Історія хвороби - терапія (неревматичних міокардит )

Цей файл взят из коллекции Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo http://medinfo.home.ml.org

E-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected]

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишемо реферати на замовлення - e-mail: [email protected]

У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.

Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!

Паспортна частина.

1. П.І.Б.: x
2. Вік: 25 років.
3. Професія: торговий агент
4. Місце проживання: s-petersburg
5. Дата вступу в клініку: 14.10.97г.

Скарги.

При огляді хворий пред'являє скарги на задишка виникає принезначною фізичному навантаженні (вставанні з ліжка, нахилі тулуба,підйомі по сходах (чверть прольоту), серцебиття у спокої, постійнуслабкість.
Скарги з боку інших органів і систем:
Скарг з боку інших органів і систем немає.

Anamnesis morbi:

Вважає себе хворим з вересня 1997 року, коли в нього з'явилася слабкість,дискомфорт за грудиною, сухий (непродуктивний) кашель, біль у горлі,нежить, підвищилася температура до 37,5 градусів. До лікаря хворий незвертався. Через 2 дні температура знизилася до нормальних цифр (36.5градусів), на третій день з'явилася мокротиння. Через тиждень зникли нежить,кашель, дискомфорт за грудиною, пройшла слабкість. Через 2-3 тижні з'явиласязадишка, яка з часом (через 3 тижні) стала з'являтися навіть віднайменшої фізичного навантаження, з'явилася постійна слабкість. З цьогочасу у хворого стали виникати напади задухи (в основному вночі)які з'являлися в горизонтальному положенні і зменшувалися коли хворийзаймав напівсидяче положення в ліжку. Приступ задухи супроводжувавсяпокашлюванням, почуттям садне-ние за грудиною. 14.10.97 хворий звернувся дополіклініку за місцем проживання зі скаргами на перепочинок і виникають зночами напади задухи і був госпіталізований до міської лікарні № 2 (накардіологічне відділення). Через 2 дні після госпіталізації хворогостали турбувати набряки на нижніх кінцівках, що з'явилося у нього до вечорадругого дня госпіталізації. За час перебування хворого в стаціонарістан дещо поліпшилося: спали набряки на нижніх кінцівках (на 5-6день госпіталізації), дещо зменшилася слабкість.

Anamnesis vitae.

Народився в м. Ленінграді. Ріс і розвивався нормально. Закінчив спортивнушколу - інтернат (легка атлетика) за спеціальністю тренер. Почав трудовудіяльність у 20 років. Працює торговим агентом. Професійнішкідливості відсутні. Матеріально-побутові умови хороші, харчується 3 разина день, приймає гарячу їжу.
Перенесені захворювання та операції: вітряна віспа (1983р). Варикоцеле,операція з приводу варикоцеле (1987).
Звичні інтоксикації: Курил з 16 років (1 пачка на день), з часунадходження в стаціонар не палить.
Сімейне життя: одружений, дітей немає.
Спадковість не обтяжена.
Алергологічний анамнез: на запахи, харчові продукти, лікарськіпрепарати та хімічні речовини алергічні реакції заперечує.
Епідеміологічний анамнез:туберкульоз, гепатит, Тифи, малярію, дизентерію та венеричні захворюваннязаперечує. Контакту з лихоманить хворими не мав.
За останні 2 роки за межі С-Петербурга і Ленінградської області невиїжджав. Операцій з переливання крові не було. Контакту з ВІЛ -інфікованими не мав.
Страховий анамнез:
Лікарняний лист з 14.10.97

Status praesens objectivus.

Стан хворого задовільний. Свідомість ясна. Положення активне.
Статура правильне, за зовнішнім виглядом відповідає паспортномувіком.
Антропометричні дані: зріст 190 см., вага 90 кг., Окружність грудноїклітини 117 см. Нормостеніческій тип конституції. Волосся густе, сухі,блискучі, не січеться. Тип обволосіння відповідає статтю і віком.
Шкірні покриви: Звичайною забарвлення, чисті, сухі. Нігті овальної форми,ламкість, деформація нігтьових платівок відсутній. Видимі слизовіоболонки блідо-рожевого кольору. Підшкірна жирова клітковина розвиненапомірно, розподілена рівномірно. Набряків немає. Товщина підшкірно-жировоїскладки в області пупка 2 см, в області лопаток 0,6 см.
Периферійні лімфатичні вузли: потиличні, привушні, підщелепні, над і підключичні, пахвові, кубітальние, пахові, підколінні --неувелічени, безболісні, звичайної щільності, рухливі.
Зів чистий, мигдалики не збільшені, їх слизова рожева.
М'язовий корсет розвинений добре, тонус і сила м'язів збережені, однаковіз обох сторін. Кістки не деформовані. Суглоби правильної форми,руху в повному обсязі, безболісні. Нігтьові фаланги пальців незмінені. Череп округлої форми, середніх розмірів. Хребет маєфізіологічні вигини. Щитовидна залоза: при пальпації не збільшена. Приаускультації судинні шуми над її поверхнею не вислуховуються.

