Цей файл взят из коллекции Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo http://medinfo.home.ml.org

E-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected]

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишемо реферати на замовлення - e-mail: [email protected]

У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.

Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!

Кафедра факультетської терапії зав. кафедрою професор

Галенок В.А.

Викладач:

Балашов В.А.

Історія хвороби

П.І.Б. x 32года
Діагноз: Гіпертонічна хвороба II ст., повільно-прогресуючий перебіг

Гіперплазія щитовидної залози 1-2 ст

Студентки 4курсу

пед. факультету

2 групи

Короткова О.В.

1997

іннервують зовнішні м'язи ока (за винятком зовнішньої прямий і верхнійкосою), м'яз, звужують зіницю (m. sphincter pupillae) і війкового м'яз
(m. ciliaris), яка регулює конфігурацію кришталика (його опуклість),що дозволяє ока пристосовуватися до близькому і далекому баченню.

Система III пари складається з двох нейронів. Центральний представленийклітинами кори прецентральной звивини, аксони яких, у складікорковоядерного шляху підходять до ядер окорухового нерва як своєї,так і протилежної сторони.

Велика різноманітність виконуваних функцій III пари здійснюється здопомогою 5 ядер для іннервації правого і лівого ока. Вони розташовані вніжках мозочка на рівні верхніх горбків даху середнього мозку і єпериферичними нейронами окорухового нерва. Від двох крупноклеточнихядер волокна йдуть до зовнішніх м'язам очі на свою і частковопротилежний бік. Волокна, що іннервують м'яз, що піднімає верхнєвіко, йдуть від ядра гомолатеральной і контралатеральной боку. Від двохдрібно клітинних додаткових ядер парасимпатичні волокна прямують дом'язам, суживающім зіниця гомолатеральной і контролатеральной боку. Цимзабезпечується співдружніх реакція зіниць на світло, а також реакція наконвергенцію: звуження зіниці при одночасному скороченні прямих внутрішніхм'язів обох очей. Від заднього непарного центрального ядра, що також єпарасимпатичних, волокна прямують до війкового м'язі, регуліруюшейступінь опуклості кришталика. При погляді на предмети, розташованіпоблизу очі, опуклість кришталика збільшується і обновременно звужуєтьсязіницю, що забезпечує чіткість зображення на сітківці ока. Якщоакомодація порушується, людина втрачає можливість бачити чіткі контурипредметів на різних відстанях від ока.

Волокна периферичного рухового нейрона окорухового нервапочинаються з клітин зазначених вище ядер і виходять з ніжок мозку на їхмедіальної поверхні, потім прободают тверду мозкову оболонку і даліслідують в зовнішній стінці печеристих синуса. З черепа окоруховийнерв виходить через верхню очноямкову щілину і входить в орбіту.

СИМПТОМИ УРАЖЕННЯ

Порушення іннервації окремих зовнішніх м'язів ока обумовленопоразкою тієї чи іншої частини крупноклеточного ядра, параліч усіх м'язівочі пов'язаний з ураженням самого стовбура нерва. Важливим клінічнимознакою, що допомагає відрізняти ураження ядра і самого нерва, єстан іннервації м'яза, що піднімає верхню повіку, і внутрішньої прямоїм'язи ока. Клітини, від яких ідуть волокна до м'язів, що піднімає верхнєповіку, розташовані глибше інших клітин ядра, а волокна, що йдуть до цієїм'язів в самому нерві, розташовані найбільш поверхово. Волокна,іннервують внутрішню пряму м'язи очі, йдуть у стовбурі протилежноїнерва. Тому при ураженні стовбура окорухового нерва першимиуражаються волокна, що іннервують м'язу, що піднімає верхню повіку.
Розвивається слабкість цієї м'язи або повний параліч. При ураженні ядра
"драма закінчується опусканням завіси". У результаті ядерного ураженняочне яблуко на протилежній стороні буде повернуто назовні за рахунокзовнішньої прямого м'яза очі - розходиться косоокість. Якщо страждає тількикрупноклеточное ядро, уражаються зовнішні м'язи очі, - зовнішняофтальмоплегія. Так як при ураженні ядра процес локалізується в ніжцімозку, то при цьому нерідко в патологічний процес втягується пірамідноїшлях і волокна спіноталаміческого шляху, виникає альтернірующій синдром
Вебера, тобто ураження III пари з одного боку і геміплегія напротилежній стороні.

У тих випадках, коли уражається стовбур окорухового нерва, живописзовнішньої офтальмоплегія доповнюється симптомами внутрішньої офтальмоплегія:внаслідок паралічу м'язи, звужує зіницю, виникає розширення зіниці
(мідріаз), порушується його реакція на світло і акомодацію. Зіниці маютьрізну величину (анізокорія).

