Цей файл взят из коллекции Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo http://medinfo.home.ml.org

E-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected]

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишемо реферати на замовлення - e-mail: [email protected]

У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.

Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!

Сибірський державний медичний університет

Кафедра факультетської терапії

Завідувач кафедрою:академік РАМН, професор Карпов Р. С.

ІСТОРІЯ ХВОРОБИ

П.І.Б. хворого: x

Вік: 38 років

Професія та місце роботи: Шахтуправленіе, начальник дільниці

Дата надходження: 20.02.1997 р. < p> Діагноз клінічний:
Основне захворювання. Первинний хронічний латентнийгломерулонефрит, з ізольованим сечовим синдромом, персистуючоїперебіг, фаза загострення. ХНН 0.
Супутні захворювання. Хронічнийвазомоторний риніт, нейровегетативной фо-р-ма. Хронічнийкомпенсований тонзиліт.
Остеохондроз поперекового відділу хребта, фаза неповної ремісії.

Куратор: студент Савюк В.Я.

Факультет: ЛПФ

Курс: IV

Група: 1312

Асистент: к.м.н. Половнікова В.А.

Томськ --- 1997

Формальні дані
Формальні дані

П.І.Б. хворого: x

Вік: 38 років

Дата народження: 4.07.1959 р.

Стать: чоловіча

Національність: російська

Місце проживання: м. Анжеро - Судженськ

Професія та місце роботи: шахтуправленіег.Анжеро-Судженськ, начальник дільниці

Сімейний стан: одружений, 3 дітей

Дата надходження в стаціонар: 20.02.1997 р.

Дата виписки:

Діагноз напрямки: Хронічний гломерулонефрит

Діагноз клінічний:
Основне захворювання. Первинний хронічний латентнийгломерулонефрит, з ізольованим сечовим синдромом, персистуючоїперебіг, фаза загострення. ХНН 0.
Супутні захворювання. Хронічнийвазомоторний риніт, нейровегетативной фо-р-ма. Хронічнийкомпенсований тонзиліт.
Остеохондроз поперекового відділу хребта, фаза неповної ремісії.

Результати лікування:
У результатіпровед "енной терапії очікується перехід хронічногогломерулонефриту у фазу ремісії, наближення лабораторнихпоказників до норми, дані рекомендації з профілактикизагострень та ускладнень; проведено етіотропне лікування з приводухронічного тонзиліту; знизилася інтенсивність больового синдрому,обумовленого остеохондрозом поперекового відділу хребта.

Прогноз: сприятливий до можливого розвитку стадії клінічних проявів, за умовидотримання рекомендацій; у разі появи екстраренальнихсимптомів захворювання буде розцінюватися як прогресуюче іщо веде до ранньої інвалідизації і смерті хворого.

Анамнез

Скарги пацієнта

Скарги, пред'явлені хворим

При опитуванні хворий пред'являє скарги на тупі, ниючі болі в областіпопереку, які завжди виникають вранці, коли хворийпрокидається, і проходять мимоволі до середини дня. Болі нікудиНЕ іррадіюють. Локалізація болів постійно однакова, не змінюється.
Ніяких медикаментозних інемедикаментозних коштів у момент болю хворий не використовує. УОстаннім часом перед госпіталізацією інтенсивність болей наростала.

Додаткові скарги, виявлені при зборі анамнезу посистем органів

Органи дихання
Задишка хворого не турбує ні за яких обставин. Кашлю немає.
Кровохаркання ніколи не було. Болі в грудях у спокої і при фізичномунапрузі не турбують.

Органи кровообігу
Неприємні відчуття з боку серця ввигляді серцебиття і перебоїв, відчуття завмирання хворого не турбують.
Пацієнт заперечує наявність болю в ділянці серця в спокої, прирусі, при фізичному напруженні і нервово-психічному збудженні.
Набряків, у тому числі й у типових для патології серця місцях, немає.

Органи травлення
Хворий вживає їжу в кількості, пропорційній затрачуваноїенергії. Характер і якість їжі різноманітні. Немає вказівок назловживання якимись окремими продуктами. Харчування
3 - 4-разове. Час останнього при "ема їжі --- між 20 і 22годинами.

Апетит гарний, особливої схильності до будь-яких страв або відразинемає. Почуття швидкого насичення не спостерігається. Кількість випиваєтьсяза добу рідини дорівнює приблизно 2 л. Посилена спрага хворого нетурбує.

Ковтання вільне, почуття немає. Відчуттяперешкоди або стороннього тіла при проходженні їжі не виникає.
Пацієнта на турбують відчуття тиску і нудоти в області шлункапісля їжі і незалежно від не "тобто

Болей у шлунку не буває. Відрижка не турбує.

Нудота і блювота не турбують хворого, причин для штучноговикликання блювоти не виникає.