Дослідження серцево - судинноїсистеми

Огляд області серця.

Форма грудної клітини в області серця не змінена. Верхівковийпоштовх візуально і пальпаторно визначається в 5-му міжребер'ї, на 1.5 см.назовні від linea medioclavicularis sinistra, посилений, розлитої,площею 3.0 см. Серцевий поштовх не пальпується. Котяче муркотання піддругому міжребер'ї справа у грудини і на верхівці серця не визначається.
"Танець каротід" відсутня. Пальпується фізіологічна епігастральнійпульсація. При пальпації пульсація на периферичних артеріях збережена іоднакова з обох сторін.
При пальпації променевих артерій пульс однаковий на обох руках, синхронний,ритмічний, частотою 95 ударів за хвилину, задовільного наповнення, ненапружений, форма і величина пульсу не змінені. Варикозного розширеннявен немає.

Межі відносної серцевої тупості.

Права межа визначається в 4-му міжребер'ї - на 3 см. назовні від правогокраю грудини; в 3-му міжребер'ї на 2 см. назовні від правого краю грудини.
Верхня межа визначається між linea sternalis і linea parasternalisна рівні 2-го ребра.
Ліва межа визначається в 5-му міжребер'ї на 1.5 см. назовні від lineamedioclavicularis; в 4-му міжребер'ї на 1.5 см. назовні від lineamedioclavicularis; в 3-му міжребер'ї на 2 см. назовні від лініїparasternalis sinistra.

Межі абсолютної серцевої тупості.

Права межа визначається в 4-му міжребер'ї на 1 см. назовні від лівогокраю грудини.
Верхня межа визначається на 3-му ребрі, між linea sternalis іparasternalis.
Ліва межа визначається на 0.5 см. середини від лівої межі відносительно серцевої тупості.

Судинний пучок розташований - у 1 і 2-му міжребер'ї, не виходить за країгрудини.
При аускультації на верхівці серця перше тон ослаблений, вислуховуєтьсясистолічний шум. На підставі серця другу приглушене, акцент II тону налегеневої артерії. Артеріальний тиск на момент огляду 110/80

Система органівдихання.

Грудна клітка правильної форми, нормостеніческого типу, симетрична. Обидвіполовини її рівномірно і активно беруть участь в акті дихання. Тип дихання
- Грудний. Дихання ритмічне з частотою 21 дихальних рухів у хвилину,середньої глибини.

Пальпація:
Грудна клітка безболісна, еластична. Голосове тремтіння однакове зобох сторін.

Топографічна перкусія легень.
Нижні межі легень.

Висота стояння верхівок легень: спереду на 3 см. вище ключиці, ззаду на рівні остистого відростка 7 шийного хребця. Ширина перешийківполів Креніга 6 см. Активна рухомість нижнього краю легень по lineaaxilaris media 6 см. праворуч і ліворуч. При порівняльній перкусії надвсією поверхнею легень визначається ясний легеневий звук. Аускультація:над всією поверхнею легень вислуховується жорстке дихання. Побічнихдихальних шумів немає.

Травна система.

Слизові щік, губ, твердого піднебіння рожевого кольору. Десни рожеві,звичайної вологості. Огляд мови: мова звичайних розмірів, рожевий, вологий,обкладений білим нальотом, сосочки збережені. Порожнина рота санірувана.
Живіт округлої форми, симетричний. При поверхневій пальпації живітм'який, безболісний. Глибока пальпація. У лівій здухвинній ділянцівизначається безболісна, еластична, зміщується, злегка урчать, зрівною поверхнею сигмовидна кишка діаметром 2 см. Сліпа кишкадіаметром 2.5 см пальпується в правій здухвинній області,безболісна, рухома, злегка урчать.
Поперечно-ободова визначається на рівні пупка у вигляді м'якого,еластичного циліндра, діаметром 3 см, не урчать, легко зміщується,безболісна, з рівною поверхнею.
Велика кривизна шлунка методом балотуються пальпа ції визначається на 3див. вище пупка.
Печінка при пальпації не виходить з під краю ребернойдугі. Край її рівний,гострий, безболісний. Розміри печінки по Курлову 11 * 9 * 8 см.
Селезінка не пальпується. Безболісна. Перкуторно верхній полюс поlinea axillaris media на рівні 9 ребра, нижній полюс по linea axillarismedia на рівні 11 ребра.

