МОСКОВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ
медико-стоматологічного університету
Кафедра туберкульозу
Зав. Кафедрою професор Мішин Ю.А.
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
Викладач - професор Евстафьев Ю.А.
Куратор - студент 5 курсу
Москва 2001.
Паспортні дані
П.І.Б..
Вік 47 років (22/XII/53.
Місце проживання м. Москва.
Професія: Мясник. У даний момент не працює. На пенсії з 2001 року.
Дата госпіталізації: 19/VI/2001 року.
Скарги:
На кашель з відділенням мокротиння в кількості 1-2 плювків, слизовогохарактеру частіше сутра після підйому з ліжка. Почуття «розбитості»,швидку стомлюваність.
Anamnesis Morbi
Захворів у квітні 2001 року. З'явилися скарги на сухий кашель,слабкість, озноб, пітливість, особливо ночами, температуру не вимірював,вживав велику кількість спиртних напоїв, в кінці травня 2001з'явилися слухові і зорові галюцинації, переніс алкогольний делірій.
Родичами направлений у ПНД. Лікування в ПНД з 01/VI/2001. (Кодувати уцентрі «Цілитель» методом емоційно-стресової терапії). У ПНД проведенорентгенологічне обстеження органів грудної клітини, виявлені змінина рентгенограмі, спрямований в протитуберкульозний диспансер № 12 здіагнозом дисемінований туберкульоз легень.
Anamnesis Vitae
Народився в м. Москва 1-ою дитиною в сім'ї. На момент народження дитинибатьки здорові. Житлові умови на момент народження дитини --задовільні, харчування задовільний. У розвитку не відставав відоднолітків. До школи пішов з 8 років, ріс і розвивався за віком.
Житлові умови хороші, проживає одна в двокімнатній квартирі. Харчуваннянерегулярне 2-3-х разове.
Шкідливі звички
Палить з 36 років по 10-15 сигарет на день. Алкоголь у даний момент невживає (зі слів), наркотики не приймає (зі слів).
Перенесені захворювання
У дитинстві переніс дитячі інфекції (подробиць не пам'ятає). Увіці з 20 до 26 років переніс декілька струсів мозку (грав у футболв команді).
У 1994 році переніс 2-х стороннє запалення легенів, лікувався близько 2-хмісяців в МКЛ № 11.
Контакти. Контакт в дитинстві з хворим дідом.
Травми та операції. У дитячому віці переніс офтальмологічнуоперацію. Переніс операцію з приводу видалення меніска лівого колінногосуглоба. У 21 рік переніс множинний перелом кісток лівої гомілки.
Сімейний анамнез. Бабуся по материнській лінії хворіла цукровимдіабет. Ендокринні захворювання, хвороби крові, венеричні захворювання,у себе і найближчих родичів заперечує.
Алергологічний Анамнез
алергічних реакцій на лікарські препарати і продукти харчування незазначає. Вакцинація - за віком.
ЗАГАЛЬНИЙ ОГЛЯД
Стан хворого задовільний. Свідомість ясна. Положенняактивне. Нормостеніческого статури, зниженого харчування. Шкірніпокриви на момент огляду тілесної забарвлення чисті, помірно вологі.
Еластичність шкіри знижена. Ріст волосся не порушено. Нігті незмінені.
Підшкірно-жирова клітковина виражена слабо. Видимі слизові рожевівологі. Мова звичайних розмірів, вологий, обкладений білим нальотом, сосочкивиражені. Щитовидна залоза не пальпується. Тургор тканин збережений.
Оволосіння за чоловічим типом.
Постава правильна, хода без особливостей. М'язи безболісні,кілька гіпотрофічни, симетричні, тонус м'язів знижений. Суглоби:лучезапястные, плечові, тазостегнові, колінні, гомілковостопні звичайноїконфігурації, симетричні, шкірні покриви над суглобами тілесного кольору,температура шкірних покривів над суглобами не змінена, руху в суглобахв повному обсязі, безболісні.
Дихальна система
Огляд
Дихання через ніс, вільне, ритмічне. Є відчуття сухості в носі. Захриплість. Виділень із носових ходів не спостерігається.
Нюх збережено. Тип дихання - черевний. Частота дихальних рухів 21за хвилину. Форма грудної клітки правильна, симетрична. Ключиці і лопаткисиметричні. Лопатки щільно прилягають до задньої стінки грудної клітки. Хідребер косою. Надключичні і підключичні ямки виражені задовільно.
Обидві половини грудної клітки однаково беруть участь в акті дихання.
