Омська державна медична академія
Кафедра очних хвороб ОДМА
ЗАВ. КАФЕДРОЮ - ПРОФ. Косих Н.В.
асистент - К.М.Н. КОВАЛЬОВА Т.В.
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
Орлова Ніна Степанівна (72 року)
Куратор Кирєєв А.С.
педіатричний факультет
528 група
Омськ - 2001
Загальні відомості.
1. ПІБ: Орлова Ніна Степанівна
2. Дата надходження: 29.10.01
3. Вік: 72 года (18.05.29 р)
4. Стать: жіноча
5. Місце роботи: пенсіонерка
6. Місце проживання: м. Омськ, пр. Космічний
50, кв. 55
7. Діагноз при надходженні в клініку:
незріла сенільний катаракта правого ока. Незріла сенільний катаракта лівого ока.
8. Клінічний діагноз:
незріла сенільний катаракта правого ока. Незріла сенільний катаракта лівого ока.
9. Назва операції: 30.10.2001 -
Екстракапсулярная екстракція катаракти правого ока з імплантацією оптичної лінзи Т19 22,0 Д
10. Ускладнення операції:
29.01.2001 р.
Скарги
Загальні скарги. На момент надходження загальних скарг немає.
Спеціальні скарги. Скарги на зниження гостроти зору на обидва ока, алеособливо на праве око; відчуття «пелени» перед очима.
Anamnesis morbi
Вважає себе хворою з початку 2001 року, коли без видимих причинстало знижуватися зір на праве око. Хвора звернулася до дільничногоофтальмолога, який після огляду призначив ліки в краплях, назвиліки хвора не пам'ятає. Проте зір продовжувало знижуватися, з'явилосявідчуття «пелени» перед очима. Крім того, хвора також зауважилазниження зору лівого ока. Хвора була госпіталізована в плановомупорядку за направленням дільничного окуліста.
Anamnesis vitae
Народилася в Омської області. Росла і розвивалася нормально, матеріально -побутові умови були нормальними, хворіла рідко. Закінчила 8 класів школи,потім переїхала до Омська, поступила в училище і після закінчення його працювалана заводі «Політ» протягом 44 років лаборантом в оптичній лабораторії.
Умови праці і побуту в останній період життя задовільні,харчування задовільний.
З перенесених захворювань: простудні захворювання.
Венеричні хвороби, вірусний гепатит, туберкульоз заперечує. Травм,операцій, гемотрансфузій не було.
Спадковість не обтяжена. Алергологічний анамнез не обтяжений.
Місячні з 14 років, встановилися відразу, за 28 днів, безболісні,помірні. Заміжня, має трьох дітей. Менопауза з 50 років.
Шкідливі звички заперечує. Зараз живе одна в упорядкованоїквартирі.
Status praesens
Стан задовільний, свідомість ясна, положення активне,поведінка адекватне. Статура правильне, зростання середній, типконституції - нормостеніческій, хода бадьора, постава правильна.
М'язи нормотрофічни, розвинені симетрично, при пальпації безболісні.
Пальпується лімфовузли в пахвами і підщелепні, незбільшені (розміром 0,5-1 см), овальної форми, гладенькі, рухомі,безболісні.
Дослідження органів кровообігу.
При огляді області серця деформацій грудної клітки немає. Верхівковийпоштовх локалізується в V міжребер'ї на 1,5 см досередини від среднеключичнойлінії. Межі відносної серцевої тупості: права - V міжребер'ї управого краю грудини, ліва - збігається з верхівковим поштовхом, V міжребер'їна 1,5 см досередини від среднеключичной лінії. При аускультації ритм серцевихскорочень правильний. Серцеві та внесердечние шуми не прослуховуються.
Пульс на променевих артеріях однаковий, ритмічний, напружений, частота
- 80 в хвилину. Судинна стінка гладка, еластична. АД 150/90.
Дослідження органів дихання.
Грудна клітка правильної форми, нормостеніческая, симетрична, обидвіполовини активно беруть участь в акті дихання. Тип дихання - змішаний, глибинасередня, частота - 18 за хвилину, ритм правильний. При пальпації груднаклітка безболісна, еластична, голосове тремтіння на симетричнихділянках однакової сили. При порівняльній перкусії однаковий легеневийзвук з двох сторін.
При аускультації легень на симетричних ділянках визначаєтьсявезикулярне дихання. Побічних дихальних шумів немає.
Дослідження органів травлення.
Порожнина рота: губи рожеві, висипань, тріщин немає, ясна рожеві. Моване збільшено, помірно вологий, вкритий сіруватим нальотом.
Живіт при огляді звичайного розміру, овальної форми, симетричний.
Рубцов і грижового випинань немає. При пальпації живіт безболісний.