Сечовидільнасистема.

нирки не пальпуються. Симптом Гольдфляма з правого і лівого бокунегативний. Пальпація по ходу сечоводу безболісна. Січовий міхурне пальпується, пальпація в області його проекції безболісна.

Нервова система.

Психічний стан без особливостей. Зрачковие і сухожильні рефлексизбережені, однакові з обох сторін. Шкірна чутливість збережена.
Патологічні рефлекси відсутні. Тремор кінцівок відсутній.

Попередній діагноз.

На підставі скарг, анамнезу, даних об'єктивного дослідження ухворого можна поставити клінічний діагноз: міокардит (?), серцеванедостатність другу Б ступеня.

План обстеження

1. Клінічний аналіз крові - проводиться з метою виявлення лейкоцитозу,підвищення СОЕ.
2. Біохімічний аналіз крові - виявлення диспротеінемія (збільшення (, (глобулінів), збільшення рівня сіалова кислот, поява СРБ, збільшення:
АСАТ, КФК, АТ до міокарда, ревматичний фактор.
3. Загальний аналіз сечі
4. ЕКГ - для виявлення ураження міокарда, порушення провідності, ритму,збудливості.
5. ЕхоКГ - для виявлення дилятации камер серця, гіпокінезії стінок,зниження фракції викиду.
6. Ад
7. Копрограма
8. Добовий діурез
9. Імуної статус
10. Реакція Вассермана, Ф - 50
11. Аналіз крові на стерильність - для виявлення мікробного збудника.
12. Вимірювання t тіла кожні 3 години
13. Аналіз крові на віруси: прарагріппа, ECHO, Коксакі, ентеровірус.
14. Рентгенограма грудної клітки - для виявлення дилятации камер серця.

Дані лабораторних та інструментальних досліджень та висновкиконсультантів.

Клінічний аналіз крові від 14.10.97г
Hb 160 г/л
Лейкоцити 7.5 10 12/л
Er - 5.0 10
ЦПК - 0,96
Палички. - 4
Сегм. - 61
Лімфоцити 25
Моноцити 7
Еозинофіли - 3
ШОЕ 15 мм/год

Біохімічний аналіз крові від 14.10.97г
АСТ - 114 ммоль/л
АЛТ - 78 ммоль/л
Глюкоза - 5 .3 ммоль/л
Сечовина - 6.9 ммоль/л
Креатинін - 9 мкмоль/л
"C" - реактивний білок - 1.31 мг /% (N: 0-0.8)
Антістрептокіназа - 100 АЕ/ml (N: 0-100)
Антістрептолізін О - 49.1 МО (N: 0-125)
Ревматичний фактор - 20.0 МО (N: 0-20)
Ig A - 1.37 g/l (N: 0.69 - 3.82)
Ig G - 5.26 g/l (N: 7.23 - 16.85)
Ig M - 0.93 g/l (N: 0.63 - 2.77)

Аналіз сечі від 14.10.97г
Колір - світло-жовтий.
Прозорість - прозо.
Реакція - кисла
Питома вага - 1005
Білок - 0 г/л
Лейкоцити 0-0-1 в п/з
Епітелій ед.кл. в п/з
Бактерії - в незначній кількості

Аналіз калу від 14.10.97г
Форма - оформлений
Констінстенція - м'яка
Колір - коричневий
Детрит - + + +
Клітковина не перев. - +
Жир розр. легкоплавкий - + + +
Жир розр. тугоплавкий - +
Яйця глист не виявлені.

ЕКГ від 15.10.97г
P - 0.10; PQ - 0.17; QRS - 0,10; QRST - 0,38; ЧСС - 100 уд/хв;
Ритм - синусова тахікардія. Відхилення в ліво ЕОС. Неповна блокадапередньо-верхньої гілки лівої ніжки пучка Гіса. Не можна виключити вогнищевогозміни (фіброз? руках?) на передній стінці лівого шлуночка. Ознаки
ГЛЖ. У порівнянні з ЕКГ від 14.10.97 без суттєвої динаміки.