Допоміжні дихальні м'язи в акті дихання участі не беруть.
Пальпація
Грудна клітка зниженої еластичності, безболісна. Голосоветремтіння посилене справа над областю верхівки правої легені. Міжреберніпроміжки безболісні. Голосове тремтіння помірно посилена надверхньої та середньої частками правої легені.
Перкусія
Топографічна перкусія.
Нижні межі правої легені:
по l. Parasternalis-верхній край 6-го ребра
по l. Medioclavicularis-нижній край 6-го ребра
по l. Axillaris anterior-7 ребро
по l. Axillaris media-8 ребро
по l. Axillaris posterior-9 ребро
по l. Scapuiaris-10 ребро
по l. Paravertebralis-на рівні остистого відростка XI-го грудногохребця
Нижні межі лівої легені:
по l. Parasternalis--------
по l. Medioclavicularis--------
по l. Axillaris anterior-7 ребро
по l. Axillaris media-7 ребро
по l. Axillaris posterior-9 ребро
по l. Scapuiaris-10 ребро
по l. Paravertebralis-на рівні остистого відростка XI-го грудногохребця
Верхні межі легень:
Верхівки легких вистоять:
Спереду:
Праворуч - 2 см.
Зліва - 2 см.
Позаду:
Праворуч - на рівні остистого відростка 7 шийного хребця.
Зліва - на рівні остистого відростка 7 шийного хребця.
Активна рухомість нижнього легеневого краю
Справа:на вдиху 2 см
на видиху 2 см
Зліва:
на вдиху 1,5 см
на видиху 1,5 см
Порівняльна перкусія:
Над симетричними ділянками легеневої тканини визначається деякийпритуплення легеневого звуку. В області нижньої долі лівої легені посередньої пахвовій лінії визначається звук з сильним коробочним відтінком.
Аускультація
вислуховується ослаблене везикулярне дихання на всьому протязілегеневих полів. Побічні дихальні шуми (хрипи, крепітація, шумтертя плеври) у спокої і після покашлювання не вислуховуються.
Серцево-судинна система
Огляд
Пульсація в області основи серця, верхівкового поштовху, надчеревнійобласті не спостерігається.
Пальпація
Верхівковий поштовх визначається в п'ятому міжребер'ї по lin.
Medioclaviculares, середньої висоти, помірної сили нерезістентний.
Серцевий поштовх не визначається. Пульсація над легеневим стовбуром іаортою не пальпується.
Пульс симетричний, частотою 65 ударів за хвилину, ритмічний,задовільного наповнення, ненапружених. При огляді та пальпаціїскроневі, сонні, підключичні, плечові артерії не покручені, з еластичнимистінками.
Перкусія
Межі серця та судинного пучка в межах норми.
Аускультація
Тони серця ритмічні, зниженою звучності; ЧСС 65 за хвилину.
Роздвоєння тонів, додаткових тонів не вислуховується. Шумів невислуховується.
ТРАВНОЇ СИСТЕМА
Огляд
Слизові рота і м'якого піднебіння рожеві, чисті, вологі, слизоваглотки гіперемована. Зуби у незадовільному стані. Мова рожевий,вологий, біля кореня обкладений білим нальотом.
Живіт правильної форми, симетричний, бере участь в акті дихання, пупоквтягнутий.
Пальпація
Поверхнева: Живіт м'який, безболісний, симетричний
Глибока: поперечно-ободочну, сигмовидну, сліпу кишку, шлунокпропальпувати не вдалося. Нижній край печінки гострий, рівний, еластичний,безболісний, виходить з-під краю реберної дуги на 2 см. Жовчний міхурне пальпується. Симптоми Мерфі, Ортнера, френікус-негативні. Симптом
Щоткіна-Блюмберга - негативний. Селезінка не пальпується. Підшлунковазалоза не пальпується.
Межі печінки по Курлову: Розміри печінки по Курлову: по правійсреднеключичной лінії 14 см, по передній серединній лінії 9 см, по лівійреберної дузі 9 см.
Аускультація
При аускультації живота вислуховується шум перистальтики кишечника,ритмічний, середньої гучності.
НЕРВОВА СИСТЕМА
Хворий орієнтований під час і місце знаходження. Настрій спокійний.
Неврологічної симптоматики не відзначається.
Сечовидільна система
В області попереку видимих змін не виявлено. Нирки не паль-піруются.
Симптом поколачивания в поперекової області з обох сторін негативний.
