Історія хвороби - терапія (правостороння ніжнедолевая пневмонія )

Цей файл взят из коллекции Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo http://medinfo.home.ml.org

E-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected]

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишемо реферати на замовлення - e-mail: [email protected]

У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.

Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!

Історія хвороби x

Діагноз: правостороння ніжнедолевая пневмонія.

Санкт - Петербург 1998

Паспортна частина.

1. П.І.Б.: x
2. Вік: 71 року.
3. Професія: пенсіонер
4. Місце проживання:
5. Дата вступу в клініку: 9.02.1998

Скарги.

При огляді хвора пред'являє скарги на запаморочення при вставанні,слабкість, головний біль.
При надходженні хвора пред'являла скарги на слабкість, лихоманку,пітливість, кашель з мокротою.

Anamnesis morbi:

Вважає себе хворою з жовтня 1997 року, коли з'явився сухийвиснажливий кашель, щоденне підвищення температури тіла до 38 - 39 0C,відраза до м'яса, зниження ваги. Звернулася до дільничного лікаря вжовтні, була зроблена флюорографія, але змін не було виявлено.
Стан погіршувався, температура тіла до вечора щодня піднімалася до 39
0C. У січні був проведений курс лікування пеніциліном і гентаміцином, недивлячись на цей стан погіршувався, посилився кашель з трудноотделямоймокротою, з'явилося прискорене серцебиття, набряки на нижніх кінцівках.
Хвора була госпіталізована дільничним лікарем у лікарні ім. І.І.
Мечникова 02.09.1998.

Anamnesis vitae.

Народилася в м. Оренбурзі. Росла і розвивалася нормально. Закінчиласередню школу. Після закінчення школи працювала в аптеці, готелі, на залізницідорозі.
Професійні шкідливості відсутні. Матеріально-побутові умовихороші, харчується 3 рази на день, приймає гарячу їжу.
Перенесені захворювання та операції: ішемічна хвороба серця, стенокардія, хронічний бронхіт,апендектомія (1980 р.).
Звичні інтоксикації: заперечує.
Сімейне життя: заміжня, має доньку.
Гінекологічний анамнез: Менструації почалися з 12 років,регулярні, безболісні. Почала статеве життя в 22 роки. Вагітністьв 24, 27, 30 років. Менопауза з 50 років. Гінекологічні захворюваннязаперечує.
Спадковість не обтяжена.
Алергологічний анамнез: на запахи, харчові продукти, лікарськіпрепарати та хімічні речовини алергічні реакції заперечує.
Епідеміологічний анамнез:туберкульоз, гепатит, Тифи, малярію, дизентерію та венеричні захворюваннязаперечує. Контакту з лихоманить хворими не мала.
За останні 2 роки за межі С-Петербурга і Ленінградської області невиїжджала. Операцій з переливання крові не було. Контакту з ВІЛ -інфікованими не мала.
Страховий анамнез:
Пенсіонер.

Status praesens objectivus.

Стан хворої середньої - тяжкості. Стан оглушення. Положенняпасивне. Статура правильне, за зовнішнім виглядом відповідаєпаспортному віку.
Волосся густе, сухі, блискучі, не січеться. Тип обволосіння відповідаєстаттю і віком.
Шкірні покриви: землисто-сірого забарвлення, чисті, сухі. Нігті овальноїформи, ламкість, деформація нігтьових платівок відсутній. Видиміслизові оболонки блідо-рожевого кольору. Підшкірна жирова клітковинарозвинена помірно, розподілена рівномірно. Є набряки на правої і лівоїгомілки, холодні, тверді. Товщина підшкірно-жирової складки в області пупка
1 см, в області лопаток 0,3 см.
Периферійні лімфатичні вузли: потиличні, привушні, підщелепні, над і підключичні, пахвові, кубітальние, пахові, підколінні --не збільшені, болючі, звичайної щільності, рухливі.
Зів чистий, мигдалики не збільшені, їх слизова рожева.
М'язовий корсет розвинений помірно, тонус і сила м'язів ослаблені,однакові з обох сторін. Кістки не деформовані. Суглоби правильноїформи, рухи в повному обсязі, безболісні. Нігтьові фалангипальців не змінені. Череп округлої форми, середніх розмірів. Хребетмає фізіологічні вигини. Щитовидна залоза: при пальпації незбільшена. При аускультації судинні шуми над її поверхня невислуховуються.