Рентген від 14.10.97г
Легкі без інфільтративних і застійних змін, синуси вільні. Серцерозширене в поперечнику засчет лівих відділів, серцеві дуги згладжені,різко згладжений "conus pulmonalis".

Ехокардіографія від 14.10.97г
Розміри: ЛШ диаст. - 77 мм, ЛШ сист. - 68 мм, МЖП - 5 мм, ЗС - 10 мм, Пекло -
30 мм, ЛП - 60 мм, П жел. - 55 мм, ПП - 51, ЛА - 25 мм.
Тиск в ЛА - 45 мм. рт. ст.
Клапани: мітральний - регіргутація 2 ст., Аортальні - 0 ступінь,
Трінкуспідальний - 2 ст регіргутаціі, Пульмональний - 0.
1. Різко виражена делятація всіх камер серця.
2. Міокарда не потовщений. Відзначається відносне витончення міокарда МЖП іпередньої стінки.
3. Сузір'я гіпо-акінезія вільних стінок ЛШ і ПЖ.
4. Підвищений кінцево-діастолічний тиск.
Висновок: На ЕхоКГ ознаки дифузного м'язового ураження серця.

кардіомоніторингу від 17.10.97г
Моніторні спостереження ЕКГ
Реєструвалися відведення V4, Y, V6.
ЧСС середня вдень - 105 уд/хв. (min - 95 уд/хв, max - 128 уд/хв)
ЧСС середня під час нічного сну - 97 уд/хв (min - 93 уд/хв, max - 103уд/хв)
ЧСС при функц. Навантаження - 106 уд/хв (min - 94 уд/хв, max - 128 уд/хв)
Спостерігалася виражена тахікардія протягом усього часу спостереження.
Зареєстровані такі типи аритмій:
1. Одиночна надшлуночкова екстрасистолія.
2. Одиночна поліморфна шлуночкова екстрасистолія.
3. Парна шлуночкова екстрасистолія.

Остаточний діагноз і його обгрунтування.