окоруховий нерв при виході з ніжки мозку розташовується вміжніжкова просторі, де огортається м'якими мозковими оболонками,при запаленні яких часто втягується у процес. Однією з першихуражається м'яз, що піднімає верхню повіку, - розвивається птоз.

IV пара - блоковий нерв (n. trohlearis)

Система включає два нейрона. Центральний нейрон педставлен клітинамикори нижнього відділу прецентральной звивини аксони яких у складікорковоядерного шляху підходять до ядра IV пари своєї і протилежноїбоку розташованому в ніжці мозку на рівні нижніх горбків дахусереднього мозку (периферичний нейрон). Волокна периферичного нейронаблокового нерва починаються в клітинах ядра. Вийшовши з цього ядра, волокнапроходять через центральна сіра речовина, потім різко повертають кзадиі, прийнявши зменшення, спускаються у мозковий парус, де корінціобох блокових нервів перехрещуються. Після перехреста волокна виходять зречовини мозку позаду нижніх горбків, огинаючи бічну поверхню верхньоїчастини мосту.

Досягнувши основи мозку, блоковий нерв проходить по зовнішній стінціпечеристих синуса, вступає в очну ямку через верхню очноямкову щілину ііннервують верхню косу м'яз, який повертає очне яблуко вниз іназовні.

СИМПТОМИ УРАЖЕННЯ

При ізольованому ураженні блокового нерва, що зустрічається дужерідко, відзначається обмеження рухів очного яблука вниз і назовні, воноповернуто догори і кілька досередини. Хворі скаржаться на двоїння в очах
(диплопія) при погляді під ноги і трохи вбік.

VI пара - нерв, що відводить (n. abducens).

Система складається з двох нейронів. Центральний нейрон розташовується внижньому відділі прецентральной ізвіліни.Аксони його у складі корково-ядерногошляху направляються до ядра своєї та протилежної сторони. Воно розташоване вмозковому мосту, в його задніх відділах. Волокна периферичного нейронанерв, що відводить починаються в ядрі, йдуть у вентральних напрямку івиходять з мозку на задньому краї моста в борозні між мостом і пірамідою.
Після виходу з мозку нерв, що відводить проходить напрямку вперед і позадуспинки турецького сідла вступає в запалі синус, який він становитьпоблизу верхньої очноямкову щілини, через яку і входить в орбіту ііннервують зовнішню пряму м'яз ока (поворот очного яблука назовні).

СИМПТОМИ УРАЖЕННЯ

Нерв часто втягується в патологічні процеси, що відбуваються напідставі мозку: арахноїдит, пухлини, тріщини основи черепа,інтоксикація та ін При ураженні нерв, що відводить виникає сходятьсякосоокість. Хворі скаржаться на двоїння в очах в горизонтальнійплощині. Ураження нерва в області мосту також супроводжується ураженнямпірамідного шляху, - виникає альтернірующій синдром Гюблера (на стороніураження очей повернутий всередину, а на протилежному боці - геміплегія).

Іннервація погляду.

Ізольовані руху одного ока незалежно від іншого у здоровоїлюдини неможливі, обидва ока завжди рухаються одночасно, тобто завждискорочується пара очних м'язів. Так. наприклад, при погляді вправо беруть участьзовнішня пряма м'яз правого ока (нерв, що відводить) і внутрішня прямам'яз лівого ока (окоруховий нерв). Поєднані довільнірухи очей у різних напрямках - функція погляду - забезпечуютьсясистемою медіального подовжнього пучка. Волокна медіального поздовжньогопучка починаються в ядрі Даркшевіча і в проміжному ядрі, розташованих упокришці середнього мозку вище ядер окорухового нерва. Від цих ядермедіальний поздовжній пучок може бути простежено через середній мозок, містмозку, довгастий мозок, далі в складі передніх канатиків спинногомозку підходить до клітин передніх рогів спинного мозку. Медіальнийпоздовжній пучок пов'язує один з одним ядра нервів очних м'язів. Крімтого, до складу медіального подовжнього пучка входять волокна від клітинвестибулярних ядер. З цих сполук головну роль відіграє зв'язок ядранерв, що відводить з ядром окорухового нерва того ж боку, чим іпояснюється та злагоджена функція зовнішньої прямого м'яза одного ока івнутрішньої прямого м'яза другу очі при одночасному повороті очей всторону. При цьому важливо пам'ятати, що частина волокон, іннервуютьвнутрішню пряму м'яз очі, відходить від клітин ядра окоруховогонерва іншого боку.