Запори хворий заперечує. Стілець самостійний, без при "емапроносних засобів і клізм, 1 - 2 рази на добу. Проноси турбуютьхворого вкрай рідко. Екскременти звичайного пофарбування, без гнильногозапаху; домішок гною, слизу, крові та паразитів не спостерігалося.
Ніколи не пред'являв скарги на наявність геморою та тріщин задньогопроходу. Кровотеч з заднепроходного отвору не було. Здуттяживота не пригадує.

Сечовидільна система і статеві органи
Прискорене сечовипускання, а такожтруднощів при сечовипусканні, болю немає. Затримки сечі не було.
Поліурія, полідипсія немає. Сеча прозора, світло-солом'яного кольору.
Болей внизу живота немає. Від "еков на обличчі не буває, у тому числі і вранковий час. Почуття залишкової сечі після сечовипускання небуває. З боку статевих органів зауважень немає.

Рухова система
Хворого ніколи не турбували болі в кістках, суглобах, сухожиллях,м'язах ні у зв'язку зі змінами погоди та пори року, ні у зв'язку зрухом і втомою. Порушення рухової функціїопорно-рухового апарату заперечує.

Нервова система
Хворий розцінює свій характер як врівноважений. Скарг назнижену інтелектуальну працездатність не висував. Бистроїстомлюваності,ослаблення пам'яті й уваги не було. Сон фізіологічний, глибокий,безсоння не турбує, режим сну і неспання порушує рідко.
Головні болі спостерігаються рідко. Запаморочення, втрати свідомості танепритомність не пригадує. Гіперестезію або анестезію окремихділянок і всього тіла заперечує. Скарга на біль у ділянці нирокє основною і описана у відповідному розділі.
Інших неврологічних, що стріляють, корінцевих болю немає.

Початок і розвиток даного захворювання
Початок і розвиток даного захворювання

Половинкин А. Н. вважає себе хворим протягом 12 років -- - з 1985року, коли перен "ес ангіну після переохолодження на роботі.
Звернувся відразу ж в поліклініку за місцем проживання, де булопризначено лікування. Симптоми захворювання зникли протягомтижні і повністю відновилася працездатність.

Проте, через два тижні після стихання катаральнихявищ з боку зіву з'явилися видимі зміни в сечі, якапридбала колір м'ясних помиїв.
Змін частоти сечовипускань при цьому неспостерігалося. Утруднень, болю при сечовипусканні, затримки сечі невідзначалося. Зміни кількості виділеної сечіхворий заперечує. Від "еков також не було. При зверненні дополіклініку за місцем проживання був призначений загальний аналіз сечі, вякої проба на протеїн виявилася позитивною. Кількістьвиявленого білка в зазначеному аналізі, як і в інших аналізах сечіпротягом 12 років, хворий не запам'ятовував.

Хворий госпіталізується у відділення нефрології Кемеровській міськийлікарні. На підставі результатів обстеження хворого в стаціонарі
(які параклінічні дослідження проводилися, точно не пам'ятає)виставляється діагноз хронічного гломерулонефриту. Відзапропонованої у відділенні біопсії нирки пацієнт відмовився. Проведенатерапія індометацином, антиагрегантами. Видимі зміни в сечі ввигляді макрогематурія зникли протягом декількох тижнів лікування встаціонарі, деякий час відзначалося зниження прозорості сечі, е "екаламутність. Виписаний на тлі задовільних лабораторних даних. Зцього періоду ніколи більше змін прозорості, забарвлення сечі небуло.

Після виписки зі стаціонару Половинкин А.Н. поставлений на диспансернийуч "ет у терапевта за місцем проживання (нефролога за місцем проживаннянемає). У 1986 році, під час проходження диспансерного обстеження, ухворого зареєстровано поява в сечі білка в патологічнихкількостях. З цього приводу пацієнта госпіталізують доте ж відділення. Проводилась ідентична протизапальнатерапія. Хворий відзначає, що як при виявленні протеїнурії вполіклініці, так і після стаціонарного лікування його самопочуття незмінювалося, скарг не було.

З 1986 року при проходженні профілактичних та диспансерних оглядіву хворого виявляли протеинурию і мікрогематурії у великих абоменших кількостях, але госпіталізаційбільше не було. При проходженні профілактичних оглядів протягом
--- 10 років з 1986 по 1996 рік негативної динаміки при физикальныхта лабораторних дослідженнях зареєстровано не було. Амбулаторнопризначалося лікування травами.

При проходженні на початку лютого 1997 профілактичного оглядуна підприємстві виявлений білок в загальному аналізі сечі (зі слів хворого
--- 1,33). Для більш детального обстеження з метою уточненнядіагнозу, встановлення ступеня функціональної недостатності нирок ілікування запропонована госпіталізація. 20.02.1997 р Половинкин А.Н. вплановому порядку госпіталізований до терапевтичного відділення клінік
СГМУ c діагнозом напрямки хронічний гломерулонефрит.

