядерние - 45%
Лімфоцити - 39%
Моноцити - 6%
ШОЕ - 30 мм/год
Висновок: лейкоцитоз, зрушення лейкоцитарної формули вліво,збільшення ШОЕ.

8. Консультація психотерапевта від 3/X 97г.
Психічні і неврологічні симптоми не виявлені. Удодаткових призначення не має потреби.

X. ДРУГИЙ ЕТАП Диференціальний діагноз

Діагноз інфаркту міокарда підтверджується даними ЕКГ. Зміни загальногоаналізу крові викликані, ймовірно, запальними явищами в зоні некрозу.
Ознаки гіпертрофії лівого передсердя і лівого шлуночка на ЕКГпідтверджують наявність артеріальної гіпертонії II ступеня.

XI. КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ І ЙОГО ОБГРУНТУВАННЯ

Клінічний діагноз:
ІХС, повторний гострий дрібновогнищевий інфаркт міокарда в областіпередньої стінки, верхівки, перегородки, бокової стінки лівогошлуночка (30.09.97). Постинфарктная стенокардія. Постінфарктнийкардіосклероз (1988). Гіпертонічна хвороба II ступеня.

Діагноз грунтується на наступних даних:
1. Наявність в анамнезі тривало поточної стенокардії.
2. Ангінозний статус 30.09.97.
3. Ознаки інфаркту міокарда на ЕКГ.
4. Наявність стенокардіческіх болів в даний час.
5. Наявність в анамнезі інфаркту міокарда (1988).
6. Стабільно високий робочий тиск, гарна його переносимість.
7. Ознаки гіпертрофії лівого шлуночка - деяке зміщення кордонівсерця.
8. Акцент II тону над аортою.
9. Ознаки гіпертрофії лівих відділів серця на ЕКГ.
10. Непрямі ознаки гіпертонії.

Пункт 1 говорить про наявність у пацієнтки ІХС. Пункти 2 і 3 говорятьпро інфаркт міокарда. Пункт 4 свідчить про постінфарктноїстенокардії. З пункту 5 можна зробити висновок про наявністьпостінфарктного кардіосклерозу. Пункти 6-10 говорять про наявністьгіпертонічної хвороби II ступеня.

XII. Щоденників спостереження

10/X 97 р.

Загальний стан задовільний.
Скарги на що ломить болі за грудиною, середньої інтенсивності, неиррадиирующие. Болі виникають при фізичному навантаженні,супроводжуються страхом; зникають у спокої через 5-10 хв, при прийомінітрогліцерину через 2 хв.
Скарги на палить біль у правої гомілки, що підсилюється при пальпації. Урезультаті погано спала. Головних болю немає.
Пульс - 92/мін, достатнього наповнення і напруження, частота дихання
- 20/мін, АТ - 120/80 мм рт.ст.
Апетит задовільний. Фізіологічні відправлення в нормі.
Призначення:
- Режим постільний.
- Дієта: стіл N 15.
- Nitrosorbidi по 2 таблетки 3 рази.
- Atenololi по 1 таблетці вранці.
- Phenazepami по 1 таблетці на ніч.
- Heparini 5000 ED підшкірно 4 рази.

Огляд хірурга.
Діагноз: глибокий тромбофлебіт правої гомілки, підгострий перебіг.
Лікування:
- Спокій кінцівки.
- Ac. acetylsalicylici по 1/2 таблетки 2 рази.
- Зовнішньо - індометаціновая мазь.

13/X 97 р.

Загальний стан задовільний.
Скарги ті ж. Погано спала. Паморочиться голова. Зазначає слабкість. Пульс -
88/мін, достатнього наповнення і напруження, частота дихання -
18/мін, АТ - 140/80 мм рт.ст. Апетит задовільний. Фізіологічнівідправлення в нормі.
Призначення ті ж. Режим напівпостільний.

14/X 97 р.

Загальний стан задовільний.
Стала ходити по палаті. Скарги ті ж. Погано спала. Біль в нозі зменшується.
Пульс - 96/мін, достатнього наповнення і напруження, частота дихання
- 22/мін, АТ - 140/85 мм рт.ст.
Апетит задовільний. Фізіологічні відправлення в нормі.
Призначення ті ж.

15/X 97 р.

Загальний стан задовільний.
Скарги ті ж. Інтенсивність болей за грудиною дещо знизилася. Пульс -
88/мін, достатнього наповнення і напруження, частота дихання -
18/мін, АТ - 130/85 мм рт.ст. Апетит задовільний. Фізіологічнівідправлення в нормі.
Призначення ті ж.