З огляду на наявність скарг хворого на задишка виникає при незначнійфізичному навантаженні (вставанні з ліжка, нахилі тулуба, підйомі посходах (чверть прольоту), серцебиття у спокої, постійну слабкість,дані анамнезу захворювання (через 2-3 тижні після гострого бронхітуз'явилася задишка, яка з часом стала з'являтися навіть від найменшоїфізичного навантаження, з'явилася постійна слабкість. З цього часу ухворого стали виникати напади задухи (в основному вночі), якіз'являлися в горизонтальному положенні і зменшувалися коли хворий займавнапівсидяче положення в ліжку. Приступ задухи супроводжувавсяпокашлюванням, почуттям садне-ние за грудиною. 14.10.97 хворий звернувся дополіклініку за місцем проживання зі скаргами на перепочинок і виникають зночами напади задухи і був госпіталізований до міської лікарні № 2 (накардіологічне відділення). Через 2 дні після госпіталізації хворогостали турбувати набряки на нижніх кінцівках, що з'явилося у нього до вечорадругого дня госпіталізації.), Дані об'єктивного огляду (Верхівковийпоштовх візуально і пальпаторно визначається в 5-му міжребер'ї, на 1.5 см.назовні від linea medioclavicularis sinistra, посилений, розлитої,площею 3.0 см. Межі відносної серцевої тупості. Права межавизначається в 4-му міжребер'ї - на 3 см. назовні від правого краю грудини;в 3-му міжребер'ї на 2 см. назовні від правого краю грудини.
Верхня межа визначається між linea sternalis і linea parasternalisна рівні 2-го ребра.
Ліва межа визначається в 5-му міжребер'ї на 1.5 см. назовні від lineamedioclavicularis; в 4-му міжребер'ї на 1.5 см. назовні від lineamedioclavicularis; в 3-му міжребер'ї на 2 см. назовні від лініїparasternalis sinistra. Межі абсолютної серцевої тупості.Правая кордонвизначається в 4-му міжребер'ї на 1 см. назовні від лівого краю грудини.
Верхня межа визначається на 3-му ребрі, між linea sternalis іparasternalis. Ліва межа визначається на 0.5 см. досередини від лівоїкордону відносите льно серцевої тупості. При аускультації на верхівцісерця перший тон ослаблений, вислуховується систолічний шум. На підставісерця другому приглушене, акцент II тону на легеневій артерії.), данідодаткових методів дослідження: Клінічний аналіз крові від 14.10.97г
- ШОЕ 15 мм/год;
Біохімічний аналіз крові:
АСТ - 114 ммоль/л
АЛТ - 78 ммоль/л
"C" - реактивний білок - 1.31 мг /% (N: 0-0.8)
Антістрептокіназа - 100 АЕ/ml (N: 0-100)
Антістрептолізін О - 49.1 МО (N: 0-125)
Ревматичний фактор - 20.0 МО (N: 0-20)
Ig A - 1.37 g/l (N: 0.69 - 3.82)
Ig G - 5.26 g/l (N: 7.23 - 16.85)
Ig M - 0.93 g/l (N: 0.63 - 2.77)
ЕКГ від 15.10.97г
Ритм - синусова тахікардія. Відхилення в ліво ЕОС. Неповна блокадапередньо-верхньої гілки лівої ніжки пучка Гіса. Не можна виключити вогнищевогозміни (фіброз? руках?) на передній стінці лівого шлуночка. Ознаки
ГЛЖ.
Ехокардіографія від 14.10.97г
1. Різко виражена дилатація всіх камер серця.