Загальна симптоматика захворювання
% Addcontentsline toc section Загальна симптоматика захворювання
Схуднення, зміни життєвої та професійної працездатності незазначає. Самопочуття хворого хороше. Болі в поперековій областірозцінюються як звичні. Відзначається занепокоєння за результатилікування. Температура ніколи не підвищувалася ні у зв'язку з больовимсиндромом, ні без нього. Сон та апетит хороші. Функція кишечнику непорушена. Головний біль рідкі, іноді бувають вечорами.
Запаморочення, нічні поти та іншу загальну симптоматику заперечує.

Анамнез життя хворого

Народився 4.07.1959 г.доношенним, виховувався в сім'ї зсприятливими соціально-побутовими умовами, в м. Анжеро-Судженськ.
Вигодовування природне. У сім'ї ріс і виховувався з двомамолодшими братами. Харчування повноцінне та достатнє у всі періодижиття. У дитинстві перен "ес кір. Скарлатина заперечує, можливіінші дитячі інфекції. Даних за рахіт, спазмофілія, кишковірозлади в дитячому віці не призводить; запалення л "егкіх НЕбуло. Дитячі щеплення робилися за віком, медотводов не було.
Період статевого дозрівання протікав без особливостей, затримки абоприскорення статевого розвитку не було. Травм, поранень, контузій іоперацій протягом життя не відзначено. Респіраторними захворюваннямихворів рідко. Заняття фізкультурою регулярні, до цих пір продовжуєзайматися в спортивному залі на підприємстві. Одружений, дружиназдорова. Має трьох здорових дітей, смертей дітей у сім'ї не було.
У 1985 році, у віці 26 років, єдиний раз у житті перен "есангіну. З 1985 року варто на уч "ете у терапевта з приводухронічного гломерулонефриту. Лікувався в стаціонарі з приводу цьогозахворювання в 1985 і 1986 роках. Приблизно з 1986 року хвороготурбують болі в попереково-крижовому відділі --- тупі, ниючі,завжди виникають вранці, коли хворий прокидається, і проходятьмимовільно до середини дня. Болі нікуди не іррадіюють.
Локалізація болів постійно однакова, не змінюється. Поступово, зроку в рік, болі посилюються, але на тлі лікування в стаціонарі зприводу захворювання нирок є тенденція до зниження інтенсивностібольового синдрому. На момент госпіталізації болю мали вираженийхарактер. Ніколи цілеспрямованої діагностики і лікування з приводуцих болів не було, сам пацієнт вважає їх проявом захворюваннянирок. Не курить, алкоголем не зловживає. Психічні,венеричні захворювання заперечує.

Соціально-побутової анамнез

Хворий відноситься до соціалізованої групі населення. Матеріальназабезпеченість достатня. Житло упорядковане, добрепровітрюване, освещ "енность нормальна. Харчування повноцінне,невегетаріанское. Одяг відповідає клі-ма-то-по-рік-вимумов і соціального статусу хворого. Шкідливими звичкамисоціального характеру не страждає.

Професійно-виробничий анамнез
Половинкин А. Н. має середньотехнічну освіту.
Працює в шахтуправленіі начальником дільниці. Працювати почав з 20років в умовах вугледобувної промисловості і протягом всього життяпродовжував працювати в шахтуправленіі р. Анжеро-Судженськ.
Тривалість робочого дня не перевищувала державні стандартидля вугільній промисловості, в даний час робочий день ненормований. Є перерва протягом робочого дня. Домашній відпочинок ікультурні розваги відповідають матеріальним становищем ісоціальним статусом хворого. У нічні зміни не працював. Режим роботине призводило до порушення режиму харчування пацієнта.

Професійна діяльність пов'язана з перебуванням в умовахвугільної шахти: відзначає похибки температурного режиму,протяги, дефекти освещ "енності. Зараз робота не пов'язана зфізичною працею. Вологість підвищена. Є контакт з вугільноїпилом.

Сімейний анамнез, спадковість
Батьки живі і хронічної патології не мають. Захворюваннясечовидільної системи у батьків заперечує. Брати здорові. Дітиздорові. Інфо-р-маціей про стан здоров'я інших кровнихродичів не має. Даних про можливість впливів сімейнихінфекцій на пацієнта (сифіліс, туберкулому "ез, нервово-психічнізахворювання, алкоголізм, хвороби обміну речовин, рак) немає.

Імунологічний анамнез
Алергологічний анамнез щодо харчових, лікарських,інгаляційних, епідермальних антигенів не обтяжений "ен. Іммунопатологіюу себе та родичів заперечує.

Об'єктивне дослідження

Вага: 71 кг 500 г

Зріст: 170 см

Загальний стан хворого: задовільний

Тип статури: нормостеніческій

Рухливість, хода: без обмежень рухів, ходарівна

Пропорційність розвитку: розвинений пропорційно

Положення пацієнта: активне

Враження сили: тонус високий

Поведінка, характер: мало контактний, адекватний

Свідомість: повне, ясна.

Вираз обличчя: осмислене.

