РГМУ
Кафедра нервових хвороб пед.факультета
Зав.кафедри професор, д.м.н. Петрухін А.С.
Викладач асп.Котій С.А.
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
Ф.І.О.больного: XXX
Дата надходження в стаціонар: 19.03.2002
Дата курації: з 22.03.2002 по 25.03.2002.
КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ
Основне захворювання: нейропатія лицевого нерва справа.
Супутні захворювання: Гіпертонічна хвороба.
Куратор: студентка 4 курсу 444 групи пед.ф-та РГМУ
Игнатенко Л.А.
Москва, 2002 рік
1.ПАСПОРТНАЯ ЧАСТИНА
1.ФІО-XXX
2.Пол-жіночий
3.Дата народження-XXX
4.ПМЖ: XXX
5 професія: XXX
6.Дата надходження: 19.03.2002.
7.Дата курації: з 22.03 .2002 по 25.03.2002
2.ЖАЛОБИ
На перекошене особа, незначне сльозотеча з правого ока,неможливість посмішки, не може стулити праве око.
3.ІСТОРІЯ ДАНОГО ЗАХВОРЮВАННЯ
(ANAMNESIS MORBI)
18 березня цього року, після переохолодження, відчуладискомфорт, що виявляється що стріляють і ниючі болями в правому вусі інезначну головний боль.На наступний день хвора виявила перекісособи, несмиканіе века.опущеніе правого кута рота справа.После чого звернуласядо лікаря за місцем роботи і була госпіталізірована.Также хвора відзначаєщо з'явилося слинотеча, яке припинилося 21 березня.
4.ІСТОРІЯ ЖИТТЯ (ANAMNESIS VITAE)
Народилася в Москві в 1938 году.Імеет вищу технічну освіту, працюєпровідним інженером в АТ МГТС.Перенесла 2 вагітності під контролемлікаря, які закінчилися народженням дочерей.Жіліщно-побутові умовихорошіе.Жівет одна.Режім харчування не соблюдает.Отдает перевагумясу.Вредние звички заперечує.
Перенесені захворювання: свинка в 1967 році і операція з видалення міомиматкі.Отмечается алергія на перший промінь весняного сонця. Туберкульоз,венеричні хвороби, малярію, гепатит, черевний тиф заперечує.
5.НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ
Не обтяжена.
6.НАСТОЯЩЕЕ СТАН (STATUS PRAESENS)
ЗАГАЛЬНИЙ ОГЛЯД:
Загальний стан пацієнта: середньої тяжкості
Свідомість: ясна.
Положення: активне.
Статура: нормостеніческое, постава пряма.
Температура тіла: 36.7 З
Вираз обличчя: спокійне
Шкірні покриви: блідо-рожевого кольору, чисті
Нігті, волосся і видимі слизові: нігті звичайної форми, рожевого кольору;волосся блискучі, видимі слизові оболонки рожевого кольору, вологі, чисті. Зів:рожевого кольору, чистий. Склери: звичайного кольору (білі), блискучі.
Лімфатичні вузли: не збільшені.
Підшкірно-жирова клітковина: розвинена помірно.
Кістково-.іишечная система: Без патології.
СИСТЕМА ОРГАНІВ ДИХАННЯ
При огляді форма носа не змінена, носове дихання не утруднене.
Деформації і припухлості в області гортані немає, голос гучний, чистий.
Грудна клітка нормостеніческой форми: епігастральній кут прямий, лопаткищільно прилягають до грудної клітки. Обидві половини грудної клітини симетричні.
Тип дихання - змішаний, обидві половини грудної клітки симетрично беруть участьв акті дихання, ЧДД = 18 за хвилину. Грудна клітка еластична, безболісна,голосове тремтіння на симетричних ділянках грудної клітки однаково. Припорівняльної перкусії характер перкуторного звуку на симетричнихділянках грудної клітки ясний легеневий. При топографічної перкусії:кордону легень не ізменени.Аускультація:везикулярне дихання. Побічних дихальних шумів немає. Бронхофонія надсиметричними ділянками грудної клітини однакова з обох сторін.