Печінка при пальпації м'якої консистенції, гладка, еластична, крайзлегка закруглений, рівний.
Підшлункова залоза не пальпується. Селезінка не пальпується.
Симптоми подразнення очеревини негативні.
Дослідження нирок, сечового міхура.
нирки не пальпуються. Симптом поколачивания по поперекової областінегативний з обох сторін. Сечовід не пальпується. Січовий міхурне виступає над лоном, не пальпується. Фізіологічні відправлення беззмін.
Status localis
| Відділи очі | Праве око | Ліве око |
| Очні ямки і | Є | Є |
| навколишні тканини | 4х-вугільну піраміду, | 4х-вугільну піраміду, |
| | Звернену підставою | звернену підставою |
| | Кпереди і назовні. Кістковий | кпереди і назовні. Кістковий |
| | Край безболісний. | край безболісний |
| | Навколишні тканини без | Навколишні тканини без |
| | Ознак запалення. | ознак запалення. |
| Положення очей | Положення очей правильне, | Положення очей правильне, |
| | Руху в повному обсязі. | руху в повному обсязі. |
| Повіки | очноямкову і вікова частина | очноямкову і вікова частина |
| | Століття без ознак | століття без ознак |
| | Ураження, безболісні. | ураження, безболісні. |
| Слізні органи та | Слізна заліза і додаткові | Слізна заліза і додаткові |
| слезоотводящіе | залози безболісні, без | залози безболісні, без |
| шляху. | ознак ураження. Заліза | ознак ураження. Заліза |
| | Розташована в однойменній | розташована в однойменній |
| | Ямці очниці під | ямці очниці під |
| | Верхньо-зовнішнім краєм. | верхньо-зовнішнім краєм. |
| | Слізні точки, слізні | слізні точки, слізні |
| | Канальці, слізний мішок і | канальці, слізний мішок і |
| | Носослізний протоку без | носослізний протоку без |
| | Ознак поразки, | ознак поразки, |
| | Безболісні. Слізні точки | безболісні. Слізні точки |
| | Розташовані на вершині | розташовані на вершині |
| | Слізних сосочків. | слізних сосочків. |
| | При натисканні на область | При натисканні на область |
| | Слізного мішка відокремлюваного | слізного мішка відокремлюваного |
| | Немає | немає |
| Кон'юнктива | блідо-рожевого кольору, | блідо-рожевого кольору, |
| | Рухома. | рухома. |
| Білкова оболонка ока | Судини склери не змінені, | Судини склери не змінені, |
| | Колір білий, хворобливості | колір білий, хворобливості |
| | Склери немає. | склери немає. |
| Рогівка | Гладка, прозора, | Гладка, прозора, |
| | Дзеркальний; помутнінь | дзеркальна; помутнінь |
| | Рогівки немає. | рогівки немає. |
| Передня камера | Середньої глибини; волога | Середньої глибини; волога |
| | Прозора | прозора |
| Гоніоскопія |
| Райдужка і зіниця | Райдужка в кольорі й малюнку не | Райдужка в кольорі й малюнку не |
| | Змінена, наголошується | змінена, наголошується |
| | Ексфоліацію по зрачковому | ексфоліацію по зрачковому |
| | Краю райдужної оболонки. Зіниця сірий, | краю райдужної оболонки. Зіниця |
| | Розміром 3 мм, реакція на | темно-сірий, розміром 3 мм, |
| | Світло збережена. | реакція на світло збережена |
| Кришталик | Розташовується у звичайному | Розташовується у звичайному |
| | Місці; відзначається помутніння | місці; відзначається помутніння |
| | У ядрі і субкортікальних | в ядрі. |
| | Шарах. | |
| Скловидне | У «тумані» внаслідок | Прозоре; судини |
| тело | помутніння в кришталику | відсутні; займає весь |
| | | Обсяг очного яблука. |
| Очне дно | Рефлекс з очного дна | Рефлекс з очного дна |
| | Сірий; очне дно в | блідо-рожевий. Диск |
| | «Тумані». | зорового нерва |
| | | Блідо-рожевий, кордони |
| | | Чіткі, судинний пучок в |
| | | Центрі; співвідношення артерій |
| | | До вен становить 2:3. |
Гострота зору і рефракція
29.10.2001
OD = 0,03 (Hm) не коригується
Visus = OS = 0,3 (Hm) не коригується
8.11.2001
OD = 0,1 (Hm) не коригується
Visus = OS = 0,3 (Hm) не коригується
Додаткові методи дослідження.
Офтальмометрія (29.10.2001)
OD 44,00
44,00
Ехобіометрія (29.10.2001)
| | ПК | ОСЬ |
| OD | 3,83 | 23,06 |
Тонометри (29.10.2001)
OD - 16 мм рт. ст.