Шкіра та видимі слизові оболонки
Шкіра засмагла. Тургор Зберегти "ен, еластична. Вологість достатня.
Патологічних елементів не знайдено. Рубцов немає. Посиленнякожного малюнка, звивистості і розширення поверхневих венне відзначено. Слизові оболонки кон'юнктів, носових ходів рожеві,чисті, виділень немає. Склери нормальної забарвлення.

Волосся, нігті
Волосся пігментованих, чисті. Лупи немає. Педікул "еза НЕвиявлено. Порушень росту волосся у вигляді надмірного зростання на тіліабо облисіння не виявлено. Нігті гладкі, блискучі, безпоперечної смугастість.

Підшкірна жирова клітковина
Підшкірна жирова клітковина розвинена достатньо, розподілена рівномірно.
Пастозність, від "еков немає.
Патологічного локального скупчення жиру не знайдено.

М'язова система
М'язи кінцівок і тулуба розвинені добре, кількагіпертрофованого, тонус і сила підвищені, болючості немає. Ділянокгіпотонії, парезів і паралічів не виявлено.

Кістковий апарат
Кісткова система сформована правильно. Дефо-р-мацій черепа,грудної клітки, таза та трубчастих кісток немає. Плоскостопості немає.
Постава правильна. Пальпація і перкусія кісток безболісна.

Суглоби
Всі суглоби не збільшені, не мають обмежень пасивних іактивних рухів, болючості при рухах, хрускоту, змін конфігурації, гіперемії та набряклості довколишніхм'яких тканин.

Лімфатичні вузли
При дослідженні лімфатичних вузлів відзначено збільшенняодиничних шийних вузлів до 3 мм в діаметрі --- безболісні,еластичні, рухомі. Також пальпуються пахові лімфовузли --- множинні, до 4 мм, безболісні, еластичні, нерухомі. Інші лімфатичні групи (підключичні, ліктьові,пахвові, стегнові, підколінні) не прощупуються, щовідповідає нормі.

Порожнина рота
Кути рота розташовані на одному рівні, губи рожеві, без висипань та тріщин.
Слизові оболонки ротової порожнини рожеві, чисті, блискучі.
Зубна формула --- 8:8/8:8, карієсу немає.
Д "есни не змінені. Мова нормальних розмірів і будови, нал "етанемає. Н "ебо, зів, без особливостей. Мигдалини виходять за межіпередніх дужок.

Шия
Шия правильної форми. Щитовидна залоза не пальпується.
Пульсація сонних артерій прощупується з обох сторін.
Набухання і пульсації яр "емних вен немає.
Обмежень рухливості немає.

Органи дихання і грудна клітина
Ніс нормальної форми. Дихальні шляхи прохідні, патологічногосекрету немає. Видихається повітря без патологічного запаху. Гортань НЕзмінена.

Грудна клітка нормостенічной конфігурації, ключиці розташовані наодному рівні. Надключичні і підключичні ямки виражені задовільно,розташовані на одному рівні, при диханні не змінюють своїх форм.
Лопатки симетричні, рухаються синхронно в такт дихання.
Тип дихання змішаний. Дихання ритмічне --- 16 за хвилину.
Права і ліва половини грудної клітки рухаються синхронно.
Допоміжна мускулатура в акті дихання не бере участь. Життєва
"ємність л" егкіх не вимірюється.

окружності грудної клітини складають 92 см на видиху і 98 см на вдиху.

Пальпація грудної клітини інфо-р-ції про болючі точках не так "ет.
Грудна клітка еластична, голосове тремтіння відчувається з однаковою силою всиметричних ділянках. Хрускоту і крепітації немає.

При перкусії над передніми, бічними і задніми відділами л "егкіх всиметричних ділянках перкуторний звук однаковий, л "егочний,гамма звучності збережена.

Топографічна перкусія л "егкіх

Параметр Праве Ліве

Висота верхівок спереду

3 см над ключицею

3 см над ключицею

Висота верхівок ззаду p 4cm | Нижче рівня VII шийного хребця на 2 см p 4cm | Нижче рівня VII шийного хребця на 2 см

Ширина полів Креніга c | 5 см c | 5 см

Нижня межа по лініях Кордон По-д-ви-ж-ність Кордон
По-д-ви-ж-ність

парастернальних V меж-ре-бе-рье --- --- -- -

Серединно - ключічнаяя VI ребро --- --- ---

Передня аксилярний VII ребро --- VII ребро ---

Середня аксилярний VIII ребро 4 см VIII ребро 4 см

Задня аксилярний IX ребро --- IX ребро ---

Скапулярная X ребро --- X ребро ---

навколохребцеві остистий відросток Th $ _ XI $ ---остистий відросток Th $ _ XI $
---

При аускультації л "егкіх в кліностатіческом і ортостатичнаположеннях при спокійному і форсованому диханні визначаєтьсяфізіологічне везикулярне дихання над передніми, бічними ізадніми відділами легенів. Додаткових дихальних шумів невиявлено. При вивченні бронхофоніі над периферійними ділянками л "егкіхчутні нерозбірливі звуки, що відповідає нормі ce тітка.