СИСТЕМА органів кровообігу
При огляді:. Верхівковий поштовх пальпується в V міжребер'ї на 1 см досерединивід лівої серединно-ключично лінії, обмежений - площа 1 см, помірноїсили і величини, позитивний. Серцевий поштовх не визначається. Пульспроменевої артерії ритмічний, задовільного напруження та наповнення,частота пульсу за хвилину-100 ударов.Граніци відносної і абсолютноїтупості серця не змінені. При аускультації ритм серцевих скороченьправильний, ЧСС = Ps = 100 '. Тони серця ритмічні, приглушені. АД (робочий) -
160/90 мм рт.ст.
ШЛУНКОВО-КИШКОВИХ ТРАКТ
Язик з нальотом, вологий.
Живіт овоідной форми, бере участь в акті дихання, венозний малюнок і видимаперистальтика відсутні, грижового випинань немає. Стілець регулярний.Пріперкусії живота над всією поверхнею черевної порожнини визначаєтьсятимпанічний перкуторний звук.Асціта немає. При пальпації живіт м'який,безболісний, розходження прямих м'язів живота немає. Симптом Щоткіна-
Блюмберга негативний.
Печінку і жовчний міхур
Печінка по краю реберної дуги. Жовчний міхур не пальпується.
Селезінка і підшлункової залози
При перкусії розміри селезінки не змінені. Пальпаторно селезінка іпідшлункова залоза не визначається. При аускультації живота вислуховуєтьсяперіодична перистальтика кишечника. Шуму тертя очеревини у правому та лівомупідребер'ях немає.
Моделі людини анатомічні
При огляді поперекової області: колір шкіри не змінений, болючості припальпації немає. При огляді області сечового міхура над лобком вибухненемає. Сечовипускання вільне, безболісне. Нирки не пальпуються.
Хворобливість в області сечоводо точок нет.Сімптом Пастернацькогонегативний з обох сторін. При перкусії сечового міхура після йогоспорожнення-тимпанічний перкуторний звук.
ЕНДОКРИННА СИСТЕМА
Шкіра еластична, має помірну вологість, на долонях і підошвах вологістьзлегка підвищена. Щитовидна залоза не збільшена. Вторинні статевіознаки відповідають підлозі. Оволосіння за жіночим типом.
Нервова система і органи чуття.
загальмозкові симптоми: свідомість ясне, оріентірована.Головнихболів, нудоти, блювоти, судом немає.
Менінгіальні симптоми: поза вільна. Ригідності м'язів потилиці немає.
Симптоми Керніга, Брудзинського (верх., середовищ, нижч.), А також Мейтуса і
Фанконі отріцательние.Светобоязнь, гіперестезія, гіперакузія відсутній.
Дослідження черепно-мозкових нервів
I пара - нюховий нерв. Нюх збережено D = S. Гіпер-, гіпо-, ан-,дізосмія відсутній. Нюхових галюцинацій не відзначається.
П пара - зоровий нерв. Гострота зору сніжена.Поля зору не звужені
(концентричне звуження полів зору, випадання окремих ділянок -скотома, геміанопсія: гомонімная і гетеронімная - бітемпоральнаябіназальная, квадрантного - відсутні). Цветоощущение збережено.
Відсутні вроджені (ахроматопсія, дісхроматопсія, дальтонізм) іпридбані (ксантопсія та ін) розлади світловідчуття. Очнедно: диски зорових нервів блідо-рожеві, артерії звужені, вениповнокровно, звивистих.
III, IV, VI пара - окоруховий, відвідний, блоковий нерви. Очніщілини асиметричні (D> S). Очні яблука рухливі, рухи в повному обсязі,синхронні. Парезу погляду не відзначається. Диплопія відсутній. Зіницісереднього розміру, S = D, діаметр зіниць 3 мм, округлої форми, реакція насвітло пряма і співдружніх жівая.Конвергенція НЕ нарушена.Аккомодація внормі. Синдром Аргайла Робертсона, Бернара-Горнера, Гертвіга - Мажандінегативні.
