Історія хвороби - терапія (гостра вогнищева зливна верхнедолевая пневмонія )

Цей файл взят из коллекции Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo http://medinfo.home.ml.org

E-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected]

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишемо реферати на замовлення - e-mail: [email protected]

У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.

Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!

П.І.Б. x
Вік 56 років
Місце роботи - не пенсії.

Скарги на момент надходження: підвищення температури (з 2 вересня і впротягом 1,5 місяців підвищення температури: вдень температура як правилодо 37-38 градусів, ввечері відзначав підвищення температури до 39, щосупроводжувалася проливним потім, слабкістю, головним болем, підвищеноюстомлюваністю), також пред'являє скарги на задишку на вдиху, яказ'являється після невеликого фізичного навантаження і проходить в спокої, накашель з мізерною мокротою слизисто-гнійного характеру.
За час перебування в клініці хворий відзначає поліпшення стану:температура нормалізувалася, задишка і кашель не турбують, що пов'язує зпроведеним лікуванням.

АНАМНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ. Вважає себе хворим з початку вересня 1996 року,коли вперше з'явилася підвищена температура (до 39 градусів до вечора),що супроводжувалося проливним потім, слабкістю, головним болем. Цестан пацієнт пов'язував з переохолодженням під час останньої поїздки замісто. Звернувся по допомогу в поліклініку за місцем проживання, де бувобстежений дільничним терапевтом: були виконані флюорографія, клінічнийаналіз крові і стан було розцінено як гостре респіраторнезахворювання і хворому був виданий лікарняний лист. Лікування з цього приводуне отримував і температура не знижувалася; через два тижні вийшов на роботу. Улистопаді зі скаргами на погане самопочуття підвищену температуру, якапідвищувалася, як правило, до вечора і супроводжувалася ознобами, головнийболем, слабкістю; також приблизно з цього часу став відзначати появакашлю з відходженням убогою мокротиння світлого кольору повторно звернувся додільничного терапевта. Був запідозрений туберкульоз, у зв'язку з чим бувнаправлений на обстеження в протитуберкульозний диспансер Кіровськогорайону, де діагноз не підтвердився, і з діагнозом гостра пневмонія бувгоспіталізовано до міської лікарні № 3 у відділення пульмонології.

АНАМНЕЗ ЖИТТЯ.
Народився в 1940 році в місті Ленінграді, єдиною дитиною в сім'ї. Ушколи пішов в 7 років, в розумовому та фізичному розвитку від однолітків невідставав. З 1960 по 1963 служив у лавах Радянської армії. Після служби вармії закінчив середню технічне училище за спеціальністю стропольщік. З
1965 року і по теперішній час працював за своєю спеціальністю напідприємстві "Північна зоря"
Сімейний анамнез: одружений з 1967 року, має дочку 27 років.

Спадковість: Батько і мати померли від інсульту (страждалигіпертонічною хворобою).
Професійний анамнез: трудову діяльність розпочав у 15 років. Робочийдень був завжди нормований, робота завжди була пов'язана з важкоюфізичним навантаженням. Відпустка надавався щорічно, як правило в літнійчас.
Побутовий анамнез: проживає в окремій квартирі з усіма зручностями,матеріально забезпечений відносно задовільно. Живиться 3 рази надень гарячою їжею в достатній кількості, будинки.
Епідеміологічний анамнез: інфекційний гепатит, черевний і висипний Тифи,кишкові інфекції захворювання заперечує. Внутрішньом'язово, внутрішньовенно,підшкірних ін'єкції не було. За межі Ленінградської області останні 6місяців не виїжджав

Перенесені захворювання: туберкульоз, сифіліс, і венеричні захворюваннязаперечує.
Звичні інтоксикації: палить з 15 років по одній пачці сигарет на день,після початку захворювання обмежує себе в курінні (одна пачка на 2-3дні), зловживає алкоголем.
Алергологічний анамнез: непереносимість лікарських засобів, побутовихречовин і харчових продуктів не зазначає.
Страховий анамнез: лікарняний лист з 27 листопада 1996 року.
Об'єктивне дослідження. Стан хворого середньої тяжкості. Положенняактивне. Статура правильне, деформацій кістяка немає. Зріст 175 см,вага 69.5 кг. Підшкірно-жирова клітковина виражена помірно (товщина шкірно -підшкірно-жирової складки над пупком 2 см). Шкірні покриви звичайноїзабарвлення, чисті. Тургор шкіри збережений, шкіра суха, еластичність НЕзнижена. Видимі слизові блідо-рожевого кольору.

