Історія хвороби інфекціонніе хвороби

Медицина, здоров'я

Міністерство охорони здоров'я України

Дніпропетровська державна медична академія

Кафедра інфекційних хвороб

Зав.каф.доц. М.С. Суременко

Викладач ас. В.В. Шафранов

ІСТОРІЯ ХВОРОБИ

хворої: Виниченко Іріні Петрівни

Діагноз: вірусний гепатит А, жовтяна форма, середнього ступеню важкості

Куратор: студент 5 курсу,

ІІ мед/фак., 102 гр., 6 десятка

Ятін В.А..

Початок курацІІ: 05.02

Кінець кураціі: 15.02

ДНІПРОПЕТРОВСЬК 2001

Паспортні дані

1. Виниченко Ірина Петрівна

2. 31 рік

3. Нема даних

4. Адреса Бад. Затишна, 5б

5. Місце роботи: не працює

6. Професія: технік-технолог

7. Надійшла 01.02.01

Направлена ГБ № 15 з діагнозом: вірусний гепатит, жовтяничне форма.

Скарги

Хвора скаржиться на загальну слабкість, швидку стомлюваність, відсутністьапетиту, головні болі.

Анамнез захворювання

Захворіла 23 січня, коли з'явилося підвищення температури до 38, головніболі, загальна слабкість, зниження апетиту. 26 січня станпогіршився (перестала підніматися з ліжка через біль у м'язах і суглобах,підвищилася температура). 27 січня хвора звернула увагу на желтушностьшкірних покривів і склер, потемніння сечі.
31 січня звернула увагу на посветленіе калу. 1 лютого звернулася долікаря і була спрямована в стаціонар.

Епідеміологічний анамнез

Контакт з інфекційними хворими заперечує. Випадків захворювання середоточуючих хворого вдома не встановлено. Раніше на вірусний гепатит НЕхворіла. Спосіб та умови життя хворого задовільні (не проживаєепідемічно несприятливій місцевості; гризунів будинку немає). Дотримуєтьсяправила особистої гігієни. Живиться в основному будинку, але протягом декількохмісяців вживала пиріжки, куплені на базарі. Водопостачанняцентральне. Парентеральних втручань, трансфузій крові, оперативнихвтручань, а також відвідувань стоматолога за останні 6 місяців не було.
Вживання наркотиків заперечує. Туберкульоз, вен. захворювання, малярію,кишкові захворювання заперечує. Перенесені раніше інфекційні захворювання
- Дитячі інфекції.

Анамнез життя

Народилася в м. Дніпропетровську в 1969 р. У школу пішла в 7 років. У розумовомута фізичному розвитку від однолітків не відставала. Після школи вступила ізакінчила технікум. Освіта середня спеціальна. Не замужем. Дітей немає.
Мати і батько здорові.
Матеріально-побутові умови задовільні. Харчування регулярне,повноцінне.
Шкідливі звички: не палить, не зловживає алкоголем, вживаннянаркотиків заперечує.
Перенесені захворювання та операції: в дитинстві - грип, ГРВІ, дитячіінфекційні хвороби.
Алергічний анамнез: непереносимість лікарських препаратів і побутовихречовин заперечує. Алергічних захворювань у батьків немає.

Об'єктивні дані

День хвороби: 13й день хвороби.
День перебування в стаціонарі: 5й.
Стан хворої середньої тяжкості. Положення активне. Статураправильне, деформацій кістяка немає. Зріст 165 см, вага 63 кг. Підшкірно -жирова клітковина виражена помірно.
Шкірні покриви і склери інтенсивно иктеричность. Мова вологий, обкладенийбілясті нальотом.
Кістково-м'язова система.
Загальний розвиток м'язової системи хороше, болючості при обмацуванні м'язівнемає. Деформацій кісток, болючості при обмацуванні суглобів немає. Суглобизвичайної конфігурації. Активна і пасивна рухливість в повному обсязі.
Форма черепа мезоцефаліческая. Форма грудної клітки правильна.
Лімфатичні вузли: потиличні, передні і задні шийні, підщелепні,пахвові, ліктьові, пахові, підколінні, не пальпуються.
Щитовидна залоза не збільшена, м'яко еластичної консистенції. Симптомитиреотоксикозу відсутні.

