МОСКОВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ
МЕДИКО-СТОМАТОЛОГІЧНИЙ
УНІВЕРСИТЕТ
Кафедра хірургічних хвороб № 3
(зав.каф. професор Стануліс А . І.)
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
Куратор:
Асистент:
П.І.Б.
Вік: 64 роки.
Сімейний стан: Заміжня.
Професія: На пенсії (з 50 років).
Адреса: м. Москва,
Дата написання ІБ: 9.IV.2001 рік.
Скарги при надходженні: На головний біль, миготіння мушок перед очима,слабкість, гіркота в роті, нудоту, біль у правому та лівому підребер'ї,епігастральній ділянці, що носять різкий колючий характер, багаторазову блювотуз домішкою жовчі.
Скарги на момент огляду: На запаморочення, нудоту, не сильні болі вправому підребер'ї при пальпації.
Anamnesis Morbi.
Вважає себе хворою з 30.03.2001, коли вперше з'явилися скарги нанудоту, колючі болі в правому підребер'ї. Надалі відзначала наростаннябольового синдрому, з'явилися відчуття гіркоти у роті, блювота. Двічі на періодз 31.03.01 по 6.04.01 викликала швидку допомогу. Лікарем швидкої допомоги булообмірюване АТ - 200/100 (зі слів хворої), при робочому 130-140/80-90. З метоюкупірування епізодів підйому АТ лікарем швидкої допомоги вводився препарат
Магнію Сульфат 25% в/м (зі слів хворої). Після ін'єкції хвора відчуваласуттєве полегшення через 20-25 хвилин. 7.04.2001 року хвора в третійразів викликала бригаду швидкої допомоги зі скаргами на миготіння «мушок» передочима, головний біль, біль у лівому підребер'ї, з іррадіацією впоперекову область, колючі різкі болі в правому підребер'ї з іррадіацією вепігастральній ділянці, піднялася температура до 37,8. Лікарем швидкоїдопомоги був виставлений попередній діагноз гострий панкреатит (?) (обмірюване
АТ - 220/120 (зі слів хворої)), введена магнезія, хвора госпіталізованав хірургічне відділення 68 міської клінічної лікарні.
Anamnesis Vitae.
Народилася четвертою дитиною з п'яти дітей. На момент народження мати ібатько здорові. Житлові умови - хороші. Росла і розвивалася за віком.
Захворювання перенесені в дитинстві: Кір, ГРЗ. Про що проводятьсяпрофілактичні щеплення не пам'ятає.
До школи пішла з семи років, закінчила сім класів середньої школи. Післязакінчення школи влаштувалася на роботу на ситценабивна фабрику, депропрацювала 15 років. Після цього поміняла місце роботи і пропрацювала на 1-мчасовому завод 24 року робочою гальванічного цеху (мала професійнішкідливості - контакт з електролітами і розчинниками (ацетон). На пенсії з
50 років.
Менструація з 13 років регулярні безболісні. Має двох здорових дітей
(вагітності в 28 і 40 років). Перша вагітність протікала з ускладненнями,гестозом другої половини вагітності. Друга - без особливостей. Пологисамостійні. Менопауза з 41 року, після народження другої дитини.
Шкідливих звичок - ні.
Спадковий анамнез - не обтяжений.
Перенесені захворювання: страждає на цукровий діабет з 1980 року,артеріальною гіпертензією з 1990 року. У 1985 році звернулася до терапевтаз приводу болю в поперекової області, спрямована на обстеження до уролога
- Діагносціровано зменшення в розмірах лівої нирки (зі слів хворої)
Психічні захворювання, венеричні хвороби, хвороби крові, туберкульоз,травми, операції заперечує.
Алергологічний анамнез - один раз в житті відзначала алергічнуреакцію, за типом кропив'янки, на прийом антигіпертензивного препаратуіноземного виробництва, назви якого не пам'ятає.
Матеріально забезпечена. Умови життя - гарні. Харчування повноцінне (дієтаз обмеженням кількості вуглеводів), 3-х разове.
ЗАГАЛЬНИЙ ОГЛЯД.
Стан хворої на момент курації задовільний, свідомістьясна, положення активне. Нормостеніческого статури, підвищеногохарчування (ожиріння 1-2 ступеня). Шкірні покриви тілесної забарвлення, сухі,еластичність шкіри знижена, тургор тканини знижений, набряків немає. Підшкірно -жирова клітковина виражена добре (товщина шкірної складки на рівні пупкадо 7-8 см.), найбільші відкладення жиру відзначаються на животі та стегнах.
