Історія хвороби неонаталогії

Медицина, здоров'я

кафедри госпітальної педіатрії № 1

ДДМА

Зав. кафедрою: професор Л.В. Ващенко

Керівник групи: Степаненко Т.І.

ІСТОРІЯ ХВОРОБИ

Діагноз: підвищення внутрішньочерепного тиску, гіпертензійного синдром.

Куратор: Студент 5-го курсу
102-А групи
Ятіна В.А.

Початок курації 22.12.2000

Кінець курації 27.12.2000

Дніпропетровськ 2000

Історія розвитку дитини

П.І.Б. - Дворниченко __________ _____________.< br>Пол. - Жіночий
Дата народження - 20.12.2000 р.

Акушерський анамнез

1. Вагітність друга.
2. Закінчення попередньої вагітності (першої) - викидень.
3. немає
4. немає
5. немає
6. Токсикозів першої та другої половини вагітності не було, двічі була госпіталізована в стаціонар з приводу передчасної відшарування плаценти.
7. Термін гестації - 39 тижнів.
8. Тривалість першого періоду пологів - 5 годин. При надходження в пологовий будинок був проведений амніоцентез, і через 20 хвилин розпочався другий період пологів, тривалістю 25 хвилин. Третій період пологів тривав 40 хвилин. Акушерських втручань не проводилося.
9. Нормальна тривалість безводного періоду.
10. Без ускладнень, допомоги не проводилися.
11. Оцінка за шкалою Апгар - 7 - 8 балів.
12. Після народження дитина у задовільному стані, без особливостей.

Об'єктивне дослідження (другий день життя)

Маса тіла - 2900 г.

Зріст - 51 см.

Коло грудей 36 див окружність голови - 38 см (норма).

Загальний стан задовільний.

Ступінь зрілості дитини відповідає віковим показниками. < p> Нервова система. Є підвищена пітливість. Сухожильні рефлексисиметричні, живі. Визначаються наступні рефлекси: пошуковий, орбікуло -пальпебральний, рефлекс Моро, верхній Ландау. Мененгіальние симптомивідсутні. Дермографізм рожевий.

М'язовий тонус з переважанням тонусу згиначів, сила м'язів верхніх інижніх кінцівок відповідає нормі.

Рухова активність дещо підвищена.

Патологічних рефлексів немає.

Шкірні покриви блідо-рожевого кольору. Видимі слизові блідо -рожевого кольору, чисті, є іньецірованіе кон'юнктиви ока, точковимикрововиливами. Підшкірна клітковина виражена помірно. Тургорзадовільний. Набряків немає. Лімфатичні вузли не збільшені, припальпації безболісні.

Черепімеет доліхоцефаліческую форму. Велике джерельце 2,0/2,0 нарівні кісток черепа, не пульсує. Краї щільні. Форма суглобів незмінена, болючості, припухлості, гіперемії не відзначається, обсягрухів у всіх суглобах симетричний, відповідає нормі. Розведеннястегон нормальне.

Органи кровообігу. На сонних артеріях пульс синхронний,задовільного наповнення, ритмічний. Частота пульсу 125 ударів/хв.
При огляді серцева область не змінена. Серцевий поштовх відсутній.
Верхівковий поштовх пальпується в V міжребер'ї на 1 см назовні від лівоїсреднеключичной лінії, локалізований, помірної висоти і сили, резистентний.
Котяче муркотання немає.

При аускультації тони серця ясні, ритмічні.

Органи дихання. Дихання вільне через ніс. Отделяемоеотсутствует.

Грудна клітка циліндричної форми. Число дихальних рухів 34 заодну хвилину, дихання ритмічне. Допоміжна мускулатура і крила носане беруть участь в акті дихання, обидві половини грудної клітки в акті диханняберуть участь однаково. Задишки немає.

При пальпації грудна клітка еластична, безболісна.

При перкусії - перкуторний звук - ясний, легеневий.

При аускультації - легких дихання пуерільное.

