МОСКОВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ
МЕДИКО-СТОМАТОЛОГІЧНИЙ
УНІВЕРСИТЕТ
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
Куратор: студент V курсу 11 групи леч.веч. Флеров І.С.
МОСКВА 2002.
П.І.Б. Стрельникова Маргарита Михайлівна
Вік: 72 роки.
Професія: На пенсії.
Адреса: м. Москва,
Дата написання ІБ : 9.IV.2002 рік.
Скарги при надходженні: Скарги на болі в області пупка, грижовоговипинання.
Скарги на момент огляду: скарг не пред'являє.
Anamnesis Morbi.
хворих протягом останніх 2-х років, коли вперше помітила появувипинання в області пупка, що збільшується при кашлі та фізичноїнавантаженні. Останнє загострення протягом 3-х днів, коли вперше з'явилисяпомітні болі в області грижового випинання в області пупка, післяфізичного навантаження (приніс додому важку сумку). Болі носили гострийхарактер. Болю не купірувався прийомом анальгіну і Но-шпа. Звернулася в
МКЛ № 52, госпіталізована в II хірургічне відділення.
Anamnesis Vitae.
Народилася першою дитиною з двох дітей. На момент народження мати ібатько здорові. Житлові умови - хороші. Росла і розвивалася за віком.
Захворювання перенесені в дитинстві: Кір, ГРЗ. Про що проводятьсяпрофілактичні щеплення не пам'ятає.
До школи пішла з семи років, закінчила сім класів середньої школи. Вчиласядобре.
Менструація з 13 років регулярні безболісні. Має двох здорових дітей
Шкідливих звичок - заперечує.
Спадковий анамнез - не обтяжений.
Супровідні захворювання: ішемічна хвороба серця, артеріальна гіпертензія, стенокардіяф.к.II.
Психічні захворювання, венеричні хвороби, хвороби крові, туберкульоз,травми, операції заперечує.
Алергологічний анамнез - заперечує
Матеріально забезпечена. Умови життя - гарні. Харчування повноцінне, 3-хразове.
ЗАГАЛЬНИЙ ОГЛЯД.
Стан хворої на момент курації задовільний, свідомістьясне, положення - активне. Режим - постільний. Нормостеніческогостатури, підвищеного харчування (ожиріння 1-2 ступеня). Шкірні покривитілесної забарвлення, сухі, еластичність шкіри знижена, тургор тканини знижений,набряків немає. Підшкірно-жирова клітковина виражена добре, найбільшівідкладення жиру відзначаються на животі і стегнах.
Доступні для пальпації лімфатичні вузли не збільшені.
М'язи розвинені задовільно, еластичні, тонус їх збережений.
Суглоби нормальної конфігурації, безболісні, шкіра над суглобами НЕзмінена, руху в суглобах в повному обсязі, безболісні.
Кісткова система розвинена добре. Постава правильна. Пальпуються кістки недеформовані, безболісні.
Дихальна система
Скарги.
Скарг не пред'являє.
Огляд.
Дихання через ніс, вільне. Голос гучний. Грудна клітка конусовидна,симетрична. Обидві половини грудної клітки однаково приймають участь уакті дихання. Дихання нормальної глибини, грудної тип, ритмічне. ЧДД - 17за хвилину.
Пальпація
Без особливостей.
Перкусія
Топографічна перкусія:
Нижні межі легень.
Праве легке:l. parasternalis - 6 ребро;l. medioclavicularis - 7 ребро;l. axillaris anterior - 7 ребро;l. axillaris media - 8 ребро;l. axillaris posterior - 8 ребро;l. scapularis - 9 ребро;l. paravertebralis - на рівні остистого відростка Th 10.
Ліве легке:l. parasternalis - 6 ребро;l. medioclavicularis - 6 ребро;l. axillaris anterior - 7 ребро;l. axillaris media - 8 ребро;l. axillaris posterior - 9 ребро;l. scapularis - 10 ребро;l. paravertebralis - на рівні остистого відростка Th 11.
Межі верхнього краю легень:
Праве легке:
Спереду на 3,5 см вище ключиці.
Ззаду на рівні остистого відростка 7 шийного хребця.
Ліве легке:
Спереду на 3 см вище ключиці; Ззаду на рівні остистого відростка 7 шийногохребця.
Порівняльна перкусія.
Над симетричними ділянками легень перкуторно визначається ясний легеневийзвук.
Аускультація
Дихання везикулярне на всьому протязі легеневих полів.
Серцево-судинна система.
Скарги.