Дослідження серцево - судинної системи

Огляд області серця.

Форма грудної клітини в області серця не змінена. Верхівковийпоштовх візуально і пальпаторно визначається в 5-му міжребер'ї, на 1.5 см.назовні від linea medioclavicularis sinistra, посилений, розлитої,площею 3.0 см. Серцевий поштовх не пальпується. Котяче муркотання піддругому міжребер'ї справа у грудини і на верхівці серця не визначається.
"Танець каротід" відсутня. Пальпується фізіологічна епігастральнійпульсація. При пальпації пульсація на периферичних артеріях збережена іоднакова з обох сторін.
При пальпації променевих артерій пульс однаковий на обох руках, синхронний,аритмічний, частотою 105 ударів за хвилину, задовільного наповнення,напружений, форма і величина пульсу не змінені. Варикозного розширеннявен немає.

Межі відносної серцевої тупості.

Права межа визначається в 4-му міжребер'ї - на 3 см. назовні від правогокраю грудини; в 3-му міжребер'ї на 2 см. назовні від правого краю грудини.
Верхня межа визначається між linea sternalis і linea parasternalissinistra на рівні 2-го ребра.
Ліва межа визначається в 5-му міжребер'ї на 1.5 см. назовні від lineamedioclavicularis sinistra; в 4-му міжребер'ї на 1.5 см. назовні від linea medioclavicularis; в 3-му міжребер'ї на 2 см. назовні від лініїparasternalis sinistra.

Межі абсолютної серцевої тупості.

Права межа визначається в 4-му міжребер'ї на 1 см. назовні від лівогокраю грудини.
Верхня межа визначається на 3-му ребрі, між linea sternalis іparasternalis.
Ліва межа визначається на 0.5 см. середини від лівої межі відносительно серцевої тупості.

Судинний пучок розташований - у 1 і 2-му міжребер'ї, не виходить за країгрудини.
При аускультації на верхівці серця перше тон ослаблений, вислуховуєтьсясистолічний шум. На підставі серця другу приглушене, акцент II тону налегеневої артерії. Артеріальний тиск на момент огляду 160/80

Система органів дихання.

Грудна клітка правильної форми, нормостеніческого типу, симетрична. Обидвіполовини її рівномірно і активно беруть участь в акті дихання. Тип дихання
- Грудний. Дихання ритмічне з частотою 28 дихальних рухів у хвилину,середньої глибини.

Пальпація:
Грудна клітка безболісна, ригідність. Голосове тремтіння ослаблене зобох сторін.

Топографічна перкусія легень.
Нижні межі легень.

Висота стояння верхівок легень: спереду на 5 см. вище ключиці, ззаду на рівні остистого відростка 6 шийного хребця. Ширина перешийківполів Креніга 6 см. Активна рухомість нижнього краю легень по lineaaxilaris media 4 см. праворуч і ліворуч. При порівняльній перкусії надвсією поверхнею легень визначається коробковий звук. Аускультація: надповерхнею легень вислуховується ослаблене дихання, праворуч на верхівціжорстке дихання. Сухі хрипи.

Травна система.

Слизові щік, губ, твердого піднебіння рожевого кольору. Десни рожеві,звичайної вологості. Огляд мови: мова звичайних розмірів, рожевий, вологий,обкладений білим нальотом, сосочки збережені. Порожнина рота санірувана.
Живіт округлої форми, симетричний. При поверхневій пальпації живітм'який, безболісний. Глибока пальпація. У лівій здухвинній ділянцівизначається безболісна, еластична, зміщується, злегка урчать, зрівною поверхнею сигмовидна кишка діаметром 2 см. Сліпа кишкадіаметром 2.5 см пальпується в правій здухвинній області,безболісна, рухома, злегка урчать.
Поперечно-ободова визначається на рівні пупка у вигляді м'якого,еластичного циліндра, діаметром 3 см, не урчать, легко зміщується,безболісна, з рівною поверхнею.
Велика кривизна шлунка методом балотуються пальпації визначається на 3див. вище пупка.
Печінка при пальпації не виходить з під краю реберної дуги. Край її рівний,гострий, безболісний. Розміри печінки по Курлову 11 * 9 * 8 см.
Селезінка не пальпується. Безболісна. Перкуторно верхній полюс поlinea axillaris media на рівні 9 ребра, нижній полюс по linea axillarismedia на рівні 11 ребра.