Серце
При огляді області серця серцевого горба, посилення верхівкового поштовху,випинань в області аорти, пульсації над легеневою артерією, а такожепігастральній пульсації в ортостатичної і кліностатіческом положеннях невиявлено.

При пальпації серцевої області верхівковий поштовх визначається в Vміжребер'ї, середини від серединно-ключично лінії на 2 см, не розлитої
(ширина 2 см), не посилений. Поштовх правого шлуночка не визначається.
Пальпація підстави серця і детальна пальпація області аорти таобласті л "егочного стовбура інфо-р-ції не да" ет. , Болючості при обмацуванні не виявлено.

Перкусія серця

Межа Відносна тупість Абсолютна тупість

Права 1.5 см назовні від правого краю грудини Лівий край грудини

Верхня Середина III ребра IV ребро

Ліва 2 см досередини від серединно-ключично лінії ---

Межі серця відповідають нормі ce тітка.

Висота стояння атріовазального правого кута знаходиться на III реберно хрящіу нижнього його краю, на 0.5 см праворуч від правого краю грудини.

Розміри серця: поперечник (сума двох відстаней правої і лівої межсерця від серединної лінії тіла) --- 14 см, довжині (відстань відатріовазального правого кута до крайньої лівої точки контуру серця)
--- 15 см.

Ширина судинного пучка --- 6.5 см.

Серце має нормальну конфігурацію.

При аускультації серця в ортостатичної і кліностатіческомположеннях при спокійному диханні і його затримці вислуховуютьсянормальні тони серця. Ослаблення, розщеплення і роздвоєннятонів серця, ритму галопу, додаткових тонів (клацнутивідкриття мітрального клапана, додатковий систолічний тон)і шумів серця не виявлено.

Аорта і судини
Пульсації аорти не виявлено.
Звитості та видимої пульсації області скроневихартерій,, симптому Мюссе і капілярного пульсу немає.
Вени кінцівок не переповнені. Судинних зв "ездочек і немає. Венний пульс не визначається.

Артеріальний пульс на обох променевих артеріях має однаковувеличину; пульс рітмічен (pulsus regularis), частота --- 60 вхвилину, дефіциту немає, пульс напруга "енний, тв" ердий (pulsusdurus), повний (pulsus plenus), рівномірний по наповненню
(pulsus al-qu-a-lis), швидкий за формою (pulsus celer). Пульсовахвиля пальпується на скроневих, сонних, стегнових, підколінних іартеріях стопи. Аритмії немає.

При аускультації артерій і вен вислуховуються I і II тони наaa.carotis communis і aa. claviae, на інших артеріях тонівнемає. Шумов не відзначено. Над венами не вислуховуються тони ні, нішуми.

Артеріальний тиск

Систолическое діастолічний

Права рука 120 мм рт. ст. 80 мм рт. ст.

Ліва рука 120 мм рт. ст. 80 мм рт. ст.

пульсовий тиск --- 40 мм рт. ст.

Живіт
Живіт нормальної форми. Рідина в черевній порожнині методомфлуктуації не визначається. Ознак розлади портальногокровотоку, тромбозу та здавлення vv. cavae superior et inferior ввигляді голови медузи і посилення судинної мережі на черевній стінціне виявлено. Грижового випинань в області пупка, паховихобластях, в області білої лінії живота немає. Ознакметеоризму, видимої перистальтики, грелочних пігментацій підчас дослідження не виявлено. Симптом Щ "еткіна - Блюмберганегативний.

Шлунок
Огляд області шлунка не так "ет інфо-р-ції. При перкусіїнижня межа визначається на 3 см вище пупка, щопідтверджується при аускультафрікціі. Шум плескоту не визначається.
Велика кривизна розташована на 3 см вище пупка, стінка шлункурівна, еластична, рухома, безболісна. Пальпація точок
Боаса, Опенховского, Берні Мак симптоматики не так "ет.

Кишечник
При поверхневій л "егкой пальпації болючості немає.
Сигмовидна кишка розташована правильно, діаметр 2 см,еластична, стінка гладка, рівна, рухома, безболісна,бурчання немає. Caecum розташована правильно, діаметр 3 см,еластична, стінка гладка, рівна, рухома, безболісна,бурчання немає. Поперечно ободова кишка розташованавище пупка на 2 см, діаметр 3 см, еластична, стінкагладка, рівна, рухома, безболісна, бурчання немає.
Висхідна частину товстого кишечника розташована правильно,діаметр 2.5 см, еластична, стінка гладка, рівна, жвава,безболісна, бурчання немає. Спадний відділ розташований правильно,діаметр 2 см, еластичний, стінка гладка, рівна, жвава,безболісна, бурчання немає.

Підшлункова залоза
Pancreas не пальпується, що є нормою ce тітка. Типові точкибезболісні.

Задній прохід
Патологічних змін перианальной області та ануса у виглядігемороїдальних вузлів, пухлиноподібні утворень, тріщин задньогопроходу не виявлено. Ознак кровотечі не відзначено.