OS - 18 мм рт. ст.
План обстеження
1. Загальний аналіз крові
2. Загальний аналіз сечі
3. Біохімічний аналіз крові
4. Консультація терапевтом
5. Консультація анестезіологом
6. ЕКГ
Лабораторні та інструментальні дані
Загальний аналіз крові (23.10.2001)
Гемоглобін 146 г/л
Лейкоцити 4,8 ? 109/л
ШОЕ 14 мм/год
Лейкоцитарна формула
| | Баз | Еозі | Нейтрофіли | Лімфа | Моно |
| | Офіційне | нофі | | оціт | ціти |
| | Ли | ли | | и | |
| | | | Мієліт | Юні | Палички | сегм | | |
| | | | Оціт | | оядерн | тоядер | | |
| | | | И | | ті | ные | | |
| Норма | 1 | 3 | | | 4 | 3 | 23 | 6 |
| Межі | 0-1 | 2-4 | | 0-3 | 3-5 | 51-67 | 20-2 | 4-8 |
| | | | | | | | 5 | |
| Знайдено | 2 | 2 | | | | 46 | 43 | 7 |
| при | | | | | | | | |
| досліджено | | | | | | | | |
| ії | | | | | | | | |
Загальний аналіз сечі (23.10.2001)
Колір - солом'яний-жовтий
Прозорість - прозора
Реакція - кисла
Щільність - 1015
Білок - негативно
Цукор негативно
При мікроскопічному дослідженні:
Епітеліальні клітини - відсутні
Лейкоцити - поодинокі в полі зору
Епітелій 0-1 в полі зору
Фосфати Слиз < p> Біохімічний аналіз крові (24.10.2001)
Загальний білок - 89,6 г/л
Білірубін загальний - 10,0
Тимолова проба - 9
Цукор -3,8 ммоль/л
Протромбіновий індекс - 110%
ЕКГ (23.10.2001)
Ритм синусовий, з частотою 75 за хвилину. Електрична вісь QRS відхилена вліво за рахунок гіпертрофії лівого шлуночка. Блокада передньої гілки лівої ніжки пучка Гіса. Рубцеві зміни міокарда в ділянці передньої стінки лівого шлуночка. Дифузні зміни в міокарді шлуночків.
Флюорографія органів грудної порожнини (20.10.2001)
У легенях патологічних змін немає.
Флюорографія придаткових пазух (23.10.2001)
Придаткові пазухи носа без видимих патологічних змін.
Діагноз: незріла сенільний катаракта правого ока. Незріла сенільнийкатаракта лівого ока.
Обгрунтування діагнозу
На користь діагнозу «незрілість сенільний катаракта правого ока. Незріласенільний катаракта лівого ока »говорять такі факти як:
. Літній вік пацієнтки
OD:
. Наявність скарг на зниження гостроти зору, відчуття «пелени перед очима»;
. Зниження гостроти зору до 0,03, що не піддається корекції;
. Наявність сірого рефлексу з очного дна;
. Наявність помутніння в ядрі і субкортікальних шарах кришталика, що виявляється при біомікроскопії;
OS:
. Наявність скарг на зниження гостроти зору, відчуття «пелени перед очима»;
. Зниження гостроти зору до 0,3, що не піддається корекції;
. Наявність сірого рефлексу з очного дна;
. Наявність в ядрі помутніння кришталика, що виявляється при біомікроскопії;
Диференціальний діагноз
сенільний катаракту слід диференціювати з відкритокутовій глаукому. Для даних захворювань характерні такі симптоми:
. Літній вік пацієнтів;
. Відсутність суб'єктивних скарг на початкових етапах захворювання;
. Прогресуюче зниження зір;
Диференціальний діагноз можна проводити за наступними ознаками.
| Ознака | сенільний катаракта | гострокутна глаукома |
| Зниження | Переважне зниження | Переважне зниження |
| зору | центрального зору. | периферичного зору |
| Дослідження | Симптом «тінь від райдужки» | Можливо без змін. |
| при бічному | | |
| освітленні. | | |
| Дослідження в | Рефлекс з очного дна | Рефлекс з очного дна |
| проходить | сірий | рожевий |
| світлі | | |
| Очне дно | Не визначається через | Відзначається крайова |
| | Помутніння кришталика | екскавація диска |
| | | Зорового нерва |
| ВГД | Не змінена | Зазвичай підвищено |
| Навантаження | Негативні | Позитивні |
| проби | | |
| (Темнова, | | |
| позиційна) | | |
| Ефект від | Зниження | Стабілізація процесу |
| призначення | зору | |
| міотіков. | | |
| Оборотність | Поліпшення зору після | Необоротне зниження |
| зниження | оперативного лікування | зору. Оперативно |
| зору | (видалення катаракти) | досягається стабілізація |
| | | Глаукоматозного процесу |
План лікування хворого
I Консервативне лікування.