Кістково-м'язова система. Загальний розвиток м'язової системи хороше,болючості при обмацуванні м'язів немає. Деформацій кісток, болючості приобмацуванні суглобів немає. Суглоби звичайної конфігурації. Активна і пасивнарухливість в суглобах в повному обсязі. Форма черепа мезоцефаліческая.
Форма грудної клітки правильна.
Грудні залози не збільшені, сосок без особливостей. Пальпується великагрудна м'яз.
Лімфатичні вузли не пальпуються.
Щитовидна залоза не збільшена, м'яко еластичної консистенції. Симптомитиреотоксикозу відсутні.

Серцево-судинна система. Пульс 90 ударів на хвилину, аритмічний,ненапряжен, задовільного наповнення. Однаковий на правої і лівоїруці.
Пальпація судин кінцівок і шиї: пульс на магістральний артеріяхверхніх і нижніх кінцівок, а також на шиї не ослаблений.
Пальпація області серця: верхівковий поштовх праворуч на 3 см відступивши відсреднеключичной лінії в п'ятому міжребер'ї, розлитої, збільшеноюдовжини (близько 3.5 см).
Перкусія серця: межі відносної серцевої тупості

Перкуторно межі абсолютної серцевої тупості

Аускультація серця: тони серця приглушені, ослаблені на верхівці,ритмічні. Систолічний шум добре прослуховується на верхівці і точці
Боткіна.
При аускультації великих артерій шумів не виявлено. Пульс пальпується навеликих артеріях верхніх і нижніх кінцівок, а також в проекціяхскроневих і сонних артерій.

Система органів дихання. Форма грудної клітки правильна, екскурсія грудноїклітки зліва зменшена. Дихання поверхневе,. Частота дихання 24 вхвилину.
Пальпація грудної клітки: грудна клітка безболісна, нееластична,голосове тремтіння ослаблене над всією поверхнею легенів і більше ступеняліворуч, над лопаткою.
Перкусія легень: при порівняльній перкусії визначається вкороченняперкуторного звуку в лівій надолопаточной області.

Висота стояння верхівок легень:

Рухливість легеневих країв справа 7 см зліва 5 см

Аускультація легенів: дихання жорстке, ослаблене відділах легень, такожвислуховуються дрібні та среднепузирчатие хрипи у верхніх відділах легеньсторінки.
При бронхофоніі виявлено ослаблення проведення голосу в нижніх відділахлегеневих полів, і в ліву надлопаточную область.

Система органів травлення.
Огляд ротової порожнини: губи сухі, червона облямівка губ бліда, мовавологий, обкладений сіруватим нальотом. Десни рожеві, не кровоточать, беззапальних явищ. Мигдалини за піднебінні дужки не виступають. Слизоваглотки волога, рожева, чиста.
ЖИВОТ. Огляд живота: живіт симетричний з обох сторін, черевна стінка вакті дихання не бере участь. При поверхневій пальпації черевна стінкам'яка, безболісна, ненапружених.
При глибокій пальпації у лівій здухвинній ділянці визначаєтьсябезболісна, рівна, плотноеластіческой консистенції сигмовидна кишка.
Сліпа і поперечно-ободова кишка не пальпується. При орієнтовноюперкусії рідину і вільний газ в черевній порожнині не визначаються.
Аускультація: перистальтика кишечника звичайна.
Шлунок: межі не визначаються, наголошується шум плескоту видимоїперистальтики НЕ отмечается.Кішечнік. Обмацування по ходу ободової кишкибезболісно, шум плескоту не визначається.
Печінка і жовчний міхур. Нижній край печінки з під реберної дуги НЕвиходить. Меж печінки по Курлову 9,8,7. Жовчний міхур не прощупується.
Симптоми Мюссе, Мерфі, Ортнера негативний. Френікус симптомотріцательний.Поджелудочная. не прощупується.
Селезінка не пальпується, перкуторно межі селезінки: верхня в 9 танижня в 11 міжребер'ї по середній пахвовій лінії.
Сечостатевої системи. Нирки і область проекції сечоводів НЕпальпуються, покалачіваніе по поперекової області безболісно. Зовнішністатеві органи розвинені правильно, в мошонці пальпуються яєчка,плотноеластіческой консистенції.
Нервово-психічні СТАТУС. Свідомість ясна, мова виразна. Хворийорієнтований у місці, просторі та часі. Сон і пам'ять збережені. Зсторони рухової і чутливих сфер патології не виявлено. Ходабез особливостей. Сухожильні рефлекси без патології. Оболочечные симптоминегативні. Зіниці розширені, жваво реагують на світло.