V пара - трійчастий нерв. Рухи нижньої щелепи не обмежені.
Напруження жувальних м'язів немає, трофіка не порушена. Болі і парестезії вобличчі відсутні. Пальпація в точках виходу гілокбезболезненна.Чувствітельность шкіри обличчя збережена. Надбрівний,кон'юнктивальний, корнеальна і ніжечелюстной рефлекси знижені, D> S.
VII пара - лицевий нерв. Асиметрія особи, лагофтальм праворуч, слезотеченіе.Наураженій стороні справа: сглаженість носогубной складки і посиленняасиметрії при надування щік і оскаліваніі зубів (опущення правого кутарота), звисає щока і асиметрія лобових складок при піднятті брів; наураженій стороні кут рота нерухомий, неможлива посмішка, рідка їжавиливається изо рта.Глазние яблука рівномірно зволожені. Смак на передніх
2/3 язика не порушений.
VIII пара - переддверно - улітковий нерв. Відсутні скарги на дзвін і шум увухах. Гострота слуху не знижена D = S, гіпакузія, акузія відсутні.
Вестибулярна система: запаморочення у спокої і при русіотсутствует.Ністагм не відзначається. Скарг на нудоту і блювоту немає.
IX, Х пара - язикоглоткового і блукаючий нерви. Ковтання не утруднить.
Фонації і артикуляція не змінені (відсутній гугнявість голоси).
Відсутній поперхіваніе. М'яке небо рухливого с. Піднебінні і глоткові рефлексиживі, S = D. Салівація помірно підвищена. Смак на задньої 1/3 мови нагірке та солоне збережений. Голос гучний, чистий.
XI пара - додатковий нерв. Голова расположенапо середньої лінії .. Підніманняплечі не складно. Сила, напруга і трофіка грудинно-ключично-соскоподібногом'язи не сніжена.Крівошеі немає.
XII пара - під'язичний нерв. Мова розташований в роті і при висовиваніі посередньої лініі.Атрофія і фібрилярні посмикування м'язів язика відсутні.
Дизартрія не відзначається.
Симптом орального автоматизму відсутній.
Рухова сфера
При огляді атрофії м'язів, істинних гіпертрофії м'язів, псевдогіпертрофійнет.Фібріллярние і фасцікулярние посмикування в м'язах немає. Контрактур іретраксіі немає. Пасивні рухи у верхніх і нижніх кінцівках у повномуобсязі. Обсяг активних рухів в обох кінцівкахполний.Парезов, паралічів немає. Проба Мінгацціні-Барре негативні. ХодьбаНЕ затруднена.Сіла м'язів в дистальних і проксимальних відділах праворуч і ліворуч
- 5 балів. Тонус м'язів не змінений.
Сухожильні і надкостнічние рефлекси
. З верхніх кінцівок:
-Карпорадіальний (С5-С6)
-С двоголового м'яза (С5-С6)
-С триголовий м'язи (С6-С7) живі, симетричні (D = S), зони не розширені.
. Черевні:
-Верхній (Th7-Th9)
-Середній (Th8-Th10)
-Нижній (Th11-Th12) живі, симетричні (D = S)
. З нижніх кінцівок:
-Колінний (L2-L4)
-Ахіллів (L5-S2)
-Подошвенний (L5-S2)
-Анальний (S5) живі, симетричні, зони не розширені
Патологічні рефлекси
Кистьові (Россолімо, Якобсона-Ляско, Жуковського), стопного: рефлекси
Бабинського, Россолімо, рефлекси Гордона, Оппенгейма, Шеффера, Жуковського,
Бехтерева (I, II) не викликаються.