Доступні для пальпації лімфатичні вузли не збільшені.
М'язи розвинені задовільно, еластичні, тонус їх збережений.
Суглоби нормальної конфігурації, безболісні, шкіра над суглобами НЕзмінена, руху в суглобах в повному обсязі, безболісні.
Кісткова система розвинена добре. Постава правильна. Пальпуються кістки недеформовані, безболісні.
Дихальна система
Скарги.
Скарг не пред'являє.
Огляд.
Дихання через ніс, вільне. Голос гучний. Грудна клітка конусовидна,симетрична. Обидві половини грудної клітки однаково приймають участь уакті дихання. Дихання нормальної глибини, грудної тип, ритмічне. ЧДД - 17за хвилину.
Пальпація
Без особливостей.
Перкусія
Топографічна перкусія:
Нижні межі легень.
Праве легке:l. parasternalis - 6 ребро;l. medioclavicularis - 7 ребро;l. axillaris anterior - 7 ребро;l. axillaris media - 8 ребро;l. axillaris posterior - 8 ребро;l. scapularis - 9 ребро;l. paravertebralis - на рівні остистого відростка Th 10.
Ліве легке:l. parasternalis - 6 ребро;l. medioclavicularis - 6 ребро;l. axillaris anterior - 7 ребро;l. axillaris media - 8 ребро;l. axillaris posterior - 9 ребро;l. scapularis - 10 ребро;l. paravertebralis - на рівні остистого відростка Th 11.
Межі верхнього краю легень:
Праве легке:
Спереду на 3,5 см вище ключиці.
Ззаду на рівні остистого відростка 7 шийного хребця.
Ліве легке:
Спереду на 3 см вище ключиці; Ззаду на рівні остистого відростка 7 шийногохребця.
Порівняльна перкусія.
Над симетричними ділянками легень перкуторно визначається ясний легеневийзвук.
Аускультація
Дихання везикулярне на всьому протязі легеневих полів.
Серцево-судинна система.
Скарги.
На почуття запаморочення, миготіння «мушок» перед очима, відчуття тяжкостів потилиці. Часті головні болі. З 1990 року епізодично бралагіпотензивні засоби (дибазол, папазол, раунатин) у випадках підвищенняартеріального тиску до 160-170/100-110 мм.рт.ст. Протягом останніх 2-3місяців приймає Капоте по 1 таблетці 2 рази на добу. Робоче АД-140/80.
Огляд
Пульсації біля основи серця, в області верхівкового поштовху, надчеревнійобласті не спостерігається.
Пальпація
Верхівковий поштовх визначається за 5-му міжребер'ї 2 см назовні відсреднеключичной лінії. Нормальною висоти, помірної сили, нерезістентний.
Пульс симетричний, частотою 75 ударів за хвилину, ритмічний, доброгонаповнення.
Перкусія
Межі відносної серцевої тупості:
Права - в 4-му міжребер'ї на 2 см назовні від правого краю грудини
Верхня - на рівні 3-го ребра між l. sternalis et l. parasternalissinistrae
Ліва - в 5-му міжребер'ї, на 2 см назовні від лівої среднеключичной лінії.
Судинний пучок виходить за межі грудини в 2-му міжребер'ї на 1.5 см.
Поперечник судинного пучка - 8 см.
Аускультація
Тони серця ритмічні, звучність тонів приглушена. ЧСС-80 уд. за хв.
Сечовидільна система
Скарги.
Скарг не пред'являє.
Огляд
В області попереку видимих змін не виявлено. Нирки пропальпуватине вдалося. Симптом поколачивания в області попереку - слабоположітельнийправоруч, ліворуч - негативний. Хворобливість при пальпації верхніх і нижніхсечоводо точок відсутній. Перкуторно сечовий міхур не виступаєнад лобковим зчленуванням. Дизуричні явищ немає.
нейропсихологічні ІCСЛЕДОВАНІЕ
Скарг немає.
Свідомість ясна, настрій спокійне. Реакція зіниць на світло жива D = S.
ТРАВНОЇ СИСТЕМА
Скарги (на момент курації)
На відчуття гіркоти у роті, болі в епігастральній ділянці, правомпідребер'ї, що носять тупий характер, печію, запори (страждає з молодоговіку, використовує препарати сени).
Огляд.
Мова вологий, з відбитками зубів, покритий сірувато-жовтуватимнальотом. Живіт правильної форми, симетричний, бере участь в акті дихання.