1. Препарати, що попереджають розвиток катаракти a. Офтан-катахром b. Квінакс c. Тауфон d. Вітоідіоль. e. Мед
2. Антиоксиданти - Эмоксипин, вітаміни А, Е.
II Хірургічне лікування.
1. Екстракапсулярная екстракція катаракти
2. Інтракапсулярная екстракція катаракти.
3. Факоемульсифікація
4. ЛазерокапсулоФакопунктура
Після хірургічного лікування для корекції зору за афакіі можна застосувати такі способи:
1. Індійська корекція
2. Корекція контактними лінзами
3. Імплантація штучного кришталика
30.12.2001
Протокол операції
«Екстракапсулярная екстракція катаракти правого ока з імплантацією оптичної лінзи Т19 22,0 Д»
Дата - 30.10.2001
НЛА, місцева анестезія. Обробка операційного поля.
Анестезія: розчин новокаїну 2% - 2,0 ретробульбарного.
Розчин новокаїну 2% - 10,0 акінезія.
Уздечний шов на верхню пряму м'яз.
Кон'юнктива відсічена від лімба до 10-13. Гемостаз.
Надріз по лімбу до 10-13.
Парацентез на 12 годину.
Мезатон, зіниця розширився до 5 мм. Встановлено іригаційна трубка.
Розріз по насічці.
Імплантована штучна оптична лінза Т19 22,0 Д, підшита.
Цілісність задньої капсули не збережена. У камеру введено повітря. Вузловийшов на розріз. Два вузлових шва на кон'юнктиву.
Ін'єкція: 1. Dexametazoni 1. Gentamycini
Щоденник
| Дата | Стан очі | Лікування |
| 9.11.2001 | Стан задовільний. Око | Sol.Albucidi 20% -5 раз |
| | Спокій, відзначається змішана ін'єкція | у день в OD |
| | Склери. Райдужка субатрофічна, за | Laevomycetini 0,25 - 5 |
| | Зрачковому краю відзначається ексфоліації. | раз на день в OD |
| | Зіниця 6 мм, в проекції зіниці видно | Dexamethasoni 0,1 - 5 |
| | Штучна лінза. Реакція зіниці | раз на день в OD |
| | Правого ока на світло млява. Vis OD = 0,1 | Glucosi - 10% - 5 разів на |
| | Не корегується, vis OS = 0,3 (Hm) не | день в OD |
| | Коригується. | Pilocarpini 1% на ніч |
| | | У OD |
| | | Інгаляції в |
| | | Геліонеонового лазера |
| | | № 20 |
| 10.11.2001 | Стан задовільний, динаміка | Лікування отримує в |
| | Позитивна. Відзначається змішана | повному обсязі |
| | Ін'єкція склер. Райдужка субатрофічна, | |
| | За зрачковому краю відзначається | |
| | Ексфоліації. Зіниця 6 мм, в проекції | |
| | Зіниці видно штучна лінза. | |
| | Реакція зіниці правого ока на світло | |
| | Млява. Vis OD = 0,1 НЕ корегується, vis | |
| | OS = 0,3 (Hm) не коригується | |
Епікриз
Хвора Орлова Н.С., 72 роки, поступила 29.10.2001 в плановому порядку зскаргами на зниження гостроти зору на обидва ока, відчуття «пелени» передочима. OD: рефлекс з очного дна правого ока сірий, за біомікроскопіївідзначається помутніння в ядрі і підкоркових шарах кришталика, реакція зіниціна світ сохранена.Visus OD = 0,03 (Hm) не коригується. OS: рефлекс зочного дна блідо рожевий, при біомікроскопії відзначається помутніння вядрі кришталика, Visus = OS = 0.3 (Hm) не коригується. Поставлено діагноз
«Незрілість сенільний катаракта правого ока. Незріла сенільний катаракталівого ока ».
30.10.2001 була проведена екстракапсулярная екстракція катарактиправого ока з імплантацією оптичної лінзи Т19 22,0 Д.
Гострота зір правого ока після операції - OD = 0,1 (Hm) некоригується. Хвора отримує адекватну протизапальну терапію.
Прогноз сприятливий.
Рекомендації хворий
1) Спостереження у окуліста за місцем проживання з приводу сенільний незрілої катаракти лівого ока.
Sol. Albucidi 20%, Dexamethasoni 0,1, закопувати 4 рази на день.
Indometacini 0,025 по 1 таблетці 3 рази на день протягом 10 днів.