Клонуси стопи, колінної чашечки, пензлі праворуч і ліворуч відсутні.
Координація рухів
Статична проба: у позі Ромберга стійка. Локомоторним проби:пальценосовую, п'яткових-колінну виконує задовільно правої і лівоїконечностямі.Інтенціонний тремор відсутній. Проба на адіадохокінезнегативна. Атаксія і скандували мова відсутня.
Чутливість
Больова, температурна, тактильна, м'язово-суглобове почуття, почуттятиску, відчуття маси, вібраційна чутливість, почуттялокалізації, дискримінаційна чутливість, кінестетичнийчутливість, двомірної-просторове відчуття збережені засегментарному, провідникової і периферичного типу. Астереогнозіі немає.
Болю в точках Ерба, Гара, Балі нет.Сімптомов натягу (Ласега,
Нері, Мацкевича, Вассермана) немає. У зонах Захар'їна-Геда болючості немає.
Вегетативно-трофічна сфера
Шкірні покриви: фарбування помірно бліда, без трофічних змін,набряків, підвищеного потовиділення. Підшкірний жировий шар розвинений помірно.
Дермографізм червоний, помірно виражений, не розповсюджений,з'являється через 30 сек, зникає через 2-3 хв. Оволосіння з жіночоготипу. Нігті звичайної забарвлення, трофічних розладів і ознакхронічної гіпоксії немає. Хворобливих ділянок в області сонячногосплетення немає.
Тазові функції: Функції тазових органів контролює.
Вищі коркові функції
Порушення Гнозис (Агнозія: слухова, зорова, нюхова, смакова,аутопагнозія, просторова Агнозія, псевдоамелія, псевдополімелія,анозогнозія), праксису (моторна, ідеаторній, конструктивна) відсутні.
Мова збережена (відсутній афазія: моторна, сенсорна, амнестична).
Опції письма, читання, рахунку не порушені. Пам'ять: грубих порушень немає
(деяке зниження пам'яті на дати, послідовність подій в минулому).
Увага: здатність до концентрації уваги збережена. Інтелект незнижений. Емоційна сфера без грубих порушень. Поведінка адекватне. Сонне порушено.
7.СВОДКА неврологічних симптомів
1. Асиметрія особи
2. Опущений правий кут рота
3. На ураженій стороні згладжена носогубних складка
4. Змикання очної щілини справа неповне (лагофтальм)
5. Щека права одутле, звисає
6. У спокійному стані помітне перекошування рота вліво
7. Змикання очної щілини справа неповне (лагофтальм)
8. Неможливо наморщіваніе чола, нахмуріваніе брів на ураженій стороні
9. Зниження на ураженій стороні надбрівні, кон'юктівального і корнеальна рефлексів
10. Сльозотеча з правого ока
11. На ураженій стороні кут рота нерухомий, неможлива усмішка
12. Рідка їжа виливається з рота
8.КЛІНІЧЕСКІЙ ДІАГНОЗ І ЙОГО ОБГРУНТУВАННЯ:
Основне заболеваніеНевропатія лицьового нерва.
Супутнє захворювання: Гіпертонічна хвороба II ступеня.
Клінічний діагноз був поставлений на підставі: скарг хворої при надходженні: на асиметрія особи, сльозотеча і опущення кута ока справа; неможливість провести улибку.Із історії розвитку цього захворювання: захворювання передувало переохолодження хворий, зокрема голови, після чого до вечора з'явилися неприємні відчуття у вусі, що виражаються больовим синдромом, а на ранок з'явилися основні симптоми захворювання. З неврологічного статусу виявлено: наявність у хворої асиметрії особи, лагофтальма праворуч, сльозотечі,. На ураженій стороні справа: сглаженість носогубной складки і посилення асиметрії при надування щік і оскаліваніі зубів (опущення правого кута рота), звисає щока і асиметрія лобових складок при піднятті брів ; на ураженій стороні кут рота нерухомий, неможлива посмішка, рідка їжа виливається з рота.
