Історія хвороби - травматологія (закритий перелом кісток тазу )

Цей файл взят из коллекции Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo http://medinfo.home.ml.org

E-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected]

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишемо реферати на замовлення - e-mail: [email protected]

У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.

Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!

Історія хвороби по травматології.
П.І.Б. x
Вік: 16 років
Професія
Місце роботи -
Дата надходження 8.04.97.
Місце проживання: м. Сланци

Скарги при надходженні: на болі пахової області ліворуч.
Обставини травми: 8.04.97. впав у під'їзді на сходинки сходів.
Впав на сідниці, також вдарився головою об стіну. Після падіння не змігпіднятися на ноги, доповз до квартири і втратив свідомість на кількасекунд. Була одноразова нудота і блювота, головний біль. За швидкої допомогипоступив в обласну клінічну лікарню у відділення травматології таортопедії.

Анамнез життя. Народився місті Ленінграді в 1981 році. Закінчив 8 класівсередньої школи. Не працює.
Перенесені захворювання - перенесених дитячих інфекцій не пам'ятає. У 1996році різана рана правого плеча (амбулаторно накладено шви).
Епідеміологічний анамнез: туберкульоз, венеричні захворювання, висипний ічеревної Тифи, гепатит заперечує.
Алергічний анамнез: непереносимість лікарських засобів і побутовихречовин не зазначає.
Страховий анамнез -
Звичні інтоксикації: палить по 10-15 сигарет на день з 15 років. Алкоголемне зловживає.
Об'єктивне дослідження:

Серцево-судинна система.
Пульс 64 ударів за хвилину, ритмічний, ненапряжен, задовільногонаповнення. Однаковий на правій і лівій руці.
Пальпація судин кінцівок і шиї: пульс на магістральних артеріяхверхніх і нижніх кінцівок (на плечової, стегнової, підколінної, тильнійартерії стопи, а також на шиї (зовнішня сонна артерія) і голови (скронева артерія) не ослаблений. АД 130/100 мм. Рт. Ст.
Пальпація області серця: верхівковий поштовх праворуч на 3 см відступивши відсреднеключичной лінії в п'ятому міжребер'ї, розлитої, незбільшенняпротяжності.
Перкусія серця: межі відносної серцевої тупості

Перкуторно межі абсолютної серцевої тупості

Аускультація серця: тони серця ясні, ритмічні, співвідношення тонівзбережено у всіх точках аускультації.
При аускультації великих артерій шумів не виявлено. Пульс пальпується навеликих артеріях верхніх і нижніх кінцівок, а також в проекціяхскроневих і сонних артерій.

Система органів дихання.
Форма грудної клітки правильна, обидві половини рівномірно беруть участь вдиханні. Дихання ритмічне. Частота дихання 18 за хвилину.
Пальпація грудної клітки: грудна клітка безболісна, еластична,голосове тремтіння ослаблене над усією поверхнею легень.
Перкусія легень: при порівняльній перкусії легень над всією поверхнеюлегеневих полів визначається ясний легеневий звук, в нижніх відділах зкоробочним легким відтінком.

Висота стояння верхівок легень:

Рухливість легеневих країв справа 7 см зліва 7 см

Аускультація легенів: дихання везикулярне над усією поверхнею легень.

Система органів травлення.
Огляд ротової порожнини: губи сухі, червона облямівка губ бліда, сухаперехід в слизову частину губи виражений, язик вологий, обкладений сіруватимнальотом. Десни рожеві, не кровоточать, без запальних явищ.
Мигдалини за піднебінні дужки не виступають. Слизова глотки волога, рожева,чиста.
ЖИВОТ. Огляд живота: живіт симетричний з обох сторін, черевна стінка вакті дихання не бере участь. При поверхневій пальпації черевна стінкам'яка, безболісна, ненапружених.
При глибокій пальпації у лівій здухвинній ділянці визначаєтьсябезболісна, рівна, плотноеластіческой консистенції сигмовидна кишка.
Сліпа і поперечно-ободова кишка не пальпується. При орієнтовноюперкусії вільний газ і рідина в черевній порожнині не визначаються.
Аускультація: перистальтика кишечника звичайна.
Шлунок: межі не визначаються, наголошується шум плескоту видимоїперистальтики не відмічається. Кишечник. Обмацування по ходу ободової кишкибезболісно, шум плескоту не визначається.
Огляд стільця: стілець оформлений, без патологічних домішок.
Печінка і жовчний міхур. Нижній край печінки з під реберної дуги НЕвиходить. Меж печінки по Курлову 9,8,7. Жовчний міхур не прощупується.
Симптоми Мюссе, Мерфі, Ортнера негативний. Френікус симптомнегативний. Підшлункова залоза не прощупується.
Селезінка не пальпується, перкуторно межі селезінки: верхня в 9 танижня в 11 міжребер'ї по середній пахвовій лінії.
Моделі людини анатомічні.
Нирки і область проекції сечоводів не пальпується, покалачіваніе попоперекової області безболісно.
Нервова система.
Свідомість ясна, мова виразна. Хворий орієнтований у місці, просторі ічасу. Сон і пам'ять збережені. З боку рухової і чутливихсфер патології не виявлено. Сухожильні рефлекси без патології.
Оболочечные симптоми негативні. Зіниці розширені, жваво реагують насвітло. Зазначає головні болі в скронях і потилиці з'являються до вечора.

