Дніпропетровська державна медична академія
кафедра очних хвороб
Історія хвороби
Діагноз:
проникаюче поранення лівого ока
Керівник: Дунаєва М.В.
Куратор: ст. мед. проф. ф-ту,
5 курсу, 102 гр., 6 десятка
Ятіна В.А.
Дніпропетровськ 2000
ПАСПОРТНОЇ ЧАСТИНА :
П.І.Б. хворого: Александров В'ячеслав Євгенович
Вік хворого: 27лет
Місце проживання: м. Синельникове, вул. Миру, 26/44;
Освіта: середня спеціальна;
Професія: міліціонер;
Місце роботи: (ДАІ)
Час надходження в стаціонар: 22.12.00.
Діагноз при вступі: проникаюче поранення лівого ока.
Скарги хворого:
Скарги на гострий біль і почуття розпирання в області правого ока,хворобливість при погляді на світ (світлобоязнь), сльозотеча, почервоніннясклери в лівому очному яблуці, а також погіршення зору на лівому оці.
Анамнез хвороби (Anamnesis morbi):
21 грудня 2000 дому під час відкривання трилітрової банки роботи вліве око потрапив шматочок скла, після видалення якого в медпунктіхворий пред'являв скарги на гострий біль і почуття розпирання в областіправого ока, хворобливість при погляді на світ (світлобоязнь),сльозотеча, почервоніння склери в лівому очному яблуці, а також погіршеннязору на лівому оці.
Хворий звернувся до травмпункту за місцем проживання звідки був направлений уобласну лікарню ім. Мечникова.
Анамнез життя (Anamnesis vitae):
Народився в м. Синельникове в 1973 році. У фізичному і розумовому розвиткувід однолітків не відрізнявся. В семирічному віці пошол в школу і в 1988році закінчив неповну середню школу. У тому ж році вступив до ПТУ № 85 в
1992 році закінчив його і був призваний на службу у збройні сили. Післяслужби влаштувався міліціонером в дорожньо-постову службу.
Неодружений. Проживає з батьками в окремій трикімнатній квартирі.
Соціально-побутові умови добрі.
Огляд по системах (Status praesens):
Серцево-судинна система:
При огляді грудної клітки в області серця не деформована, ПРИ
Пальпація безболісна. СЕРЦЕВО поштовх і епігастральній Пульсація НЕ
Визначається. Верхівковий поштовх Локалізовані в 5 міжребер'ї РОЗМІРУ
2,5 Х 2,5 СМ, ПОМІРНОЮ СИЛИ.
Перкуторно кордону серця та судинного пучка в межах норми.
При аускультації тони серця ясні, ритмічні, співвідношення тонівправильні. Частота серцевих скорочень 75 ударів на хвилину.
Пульс задовільного напруження і наповнення, ритмічний на обохруках, частота 75 за хвилину.
Дихальна система:
При огляді Грудна клітка правильну конічну форму, БЕЗ
Деформації. При пальпації безболісна, еластична. Голосове тремтіння У
Симетричних ділянках однаково.
Перкуторно над легенями визначається ясний легеневий звук, межілегенів і рухомість легеневих країв незмінні.
При аускультації дихання везикулярне.
Травна система:
ПОРОЖНИНИ РОТА санувати. При огляді живота зазвичай ФОРМИ, АКТИВНО
БЕРУТЬ УЧАСТЬ В акті дихання. При пальпації м'який, безболісний. КОРДОНУ
Печінка не ЗМІНЕНО.
Стілець регулярний, оформлений.
сечовидільної системи:
області нирок не змінить, нирки не пальпується, поколачивания ПО
Ділянці нирок безболісно.
Сечовидільна функція не порушена.