Сечовидільна система.

нирки не пальпуються. Симптом Гольдфляма з правого і лівого бокунегативний. Пальпація по ходу сечоводу безболісна. Січовий міхурне пальпується, пальпація в області його проекції безболісна.

Нервова система.

Психічний стан без особливостей. Зрачковие і сухожильні рефлексизбережені, однакові з обох сторін. Шкірна чутливість збережена.
Патологічні рефлекси відсутні. Тремор кінцівок відсутній.

Попередній діагноз.

На підставі скарг на момент огляду: озноб, запаморочення привставанні, слабкість, головний біль.
Анамнезу захворювання: Вважаю себе хворою з жовтня 1997 року, колиз'явився сухий виснажливий кашель, щоденне підвищення температури тіладо 38 - 39 0C, відраза до м'яса, зниження ваги. Звернулася до дільничноголікаря у жовтні, була зроблена флюорографія, але змін не було виявлено.
Стан погіршувався, температура тіла до вечора щодня піднімалася до 39
0C. У січні був проведений курс лікування пеніциліном і гентаміцином, недивлячись на цей стан погіршувався, посилився кашель з трудноотделямоймокротою, з'явилося прискорене серцебиття, набряки на нижніх кінцівках.
Хвора була госпіталізована дільничним лікарем у лікарні ім. І.І.
Мечникова 02.09.1998.
При надходженні хвора пред'являла скарги на слабкість, лихоманку,пітливість, кашель з мокротою.
Даних об'єктивного дослідження: грудна клітка безболісна,ригідність. Голосове тремтіння ослаблене з обох сторін. Висота стоянняверхівок легень: спереду на 5 см. вище ключиці, ззаду на рівніостистого відростка 6 шийного хребця. Ширина перешийків полів
Креніга 6 см. Активна рухомість нижнього краю легень по lineaaxilaris media 4 см. праворуч і ліворуч. При порівняльній перкусії надвсією поверхнею легень визначається коробковий звук. Аускультація: надповерхнею легень вислуховується ослаблене дихання, праворуч на верхівціжорстке дихання. Сухі хрипи.
Хворий можна поставити діагноз: правостороння ніжнедолевая пневмонія,вогнищевий туберкульоз легенів?

План обстеження

1. Клінічний аналіз крові - проводиться з метою виявлення лейкоцитозу,підвищення ШОЕ, анемії.
2. Загальний аналіз сечі
3. ЕКГ - для виявлення ураження міокарда, порушення провідності, ритму,збудливості.
4. Ад
5. Вимірювання t тіла кожні 3 години
+6. Рентгенограма грудної клітки - для підтвердження клінічногодіагнозу, для виявлення запальних інфільтратів в легенях ітуберкульозних вогнищ.
7. Консультація фтизіатра

Дані лабораторних та інструментальних досліджень та висновкиконсультантів.

Клінічний аналіз крові від 09.02.98г

Hb - 96 г/л
Лейкоцити - 12.7 * 10 9/л
Er - 3.0 * 10 12/л

Клінічний аналіз крові від 10.02.98г

Hb - 110 г/л
Лейкоцити - 8.8 * 10 9/л
Er - 3.26 * 10 12/л
ЦПК - 1,03
Палички. - 8
Сегм. - 65
Лімфоцити - 18
Моноцити - 7
Базофіли - 1
Еозинофіли - 1
ШОЕ - 38 мм/год
Анізоцитоз - + +
Пойкилоцитоз - + +
Токсична зернистість нейтрофілів (2)