Опорно-рухова система.
Статура правильне. Постава правильна. Половини тіла симетричні.
Надплечія розташовані на одному рівні. Деформації грудної клітки немає.
Деформації лопаток немає, кути лопаток спрямовані вниз.
Хребет: фізіологічні вигини виражені в достатній мірі,патологічних вигинів немає.
При пальпації суглоби безболісні. Видимих деформацій суглобів немає.
Рухливість у суглобах у повному обсязі за винятком лівогокульшового.
Вимірювання кінцівок: довжина кола симетричних сегментів верхніх інижніх кінцівок однакова.
Вимір абсолютних і відносних довжин верхніх кінцівок:
| Сегмент | Відносна довжина | Абсолютна довжина |
| | Справа | Зліва | Справа | Зліва |
| Плече | | | 34 см | 34см |
| Передпліччя | | | 28 см | 28 см |
| Вся кінцівка | 67 см | 67 см | 62 см | 62 см |

Вимір абсолютних і відносних довжин нижніх кінцівок
| Сегмент | Відносна довжина | Абсолютна довжина |
| | Справа | Зліва | Справа | Зліва |
| Стегно | | | 46 см | 46 см |
| Гомілка | | | 44 см | 44 см |
| Вся кінцівка | 94 см | 94 см | 90 см | 90 см |

Вимір амплітуди рухів. Активні рухи в суглобах верхньоїкінцівки в повному обсязі. Пасивні рухи:
Плечовий суглоб: згинання вперед 100 відведення 110 розгинання 15 обертання 90
Ліктьовий суглоб у повному розгинанні 180 згинання 40
Променевозап'ястний розгинання 70 згинання 80 променеве відведення 20 ліктьове відведення 30

кульшовий суглоб: згинання до 20 розгинання 20 відведення 30 ротація прямої ноги в тазостегновому суглобі 12 ротація ноги зігнутою в тазостегновомусуглобі 80

Колінний суглоб у положенні повного розгинання 180 згинання 50
Гомілковостопний підошовне згинання 90 розгинання 40 супінація 30 пронація 20

Status localis
У пахової області ліворуч, по ходу пахової зв'язки визначається гематома.
Пахова область при пальпації болюча. Амплітуда рухів утазостегновому суглобі зменшена, рухи болючі.

Попередній діагноз.
Закритий перелом кісток тазу. Струс головного мозку.

Дані лабораторних та інструментальних досліджень.
Клінічний аналіз крові.

Еритроцити-3,9 х10 ^ 12/л

Hb-140 г/л

Колір. показник-0,98

Лейкоцити-4,5 х10 ^ 9/л

палочкоядерные-0%

сегментоядерние-53,3% < p> лімфоцитів-43%

моноцитів-2%

CОЕ-9 мм/год

Біохімічний аналіз крові.

Заг. білок 81 г/л

Тимолова проба 10 ВСЕ

АСТ 0,39 ммоль/л

АЛТ 0,92 ммоль/л

(амілаза 27 г/л/год

Білірубін заг. 13 мкмоль/л

Цукор 17,7 ммоль/л (після їжі!)

Сечовина 6,3 ммоль/л

К + 4,8 ммоль/л

Са + + 2,45 ммоль/л

Хлориди 95 ммоль/л

Аналіз сечі.