2. Міокарда не потовщений. Відзначається відносне витончення міокарда МЖП іпередньої стінки.
3. Сузір'я гіпо-акінезія вільних стінок ЛШ і ПЖ.
4. Підвищений кінцево-діастолічний тиск.
Висновок: На ЕхоКГ ознаки дифузного мишечного ураження серця.
Рентген від 14.10.97г
Серце розширене в поперечнику засчет лівих відділів, серцеві дугизгладжені, різко згладжений "conus pulmonalis".
Дані кардіомоніторингу від 17.10.97г
Моніторні спостереження ЕКГ
Реєструвалися відведення V4, Y, V6.
ЧСС середня вдень - 105 уд/хв. (min - 95 уд/хв, max - 128 уд/хв)
ЧСС середня під час нічного сну - 97 уд/хв (min - 93 уд/хв, max - 103уд/хв)
ЧСС при функц. Навантаження - 106 уд/хв (min - 94 уд/хв, max - 128 уд/хв)
Спостерігалася виражена тахікардія протягом усього часу спостереження.
Зареєстровані такі типи аритмій:
1. Одиночна надшлуночкова екстрасистолія.
2. Одиночна поліморфна шлуночкова екстрасистолія.
3. Парна шлуночкова екстрасистолія.)
Можна поставити діагноз:
Неревматичних міокардит (середньо-важка форма), тотальна серцеванедостатність II б ступеня. Неповна блокада лівої ніжки пучка Гіса

Етіологія і патогенез захворювання.

Етіологія. Виділяють інфекційні (інфекційно-токсичні) міокардити,пов'язані з вірусної, бактеріальної інфекцією, гнійно-сетіческімізахворюваннями. Міокардити цієї групи можуть виникати при дифтерії,скарлатині, черевному тифі, туберкульозі. Риккетсіозних міокардити спостерігаютьсяпри висипному тифі, лихоманці Ку. Можливі спірохетозние міокардити (сифіліс,поворотний тиф, лептоспіроз). Описано міокардити при паразитарних
(токсоплазмоз, хвороба Чагаса, трихінельоз) і грибкових (актиномікоз,кандидоз та ін) захворюваннях. Особливо почастішали в останні роки випадкиміокардитів вірусної природи, збудниками яких можуть бути вірусигрипу, Коксакі, ЕСНО, інфекційного мононуклеозу, краснухи, вітряної віспи,поліомеліта. Причиною розвитку алергічних міокардитів єімунологічні реакції з утворенням комплексів антиген - антитіло,спостерігаються при інфекційно-алергічному, лікарський, сироватковій,нутритивного, опіковому, трансплантаційної і ряді інших міокардитів.
Алергічне пошкодження міокарда нерідко виявляється при системнихзахворюваннях сполучної тканини, бронхіальній астмі, синдромах Лайєлла,
Гудпасчера.
Патогенез. Морфологічним субстратом різних видів міокардиту єпоєднання альтернативних, дистрофічно-некробіотичні змін м'язовихклітин і Ексудативний-проліферативних змін інтерстиціальної тканини. Урозвитку цих змін велике значення мають ферменти клітинзапального інфільтрату (гістіоцити, макрофаги, поліморфноядернілейкоцити, моноцити). У цих клітинах посилюється активність гідролаз:кислої фосфотаза, B-глюкуронідази, амінопептітази. Різноманітнийальтеративних компонент міокарда: білкова, вакуольна дистрофія,дрібнокрапельне ожиріння, фібрилярні розщеплення, некробіоз і некрозміокардіоцитів з наступним глибчатим розпадом їх.