На почуття запаморочення, миготіння «мушок» перед очима, відчуття тяжкостів потилиці. Часті головні болі. З 1990 року епізодично бралагіпотензивні засоби (дибазол, папазол, раунатин) у випадках підвищенняартеріального тиску до 160-170/100-110 мм.рт.ст. Протягом останніх 2-3місяців приймає Капоте по 1 таблетці 2 рази на добу. Робоче АД-140/80.
Огляд
Пульсації біля основи серця, в області верхівкового поштовху, надчеревнійобласті не спостерігається.
Пальпація
Верхівковий поштовх визначається за 5-му міжребер'ї 2 см назовні відсреднеключичной лінії. Нормальною висоти, помірної сили, нерезістентний.
Пульс симетричний, частотою 75 ударів за хвилину, ритмічний, доброгонаповнення.
Перкусія
Межі відносної серцевої тупості:
Права - в 4-му міжребер'ї на 2 см назовні від правого краю грудини
Верхня - на рівні 3-го ребра між l. sternalis et l. parasternalissinistrae
Ліва - в 5-му міжребер'ї, на 2 см назовні від лівої среднеключичной лінії.
Судинний пучок виходить за межі грудини в 2-му міжребер'ї на 1.5 см.
Поперечник судинного пучка - 8 см.
Аускультація
Тони серця ритмічні, звучність тонів приглушена. ЧСС-80 уд. за хв.
Сечовидільна система
Скарги.
Скарг не пред'являє.
Огляд
В області попереку видимих змін не виявлено. Нирки пропальпуватине вдалося. Симптом поколачивания в області попереку - слабоположітельнийправоруч, ліворуч - негативний. Хворобливість при пальпації верхніх і нижніхсечоводо точок відсутній. Перкуторно сечовий міхур не виступаєнад лобковим зчленуванням. Дизуричні явищ немає.
Нейропсихологічні ІCСЛЕДОВАНІЕ
Скарг немає.
Свідомість ясна, настрій спокійне. Реакція зіниць на світло жива D = S.
Грубой неврологічної сіптоматікі немає.
ТРАВНОЇ СИСТЕМА
Скарги при надходженні: На болі в області грижового випинання,що носять «тягне» характер.
Огляд чергового хірурга під час вступу: язик вологий живіт м'який,в пупкової області в області грижового випинання пальпується платнею невправімое в черевну порожнину утворення розмірами 1х2 см. кашльовий поштовх --не проводиться.
Скарги (на момент курації)
Не пред'являє
Огляд.
Мова вологий, з відбитками зубів, покритий сірувато -жовтуватимнальотом. Живіт правильної форми, симетричний, бере участь в акті дихання, вобласті пупка - клейова пов'язка. При пальпації виявляється помірнахворобливість в області післяопераційної рани. Сигмовидну, поперечно -ободочну, сліпу кишку, нижній край печінки, жовчний міхур, селезінкупропальпувати не вдалося. При пальпації по ходу підшлункової залозинаголошується нерізко хворобливість, підшлункову залозу пропальпувати НЕвдалося. Симптом Ортнера - негативний, при поколачивания по реберноїдузі ліворуч виявляється нерізко хворобливість; симптом Василенко - слабопозитивний, френікус-сімтом (Мюссе) - негативний; симптом Мерфі --негативний; симптом кашльового поштовху - негативний; симптом Мейо-
Робсона - негативний.
Симптом Щоткіна-Блюмберга - слабо позитивний.
Межі печінки по Курлову: l.med.clavicularis 12 cm; l.ma - 11cm; лев дит.
Дуга 9 см.
При аускультації живота вислуховується шум перистальтики кишечникаритмічний, середньої гучності.
ПЕРЕДУМОВИ ДІАГНОЗ
На підставі скарг на болі, що з'явилися в області грижовоговипинання близько 3-х діб тому, даних об'єктивного обстеження:наявність щільного невправімого освіти розмірами 1х2 см. в областігрижового випинання, кашльовий поштовх не проводиться поставленийпопередній діагноз - «Вражена пупочная грижа»
План Обстеження.
1. Оглядова R-грама черевної порожнини.
2. Загальний аналіз сечі;
3. Загальний аналіз крові;
4. Групова приналежність + Rh-фактор + анти Rh-AT;
5. Біохімічний аналіз крові (білірубін, сечовина, залишковий азот, креатинін, загальний білок);
6. RW, ВІЛ, Hbs-АГ;
7. ЕКГ;
8. Флюорографія грудної клітини;
План лікування
1. Необхідне проведення термінової операції «видаленням грижі» з наступною пластикою передньої черевної стінки, для попередження розвитку кишкової непрохідності, перитоніту і перфорації кишки.