Клінічний аналіз крові від 12.02.98г

Hb - 110 г/л
Лейкоцити - 9.9 * 10 9/л
Er - 3.26 * 10 12/л
ЦПК - 1,03
Палички. - 7
Сегм. - 67
Міелоцітов - 1
Лімфоцити - 16
Моноцити - 9
Базофіли - 1
Еозинофіли - 1
ШОЕ - 38 мм/год
Анізоцитоз - (
Пойкилоцитоз - (

Клінічний аналіз крові від 19.02.98г

Hb - 110 г/л
Лейкоцити - 6.1 * 10 9/л
Палички. - 7
Сегм. - 71
Лімфоцити - 10
Моноцити - 10
Еозинофіли - 2
ШОЕ - 15 мм/год

Аналіз сечі від 10.02.98г

Колір - світло-жовтий.
Прозорість - прозо.
Реакція - лужна
Питома вага - 1,009
Білок - 0,033 г/л
Лейкоцити - 5-10 в п/з
Еритроцити свіжі - 0 - 1 в п/з
Епітелій - 1 - 4 в п/з

Аналіз мокроти на ВК від 12.02.98

ВК не виявлено.

ЕКГ від 09.02.98г

QRS - 0,08; RR - 0,39; QT - 0,23; ЧСС - 180 уд/хв;
Миготлива аритмія тахісісталіческой форми. Нескладна блокада лівої ніжкипучка Гіссена. Гіпертрофія лівого шлуночка. Ізменненний вольтаж ЕКГ.

Рентгенограма від 09.02.98г

Легеневі поля емфіземоматозни. Дифузне посилення легеневого малюнка --пневмофіброз. В обох верхівках вогнищеві тіні, різної щільності,множинні петрифікати в корінні.
У нижній частці правої легені вогнищеві тіні - пневмонія? Відсів на TBC?
Висновок: правостороння пневмонія? Вогнище tbc легких rg контроль,консультація фтізіатора.

Консультація фтизіатра від 13.02.98г.
Скарги на постійний кашель, частіше сухий, іноді зі слизової мокротою,задишка, осиплість голоси, підвищення температури в другій половині дня,слабкість, схуднення.
Контакт з туберкульозними хворими хвора заперечує, ФЛГ гр. клітиниостанні три роки до 05.97 не проводила. Жила в Курганської області,останні 2 роки живе у доньки в окремій квартирі. Кашель наголошує наПротягом останніх 2 - 3 десятків років.
Погіршення стану з вересня 97 р. у вигляді кашлю, наростання слабкості,схуднення, відрази до м'ясної та солодкої їжі, спостерігалася лікаремполіклініки.
Об'єктивно: стан важкий, виснаження, шкіра бліда, суха,лімфатичні вузли не збільшені.
У легенях коробковий звук, праворуч на верхівці жорстке дихання. Сухі хрипи.
На представленій ФЛГ грудної клітини від 10.97: справа в Si зниженняпневмотізаціі, вогнищеві зміни розлитої величини та інтенсивності, у IIміжребер'ї праворуч корінь фіброзно змінений, правий край діафрагми нижчелівого.
На оглядовій рентгенограмі грудної клітини від 09.02.98 на тлі вираженогопневмофіброз права легеня збільшена в обсязі, в S1 і S2 зниженняпневмотізаціі за рахунок інфільтративних змін, на рештілегені - вогнищева фіссіменація з обох сторін.
Коріння фіброзно змінені, застійні, не фіфференціруются. Синуси вільні.
Аналіз мокроти на ВК - в роботі. У гемограма лейкоцитоз зі зрушенням в ліво,лімфопенія, збільшення ШОЕ.
Рекомендується проводити диференційний діагноз між канціроматозомлегенів і діссімінірованним на туберкульоз, допоміжні. пробу на ВК 3 - 4 рази,аналіз крові на туберкульозний Ag, консультація ЛОР, гінеколога.

Рентгенограма від 19.02.98г

Порівняно зі знімком від 09.02.98 наголошується позитивна динаміка.
У легеневої тканини осередкових і інфільтративних утворень не визначається.
Виражена інфізема.
Коріння перекриті тінню збільшеного серця. Синуси вільні.

Диференціальний діагноз.

Остаточний діагноз і його обгрунтування.