ПЕРЕДУМОВИ ДІАГНОЗ.
На підставі скарг пацієнта на: підвищення температури (з 2 вересня і впротягом 1,5 місяців підвищення температури: вдень температура як правилодо 37-38 градусів, ввечері відзначав підвищення температури до 39, щосупроводжувалася проливним потім, слабкістю, головним болем, підвищеноюстомлюваністю), також пред'являє скарги на задишку на вдиху, яказ'являється після невеликого фізичного навантаження і проходить в спокої, накашель з мізерною мокротою слизисто-гнійного характеру;
На підставі даних анамнезу: захворів гостро - у вересні 1996 рокуз'явилася підвищена температура (до 39 градусів до вечора), щосупроводжувалося проливним потім, слабкістю, головним болем. Цей станпацієнт пов'язував з переохолодженням під час останньої поїздки за місто. Бувобстежений дільничним терапевтом (виконані флюорографія, клінічнийаналіз крові) і стан було розцінено як гостре респіраторнезахворювання. Лікування з цього приводу не отримував і підвищена температуразберігалася; У листопаді відзначав погіршення стану:, підвищення температури як правило до вечора, з ознобами, різкою слабкістю, втомою,головним болем, став відзначати появу кашлю з відходженням убогою мокротиннясвітлого кольору повторно звернувся до дільничного терапевта. 27 листопадагоспіталізовано до міської лікарні № 3 у відділення пульмонології.
На підставі даних об'єктивного дослідження: стан середньоїважкості, положення активне, при дослідженні системи органів диханнявиявлено: екскурсія грудної клітки зліва зменшена. Дихання поверхневе,
. Частота дихання 24 за хвилину.
Пальпація грудної клітки: грудна клітка безболісна, нееластична,голосове тремтіння ослаблене над всією поверхнею легенів і більше ступеняліворуч, над лопаткою.
Перкусія легень: при порівняльній перкусії визначається вкороченняперкуторного звуку в лівій надлопаточной області; зменшення рухливостілегеневого краю ліворуч на 2-3 см, збільшення висоти стояння верхівок.
Аускультація легенів: дихання жорстке, ослаблене відділах легень, такожвислуховуються дрібні та среднепузирчатие хрипи у верхніх відділах легеньсторінки. При бронхофоніі виявлено ослаблення проведення голосу в нижніхвідділах легеневих полів, і в ліву надлопаточную область; можна поставитидіагноз гостра вогнищева зливна верхнедолевая пневмонія.
На підставі скарг на задишку, що виникає при невеликій фізичноїнавантаженні, даних об'єктивного дослідження: участь у подихудопоміжної мускулатури, слабовиражені ціаноз виникає прифізичному навантаженні можна поставити дихальну недостатність 1 - 2 ст.

Враховуючи скарги хворого, дані об'єктивного ісследовнія в планідиференціального діагнозу необхідно виключити туберкульоз легень.
ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ.
Лабораторні методи дослідження:
1. клінічний аналіз крові
1. біохімічний аналіз крові (С-реактивний білок, сіалова кислоти, глобуліни і їх фракції, альбумін)
1. дослідження мокротиння, посів мокротиння на бацилу Коха, на антибиотикорезистентности.
Інструментальні дослідження:
1. Рентгенографія легенів
1. Спірографія

Дані лабораторних та інструментальних досліджень.
Клінічний аналіз крові від 22.10.96гемоглобін 146 голеритроцити 4.7 х 10 в 12 ступені на літркольоровий показник 0.96кількість лейкоцитів 4х 10 в 9 ступені на літр еозинофіли 1сегментоядерние 56лімфоцити 35моноцити 4
ШОЕ 18 ммч
Висновок за клінічним аналізом крові - підвищена ШОЕ і нейтрофільнийлейкоцитоз говорять на користь наявності запального процесу.
На рентгенограмі легенів 14.06.96: зліва в S6 неоднорідна зливнаінфільтрація.