Печінка
Перкусія.

Орієнтир Кордон

Відносна верхня межа по linea clavicularisdextra Середина VI ребра

Абсолютна тупість по linea clavicularisdextra зверху Нижній край VI ребра

Кордон по linea clavicularisdextra знизу співпадає з краєм реберної дуги

Верхня межа по linea mediana anterior

Підстава мечоподібного відростка

Нижня межа по linea mediana anterior

Тим верхньої та середньої третини відстані від пупка допідстави мечоподібного відростка

Ліва межа по реберної дузі

Linea parasternalis sinistra

Ордината Курлова 10, 9 і 8 см

При поверхневій пальпації печінки болючості не виявлено.
При глибокій --- на глибокому вдиху край печінки виходить з-підкраю реберної дуги на 0.5 см по linea clavicularisdextra. Край печінки еластичний, гладкий, гострий, рівний,безболісний.

Огляд області жовчного міхура не інфо-р-мотив. Пальпаціябезболісна (симптом Курвуазьє негативний). Симптоми Мюссе,
Ортнера негативні.

Селезія "єнка
Перкусія.

Орієнтир Кордон

Верхня межа по linea axillaris medialis sinistra IX ребро

Нижня межа по linea axillaris medialis sinistra XI ребро

Задній верхній полюс Linea scapularis sinistra

Передній нижній полюс Linea costoarticularis

Поперечник Селезія "Енкі --- 6 см, довжині --- 12 см.
Селезія "єнка не пальпується, що відповідає нормі ce тітка.

Нирки і сечовивідні шляхи

Ліва та права нирки в горизонтальному і вертикальному положеннях непальпуються. Симптом Пастернацького від'ємний. Січовий міхур невизначається, перкуторний звук над лобком без притуплення.

Нервова система
Асиметрія особи, згладжені носогубной складки, відхилення мови всторону немає. Зіниці синхронно рухаються, реакція на світло іакомодацію однакова, нормальна. Рухи координовані,впевнені. При пальпації попереково-крижового відділухребта локалізує хворобливість в областіклубово-крижових зчленувань. Посиленняболючості при цьому не зазначає. Поколачиванияпаравертебральних областей і клубово-крижовихобластей болючості не посилюють. При обстеженні вположенні л "їжака симптом натягу (Ласега) позитивний,особливо виражений справа. Інших патологічних рефлексів не виявлено,сухожильні рефлекси без особливостей. Больова, тактильна ітермічна чутливість збережена. У позі Ромберга стійкий.
Загальних тремор пальців витягнутих рук немає.

Лабораторні дослідження addcontentsline toc part Лабораторні дослідження

Аналіз крові клінічний

Дата: 21.02.1997 р. < p> Показник Результат Норма

Гемоглобін 147 г/л М --- 132.0 - 164.0 г/л,

Ж --- 115.0 - 145.0 г/л

Еритроцити $ 4.57 cdot 10 ^ 12 $/л М --- $ (4.5-5.0) cdot 10 ^ 12 $/л,

Ж --- $ (3.7-4.7) cdot 10 ^ 12 $/л

колірний показник 0,9 0.86 - 1.05

ШОЕ 2 мм/год М --- 1 - 10 мм/год, < p> Ж --- 2 - 15 мм/год

Лейкоцити $ 6,3 cdot 10 ^ 9 $/л $ (4.0-8.8) cdot 10 ^ 9 $/л

Нейтрофіли палочкоядерные 1% 1 - 6%

Нейтрофіли сегментоядерние 64% 47 - 72%

Еозинофіли 3% 0.5 - 5%

Лімфоцити 27 % 19 - 37%

Моноцити 9% 3 - 11%

Висновок: змін у клінічному аналізі крові невиявлено.

Аналіз сечі клінічний

Дата: 21.02.1997 р.

Показник Результат Норма head

Колір сечі солом'яно - ж "елтий солом'яно - ж" елтий

Прозорість прозора прозора

Відносна щільність 1.027 1.010 - 1.025

Білок 0,33 г/л до 0.012 г/л

Глюкоза отр. отр.

Еритроцити (свіжі) 4 - 6 в п/зр. до 3 в п/зр.

Лейкоцити 3 - 5 в п/зр. М --- до 3 в п/зр.,
Ж --- до 5 в п/зр.

Бактерії + +

Висновок: виявлено підвищення відносної щільності сечі ,протеїнурія, лейкоцитурия, ерітроцітурія, бактеріурія.

Аналіз сечі

Дата: 25.02.1997 р.

Показник Результат Норма head

Добовий діурез 1500 мл в середньому 1500 мл

Білок 0.33 г/л 0,012 г/л

Добовий білок 0,49 г на добу . не більше 0,050 г на добу.

Висновок: протеїнурія.

Проба Нечипоренко

Дата: 21.02.1997 р.

Показник Результат Норма

Лейкоцити 2750 в 1 мл не більше 4000 в 1 мл

Еритроцити 4250 в 1 мл не більше 1000 в 1 мл

Висновок: ерітроцітурія.