Серцево-судинна система

Пульс 72 ударів за хвилину, ритмічний, ненапряжен, задовільногонаповнення, однаковий на правій і лівій руці. АД 120/90 мм рт.ст.
Верхівковий поштовх по среднеключичной лінії в п'ятому міжребер'ї, розлитої,збільшеної довжини (близько 3,5 см).
Перкусія серця: межа відносної серцевої тупості
| кордон | місцезнаходження |
| права | На 2 см назовні від правого краю грудини у 4 міжребер'ї |
| верхня | У 3-му міжребер'ї по l.parasternalis |
| ліва | За среднеключичной линина в 5 міжребер'ї |

Аускультація легенів: дихання везикулярне, хрипів немає.
Система органів травлення
Слизова оболонка внутрішній поверхні губ, щік, м'якого і твердого небаволога, рожева. Мова вологий, обкладений білим нальотом.
Живіт симетричний, м'який, безболісний, черевна стінка не бере участі вакті дихання.
При глибокій пальпації у лівій здухвинній ділянці визначаєтьсябезболісна, рівна, плотноеластіческой консистенції сигмовидна кишка.
Аускультація: перистальтика кишечника звичайна.
Печінка: верхня межа по 6 ребра, нижня межа +1,0 +2,0 +3,0 нижче за крайреберної дуги, середньої щільності, край закруглений. Селезінка 0,5 нижче за крайреберної дуги.
Сечовипускання в нормі. Сеча насичена. Стілець 1 раз на добу, оформлений, калахолічен.
Моделі людини анатомічні.
Нирки і область проекції сечоводів не пальпується. Симптом
Пастернацького негативний з обох сторін.
Нервова система.
Свідомість ясна, мова виразна. Хвора орієнтована на місці, просторіі часу. Сон і пам'ять збережені. З боку рухової і чутливихсфер патології не виявлено. Хода без особливостей. Сухожильні рефлексибез патології.
Попередній діагноз.
На підставі скарг хворої на загальну слабкість, швидку стомлюваність,головні болі; на підставі даних анамнезу захворювання: захворюванняхарактеризується циклічністю та періодизацією - початок гостре, переджовтяничнийперіод протікав за типом артралгіческого і астено-вегетативного варіанта (загальна слабкість, головні болі, болі в м'язах і суглобах), через 4 дніпісля початку захворювання відзначає появу темної сечі та жовтяниці; напідставі епідеміологічного анамнезу: протягом кількох місяціввживала пиріжки, куплені на базарі, на підставі даних об'єктивногодослідження: шкіра і склери иктеричность, збільшення печінки - виходить на 3 смз під краю реберної дуги, край щільний, закруглений; можна поставитипопередній діагноз вірусний гепатит А.

Диференціальний діагноз

Симптомокомплекс у даної хворої дозволяє поставити діагноз вірусногогепатиту А з фекально-оральним механізмом передачі. Однак деякі зсимптомів при цьому симптомокомплекс зустрічаються і при інших захворюваннях,що вимагає диференціальної діагностики. Таким чином необхіднодиференціювати захворювання у хворої з жовтяничній формою лептоспірозу,гемолітичної жовтяницею.
При вірусному гепатиті і жовтяничній формі лептоспірозу, виявляється жовтяниця,хвороблива збільшена печінка, висока білірубінемія. Для лептоспірозутакож важливі дані епіданамнезу: купання в забруднених водоймах, контакт зтваринами приблизно 30 днів до захворювання, що хвора заперечує. Такожрізні і переджовтяничний період у цих захворювань. При лептоспірозітоксичні прояви виражені яскравіше і мають особливості: хворі скаржатьсяна високу температуру тіла, сильний головний біль, велику слабкість; дужехарактерні міалгії (для лептоспірозу взагалі характерний поліміалгіческійсиндром), особливо литкових м'язів; температура тримається весьпереджовтяничний період, при цьому можуть виявлятися герпетичні висипання,поліморфна висип, збільшення лімфатичних вузлів. Цих симптомів у нашійхворий не виявлено. При гепатиті А, астено-вегетативної переджовтяничнийперіоду (у нашої хворої) спостерігаються скарги на головні болі, загальнуслабкість, біль у м'язах і суглобах. Також як і при лептоспірозі звиникненням жовтяниці симптоми інтоксикації зменшуються. Але прилептоспірозі у жовтяничний періоді можуть бути виявлені геморагічнийсиндром і ураження нирок (анурія, болючість у ділянці нирок,протеинурию, азотемію), чого немає у нашої хворої. Остаточноотдіффереціровать ці захворювання дозволяють лабораторні методи.
При діфферінціальной діагностиці з гемолітичної жовтяницею необхідно матина увазі, що гемолітична жовтяниця з'являється при гемолітичних анеміях,різних інтоксикаціях, гемотрансфузіях. Вона характеризується тривалимхвилеподібним перебігом, нерідко - з дитинства. У хворого будуть ознакианемії - виражена слабкість, блідість, тахікардія, а також значнезбільшення селезінки. Печінка нормальних розмірів, жовтяниця виражена слабо.
Сеча світла або уробіліну пофарбована в червоний колір, білірубін в ній невизначається. Кал темно-коричневий
(Гіперхолія). У нашої хворої ці симптоми відсутні. З цього випливає,що гемолітичну жовтяницю можна виключити.