ОСТАТОЧНИЙ ДІАГНОЗ.
На підставі скарг пацієнта на: підвищення температури (з 2 вересня і впротягом 1,5 місяців підвищення температури: вдень температура як правилодо 37-38 градусів, ввечері відзначав підвищення температури до 39, щосупроводжувалася проливним потім, слабкістю, головним болем, підвищеноюстомлюваністю), також пред'являє скарги на задишку на вдиху, яказ'являється після невеликого фізичного навантаження і проходить в спокої, накашель з мізерною мокротою слизисто-гнійного характеру;
На підставі даних анамнезу: захворів гостро - у вересні 1996 рокуз'явилася підвищена температура (до 39 градусів до вечора), щосупроводжувалося проливним потім, слабкістю, головним болем. Цей станпацієнт пов'язував з переохолодженням під час останньої поїздки за місто. Бувобстежений дільничним терапевтом (виконані флюорографія, клінічнийаналіз крові) і стан було розцінено як гостре респіраторнезахворювання. Лікування з цього приводу не отримував і підвищена температуразберігалася; У листопаді відзначав погіршення стану:, підвищення температури як правило до вечора, з ознобами, різкою слабкістю, втомою,головним болем, став відзначати появу кашлю з відходженням убогою мокротиннясвітлого кольору повторно звернувся до дільничного терапевта. 27 листопадагоспіталізовано до міської лікарні № 3 у відділення пульмонології.
На підставі даних об'єктивного дослідження: стан середньоїважкості, положення активне, при дослідженні системи органів диханнявиявлено: екскурсія грудної клітки зліва зменшена. Дихання поверхневе,
. Частота дихання 24 за хвилину.
Пальпація грудної клітки: грудна клітка безболісна, нееластична,голосове тремтіння ослаблене над всією поверхнею легенів і більше ступеняліворуч, над лопаткою.
Перкусія легень: при порівняльній перкусії визначається вкороченняперкуторного звуку в лівій надлопаточной області; зменшення рухливостілегеневого краю ліворуч на 2-3 см, збільшення висоти стояння верхівок.
Аускультація легенів: дихання жорстке, ослаблене відділах легень, такожвислуховуються дрібні та среднепузирчатие хрипи у верхніх відділах легеньсторінки. При бронхофоніі виявлено ослаблення проведення голосу в нижніхвідділах легеневих полів, і в ліву надлопаточную область; можна поставитидіагноз гостра вогнищева зливна верхнедолевая пневмонія.
На підставі даних лабораторних та інструментальних досліджень: вклінічному аналізі крові: нейтрофільний лейкоцитоз, підвищена ШОЕ (до
18 мм/год), на рентгенограмі легенів 14.06.96: зліва в S6 неоднорідназливна інфільтрація. Можна поставити діагноз гостра вогнищева зливнаверхнедолевая пневмонія.

На підставі скарг на задишку, що виникає при невеликій фізичноїнавантаженні, даних об'єктивного дослідження: участь у подихудопоміжної мускулатури, слабовиражені ціаноз виникає прифізичному навантаженні можна поставити дихальну недостатність 1 ст.

ПЛАН ЛІКУВАННЯ.
1. Етіотропна терапія: антибактеріальні засоби - антибіотики групипеніциліну, сульфаніламіди.
Rp.: Benzylpenicillini natrii 1000000 ЕД

Dtd № 30

S. Вміст флакона розвести в 0.5% розчині новокаїну,вводити внутрішньом'язово 4 рази на добу, через кожні 6 годин.
Rp.: Sulfopiridazini 0.5