При пальпації виявляється помірна болючість в правому підребер'ї,епігастральній ділянці. Сигмовидну, поперечно-ободочну, сліпу кишку,нижній край печінки, жовчний міхур, селезінку пропальпувати не вдалосязважаючи на огрядності хворий. При пальпації по ходу підшлункової залозинаголошується нерізко хворобливість, підшлункову залозу пропальпувати НЕвдалося. Симптом Ортнера - слабо позитивний праворуч, при поколачивания пореберної дузі ліворуч виявляється нерізко хворобливість; симптом Василенко --слабо позитивний, френікус-сімтом (Мюссе) - позитивний справа;симптом Мерфі - позитивний; симптом кашльового толку - негативний;симптом Мейо-Робсона - негативний.
Симптом Щоткіна-Блюмберга - негативний.
Межі печінки по Курлову: l.med.clavicularis 12 cm; l.ma - 11cm; лев дит.
Дуга 9 см. При перкусії відзначається нерізко хворобливість. Верхня межаселезінки на 9 ребрі, нижня на 11 ребрі.
При аускультації живота вислуховується шум перистальтики кишечникаритмічний, середньої гучності.
ПРЕДВАРІТЕЛБНИЙ ДІАГНОЗ
На підставі скарг на відчуття гіркоти у роті, печію, нудоту,кількаразову блювоту, болі в правому підребер'ї, що носили гострий, колючийхарактер з іррадіацією в епігастральній ділянці, купірувавсяін'єкційним введенням магнезії, позитивні сіптоми Ортнера, Мюссе,
Мерфі; поставлений попередній діагноз - гострий холецистит.
План Обстеження.
1. Загальний аналіз сечі +?-Амілаза сечі + ацетон;
2. Загальний аналіз крові;
3. Групова приналежність + Rh-фактор + анти Rh-AT;
4. Біохімічний аналіз крові (білірубін, сечовина, залишковий азот, креатинін, загальний білок);
5. УЗД черевної порожнини (печінка, жовчний міхур, жовчні протоки, підшлункова залоза, нирки);
6. ЕФГДС;
7. RW, ВІЛ, Hbs-АГ;
8. Цукровий профіль;
9. ЕКГ;
10. Флюорографія грудної клітини;
План лікування
1. Хумулін - 6 Од. 4 рази на добу (9-14-18-22) п/к;
2. Спазмолітики (Но-шпа; платифілін; Папаверин);
3. Аналгетики ненаркотичні (Анальгін + Димедрол; Баралгін) при болях;
4. S. NaCL 0,9% - 400,0 + S. Novocaini 0,25% -100,0 - в/в крапельно;
5. Місцево на область жовчного міхура - холод;
6. Обмежити прийом їжі, лужний питво;
7. Антацидні препарати (альмагель А по 1 ст. Ложці 3 рази на день);
Планується виконання планової операція холецістоектоміі
Дані лабораторних та інструментальних досліджень
УЗД черевної порожнини від 7/IV/2001
Нирки середніх розмірів, ниркові синуси розширені, підвищеної ехогенності.
Висновок: Ехографіческая картина хронічного пієлонефриту.
УЗД черевної порожнини від 7/IV/2001 Cito!
Печінка збільшена, дифузно - неоднорідної структури.
Pancreas: головка 3,9 см, тіло 1,7 см, хвіст 2,2 см; неоднорідної структури,підвищеної ехогенності з ділянками зниженої ехогенності. За латеральногоконтуру гіперехогенний серп товщиною 0,2 см, тканина залози набрякла.
Жовчний міхур розміром 8,5 x3, 3 см стінка тонка, в просвіті яскравіехогенності освіти до 0,3 см і згущена жовч. Холедоха не розширені
Висновок: Ехографіческая картина о. Панкреатиту, хр.калькулезногохолециститу, збільшення і дистрофічні зміни печінки.
Аналіз сечі від 7/IV/2001
Колір - жовтий;
Прозорість - повна;
Щільність -
Реакція - кисла;
Білок - ABS;
Глю - 4%;
Кетонові тіла - +++;< br>Епітелій - 3-5 в полі зору;
Лейкоцити - до 30 в полі зору;
Ер. Незмінені - 0-1 в полі зр.;
Загальний аналіз крові від 7/IV/2001
Гдюкоза натще - 13.3
Hb - 161,0
Ер - 5,6
Кольоровий показник - 0,9
Тр - 210,0
Leu - 14,7
ЕКГ від 7/IV/2001
Ритм синусовий. Одинарна передсердно екстрасистол. Нормальне положенняелектричної осі серця. Гіпертрофія лівого шлуночка.