Патоморфологія.

Ураження міокарда може бути вогнищевим або дифузним, що багато в чомувизначає клінічну картину міокардиту. В одних випадках зміни вміокраде зосереджені переважно в м'язових клітинах, в інших - упроміжної сполучної тканини. Виявляються зміни складаються зальтернативно-некротичних і ексудативно-проліфератіческіх процесів. Придостатньою їх вираженості вони можуть служити причиною порушень білковогоі-електролітного обміну в міокарді.

Паренхіматозні зміни частіше спостерігаються при дифузних міокардитах,інтерстиціальні - при осередкових. Великі судини при міокардитах, якправило, не уражаються, однак, можливо їх здавлення набряклою рідиною абоінфільтратами, що призводить до вторинних порушень кровопостачання міокардаі проявляється клінічною симптоматикою ішемії міокарда.

Незважаючи на деякі особливості, притаманні окремим формамміокардитів, мікроскопічні зміни при більшості міокардитівдосить одноманітні, що вказує на єдність механізмів розвиткупатологічного процесу, провідну роль в якому грає алергія.

Перенесений міокардит може закінчуватися розвитком рубцюватої тканини --міокардітіческім кардіосклерозом. Для нього характерне широкепоширення процесу з усіх відділів серця з ураженням лівого іправого шлуночків. Характерно утворенню тромбів в порожнинах серця,особливо лівого шлуночка. Парієтальні тромби можуть бути джереломемболій в малому та великому колі кровообігу. Гістологічновиявляється поєднання дистрофічних, запально-інфільтративних ісудинних поразок. На великих ділянках відбувається міоліз волокна.

Обгрунтування лікування.

Терапію, яка використовується при міокардит, можна підрозділити наетіотропну і патогенетичну. Етіотропне лікування включаєантибіотикотерапію і сульфаніламідні препарати що використовується прибактеріальних міокардитах. Використовуються антибіотики широкого спектрадії (пеніцилінові ряду - ампіокс, Ампіцилін які блокуютьосвіта муреіна в бактеріальної стінки і ефективні при міокардитахвикликаних грампозитивної флорою). Антибіотики тетрациклінового рядуякі блокують субедініцу 30ой рибосоми і порушують синтез білка вмікробної клітці. Сульфаніламідні препарати - аналоги параамінобензойноїкислоти, блокують синтез фолієвої кислоти в мікробної клітці а такожпорушують поділ мікробної клітини (сульфодімітоксін, сульфомономітоксін,сульфоперідозін препарати пролонгованої дії)
При міокардітках вірусної етіології доцільно використовувати інтерферон вперші 10-14 днів, який активує ендонуклеази, яка в свою чергуруйнує вірусний геном і блокує зв'язування вірусного РНК з малоюсубедініцей рибосоми. Інтерферон також надає стимулюючу дію наімунну систему. Гаммаглобулін, Т - активний.
Патогенетична терапія включає стеройдние і нестеройдниепротизапальні засоби, антиагреганти, антикоагулянти, діуретики,блокатори АПФ.
Глюкокортікойди надають могутню протизапальну і імуностімулірующеедію. Механізм дії пов'язаний з блокадою ферменту - фосфоліпаза А2,таким чином блокується звільнення арахідонової кислоти з подальшимосвітою з неї циклічних і аліфатичних ендоперікесей (доциклічним ендоперекісям відносяться простогландин А, Е; тромбоксан А2; доаліфатичних ендоперекісям відносяться - гідропероксіейкозантетраеноваякислота і гідроейкозантетраеновая кислота, з якої потім утворюютьсялейкотрієни)
Нестеройдние препарати - володіють протизапальною дією, якапов'язана з блокадою циклооксигенази, яка потім переводить арахідоновукислоту в аліфатичні ендоперікісі. Блокуючи освіта простогландінов,гістаміну, серотоніну, ці препарати покращують мікроциркуляцію у вогнищізапалення, знижують набряк, знімають температуру.
Антиагреганти (аспірин) - препарати, які блокують циклооксигеназу ітромбоксансінтетазу, синтез тромбоксану А2 - який є потужнимактиватором тромбоцитів а також вазоконстрикторів.
Антикоагулянти - гепарин зв'язується з фракцією тромбіну і тим самимблокує її, так само він зменшує вироблення гістаміну і серотоніну.
Блокатори АПФ - блокують АПФ, що знаходиться в легенях, що переводить неактивнийангіотензин 1, в активний ангіотензин 2 (потужний вазоконстриктор). АПФінгібує колагенази, яка руйнуючись дезорганізує сполучнутканина, таким чином при використанні препарату знижується розростаннясполучної тканини а також, блокуючи АПФ, ми зменшуємо гіпертрофіюміокарда.
Діуретики. При міокардиті краще використовувати фуросемід,оскільки він посилює утворення простогландінов А, Е в ниркової тканини ісприяє делятаціі вен великого кола кровообігу а також знижуєобсяг ОЦК. Тіазидні діуретики які знижують вміст Na в ендотеліїсудин, таким чином зменшуючи набряк інтими. Вони мають L1 блокуючимефектом сприяючи розширенню судин, перш за все артеріол викликаючизниження навантаження на міокард а також зниження ОЦК.
Розчин KCE використовується для профілактики шлуночкових тахікардій.
Так само рекомендується дієта з повноцінним харчуванням, достатнім вмістомвітамінів, в першу чергу вітаміну С, обмеження кухонної солі.
Показано курортне лікування лише через 6 - 12 місяців після ліквідаціїпроцесу, можна рекомендувати місцеві кардіологічні санаторії.