D.t.d. # 10

S. Прийняти в перший день 4 таблетки, потім по 2 таблетки на деньпоследующіе 5 днів.

2. Патогенетична терапія.
Відхаркувальні засоби: а. Рефлекторної дії

Rp.: Infus herbae Thermopsidis 0.45 180 ml

Codeini phosphatis 0.2

MDS Всередину по столовій ложці 3 рази на день б. Несопосредственно впливають на слизову бронхів

Rp.: Sol. Kalii iodidi 3% 180 ml

D.S. Всередину по 1 столовій ложці 3 рази на день.
В. муколітіки, що розривають SS зв'язку

Rp.: Tab. Bromhexini 0.008 # 20

D. S. По 1 таблетці 4 рази на день.
3. Засоби що впливають на обмін:
Rp.: Sol. Acidi ascorbinici 5% 1 ml

D.t.d. # 20 in amp.

S. По 2 мл внутрішньом'язово 2 рази на день.

Епікриз
Пацієнт x 56 років вступив до міської лікарні № 3, у відділенняпульмонології 27.11.96. зі скаргами на підвищення температури до 39, якесупроводжувалося проливним потім, слабкістю, головним болем, підвищеноюстомлюваністю), також пред'являє скарги на задишку на вдиху, яказ'являється після невеликого фізичного навантаження і проходить в спокої, накашель з мізерною мокротою слизисто-гнійного характеру.
На підставі даних анамнезу: захворів гостро - у вересні 1996 рокуз'явилася підвищена температура (до 39 градусів до вечора), щосупроводжувалося проливним потім, слабкістю, головним болем. Цей станпацієнт пов'язував з переохолодженням під час останньої поїздки за місто.
На підставі даних об'єктивного дослідження: стан середньоїважкості, положення активне, при дослідженні системи органів диханнявиявлено: екскурсія грудної клітки зліва зменшена. Дихання поверхневе,
. Частота дихання 24 за хвилину.
Пальпація грудної клітки: грудна клітка безболісна, нееластична,голосове тремтіння ослаблене над всією поверхнею легенів і більше ступеняліворуч, над лопаткою.
Перкусія легень: при порівняльній перкусії визначається вкороченняперкуторного звуку в лівій надлопаточной області; зменшення рухливостілегеневого краю ліворуч на 2-3 см, збільшення висоти стояння верхівок.
Аускультація легенів: дихання жорстке, ослаблене відділах легень, такожвислуховуються дрібні та среднепузирчатие хрипи у верхніх відділах легеньсторінки. При бронхофоніі виявлено ослаблення проведення голосу в нижніхвідділах легеневих полів, і в ліву надлопаточную область; можна поставитидіагноз гостра вогнищева зливна верхнедолевая пневмонія.
На підставі даних лабораторних та інструментальних досліджень: вклінічному аналізі крові: нейтрофільний лейкоцитоз, підвищена ШОЕ (до
18 мм/год), на рентгенограмі легенів 14.06.96: зліва в S6 неоднорідназливна інфільтрація. Можна поставити діагноз гостра вогнищева зливнаверхнедолевая пневмонія. На підставі скарг на задишку, що виникає приневеликий фізичному навантаженні; даних об'єктивного дослідження: участь удиханні допоміжної мускулатури, слабовиражені ціаноз виникає прифізичному навантаженні можна поставити дихальну недостатність 1 ст.
У відділенні проводилося етіологічне (антибіотикотерапія),патогенетичне (відхаркувальні засоби, засоби поліпшують обмінречовин).
Стан хворого покращився, що виявилося в нормалізації температури,поліпшення загального самопочуття, зменшення задишки та кашлю. Пацієнтурекомендовано продовжити лікування в умовах стаціонару для повногоодужання.

ПРОФІЛАКТИКА. Профілактика пневмонії полягає у профілактиціхронічного бронхіту - відмова від куріння, профілактики гострих респіраторнихзахворювань в осінньо-весняний період - вживання в їжу достатніхкількостей вітамінів груп А, С, В.

ПРОГНОЗ.
Прогноз щодо життя сприятливий так як у нашого пацієнтапневмонія протікає без ускладнень.
Прогноз щодо одужання сприятливий тому що при своєчаснорозпочатої етіопатогенетичної терапії вдається досягти одужання.
Прогноз щодо відновлення працездатності сприятливий такяк практично завжди бронхопневмонія не залишає залишкових явищ.