Хворобливість при пальпації верхніх і нижніх сечоводо точоквідсутня. Перкуторно сечовий міхур не виступає над лобковимзчленуванням.
ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРОГО
1. Загальний аналіз сечі.
2. Загальний аналіз крові.
3. Кров на RW, ВІЛ.
4. Біохімічний аналіз крові (Загальний білок, білкові фракції, Аланін
амінотрансфераза (АЛТ), Аспартат амінотрансфераза (АСТ), креатинін, холестерин, сечовина, глюкоза, Білірубін загальний).
5. Посів мокроти на БК.
6. R-грама грудної клітини.
7. ЕКГ.
8. Дослідження ФЗД.
9. Фибробронхоскопия.
10. Консультація ЛОР-лікаря.
КОНСУЛЬТАЦІЯ ЛОР-лікаря (від 3/VII/2001 року).
Скарги відсутні. У хворого захриплість протягом тривалогочасу. Об'єктивно: слизова оболонка глотки, гортані гіперемована, мигдалики НЕзбільшені. При ларингоскопії голосові зв'язки гипереміровані з посиленнямкапілярного малюнка. В області гортані - обмеження рухливості голосовихзв'язок.
Ніс-без особливостей.
Діагноз: Хр. Неспецифічний фарінголарінгіт. Ознак туберкульозногоураження гортані немає.
Рекомендовано інгаляції з ДІОКСИДИН № 10.
Полоскання горла.
КОНСУЛЬТАЦІЯ ЛОР-ЛІКАРЯ (від 16/XI/2001)
Скарги відсутні. У хворого захриплість на протязітривалого часу. Об'єктивно: слизова оболонка глотки, гортані гіперемована,мигдалики набряклі, гипереміровані. При ларингоскопії голосові зв'язкигипереміровані з посиленням капілярного малюнка. В області гортані --обмеження рухливості голосових зв'язок.
Ніс-без особливостей.
Діагноз: Хр. Неспецифічний фарінголарінгіт, тонзиліт. Ознактуберкульозного ураження гортані немає.
Рекомендовано інгаляції з ДІОКСИДИН № 10.
Полоскання горла.
Дані інструментальних і лабораторних методів дослідження.
1. R-грама грудної клітини від 20/VI/2001 року.
Оглядова рентгенограма грудної клітини + томограма обох легень. Знімок встрого прямої проекції. Знімок нормальної жорсткості. Межі легень незмінені. В обох легенів на тлі посилення легеневого малюнка визначаютьсяоблаковідние інфільтрати легеневої тканини, що займають обидва легенів, пов'язаніз коренями легенів і системи дрібних порожнин.
Висновок діссіменірованний туберкульоз легенів у стадії інфільтрації ірозпаду.
2. Оглядова R-грама грудної клітини + томограма 6-8-10-12см. від
10/IX/2001.
У порівнянні з R-грам від 6/VI/2001 відзначається незначнапозитивна динаміка, часткове розсмоктування осередкових змін.
Оглядова R-грама грудної клітини + томограма 6-8-10-12см від
14/XII/2001.
При R-грамі і томограмі обох легень (6-8-10-12 см,) позитивнадинаміка мало виражена. Відзначається часткове розсмоктування інтерстиціальнихінфільтратів в середніх відділах з відновленням легеневих структур, а такожчастини вогнищ у верхніх відділах. R-графічних ознак порожниннихутворень (в т.ч.) каверн не виявлено.
Аналіз крові на ВІЛ від 21/VI/2001 року.
Антитіла до вірусу СНІД не виявлені
3. Аналіз крові на RW від 21/VI/2001
Негативний
4. Аналіз крові на HBSA від 21/VI/2001
Негативний.
5. УЗД органів черевної порожнини.
Печінка розміром 141 мм
Акустична щільність не змінена.
Судини-без паталогіі.
жовчі. міхур - 8,3 Х2.5 овальної форми, стінки 2мм.
Підшлункова залоза - 22Х8, 9х22 контури рівні,середньої ехогенності.
Селезінка 9,7 Х4, 4. ізоехограмма.
Нирки. Розмір - без змін. Ущільнення ЧЛС.
Висновок: Гепатомегалія, дифузні зміни печінки. Ущільнення ЧЛС.
6. Фибробронхоскопия.
Місцева анестезія 2% р-н лідокаїну 5,0
Виявлено: У трахеї і бронхах незначна кількість секрету слизового характеру, розташованого дифузно. Аспірація. Устя видимих бронхів відкриті, не деформовані. Видима слизова бронхів гіперемована, атрофічний. Дані за туберкульоз бронхів не виявлено.