Органи травлення та черевної порожнини. Апетит задовільний.
Слизова оболонка порожнини рота рожева, волога, без патологічних нальотіві висипань. Зів без патології. Мова не змінено.

Мигдалини не виступають з-за піднебінних дужок, не змінено. Живіт округлоїформи, м'який, безболісний, доступний глибокій пальпації у всіх відділах.

Печінка пальпується на 1,5 см нижче реберної дуги, безболісна, крайрівний, гладкий. Селезінка не пальпується.

Сечостатева система. Сечовипускання вільне, безболісне.
Припухлості і гіперемії шкіри в поперекової області немає. Болючості принатисканні на поперек немає. Нирки не пальпуються. Зовнішні статевіоргани сформовані за жіночим типом, вад розвитку, ознакзапалення немає.

Дані лабораторних та інструментальних досліджень

1. Загальний аналіз крові від 21.12.00
Ер. - 7,69 т/л
Нb - 215г/л
ЦП - 0,97
Лейк. - 11,0 г/л
Еоз. - 3%
Пал. - 1%
Сегм. - 18%
Мон. - 5%
Лімфи. - 73%
ШОЕ - 30мм/год

Загальний аналіз сечі від 21.12.00.
Колір - сол.-жовтий
Реакція - кислотні.
Питома вага - 1000
Білок - отс.
Лейк. - Поодиноких.
Плоскі - поодиноких.

Аналіз сечі від 21.12.00.
Жовчі. - Отр.
Уробіліну - отр.

Копрологіческое дослідження.
Конс. - Кашкоподібного
Колір - зеленуватий
Мила - +
Крохмаль - +
Еритреї. - Ні
Епіт. - Ні
Прост. - Ні
Яйця глистів - ні

УЗД органів черевної порожнини: патології немає

Оцінка результатів лабораторних та інструментальних досліджень

У загальному аналізі крові відзначається різко прискорене ШОЕ, лімфоцитоз. < br>Прискорене ШОЕ, лімфоцитоз, а також збільшенням печінки ймовірно пов'язані звнутрішньоутробним інфікуванням. Для уточнення цього був призначений аналізкрові на внутрішньоутробну інфекцію (результати поки не відомі).
Копрологіческій аналіз і загальний аналіз сечі патології не виявили.

Вигодовування дитини

В даний час знаходиться на грудному вигодовуванні, без запровадженнярідини в раціон. Годування 8 разів на добу, з перервою в три години.

Висновок за вигодовування дитини: вигодовування проводиться ввідповідно до віку дитини.

Лікування

Також потрібно проводити спостереження близько 2-х тижнів. Якщо будутьпогіршення загального стану, і подальше підвищення тиск необхіднобуде провести лікування спрямоване на зниження внутрішньочерепного тиску,усунення гіпертензивного синдрому.

На даний момент доцільно призначити дитині терапію спрямовануна усунення розладів, пов'язаних з підвищеним внутрічерепним тиском.

Щоденник

Дата 22.12
Т 36,4 Стан дитини задовільний. Пульс 130 уд./М. Нічпровела спокійно. ЧД 34мінуту.
Стілець стандартний. Годування проходить без особливостей.

З боку внутрішніх органів без змін

Епікриз (7-ий день життя).

Дитина Дворниченко, народилася 20.12.2000 року в пологовому будинку № 2, Вагітність друге. Закінчення попередньої вагітності (першої) - викидень. Токсикозів першої та другої половини вагітності не було, двічі була госпіталізована в стаціонар з приводу передчасної відшарування плаценти. Народилася при терміні гестації 39 тижнів.

Тривалість першого періоду пологів - 5 годин. При надходження в пологовий будинок був проведений амніоцентез, через 20 хвилин розпочався другий період пологів, тривалістю 25 хвилин. Третій період пологів тривав 40 хвилин. Акушерських втручань не проводилося.

Нормальна тривалість безводного періоду.

Без ускладнень, допомоги не проводилися.

Оцінка за шкалою Апгар - 7 - 8 балів.

Після народження дитина у задовільному стані, без особливостей.
Дитина готується до виписки.