План обстеження

1. Клінічний аналіз крові. Можливо виявлення симптомів характерних длявірусного ураження, тобто лейкопенії, лімфоцитоз, може бути збільшеннямоноцитів, прискорена ШОЕ.
2. Біохімічний аналіз крові. Кількість загального білка (білково -синтетична функція печінки), білкових фракцій, показники білковихосадових проб, активності амінотрансфераз (АСТ, АЛТ, ЛДГ). Загальнийбілірубін. Рівень протромбіну.
3. Аналіз сечі. Можливо знаходження уробіліну, жовчних пігментів.
4. Аналіз калу на яйця глистів.
5.Вірусологіческое дослідження. ІФА для виявлення HAV IgM, HEV IgM, HBsAg,
HCV At, HDV At.
6. УЗД органів черевної порожнини. Виключити запальні процеси в органахчеревної порожнини.

Дані лабораторних досліджень

1. Загальний аналіз крові від 1.02

Еритроцити - 4,3 х10 * 12/л

Hb - 146 г/л

Лейкоцити - 6х10 * 9/л

Палочкоядерные - 2%

Сегментоядерние - 49%

лімфоцитів -18%

моноцитів - 12%

СОЕ - 3 мм/год

В периферичній крові виявляється лейкопенія, обумовлена вірусним ураженням організму, і помірний моноцитоз, який може спостерігатися при вірусному гепатиті.

2. Біохімічний аналіз крові від 1.02

Загальний білок 66,3 г/л

Альбуміни 49,3%

глобуліни: а1 -6,0%, а2 -- 7,1%, b -10,8%, y -27,0%

Тимолова проба 11,6 ВСЕ

Сулемовая проба 1,5

АлАТ 1012 ЕД/л

Білірубін заг. 119 мкмоль/л

Протромбіновий індекс 64%

Фібриноген 2,9 г/л

Виявляються гіподіспротеінемія з переважанням гамма-глобулінів, підвищення активності АлАТ, зниження сулемовой проби та підвищення Тимолова проби, гіпербілірубінемія, зниження протромбінового індексу.

3. Аналіз сечі від 2.02

Колір насичено-жовтий Білок 0

Прозорість прозора Цукор 0

Реакція кисла Уробіліноіди 2

Уд. вага 1026 Білірубін 2

Лейкоцити 3-4 в полі зору

Епітелій плоский 0-1 в полі зору

Зміни в сечі обумовлені гіпербілірубінемією і ураженням печінки.

4. Серологічне дослідження

геп. А - HAV IgM (+) позитивний

геп. С - HCV діаплюс (-) негативний

геп. В - HBsAg (-) негативний

Знаходження HAV IgM підтверджує діагноз вірусного гепатиту А.

Клінічний діагноз та його обгрунтування.

На підставі скарг хворої на загальну слабкість , головний біль, біль у м'язахі суглобах; на підставі даних анамнезу захворювання: захворюванняхарактеризується циклічністю та періодизацією - початок гостре, переджовтяничнийперіод протікав за типом артралгіческого і астено-вегетативного варіанту,через 4 дні після початку захворювання відзначає появу темної сечі тажовтяниці; на підставі епіданамнезу: протягом кількох місяціввживала пиріжки, куплені на базарі, на підставі даних об'єктивногодослідження: иктеричность шкіри та склер, збільшення печінки - виходить на 3см з під краю реберної дуги; на підставі даних лабораторнихдосліджень: підвищення білірубіну в крові, підвищення активностііндикаторних ферментів печінки, зниження протромбінового індексу,виявлення HAV IgM в крові можна поставити діагноз

Вірусний гепатит А, жовтяничне форма.