З огляду на наявність скарг хворий: на запаморочення при вставанні, слабкість,головний біль, озноб.
Дані анамнезу захворювання: у жовтні 1997 року, коли з'явився сухийвиснажливий кашель, щоденне підвищення температури тіла до 38 - 39 0C,відраза до м'яса, зниження ваги. Звернулася до дільничного лікаря вжовтні, була зроблена флюорографія, але змін не було виявлено.
Стан погіршувався, температура тіла до вечора щодня піднімалася до 39
0C. У січні був проведений курс лікування пеніциліном і гентаміцином, недивлячись на цей стан погіршувався, посилився кашель з трудноотделямоймокротою, з'явилося прискорене серцебиття, набряки на нижніх кінцівках.
Хвора була госпіталізована дільничним лікарем у лікарні ім. І.І.
Мечникова 02.09.1998.
Дані об'єктивного огляду: перкуторно в легенях коробковий звук, праворуч наверхівці жорстке дихання. Сухі хрипи. На представленій ФЛГ грудної клітинивід 10.97: справа в Si зниження пневмотізаціі, вогнищеві зміни розлитоївеличини та інтенсивності, у II міжребер'ї справа корінь фіброзно змінений,Дані інструментального дослідження:
На оглядовій рентгенограмі грудної клітини від 09.02.98 на тлі вираженогопневмофіброз права легеня збільшена в обсязі, в S1 і S2 зниженняпневмотізаціі за рахунок інфільтративних змін, на рештілегені - вогнищева фіссіменація з обох сторін.
Коріння фіброзно змінені, застійні, не фіфференціруются. Синуси вільні.

Дані додаткових методів дослідження: Клінічний аналіз крові від
10.02.98г

Hb - 110 г/л
Лейкоцити - 8.8 * 10 9/л
Er - 3.26 * 10 12/л
ШОЕ - 38 мм/год
Анізоцитоз - + +
Пойкилоцитоз - + +
Токсична зернистість нейтрофілів (2)

Рентгенограма від 09.02.98г

Рентгенограма від 19.02.98г

Можна поставити діагноз:
Правостороння ніжнедолевая пневмонія.

Обгрунтування лікування.

Терапію, яка використовується при пневмоніях, можна підрозділити наетіотропну і патогенетичну. Етіотропне лікування включаєантибіотикотерапію і сульфаніламідні препарати. Використовуються антибіотикиширокого спектру дії (пеніцилінові ряду - ампіокс, Ампіцилінякі блокують освіта муреіна в бактеріальної стінці). Антибіотикитетрациклінового ряду які блокують субедініцу 30ой рибосоми і порушуютьсинтез білка в мікробної клітці. Використовуються макроліди (еритроміцин,олеандроміцін і т.д.), цефалоспаріни (цефалорідін, цефалотин) в тому числі (
- Лактомазорезістентние (мефоксін). Аміногліказіди (каномініц, мономіцин,синтоміцин і т.д.). Сульфаніламідні препарати - аналоги параамінобензойноїкислоти, блокують синтез фолієвої кислоти в мікробної клітці а такожпорушують поділ мікробної клітини (сульфодімітоксін, сульфомономітоксін,сульфоперідозін препарати пролонгованої дії), в тому числімістять триметоприм (гросіптол, бісептол тощо).
Введення антибіотиків припиняють на 3-4 день після нормалізаціїтемператури.
Глюкокортікойди надають могутню протизапальну і імуностімулірующеедію. Механізм дії пов'язаний з блокадою ферменту - фосфоліпаза А2,таким чином блокується звільнення арахідонової кислоти з подальшимосвітою з неї циклічних і аліфатичних ендоперікесей (доциклічним ендоперекісям відносяться простогландин А, Е; тромбоксан А2; доаліфатичних ендоперекісям відносяться - гідропероксіейкозантетраеноваякислота і гідроейкозантетраеновая кислота, з якої потім утворюютьсялейкотрієни)
Відхаркувальні препарати: рефлекторної дії (блювотний корінь,термопсісс), прямої дії (сода, NH4OH, KI, KBr і т.д.), муколітіки
(трипсин, дезоксирибонуклеази і т.д.), препарати прямої дії
(мукалтін).
При загрозі абсцедування проводиться пасивна імунізаціяантістафілакоковим гаммаглабуліном.
При вірусних пневмоніях використовується протигрипозний гаммаглабулін,інтерферон, реоферон.