P-Q - 0,14
QRS - 0,08
Біохімічний аналіз крові від 9/IV/2001
Заг. Білок - 66,0
Сечовина - 17,3
Креатинін - 16,9
Білірубін - 9,5
Глюкоза натще - 13,1
Загальний аналіз крові від 9/IV/2001
RBC - 4,77 MCHC - 335
HCT - 42,1 PLT - 306
MCV - 88,1 PCT - 0,35
RDW - 9,7 * MPV - 10,6
HGB - 141 PDW - 14,2
MCH - 29,5 WBC - 12,6 *
MID - 0,9 Lymf - 4,5 *
Gran - 7,2 *
Палочкоядерные - 11
Сегментоядерние - 60
Еозинофіли - 1
Лімфоцити - 20
Моноцити - 8
ШОЕ - 20
Аналіз крові на групову і резус належність
Група крові - В (III) Rh +; Анти Rh-AT не виявлені;
Аналіз сечі від 9/IV/2001
S.G> = 1,030pH - 5,0
Glu - 1110 mmol/l
URO - Norm
Ley - 25 *
VTC - 0,6 mmol/l *
Амілаза сечі - 58
Аналіз сечі на рівень глюкози від 10/IV/2001
12-00 - 15,2
21-00 - 10,0
ЕФГДС від 10/IV/2001
М/а лідокаїн 10% -0,7
ДІФ. Стравохід вільно проходимо, стінки його еластичні, слизова в н/3набрякла з смугами і вогнищами гіперемії. Складки потовщені. Сторождеформований проходимо.
Балон 12 П.К. деформована, слизова її набрякла, гіперемована звиразковим дефектом на передній верхній стінці до 1 см в діаметрі, дно йоговиконано фібрином.
Висновок: Хр.язва цибулини 12 П.К. Виражений гастродуоденіт.
Недостатність кардії. Рефлюкс-езофагіт.
ЩОДЕННИК
10/IV/2001
Хвора пред'являє скарги на постійний біль у правому підребер'ї,епігастральній ділянці. Об'єктивно: ЧДД = 10 в хв, при аускультації легенів --везикулярне дихання, тони серця ясні, ритмічні, ЧСС = PS = 76 уд/хв, припальпації живіт м'який, болючий в епігастральній ділянці, правомпідребер'ї, При пальпації по ходу підшлункової залози відзначається нерізкоболючість, симптом Мерфі слабо позитивний, стілець оформлений, газивідходять, сечовипускання вільне, діурез адекватний. Температура 36,7 ° С.
11/IV/2001
Скарги минулі і приєдналися скарги на головні болі в областіпотилиці, запаморочення (пов'язує з вимушеною скасуваннямантигіпертензивного препарату (капотен)). Об'єктивно: ЧДД = 12 в мин, А/Д
170/100 мм.рт.ст при аускультації легенів - везикулярне дихання, тонисерця ясні, ритмічні, ЧСС = PS = 70 уд/хв, при пальпації живіт м'який,болючий в епігастральній ділянці та правому підребер'ї, симптом Мерфінегативний, стілець оформлений, гази відходять, сечовипускання вільне,діурез адекватний. Температура 36,8 ° С.
Диференціальний діагноз
Наявність у хворої, печії, болю в епігастрії і правому підребер'їкупируются після в/м введення розчину магнію сульфат, болючості припальпації в епігастрії і правому підребер'ї; даних ЕФГДС -: Хр.язвацибулини 12 П.К. Виражений гастродуоденіт. Недостатність кардії. Рефлюкс -езофагіт; дозволяють припустити, що симптоматика зумовлена загостреннямвиразкової хвороби 12 п.к.і деформацією цибулини 12 П.К., однак наявність ухворий почуття гіркоти, сухості в роті, болів у правому підребер'ї,иррадиирующие в епігастральній ділянці, нудоти, багаторазової блювоти ззгустками і домішкою жовчі, позитивного симптому Мерфі, Ортнера,
Френікус, даних УЗД - Жовчний міхур розміром 8,5 x3, 3 см стінка тонка, впросвіті яскраві ехогенності освіти до 0,3 см і згущена жовч. Дифузнізміни структури печінки, збільшення її розмірів, зрушення лейкоцитарноїформули вліво, незначне збільшення ШОЕ дозволяють поставити діагноз --калькульозний хронічний холецистит в стадії загострення.