Проба Зимницьким

Дата: 24.02.1997 р.

Показник Результат Норма

Денний діурез 570 мл

Нічний діурез 570 мл

Объ "єм виділеної сечі, щодо випитої і, що знаходиться в їжірідини 2/3 2/3--4/5 (від 65 до 80%)

Переважання денного діурезу денний діурез дорівнює нічному деннийдіурез складає 2/3 від добового, нічний --- 1/3

Різниця між максимальною щільність сили та мінімальної 1.017 - 1.032
(різниця --- 15) різниця --- 12 - 16

Висновок: денний і нічний діурез однакові.

Електрофорез білків крові

Дата: 27.02 .1997 р.

Білкові фракції Результат (%) Норма (%)

Альбуміни 62.2 50 - 70

глобуліни:

$ alpha_1 $ 2.6 3 - 6

$ alpha_2 $ 9.3 9 - 15

$ beta $ 13.5 8 - 18

$ gamma $ 12.4 15 - 25

Білковий коефіцієнт 1.64 2.5 - 3.5

Висновок: знижена кількість $ alpha_1 $-глобуліну,
$ Gamma $-глобуліну, низьке альбумін-гло-бу-ли-но-ше співвідношення.

Показники св "ертивающей системи крові

Дата: 27.02.1997 р.

Показник Результат Норма

Протромбіновий індекс 100% 80 - 105%

Фібриноген загальний 2.75 г/л 2.5 - 3.5 г/л

Фібриноген У отр. отр.

Висновок: змін немає.

Променева діагностика
Променева діагностика

Рентгенографія грудної клітини
No 322 від 28.02. 1997
Л "егкіе, серце без патології.

Рентгенографія крижово-клубового зчленування
No 310 від 27.02.1997 р.
Крижово-клубових зчленування отч "етліво диференціюється з обохсторін, практично симетрично. Але справа внизу (дистальний відділ)визначається крайове кісткове розростання. Інших змін немає.
Деструкції немає.

Ультразвукове дослідження сечового міхура тапередміхурової залози Дата 26.02.1997 р.
Січовий міхур достатнього наповнення, з рівними, ч "еткімі контурами,однорідного змісту. Після сечовипускання об'єк "єм залишкової сечі 0мл.

Prostata: розміри 48 х 20 х 33 мм, структура однорідна, ехогенностізвичайна. Вузлів не визначається.

Висновок: ехоскопіческой патології не знайдено.

Ультразвукове дослідження органів живота
Дата 26.02.1997 р.
Печінка не збільшена, тканина звичайної ехогенності, структураоднорідна, крупно-зерниста. Воротна відень 13 мм, холедоха 4 мм.
Жовчний міхур 64 х 21 мм, правильної форми, стінки тонкі, щільні,зміст однорідне.

Pancreas не видно через газ.

Нирки (л "їжака) розташовані зазвичай. Права більше лівої. Поверхнярівна, шар паренхіми 19-20 мм, звичайною ехогенності.
Чашкові-лоханочная система однорідна за структурою, не розширена,каменів немає. Справа ч "етко визначається розділовий шар паренхіми.

Висновок: неповна подвоєння правої нирки.

Інструментальне обстеження
Інструментальне обстеження

Електрокардіографія < p> Висновок. Нормальне положення електричної осі серця.
Синусовая брадикардія та синусова аритмія (48 скорочень на хвилину). Уіншому електрокардіограма без виражених змін.

Електрокардіоскопія

Висновок. Аорта і легенева артерія без особливостей.
Клапанний апарат не зрад "ен. Розміри порожнин серця і товщинастінок в нормі. Загальна скорочувальна і насосна функція лівогошлуночка не знижуючи.

Консультації вузьких фахівців
Консультації вузьких спеціалістів

оториноларинголог

Висновок. Хронічний вазомоторний риніт, нейровегетативнойфо-р-ма. Хронічний компенсований тонзиліт.

Щоденник перебігу хвороби
Щоденник перебігу хвороби

Дата t, П, Д. Перебіг хвороби Призначення head

5.03. 1997. $ 36,6 ^ circ C $, пульс 60, 120/80 мм
Стан хворого задовільний, больовий синдромстав менш інтенсивним. Об'єктивних змін немає. Стілець 1 раз.
Добовий діурез без особливостей. Проводилась консультаціяоториноларинголога. Режим стаціонарний. Дієта No 7. Гігієнічнаванна. Курантил по 1 таблетці 3 рази за 1 годину до їжі. Індометацин по 1таб 4 рази після їжі. Масаж поперекового відділу, сідничноїобласті, правої нижньої кінцівки.

6.03. 1997. $ 36,6 ^ circ C $, пульс 60, 120/80 мм
Стан хворого задовільний. Змінхарактеру скарг і об'єктивних даних немає.
Стілець 1 раз. Добовий діурез близько 1,5 л, мочився вночі 2 рази.
Режим, дієта без змін. Курантил по 1 таблетці 3 рази за 1 годинудо їди. Індометацин по 1таб 4 рази після їжі. Масаж, УФО на мигдалики.