Висновок. Катаральний неспецифічний дифузний ендобронхіт з переважанням атрофії слизової оболонки.
7. Консультація окуліста ОД-Глаукома II Б; ОS-Термінальна глаукома.
8. Аналіз мокроти на БК.
У послідовних аналізах мокротиння від 26/XI/2001, 8/X/2001,
9/X/2001, 11/IX/2001, 10/IX/2001, 16/VIII/2001, 16/VII/2001,
20/VI/2001, 21/VI/2001 - БК негативний.
В аналізах мокротиння на БК від 21/VIII/2001, 20/VI/2001 БК виявлені.
9. Загальний аналіз крові від 26/XI/2001 року.
| Параметр | Знайдено |
| Гемоглобін | 121 |
| Лейкоцити | 9.5 |
| Нейтрофіли | |
| Палочкояд. | 3 |
| Сегментоядерние | 63 |
| Еозинофіли | 1 |
| Лімфоцити | 28 |
| Моноцити | 5 |
| ШОЕ | 17 |
Загальний аналіз крові від 8/X/2001
| Параметр | Знайдено |
| Гемоглобін | 131 |
| Лейкоцити | 10,5 |
| Нейтрофіли | |
| Палочкояд. | 2 |
| Сегментоядерние | 66 |
| Еозинофіли | 3 |
| Лімфоцити | 21 |
| Моноцити | 8 |
| ШОЕ | 30 |
Загальний аналіз крові від 10/IX/2001
| Параметр | Знайдено |
| Гемоглобін | 128 |
| Лейкоцити | 12,4 |
| Нейтрофіли | |
| Палочкояд. | 1 |
| Сегментоядерние | 60 |
| Еозинофіли | 4 |
| Лімфоцити | 22 |
| Моноцити | 13 |
| ШОЕ | 35 |
Загальний аналіз крові від 16/VIII/2001.
| Параметр | Знайдено |
| Гемоглобін | 135 |
| Лейкоцити | 13,8 |
| Нейтрофіли | |
| Палочкояд. | 4 |
| Сегментоядерние | 44 |
| Еозинофіли | 2 |
| Лімфоцити | 44 |
| Моноцити | 6 |
| ШОЕ | 40 |
Загальний аналіз крові від 16/VII/2001
| Параметр | Знайдено |
| Гемоглобін | 127 |
| Лейкоцити | 16,5 |
| Нейтрофіли | |
| Палочкояд. | 5 |
| Сегментоядерние | 44 |
| Еозинофіли | 3 |
| Лімфоцити | 40 |
| Моноцити | 8 |
| ШОЕ | 38 |
10. Загальний аналіз крові від 22/VI/2001
| Параметр | Знайдено |
| Гемоглобін | 158 |
| Лейкоцити | 8,6 |
| Нейтрофіли | |
| Палочкояд. | 2 |
| Сегментоядерние | 48 |
| Еозинофіли | 2 |
| Лімфоцити | 39 |
| Моноцити | 9 |
| ШОЕ | 40 |
| Еритреї. | 4,7 |
| Колірний показ. | 1,0 |
| Тромбів. | 319,6 |
11. Аналіз крові на вміст глюкози.
Від 2/XI/2001.
Глюкоза натще 4,2
12. Біохімічний аналіз крові від 21/VI
| Показник | Знайдено |
| Общ.белок | 80,15 |
| Сечовина | 4,083 |
| Креатинін | 65 |
| Біл.общій | 12,8 |
| Холестерин | 3,68 |
| АЛТ | 8,32 |
| АСТ | 12,8 |
| Тимолова пр. | 3,0 |
13. Біохімічний аналіз крові від 29/XI/2001.
| Показник | Знайдено |
| Общ.белок | 90,21 |
| Сечовина | 6,95 |
| Креатинін | 76,32 |
| Біл.общій | 12,8 |
| Холестерин | 4,48 |
| АЛТ | 19,7 |
| АСТ | 14,7 |
| Тимолова пр. | 3,0 |
| Альбумін | 38,26 |
14. Дослідження ФЗД
Висновок - помірне зниження вентиляційної здатності легень. Бронхіальна обструкція помірно виражена.
15. Загальний аналіз сечі від 26/XI/2001.
Колір-солом'яно-жовтий.
Прозорість - неповна
Отн. Щільність - 1013
Реакція - кисла
Білок, глюкоза - abs.