Це вказує на поразку n.facialis праворуч у вигляді розвитку периферичного паралічу мімічних м'язів і сльозотечі при не порушеною чутливості ураженої сторони.
ТОПІЧНА ДІАГНОСТИКА:
1. ураження лицьового нерва до місця відходження n.petrosus major або поразка самого n.petrosus major призводить до сухості очі, гіперакузія і порушення смаку.
2. поразки на рівні волокон n.stapedius призводить до гіперакузія.
3. ураження барабанної струни або поразка лицьового нерва вище її відходження призводить до втрати смаку на передніх 2/3 мови та збереження нормальної салівація.
4. при ураженні корково-ядерних волокон з одного боку розвивається центральний параліч мімічної мускулатури нижньої частини обличчя на протилежній стороні вогнища.
5. ураження ядра лицьового нерва супроводжується ураженням лицьової мускулатури на стороні вогнища і контралатеральной спастична геміплегія.
6. при ураженні корінця лицьового нерва параліч може поєднуватися з симптоматикою ураження 5,6 8 нервів.
7. поразка над місцем відходження барабанної струни супроводжується гіперакузія і порушенням смаку.
Диференціальний діагноз:
. пухлина слухового нерва-супроводжується парезом лицьової мускулатури, зниженням слуху на ураженій стороні з явищами подразнення у вигляді дзвону у вухах, тріску, свисту у вусі, також ураженням
5,6,9,10,12 пар черепних нервів .
. Крововилив в області мосту-виявляється паралічем протилежної половини тіла, а також виявляється альтернірующая геміплегія.
Таким чином, після проведеного диференціального і топічного діагнозуможна сказати, що у хворої є ураження периферичного нейроналицьового нерва нижче відходження chordae tympani і можна поставити
Діагноз: Гостра нейропатія лицевого нерва справа.
9. Результати лабораторних, інструментальних методів дослідження І
КОНСУЛЬТАЦІЇ ФАХІВЦІВ
a) Електрокардіографія. (19.03.02)
Ритм правильний, синусовий, ЧСС105уд/мін. P-Q-0, 16ceк; ORS-0, 08 сек
PQ = 0,16. Висновок: Синусовая тахікардія. Є ознаки помірнихзмін у міокарді, навантаження на праве передсердя. b) Біохімічний аналіз крові (20.03.02)
Загальний білок 74 г/л
Сечовина 7,1 ммоль/л
Холестерин загальний 6,8 ммоль/л
Білірубін загальний 32,1 мкмоль/л
Білірубін пов'язаний 2,5 мкмоль/л
Сироваткового заліза 19,3 мкмоль/л
АлАТ 30,2 нмоль/с ~ л
АсАТ 34,3 ....
Глюкоза 6,4 ммоль/л
ШОЕ 23
П/отрута 2 С/отрута 51
Моноцити 7
Лімфоцити 38
Еозинофіли 2 c) Аналіз сечі (20.03.02)
Относ.плотн. 1024
Реакція кисла
Білок 0,05
Уробіліногени підвищені
Епітелій плоский - помірно підвищений
Лейкоцити 35-40 в п/зр
Еритроцити 3-4 в п/зр
10.ЛЕЧЕНІЕ a) Лікування гіпертонічної хвороби: Tab.Enap 5 мг х2 рази на день b) Вітаміни групи В:-В1 5% - 2,0 мл в/м
-В6 5% -2,0 мл в/м c) Таб.Indometacini 0.25 (п/сприймали., обезб.) d) Кокарбоксилаза 0,1 мг на добу e) Прозерін по 0,015 г 2-3 рази на день (блокатор холінестерази) f) ФЗТ на правий соскоподібного відросток g) Стіл № 10 h) Масаж i) Фуросемід 0,04 j) глюкокортикоидная терапія (преднізолон 30-60 мг) k) Нікотинова к-та 1% 4-6 мл в/к в район привушної залози