Лікування хворий.

R.p.: Sol. Glucosi 5% - 400 ml.

D.t.d. N. 5

Signa: Для внутрішньовенного введення.

#
R.p.: Gemodesi 400 ml.

D.t.d. N. 2

Signa: Вводити внутрішньовенно крапельно по 300 ml. 1 раз на день.

#
R.p.: S. Gentamycini sulfatis 4% - 1 ml.

D.t.d. N. 20 in ampullis

Signa: Вводити по 2 ml. внутрішньом'язово 3 рази на добу.

#
R.p.: Erythromycini 0,1 (1000000)

D.t.d. N. 20

Signa: Вміст флакона розчинити в 5 ml. фізрозчину, вводити внутрішньом'язово 3 рази на добу.

Прогноз захворювання.
Прогноз на одужання - сприятливий
Прогноз на життя - сприятливий
Прогноз на працездатність - не має значення тому що хвора пенсіонер.

Профілактика

Збільшення їжі багатої на вітаміни, курортне-санаторне лікування,спостереження у терапевта за місцем проживання, лікувальна фізкультура.

Епікриз

Хвора x 09.02.97 госпіталізована до лікарні ім. І.І. Мечникова, зскаргами на слабкість, лихоманку, пітливість, кашель з мокротою.
Дані анамнезу захворювання:
Вважає себе хворою з жовтня 1997 року, коли з'явився сухийвиснажливий кашель, щоденне підвищення температури тіла до 38 - 39 0C,відраза до м'яса, зниження ваги. Звернулася до дільничного лікаря вжовтні, була зроблена флюорографія, але змін не було виявлено.
Стан погіршувався, температура тіла до вечора щодня піднімалася до 39
0C. У січні був проведений курс лікування пеніциліном і гентаміцином, недивлячись на цей стан погіршувався, посилився кашель з трудноотделямоймокротою, з'явилося прискорене серцебиття, набряки на нижніх кінцівках.
Хвора була госпіталізована дільничним лікарем у лікарні ім. І.І.
Мечникова 09.02.1998.
Дані об'єктивного огляду:
Грудна клітка безболісна, ригідність. Голосове тремтіння ослаблене зобох сторін. Висота стояння верхівок легень: спереду на 5 див. вищеключиці, ззаду на рівні остистого відростка 6 шийного хребця.
Ширина перешийків полів Креніга 6 см. Активна рухливість нижньоїкраю легень по linea axilaris media 4 см. праворуч і ліворуч. Припорівняльної перкусії над усією поверхнею легень визначаєтьсякоробковий звук. Аускультація: над поверхнею легень вислуховуєтьсяослаблене дихання, праворуч на верхівці жорстке дихання. Сухі хрипи.
Дані додаткових методів дослідження:

Клінічний аналіз крові від 10.02.98г

Рентгенограма від 09.02.98г

Рентгенограма від 19.02.98г

Призначене лікування:
Глюкоза 5% - 400 мл, для внутрішньовенного введення.
Гемодез 400 мл, внутрішньовенно крапельно по 300 мл 1 раз на день.
Гентаміцин 4% - 1 мл, внутрішньом'язово 3 рази на день
Еритроміцин 0,1 внутрішньом'язово 4 рази на день

Після проведеної терапії стан хворої покращився, зменшиласяслабкість, з'явився апетит, зменшився кашель.

Прогноз на життя - сприятливий
Прогноз на одужання - сприятливий

Рекомендації: Курортно-санаторне лікування. Спостерігатися у терапевта місцемпроживання.

Використана література.

1. Внтуренніе хвороби, під редакцією Ф.І. Комарова, Москва, вид. Медицина,

1990р.
2. Лікарські засоби, М.Д. Машковский, Харків, вид. Торсинг, 1997р.
3. Діагностичний довідник терапевта, під редакцією Ч.А. Чиркін, Мінськ, вид. Белларусь, 1993р.
4. Диференціальна діагностика внутрішніх хвороб, Роберт Хегглін,

Москва, вид. Інженер, 1993р.