Епітелій
Перехідний - мало. < p> Лейкоцити - 2-4 в полі зр.
Слиз - мало.
16. Аналізи сечі від 10/IX, 16/VIII, 16/VII - без паталогіі.
17. ЕКГ від 08/X/2001.
RR - 885 ms.
P - 110ms.
PQ - 130ms.
QRS - 87ms.
QT - 355ms.
QTC - 377ms.
Електрична вісь серця:
P - 59
QRS - 69
T - 61
Висновок. Варіант норми. Проміжне положення ЕОС.
Заключний діагноз:
На підставі скарг на кашель з невеликою кількістю мокротиння. Почуттярозбитості, швидку стомлюваність.
Даних анамнезу: втрата маси тіла, озноби, пітливість.
Даних об'єктивного обстеження: ослабленого везикулярного дихання іпритуплення перкуторного звуку над всією поверхнею обох легень;
Даних додаткових методів дослідження: R-грама від 20/VI/01 -. Уобох легень на тлі посилення легеневого малюнка визначаються облаковідниеінфільтрати легеневої тканини, що займають обидва легенів, пов'язані з коріннямлегень та системи дрібних порожнин.
Наявність в аналізах крові помірного лейкоцитозу, підвищеного ШОЕ,помірного моноцитоз.
Даних посівів мокротиння на БК: В аналізах мокротиння на БК від 21/VIII/2001,
20/VI/2001 БК виявлені.
І консультацій фахівців;
Можна поставити діагноз: Діссіменірованний туберкульоз легенів у фазіінфільтрації та розпаду. БК +.
Супутні захворювання: Глаукома обох очей, Фарінголарінгіт.
ЛІКУВАННЯ ДАНОГО ХВОРОГО.
Необхідно дотримуватися основні принципи лікування туберкульозу:
1.Ранньої застосування хіміотерапії.
2.Длітельность лікування: від 6 місяців і більше в залежності відіндивідуальної динаміки.
3.Вибор оптимального режиму хіміотерапії (комбінація препаратів,доза, спосіб введення, тривалість прийому кожного препарату).
4.Преемственность лікування: стаціонар - санаторій - диспансер.
5.Комплексность терапії, що включає базисну хіміотерапію,патогенетичну та симптоматичну терапії.
СХЕМА ЛІКУВАННЯ.
Етіотропне:
1. Ізоніазид - в/в 10 мг/кг ваги на добу на 300 мл фіз.р-ра.
2. Рифампіцин - per os. 10 мг/кг ваги хворого на добу. За 30 хвилин до їжі, в один прийом.
3. Етамбутол - per os 25 мг/кг ваги хворого на добу, до їжі в один прийом.
4. Стрептоміцин - в/м 1.0. 1 раз на добу.
5. Піразинамід - per os 25мг/кг ваги хворого на добу, в 2 прийоми після їжі.
Дані препарати необхідно приймати протягом 4-6 місяців. Приприпинення бацілловиделенія і закриття порожнини розпаду стрептоміцин ірифампіцин відміняють і продовжують лікування двома препаратами ще три місяці.
На заключному етапі лікування хворому доцільно призначатипереривчастий прийом препаратів - 2-3 рази на тиждень.
Патогенетичне:
1. Sol. Haemodesi 400.0 - в/в крапельно № 10.
2. Sol. Calcii Chloridi 10% -10.0 в/в струменевий № 7.
3. Sol. Vit.B1 2.0 - в/м № 15 чергувати через день с
4. Sol. Vit.B6 2.0 - в/м № 15.
5. Sol. Taktivini 0.01% -1.0 п/к № 10.
6. Sol. Retabolili oleosae 1.0 в/м через кожні 3 тижні.
7. Dr. "Revit" по 2 драже 3 рази на день після їжі.
8. Tab. Suprastini 0,025 - по 1 таблетці 2 рази на добу.
9. Vit. E - по 2 капсули 3 рази на день.
ПРОФІЛАКТИКА.
1. Необхідно забезпечити регулярне диспансерне спостереження заданими хворим.
2. Протягом 2 років навесні і восени необхідно проводити прийом ту -бозіда на протязі 2-3 місяців.
3. Необхідно виключити контакт з бактеріовиділювачів.
4. Необхідно уникати провокують факторів: переохолодження,простудних захворювань, стресів, позбутися звички до куріння.
5. Необхідно збалансувати дієту із вживанням висококалорій -них продуктів і нормалізувати режим сну і неспання. Можливо за -нятіе спортом під контролем лікаря.