Дані лабораторних та інструментальних досліджень
Аналіз сечі від 8/IV/2002
Колір - жовтий;
Прозорість - повна;
Щільність - 1015
Реакція - кисла;
Білок - ABS;
Глю - abs;
Кетонові тіла - abs;
Епітелій - 3-5 в полі зору;
Лейкоцити - до 1-2 в полі зору;
Ер. Незмінені - 0-1 в полі зр.;
Загальний аналіз крові від 8/IV/2002
Hb - 130,0
Ер - 5,6
Кольоровий показник - 0,9
Тр - 180,0
Leu - 14,7
Аналіз крові на групову і резус належність
Група крові - В (III) Rh +; Анти Rh-AT не виявлені;
Огляд чергового терапевта в приймальному відділенні.
Обектівно: стан відносно задовільний, диханнявезикулярне, хрипів немає, ЧДД-18, ЧСС-110, АД 170/110 ммю.рт.ст. ЕКГ: ритмсинусовий, правильний, ЧСС-120, високий R в V1-V2 невідомої давності.
Діагноз: ІХС, Артеріальна гіпертензія, кардіосклероз. У госпіталізації втерапевтичне відділення не потребує.
8/IV/2002 15:00-15:30 Операція «видаленням грижі з пластикою передньої черевноїстінки по Мейо »
Під ЭТН розрізом оздоблюють пупок розітнута шкіра, клітковина. Виділеноі розкритий грижового мішок. Останній містив пасмо сальника. Сальникперфоровано, тьмяного кольору. Сальник посічений в межах незміненихтканин, гемостаз. Рана ушита пошарово. Шви на шкіру.
ЩОДЕННИК
9/IV/2002
Скарг немає. Ніч спала добре. Об'єктивно: ЧДД = 16 в хв, приаускультації легенів - везикулярне дихання, тони серця ясні, ритмічні,
ЧСС = PS = 76 уд/хв, при пальпації живіт м'який, відзначається деякабюолезненность в області післяопераційної рани, гази відходять,сечовипускання вільне, діурез адекватний. Температура 36,7 ° С.
10/IV/2002
Скарги минулі і приєдналися скарги на головні болі в областіпотилиці, запаморочення (пов'язує з вимушеною скасуваннямантигіпертензивного препарату (капотен)). Об'єктивно: ЧДД = 15 в мин, А/Д
170/100 мм.рт.ст при аускультації легенів - везикулярне дихання, тонисерця ясні, ритмічні, ЧСС = PS = 70 уд/хв, при пальпації живіт м'який,помірно болючий в області післяопераційної рани, гази відходять,сечовипускання вільне, діурез адекватний. Температура 36,8 ° С.
Диференціальний діагноз
У даному випадку диференційний діагноз не викликає особливихскладнощів. Вік хворий, чіткий зв'язок з анамнезом: «хворих протягомостанніх 2-х років, коли вперше помітила появу випинання в областіпупка, що збільшується при кашлі і фізичному навантаженні. Останнязагострення протягом 3-х днів, коли вперше з'явилися помітні болі вобласті грижового випинання в області пупка, після фізичного навантаження
(приніс додому важку сумку). Болі носили гострий характер. Болю некупірувався прийомом анальгіну і Но-шпа. »; наявність грижового випинання напередньої черевної стінки в області пупка, щільно-еластичної консистенції,невправімое в черевну порожнину, кашльовий поштовх не проводиться, дозволяють зупевненістю поставити діагноз. 1. Сумніви можуть виникнути лише ввідносно пухлини передньої черевної стінки, але й тут допомагає правильнозібраний анамнез і чіткий зв'язок болю з фізичним навантаженням. 2. Гострийхолецистит - характерні виникнення гострого болю в області правогопідребер'я, позитивні симптоми Ортнера і Мерфі, іррадіація болю вправе надплечье і лопатку. 3. Різке виникнення болю в епігастральнійобласті з розвитком перитоніту характерно для клініки прориву пологооргану. 4. Поява болю в епігастральній ділянці і зміщення її в правуподвздошную область, а також найбільша хворобливість в даній областіхарактерно для гострого апендициту.
ОБГРУНТУВАННЯ ЛІКУВАННЯ.
Оскільки у хворої Вражена пупочная грижа, необхідне проведеннятермінової операції «видаленням грижі» з наступною пластикою передньої черевноїстінки, для попередження розвитку кишкової непрохідності, перитоніту іперфорації кишки.
ЛІКУВАННЯ
1. Перев'язка області післяопераційної рани.
2. Sol. Baralgini 5,0 - в/м
D.S. при болях.
3. при появі ознак запалення доцільно призначитиантибіотики широкого спектру дії.