Об'єктивне дослідження (Status localis):
| Найменування | Oculus dexter. | Oculus sinister. |
| досліджуваної | | |
| функції ока. | | |
| Область орбіти. | Шкіра вік не змінена. Край | Шкіра верхньої повіки |
| | Століття шириною 2 мм. По | гіперемована, набрякла, при |
| | Переднього ребру ростуть | пальпації болюча. Край століття |
| | Вії. Ріст вій | шириною 3 мм. За переднього ребру |
| | Правильний. Очна щілина | ростуть вії. Ріст вій |
| | Довжиною 28 мм, шириною 11 | правильний. Очна щілина довжиною |
| | Мм. Краї орбіти гладкі, | 28 мм, шириною 7 мм. Краї орбіти |
| | При пальпації | гладкі, при пальпації |
| | Безболісні. | безболісні. |
| Слезопроводящій | Слізна заліза не | Слізна залоза не пальпується. |
| апарат. | пальпується. Слезостоянія | Відзначається сльозотеча. Слізні |
| | Немає. Слізні точки | точки занурені в слізне озеро, |
| | Занурені в слізне озеро, | при натисненні на область |
| | При натисненні на область | слізного мішка гнійного |
| | Слізного мішка гнійного | відокремлюваного з слізних точок |
| | Виділень з слізних | немає. |
| | Крапок немає. | |
| Кон `юнктива століття | блідо-рожевого кольору, | Відзначається виражена |
| і перехідних | гладка, блискуча, | ін'єктованість. Відокремлюваного |
| складок. | відокремлюваного немає. | немає. |
| Положення | Положення правильне, | Положення правильне, очне |
| очного яблука | очне яблуко звичайного | яблуко звичайного розміру, |
| в орбіті. | розміру, кулястої форми, | кулястої форми, руху в |
| | Руху в повному обсязі, | повному обсязі, злегка |
| | Безболісні. | хворобливі. Відзначається |
| | Конвергіруют симетрично. | циліарного хворобливість. |
| | Кон `юнктива очного яблука | Конвергіруют симетрично. |
| | Прозора, блискуча. | Відзначається виражена |
| | | Перікорнеальная ін'єкція. |
| | | Виділень немає. |
| Білкова оболонка ока. | Білкова оболонка ока білого кольору, | Білкова оболонка ока білого кольору, поверхня |
| | Поверхня гладка, | гладка, передні циліарного |
| | Передні циліарного судини | посудини збільшені. |
| | Не змінені. | |
| Рогівка. | Прозора, блискуча, | Прозора, блискуча, |
| | Дзеркальна, | дзеркальна, чутливість по |
| | Чутливість збережена. | Порівнянні з лівим оком вище |
| | | (Гіперестезія). |
| Передня камера | Глибиною 3 мм, волога | Глибиною 3 мм, волога передньої |
| очі. | передньої камери прозора. | камери злегка опалесціююча. |
| Райдужка | Райдужка коричневого кольору, | Брудного рожевого кольору, малюнок |
| | Малюнок чіткий, пігментна | крипт і складки згладжені, зіниця |
| | Облямівка зіниці збережена. | звужений 2,5 мм круглий, розташований |
| | Зіниця в центрі райдужної оболонки, | у центрі райдужної оболонки. Пряма і |
| | Круглий, 4 мм в діаметрі. | співдружніх реакції зіниці |
| | Пряма, співдружніх | на світло, а також на конвергенцію |
| | Реакції зіниці на світло, а | ослаблені і супроводжуються |
| | Також на конвергенцію | посиленням болю в оці. |
| | Жива. | |
| Кришталик. | Прозорий, положення | Прозорий, положення |
| | Правильне. | правильне. |
| Рефлекс з | Рожевий, склоподібне тіло | Визначається погано. |
| очного дна. | прозоре. | |
| Дослідження | Зір бінокулярний - | Ведучий очей |
| бінокулярного | правий | |
| зору | | |
| Поле зору. | | |
| Колір об'єкта | 550 | 250 |
| білий, розмір | 650 | 250 |
| об'єкта - 3 мм. | 500 | 200 |
| | | |
| | | |
| | 900 | 100 |
| | 550 | 250 |
| | | |
| | | |
| | | |
| | 900 | 200 |
| | 450 | 250 |
| | 700 | 300 |
| | | |
| Очне дно. | Диск зорового нерва | Погано видно. |
| | Блідо-рожевого кольору, | |
| | Кордону чіткі, калібр і | |
| | Хід судин не змінений, | |
| | В області жовтої плями і | |
| | На периферії сітківки | |
| | Патологічні зміни не | |
| | Визначаються. | |
| Внутрішньоочний | У межах норми. | У межах норми. |
| тиск | | |
| пальпаторно. | | |
| Visus | 1,0 D. | 0,2 D. |
Діагноз: проникаюче поранення лівого ока
Лікування:
1. Очні краплі: SOL. ATROPINI SULFATIS 1% по 2 краплі 2 рази на день;
Rp. Sol. Atropini sulfatis 1%-10ml
D.s. по 2 краплі 2 рази на день.
2. Очна мазь: Ung. Tetracyclini hydrochloridi 0,5% 2 рази на день;
3. Подкон'юктівально: Sol. Hydrocortisoni 2,5% - 0,5 мл 2 рази на тиждень;
4. Електрофорез на область правого ока з Фібринолізин 10000 Од;
5. Внутрішньом'язово: Ampioxi natrii 0,5 г 5 разів на добу;
Rp. Sol. Ampioxi natrii 0,5 g
D.s. 5 разів на добу в/м
6. Всередину: «Тавегіл» по 1 таблетці вранці та на ніч; Кальцію глюконат 0,25 г
2 рази на день; «Декамевіт» по 2 таблетки 3 рази на день; Аскорбінова кислота по 0,25 г 3 рази на день; Токоферолла ацетат 1% по 1 капсулі 2 рази на день.
Rp. Tavegil 0,25
D.t.d. 20 in tab.
S. по 1 таблетці 2 рази (вранці і ввечері).
Прогноз:
ПРИ Активне лікування Прогноз сприятливий, повне лікування,
ВІДНОВЛЕННЯ гостроти зору.
При неправильному, неповну, або нерегулярному лікуванні можливовиникнення ускладнення процесу.