Лікування больнго.

Rp: Tabul Prednisoloni 0.005

Dtd N. 50

Signa: По 1 таблетці вранці і ввечері після їжі.

#
R.p.: Kalii Chloridi 4% - 50 ml.

D.t.d. N. 30 in ampullis

Signa: Ця ампули розвести в 500 мл. 5% глюкози. Вводитивнутрішньовенно краплинно, зі швидкістю 30 крапель за хвилину 1 раз на добу (вранці).

#
R.p.: Acidi acetylsalicylici 0.5

D.t.d. N. 50 in tabulettis

Signa: За 3 таблетці 1 раз на добу (вранці) після їжі

#
R.p.: Dragee Indometacini 0.025

D.t.d. N. 50

Signa: По 1 драже 3 рази на день після їжі.

#
R.p.: Ampioxi 0.5

D.t.d. N. 50

Signa: Вміст флакона розчинити у 2 мл. 0.9% розчину хлориду натрію,вводити внутріми шечно 4 рази на день.

#
R.p.: Tabul Captoprili 0.05

D.t.d. N. 60

Signa: По 1 таблетці 3 рази на день.

Прогноз на життя - сприятливий
Прогноз на одужання - сприятливий

Епікриз

Хворий x 14.10.97г госпіталізовано до міської лікарні № 2, зі скаргамина задишка при незначному фізичному навантаженні, серцебиття у спокої,постійну слабкість.
Дані анамнезу захворювання:
Через 2-3 тижні після гострого бронхіту з'явилася задишка, яка зчасом почала з'являтися навіть від найменшої фізичного навантаження, з'явиласяпостійна слабкість. З цього часу у хворого стали виникати нападизадухи (в основному вночі), які з'являлися в горизонтальному положенні ізменшувалися коли хворий займав напівсидяче положення в ліжку. Приступзадухи супроводжувався покашлюванням, почуттям садне-ние за грудиною. 14.10.97хворий звернувся в поліклініку за місцем проживання зі скаргами на перепочинок івиникають ночами напади задухи і був госпіталізований в міськулікарні № 2 (на кардіологічне відділення). Через 2 дні післягоспіталізації хворого стали турбувати набряки на нижніх кінцівках,що з'явилося у нього до вечора другого дня госпіталізації.
Дані об'єктивного огляду: Верхівковий поштовх візуально і пальпаторновизначається в 5-му міжребер'ї, на 1.5 см. назовні від lineamedioclavicularis sinistra, посилений, розлитої, площею 3.0 см. Межівідносної серцевої тупості. Права межа визначається в 4-мумежребер'я - на 3 см. назовні від правого краю грудини; в 3-му міжребер'ї на
2 см. назовні від правого краю грудини.
Верхня межа визначається між linea sternalis і linea parasternalisна рівні 2-го ребра.
Ліва межа визначається в 5-му міжребер'ї на 1.5 см. назовні від lineamedioclavicularis; в 4-му міжребер'ї на 1.5 см. назовні від lineamedioclavicularis; в 3-му міжребер'ї на 2 см. назовні від лініїparasternalis sinistra. Межі абсолютної серцевої тупості.Правая кордонвизначається в 4-му міжребер'ї на 1 см. назовні від лівого краю грудини.
Верхня межа визначається на 3-му ребрі, між linea sternalis іparasternalis. Ліва межа визначається на 0.5 см. досередини від лівоїкордону відносите льно серцевої тупості. При аускультації на верхівцісерця перший тон ослаблений, вислуховується систолічний шум. На підставісерця другому приглушене, акцент II тону на легеневій артерії.
Дані додаткових методів дослідження:клінічний аналіз крові від 14.10.97г - ШОЕ 15 мм/год;
Біохімічний аналіз крові:
АСТ - 114 ммоль/л
АЛТ - 78 ммоль/л
"C" - реактивний білок - 1.31 мг /% (N: 0-0.8)
Антістрептокіназа - 100 АЕ/ml (N: 0-100)
Антістрептолізін О - 49.1 МО (N: 0-125)
Ревматичний фактор - 20.0 МО (N: 0-20)
Ig A - 1.37 g/l (N: 0.69 - 3.82)
Ig G - 5.26 g/l (N: 7.23 - 16.85)
Ig M - 0.93 g/l (N: 0.63 - 2.77)
ЕКГ від 15.10.97г
Ритм - синусова тахікардія. Відхилення в ліво ЕОС. Неповна блокадапередньо-верхньої гілки лівої ніжки пучка Гіса. Не можна виключити вогнищевогозміни (фіброз? руках?) на передній стінці лівого шлуночка. Ознаки
ГЛЖ.
Ехокардіографія від 14.10.97г
1. Різко виражена дилатація всіх камер серця.
2. Міокарда не потовщений. Відзначається відносне витончення міокарда МЖП іпередньої стінки.
3. Сузір'я гіпо-акінезія вільних стінок ЛШ і ПЖ.
4. Підвищений кінцево-діастолічний тиск.
Висновок: На ЕхоКГ ознаки дифузного м'язового ураження серця.
Рентген від 14.10.97г
Серце розширене в поперечнику засчет лівих відділів, серцеві дугизгладжені, різко згладжений "conus pulmonalis".
Дані кардіомоніторингу від 17.10.97г
Моніторні спостереження ЕКГ
Реєструвалися відведення V4, Y, V6.
ЧСС середня вдень - 105 уд/хв. (min - 95 уд/хв, max - 128 уд/хв)
ЧСС середня під час нічного сну - 97 уд/хв (min - 93 уд/хв, max - 103уд/хв)
ЧСС при функц. Навантаження - 106 уд/хв (min - 94 уд/хв, max - 128 уд/хв)
Спостерігалася виражена тахікардія протягом усього часу спостереження.
Зареєстровані такі типи аритмій:
1. Одиночна надшлуночкова екстрасистолія.
2. Одиночна поліморфна шлуночкова екстрасистолія.
3. Парна шлуночкова екстрасистолія.)
Остаточний діагноз:
Неревматичних міокардит (середньо-важка форма), тотальна серцеванедостатність II б ступеня. Неповна блокада лівої ніжки пучка Гіса

Призначене лікування:
Преднізолон 0.005 - 1 таблетка вранці і ввечері після їжі.
Аспірин 0.5 - по 3 таблетці вранці після їди.
Індометацин 0.025 - по 1 драже 3 рази на день після їжі.
Ампіокс 0.5 - внутрішньом'язово 4 рази на день.
Каптоприл 0.05 - по 1 таблетці 3 рази на день.
Калію хлорид 4% - 50 мл. внутрішньовенно крапельно, 1 раз вранці.

Після проведеної терапії стан хворого покращився, зменшиласязадишка, зменшилася слабкість, зменшилася тахікардія.

Прогноз на життя - сприятливий
Прогноз на одужання - сприятливий

Рекомендації: Виключення куріння. Курортно-санаторне лікування. Спостерігатисяу кардіолога за місцем проживання.