16/X 97 р.

Загальний стан задовільний.
Скарги ті ж. Погано спала. Інтенсивність болей за грудиноюзнижується, біль у нозі також зменшуються. Пульс - 92/мін, достатньогонаповнення і напруження, частота дихання - 20/мін, АТ - 140/80 мм рт.ст.
Апетит задовільний. Фізіологічні відправлення в нормі.
Призначення ті ж.

XIII. ЛІКУВАННЯ

Режим постільний з подальшим переведенням на напівпостільний. Дієта безобмежень (стіл N 15).

Медикаментозна терапія:
1. Нітросорбід (Nitrosorbidum) - призначення від 30/IX 97г.
Антиангінальний препарат групи нітратів. Будучи вазодилататором, знижуєнавантаження на серце та потребу міокарда в кисні.

Rp. Nitrosorbidi - 0,01

D.t.d. N. 20 in tabulettis.

S. По 2 таблетки 3 рази на день.

2. Атенолол (Atenololum) - призначення від 30/IX 97г.
Антиангінальний препарат групи бета-блокаторів. Зменшує частоту і силу серцевих скорочень. Знижує навантаження на серце та потребуміокарда в кисні.

Rp. Atenololi - 0,05

D.t.d. N. 20 in tabulettis.

S. По 1 таблетці вранці.

3. Гепарин (Heparinum) - призначення від 30/IX 97г.
Препарат групи антикоагулянтів прямої дії. Перешкоджаєутворенню тромбів, підвищує прохідність коронарних артерій,обмежує розміри некрозу.

Rp. Heparini - 25 000 ED (5 ml)

D.t.d. N. 10 in lagenis.

S. За 5000 ED (1 мл) підшкірно 4 рази на день.

4. Феназепам (Phenazepamum) - призначення від 30/IX 97г.
Препарат групи транквілізаторів. Має вираженимианксіолітичних і седативну властивостями, усуває неспокій,зменшує внутрішню напругу, сприяє настанню сну.

Rp. Phenazepami - 0,0005

D.t.d. N. 20 in tabulettis.

S. По 1 таблетці на ніч.

5. Аспірин (Acidum acetylsalicylicum) - призначення від 10/X 97г.
Препарат групи нестероїдних протизапальних засобів,володіє протизапальною і знеболюючу дію.

Rp. Ac. acetylsalicylici - 0,5

D.t.d. N. 20 in tabulettis.

S. За 1/2 таблетки 2 рази на день.

6. Індометаціновая мазь (Ung. Indometacinicum) - призначення від 10/X 97г.
Діюча речовина - індометацин - препарат групи нестероїднихпротизапальних засобів, що володіє протизапальною ізнеболюючу дію.

Rp. Ung. Indometacinici - 25,0

D.S. Наносити на уражену ділянку 3 рази на день.

XIV. Епікриз

x, 67 років, з 30 вересня 1997 знаходиться на стаціонарному лікуванні вІванівському кардіологічному диспансері з клінічним діагнозом
'ІХС, повторний гострий дрібновогнищевий інфаркт міокарда в ділянці передньоїстінки, верхівки, перегородки, бокової стінки лівого шлуночка
(30.09.97).
Постинфарктная стенокардія. Постінфарктний кардіосклероз (1988).
Гіпертонічна хвороба II ступеня. '
У результаті проведеного лікування спостерігалося поліпшення станухворий, проте зберігаються стенокардіческіе болю (постинфарктнаястенокардія). Крім того, після огляду хірургом був поставлений діагноз
'глибокий тромбофлебіт правої гомілки, підгострий перебіг'. Слідпродовжувати призначене лікування. Після виписки зі стаціонару пацієнтцінеобхідно пройти курс реабілітації.
Прогноз для життя сприятливий.
.

XV. Використана література

* Комаров Ф.И., Кукес В.Г., кошторисні А.С. та ін Внутрішні хвороби.
Підручник. Изд. 2-е, перераб. и доп .- М.: Медицина, 1991 .- 688 с.

* Машковский М.Д. Лікарські засоби. Изд. 8-е, перераб. и дополн .- М.: Медицина, 1977, т. I, II.

* Керівництво по медицині. Діагностика і терапія. В 2-х т. Т.1:
Пер.с англ./Под ред. Р. Беркоу, Е. Флетчера .- М.: Світ, 1997 .- 1045 с.

* Харкевич Д.А. Фармакологія. Підручник. Изд. 5-е, стереотипне .- М.:
Медицина, 1996 .- 544 с.

XVI. Дата Підпис куратора

16 жовтня 1997.