У задньому відділі другу лобової звивини знаходиться корковий центр погляду,що має відношення до асоційованих рухам очей. Аксони його нейронівпроходять у складі передньої ніжки внутрішньої капсули, потім у ніжці мозку,а в мосту мозку основна їх частина переходить на протилежну сторону доядру нерв, що відводить.

При пошкодженні лобної окорухового шляху порушуютьсяспівдружніх руху очних яблук, виникає параліч погляду. Очніяблука неможливо довільно відвести в протилежний бік, при цьомувони рефлекторно виявляються повернути в бік ураженої півкулі.
Якщо ж страждає одна половина моста мозку, то очні яблука рефлекторновідводяться в протилежну сторону вогнища. При подразненні кори другулобової звивини виникають судомні посмикування очей в бік,протилежну вогнища. При ураженні області даху середнього мозку виникаєпараліч погляду вгору, рідше вниз, нерідко поєднується з паралічемконвергенції і зрачковимі розладами.

Методика обстеження.

Дослідження всіх трьох пар окорухових нервів ведетьсяодночасно. У хворого запитують, чи немає двоїння. Визначаєтьсярівномірність очних щілин, величина зіниць, реакція їх на світло (пряма іспівдружніх). Хворого просять на кілька секунд закрити очі, апотім відкрити їх і дивляться, як реагує зіниця на світ. Реакція зіниці насвітло можна визначати, закриваючи долонею очей і відкриваючи його або висвітлюючи приліхтарика. Реакція освітлюваного очі - пряма реакція зіниці на світло,реакція не освітлюються зіниці називається сотружественной.

Нерівномірність зіниць (анізокорія) може бути результатом поразкиокорухового нерва (паралітичний мідріаз) або порушеннясимпатичної іннервації ока (паралітичний міоз). Анізокорія може бутитакож наслідком місцевого захворювання та травми ока. Відсутність реакціїзіниці на світло при збереженні реакції на акомодацію та конвергенцію
(синдром Аргайла Робертсона) зустрічається при нейросифіліс і, зокрема,при спинний сухотці та прогресивному паралічі одночасно з анізокорія.

Для дослідження реакції зіниці на конвергенцію фіксують поглядхворого на неврологічному молоточки і повільно наближають його допереніссі хворого: обидва очних яблука повертаються всередину і при цьому внормі зіниці звужуються. Дослідження реакції зіниці на акомодаціюпроводиться таким чином: одне око хворого закривають, а іншимпросять подивитися в далечінь (зіниця розширюється) і потім на предмет,розташований поблизу, - при цьому змінюється кривизна кришталика,збільшується його переднезадній розмір і зіниця звужується. Ця реакціязіниці називається реакцією на акомодацію. Вона може бути відсутнім при рядізахворювань, наприклад при паркінсонізмі, при якому відсутній такожзвуження зіниць при конвергенції, а реакція зіниць на світло залишаєтьсязбереженої (синдром, зворотний синдрому Робертсона). Досліджують обсягактивних рухів очних яблук: хворому пропонують стежити очима защо рухається в горизонтальній або вертикальній площині за неврологічниммолоточком або пальцем лікаря. Відсутність рухливості або недоведенняочного яблука в ту або іншу сторону свідчить про паралічі або парезіякий-небудь із зовнішніх м'язів ока і дозволяє визначити уражений нерв.
При парези або паралічі очних м'язів виникає двоїння (диплопія),яке з'являється лише в тому випадку, якщо хворий дивиться двома очима.

Іноді розпізнати парез м'язів ока, особливо в початкових стадіях,буває нелегко. Двоїння з'являється тільки при максимальному навантаженні на тучи іншу м'яз, тобто при крайніх відведеннях очних яблук. З метоювиявлення прихованої диплопія одне око хворого закривають склом червоногокольору і на відстані 1,5-2 м від нього ставлять запалену свічку. У норміхворий бачить одне кольорове зображення. У разі диплопія хворий бачить двазображення: одне кольорове, а інше натурального кольору. При переміщенніджерела світла в бік двоїння може зменшуватися, зображення зливаютьсяв одне кольорове, і навпаки, якщо предмет пересувається в ту сторону, колидвоїння посилюється, два зображення розходяться. Якщо хворий скаржиться припогляді одним оком, в цьому випадку можна думати про психічне захворюванняабо про симуляції. При залученні в патологічний процес III пари дужеважливо визначити, чи є поразка самого нерва або його ядра. Приураженні стовбура окорухового нерва виникає повний параліч очнихм'язів, майже завжди страждають волокна, що іннервують зіницю. При цьому частозалучаються до процесу та інші черепні нерви. При ядерному ураженнівиникають паралічі окремих окорухових м'язів і зрачковие реакціїзазвичай зберігаються.