Лікування.

Постільний режим.
Дієта № 5
Дезінтоксикаційна терапія: забезпечує субстратне поповненняенерговитрат.
Rp: Sol. Glucosi 5% 50,0

D.t.d.N. 6 in amp.

S. Для внутрішньовенних вливань.
Вітамінотерапія: регулювання окислювально-відновлювальний процес,вуглеводний обмін, регенерації тканин, ліпідний обмін, нормальнефункціонування периферичної нервової системи і ЦНС.
Rp: Sol. Pyridoxini 5% 1,0

D.t.d.N. 10 in amp.

S. По 1 мл внутрішньом'язово 2 рази на день.
Rp. Sol. Acidi ascorbinici 5% 1,0

D.t.d.N. 20 in amp.

S. по 1 мл в/м 2 рази на день.
Іммунокоррегірующая терапія: стимуляція ендогенних імунних системорганізму, активація освіти інтерферонів.
Rp: Sol. Prodigiosani 0,005% 1,0

D.t.d.N. 6 in amp.

S. В/м 0,5-0,6 мл 1 раз в 4-7 днів.
Ферментні препарати: поліпшення функціонального стану шлунково-кишкового тракту, нормалізаціяпроцесу травлення.
Rp: Dragee "Festal" N 50

D.S. 1-2 драже до або після їжі з невеликою кількістю рідини.
Гепатопротектори: нормалізація функції печінки, стимуляція регенераціїклітин печінки, перетворення нейтральних жирів і холестерину в форми,полегшують їх метаболізм.
Rp: Caps. "Essentiale" N 50

D.S. 2 капсули 3 рази на день.
Глюкокортикоїди: протизапальну, імуносупресивну іантіексудатівное дію.
Rp: Tab. Prednisoloni 0,001 N 20

D.S. За 2 таблетці 4 рази на день.

Дневник.

| 6.02 | Скарги на загальну слабкість, швидку стомлюваність. Стан |
| t - 36,5 | середньої тяжкості. Шкіра і склери иктеричность. Мова вологий, |
| ЧД - 18 | обкладений білим нальотом. Дихання везикулярне, хрипів немає. Тони |
| ЧСС - 72 | серця приглушені, ритм правильний. Живіт м'який, |
| АД 120/80 | безболісний. Нижній край печінки на 3 см нижче краю реберної |
| | Дуги. Селезінка 0,5 см. Стілець 1 раз на добу, кал пофарбований, |
| | Діурез не порушено. Лікування по аркушу призначення |
| 7.02 | Скарги на головний біль, загальну слабкість. Стан середньої |
| t - 36,8 | тяжкості. Шкіра і склери иктеричность. Мова вологий, обкладений білим |
| ЧД - 16 | нальотом. Дихання везикулярне, хрипів немає. Тони серця |
| ЧСС - 76 | приглушені, ритм правильний. Живіт м'який, безболісний. |
| АД 120/80 | Нижній край печінки на 3 см нижче краю реберної дуги. Селезінка |
| | 0,5 см. Стілець 1 раз на добу, кал пофарбований, діурез не порушено. |
| | Лікування по аркушу призначення. |

Прогноз.

Прогноз щодо життя сприятливий, тому що у хворої середньо-важкаформа гепатиту А, під віз дією терапевтичних заходів симптомиінтоксикації зняті, клініко-морфологічні показники нормалізуються.
Прогноз щодо одужання сприятливий, так як гепатит Апрактично ніколи не переходить у хронічну форму, всі запальнізміни в тканини печінки регрессірут за правильної терапії, дієти ідотримання режиму. Прогноз щодо працездатності сприятливий.

Використана література.

1. Виноградов А.В. Диференціальний діагноз внутрішніх хвороб, 1980 г

2. Довідник практичного лікаря, під редакцією Воробйова. Медицина,

1990

3. Лекції з інфекційних хвороб: гепатити, лептоспіроз. 2001

4. Машковский М.Д. Лікарські засоби, частина 1 і 2. М. Медицина, 1987 р.

Температурна крива