Колір світло-жовтий Білок 0 г/л

Прозора Цукор 0

Реакція кисла уробіліну (-)

Уд. вага 1,015 жовчі. пігменти (-)

Лейкоцити 0-2 в полі зору

Еритроцити свіже. 0-1 в полі зору < p> Епітелій плоский 1-4 у полі зору

Рентгенографія від 8.04.97. На рентгенограмі кісток тазу визначаєтьсярозрив сімфізіт, перелом верхньої гілки Куприк зліва зі зміщеннямуламків до 0.5 см вгору і осколкових перелом вертлюжної западини беззміщення уламків.

Клінічний діагноз та його обгрунтування.
На підставі скарг пацієнта на болі в пахової області, обставинтравми (падіння на сідниці, удар головою об стіну), об'єктивногодослідження: У пахової області ліворуч, по ходу пахової зв'язки визначаєтьсягематома. Пахова область при пальпації болюча. Амплітуда рухів утазостегновому суглобі зменшена, пасивні та активні рухи втазостегновому суглобі в зменшеному обсязі, рухи болючі, а також напідставі даних рентгенологічного дослідження: на рентгенограмі кістоктазу визначається розрив сімфізіт, перелом верхньої гілки Куприкзліва зі зміщенням уламків до 0.5 см вгору і осколкових переломвертлюжної западини без зміщення уламків, можна поставити діагноз закритийперелом кісток тазу, розрив сімфізіт, перелом верхньої гілки Куприкзліва зі зміщенням уламків до 0.5 см вгору і осколкових переломвертлюжної западини без зміщення уламків.

Лікування.
При переломах переднього півкільця без зміщення хворого укладають на щитв положенні по Волковича. З кінця 1-го тижня починають заняття ЛФК, проводятьфізіотерапевтичні процедури. Термін постільного режиму 5-6 тижнів.
Двосторонній перелом типу "метелика" (перелом лобкових і Куприк зобох сторін) зі зміщенням лікують в положенні хворого по Волковича. Призсуві Х-образного фрагмента вгору необхідно також досягти розслабленняпрямих живота, що прикріплюються до лобковим кісток. З цією метою під верхнюполовину тулуба підкладають додаткові подушити, щоб зігнутихребет і зблизити точки прикріплення прямих м'язів живота. Якщо невдається звести фрагменти зламаних кісток, проводять додатковоскелетне витягнення по осі стегна з вантажем 4-5 кг на кожну ногу.
При розриві сімфізіт найбільш поширений метод лікування на гамаку, кінціякого перекидають через рами і на них підвішують вантажі. При цьомузближення половин таза може здійснюватися двояко: або кінці гамакаперехрещуються попереду хворого так, щоб тяга була спрямована впротилежні сторони, або рами встановлюють так, щоб ширина міжними була менше відстані між крилами клубових кісток. Вантаж накінцях гамака підбирають з таким розрахунком, щоб забезпечити зближенняполовин таза.
Хірургічне лікування розриву сімфізіт частіше проводять в пізні терміни післятравми, коли є статичні порушення у вигляді "качиної ходи". Підчас операції оголюють обидві лонні кістки. Після зближення суглобових кінцівзчленування зіставляють лобкове кістки. Досягнуте положення фіксуютьциркулярним дротяним швом, проведеним по внутрішньому куті запірательнихотворів, або металевою пластиною. Рану зашивають пошарово наглухо. Упісляопераційному періоді проводять лікування на гамаку з перехресної тягою впротягом 6 тижнів.

Щоденник курації.

Епікриз.x поступив в травматологічне відділення обласної клінічної лікарні
8.04.97 зі скаргами на болі в пахової області, болі в тазостегновому суглобіпри русі, утруднення при ходьбі.
На підставі скарг, об'єктивного дослідження, даних рентгенографії бувпоставлений діагноз: закритий перелом кісток тазу, розрив сімфізіт, переломверхньої гілки Куприк зліва зі зміщенням уламків до 0.5 см вгоруі осколкових перелом вертлюжної западини без зміщення уламків.
Проводилося консервативне лікування. В даний час станпокращився: болі зменшилися, болючості при русі в тазостегновихсуглобах немає.
Пацієнту показано подальше лікування в умовах стаціонару.

Список використаної літератури.
1. Підручник по травматології та ортопедії по ред. Г.С. Юмашева. М, Медицина
1990.
1. Підручник з військово-польової хірургії, під редакцією проф. Е.А. Нечаєва,
Санкт-Петербург, ВМА імені Кірова, 1994.
1. Лекції з травматології, військово-польової хірургії, 1996-1997.