7.03. 1997. $ 36,6 ^ circ C $, пульс 60, 120/80 мм
Стан хворого задовільний. Змінхарактеру скарг і об'єктивних даних немає.
Стілець 1 раз. Добовий діурез близько 1,2 л, вночі мочився 1 раз.
Режим, дієта без змін. Курантил по 1 таблетці 3 рази за 1 годину до їжі.
Індометацин по 1таб 4 рази після їжі. Масаж, УФО на мигдалики.

11.03. 1997. $ 36,6 ^ circ C $, пульс 60, 120/80 мм
Стан хворого задовільний. Об'єктивні зміни:симптом Ласега позитивний тільки праворуч, болю мінімальні, пройшличерез 2 години після под "ема. Стілець 1 раз. Добовий діурез близько 1,2 л,вночі мочився 1 раз. Режим, дієта без змін. Гігієнічнаванна. Курантил по 1 таблетці 3 рази за 1 годину до їжі. Індометацин по 1таб 4 рази після їжі. Масаж, УФО на мигдалики. Призначеноекскреторна урографія.

Обгрунтування діагнозу

Розбір скарг і даних анамнезу хвороби і життя хворого
При опитуванні хворого виявлена єдина скарга на тупий біль упоперекової області, які не іррадіюють, завжди виникають звранці, коли хворий прокидається, і проходять мимоволі досередини дня. При подальшому з'ясуванні морфофункціональнихмеханізмів виникнення больового синдрому передбачаєтьсяневрологічна етіологія останнього.

В решті частини анамнезу вказується на наявність у хворогопатології нирок з 1985 року. Описано класична картина появизмін в сечі у вигляді гематурії і протеїнурії незабаром післяперенесеного гострого тонзиліту. Хворий проходив лікування внефрологічному зтаціонаре в м. Кемерово. Причиною госпіталізаціїз'явилася висока протеїнурія, виявлена при проходженні медичноїкомісії. Всі ці дані направляють на діагностичний пошук в планіпідтвердження діагнозу хронічного гломерулонефриту і йогодиференціальну діагностику. Слід зазначити, що анамнез міститьінфо-р-мацію про несприятливих кліматичних умовах проживанняпацієнта, шкідливому виробництві. Має значення відсутність від "еков ігіпертензії протягом всієї хвороби, що є сприятливимфактором для прогнозу.

Розбір даних об'єктивного дослідження, лабораторних іінструментальних змін
Фізікальне дослідження ніякої інфо-р-ції, що свідчить пропатології нирок не так "ет.

Основні зміни виявляються тільки на третьому етапідіагностичного пошуку. Нижче будуть проаналізовані і пояснені всізміни, виявлені при параклінічних дослідженнях.

Виявлено незначне підвищеннявідносної щільності сечі (до 1.027), щоможе бути пов'язано з малим споживанням рідини, великий е "евтратою з потом, можливою затримкою рідини в організмі привідсутність порушень концентраційної функції нирок. Іншіможливі причини цього явища такі, як втрата рідини з поносомі блювотою, серцева недостатність, цукровий діабет ce лаб, вданому клінічному випадку безпідставні. Ця ознака говорить про те,що немає картини концентраційної порушення функції нирок, цесвідчить про відносно сприятливому перебігу хвороби.

що міститься в клінічному аналізі сечі кількість білка (0,33 г/л)є патологією ce лаб. В анамнезі відсутні дані,які дозволили б інтерпретувати дану протеинурию якфізіологічну: немає вказівок на при "ем напередодні дослідженнявеликої кількості їжі, багатої денатурований білками (сиремолоко, сирі яйця); не було тривалих м'язових напружень,при "ема холодної ванни або душу, емоційного стресу,епілептичного нападу. Функціональна ортостатична протеїнуріязаперечується у зв'язку з нетиповою вікової групи, відсутностівикривлень хребта і ортонагрузкі.

Таким чином, клінічний аналіз сечі демонструє типову нирковупротеинурию, яка може бути наслідком органічних захворюваньяк нирок, так і інших органів і систем. Найчастіше воназустрічається при наступних фо-р-мах патології ce лаб: ize

[---]гострі гломерулонефрити (ГН);

[---]хронічні ГН;

[---]гострі пієлонефрити;

[---]хронічні пієлонефрити;

[---]різні захворювання, що супроводжуються лихоманкою (гарячковапротеїнурія);

[---]виражена хронічна серцева недостатність;

[---]амілоїдоз нирок;

[---]ліпоїдному нефроз;

[---]туберкулому "ез нирки;

[---]геморагічні лихоманки;

[---]геморагічний васкуліт;

[---]анальгетический нефрит;

[---]виражена анемія;

[---]гіпертонічна хвороба.

У повторному дослідженні сечі від 25.02.1997 р. виявлена така жконцентрація білка. Відомо, що зміст