Наявність болів в епігастрії, болі при пальпації по ходу підшлунковоїзалози, дані УЗД - pancreas неоднорідної структури, підвищеноїехогенності з ділянками зниженої ехогенності. За латерального контуругіперехогенний серп товщиною 0,2 см, тканина залози набрякла. Дозволяють думатипро гострий панкреатит, як про основне захворювання, але оскільки,відсутнє підвищення рівня амілази крові, больовий синдром виражений нерізко, ми можемо думати про гострий панкреатит тільки як про ускладненняосновного захворювання.
Виключити гострий апендицит дозволяють: локалізація болів у правомупідребер'ї їх іррадіацією в праве надплечье, багаторазова блювота з домішкоюжовчі, відсутність симптому Щоткіна-Блюмберга, дані УЗД черевної порожнини,присутність симптому Мерфі.
Виключити інфаркт міокарда дозволяють дані ЕКГ від 7/IV/2001 - Ритмсинусовий. Одинарна передсердно екстрасистол. Нормальне положенняелектричної осі серця. Гіпертрофія лівого шлуночка.
P-Q - 0,14
QRS - 0,08
ОБГРУНТУВАННЯ ЛІКУВАННЯ.
Хворий показано оперативне лікування - планова операціяхолецистектомія, однак, з огляду на супутні захворювання --інсулінозалежний цукровий діабет, гіпертонічну хворобу, хр. виразкуцибулини 12 П.К. і пов'язаний з цим операційний ризик, і ризик розвиткупісляопераційних ускладнень, хворий рекомендовано консервативне лікування:
1) Спазмолітики;
2) Ненаркотичні Аналгетики (при болях);
3) Антацидні і Противиразкові препарати;
4) Препарати для стабілізації артеріального тиску;
5) Консультація у ендокринолога;
Епікриз
Хвора Соін Валентина Федорівна поступила в хірургічне відділення
68 ДКБ зі скаргами на гострі, розпираючий болю в правому підребер'ї,иррадиирующие в епігастральній ділянці і купируются в/м введенням Магнію
Сульфату; почуття гіркоти, сухості в роті, нудоту, багаторазову блювоту ззгустками і домішкою жовчі, не приносить полегшення, з анамнезу: намомент вступу до більш?? 9-ий день, в останні три дні - значнепогіршення стану, яке виражалося в наростанні симптоматики. Подібнийнапад - вперше. Об'єктивно: При пальпації виявляється помірнахворобливість у правому підребер'ї, епігастральній ділянці. При пальпації походу підшлункової залози відзначається нерізко хворобливість. Симптом
Ортнера - слабо позитивний праворуч, при поколачивания по реберної дузізліва виявляється нерізко хворобливість; симптом Василенко - слабопозитивний, френікус-сімтом (Мюссе) - позитивний справа; симптом
Мерфі - позитивний; симптом кашльового толку - негативний; симптом
Мейо-Робсона - негативний.
Симптом Щоткіна-Блюмберга - негативний.
Дані лабораторних та інструментальних досліджень: ЕФГДС -: Хр.язвацибулини 12 П.К. Виражений гастродуоденіт. Недостатність кардії. Рефлюкс -езофагіт; дозволяють припустити, що симптоматика зумовлена загостреннямвиразкової хвороби 12 п.к.і деформацією цибулини 12 п.к; УЗД-Жовчний міхуррозміром 8,5 x3, 3 см стінка тонка, в просвіті яскраві ехогенності освітидо 0,3 см і згущена жовч. Pancreas: головка 3,9 см, тіло 1,7 см, хвіст
2,2 см; неоднорідної структури, підвищеної ехогенності з ділянкамизниженою ехогенності. За латерального контуру гіперехогенний серптовщиною 0,2 см, тканина залози набрякла. Дифузні зміни структури печінки,збільшення її розмірів; зсуву лейкоцитарної формули вліво, незначнезбільшення ШОЕ. Діагноз - хронічний калькульозний холецистит в стадіїзагострення, ускладнений гострим катаральним панкреатитом
СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ:
1. «Хірургічні Хвороби» - підручник для студентів медичних ВУЗів.
Москва. «Медицина». 1986.
2. «Практикум з факультетської хірургії» - навчально-методичний посібник під редакцією проф. Родіонова В.В. Москва 1979.
3. «Курс пропедевтики внутрішніх хвороб в схемах і таблицях» В. В. Шедова.
И. И. Шапошников. Москва 1995
4. «Пропедевтика внутрішніх хвороб» Москва. «Медицина» 1974.
5. «Терапевтичний Довідник» друге російське видання. «Практика».
Москва 2000.
