МОЗ УКРАЇНИ

ЛЬВІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ІМЕНІ Д. ГАЛИЦЬКОГО

Кафедра факультетської та загальної хірургії зав. кафедрою: проф.Андрющенко В.П викладач: Кордоба Б.М.

ІСТОРІЯ ХВОРОБИ

Куратор: студент VI групи

ІІІ курсу < p> медичного факультету

Резник

Д.Л.

ЛЬВІВ 2000.

Прізвище, ім `я, по-батькові: Ведібіда Іван Лук `янович
Вік: 69
Стать: чоловіча
Місце проживання: вул Геда 3 кв 2

Де і ким працює: пенсіонер
Характер скерування в клініку: звернувся самостійно

Характер звернення за мед. допомогою: плановий

Термін госпіталізації:
Дата і година госпіталізації: 14.04.2000 10-50
Дата і година виписки
Кількість ліжко-днів:

Діагноз при скеруванні: облітеруючий атеросклероз судин нижніх кінцівок,гангрена правої стопи та гомілки

Діагноз під час госпіталізації: облітеруючий атеросклероз судин нижніхкінцівок, гангрена правої стопи та гомілки

Діагноз клінічний: Атеросклероз, оклюзія стегново підколінніх сегментів,недостатність периферичного кровообігу ІІІ ст правої ноги, ІХС,атеросклеротичних кардіосклероз, артеріальна гіпертензія, серцеванедостатність ІІ ст, синусова тахікардія.

Діагноз заключний:

основне захворювання: облітеруючий атеросклероз: оклюзія стегново -підколінніх сегментів, недостатність периферичного кровообігу ІІІ ст правоїноги.

ускладнення основного захворювання: гангрена правої стопи та гомілки.

супутні захворювання: артеріальна гіпертензія, серцева недостатність
ІІ ст, синусова тахікардія.

Операція: Двома дугоподібнімі розрізами у середній третині стегнавікроюються 2 шкірно-фасціальніх клапоть. Відсікається передня та заднягрупа м `язів стегна.
Видаляється судинно - нервовий пучок, перев `язуютьсяартерія і вена,пересікається сіднічній нерв. Формується кукса стегна, накладаються шви нашкіру, встановлюються дренажі, накладається асептичного пов `язка.

Скарги.

Біль в нижній правій кінцівці, особливо під час ходьби. Час від часуз `являється переміжна кульгавість, парастезія і похолодання правої нижньоїкінцівки. Хворий скаржиться на безсоння, загальну слабість., Головний біль,головокружіння час від часу у хворого можуть з `являтися набряки під очима.

Anamnesis morbi

Вважає себе хворим 13 років. З 1987 року почалися тривалі підвищенняартеріального тиску, що супрводжуваліся головними болями іголовокружіннямі. З 1997 почали з `являтися болі в правій нижній кінцівціпід ходьби, пізніше проявлялася переміжна кульгавість, похолодання ізнижена чутливість правої ноги. В цей час було поставлено діагнозоблітеруючий атеросклероз нижніх кінцівок. У 2000 році звернувся узалізничну лікарню після того, як на правій гомілці утворилася трофічнавиразка і суха гангрена правої кінцівкі.Лікувався 1,5 місяці, але станпогіршився і 26.05 2000 йому було проведено ампутація правої ноги всередній третині стегна.

Anamnesis vitae

Ведібіда Іван Лук `янович народився в м. Львові в 1930 році, був першоюдитиною в сім `ї. В розумовому та фізичному розвитку не відставав від норми.

В школу пішов з 7 років. Працював на підприємстві, професійнихшкідливостей не зазнавав. Житлово-побутові умови та матеріальнезабезпечення задовільні.З інфекційних заворювань переніс вірусний гепатит.

Наявність венеричних захворювань та шкідливих звічьок заперечує.
Вдітінстві хворів ангінамі, а також простудних захворювань. Алергії ухворого не виявлено. Спадковість не обтяжена.

Status praesens objectivus

Загальний стан хворого - важкий;

свідомість - ясна:

положення в ліжку - пасивне, кульгає, користується інвалідним візком

тілобудова - правильна, конституція - нормостенік. Вага 62кг. Зріст 167см.

вираз обличча - звичайний, міміка виражена добре.

Стан шкірних покривів та видимих слизових оболонок - шкірі блідорожева,суха, тургор збережений, на шкірі правої гомілки трофічна виразка., гомілкаі стопа ціанотічні. Краї виразки нерівні.Слізові оболонки без змін.

Підшкірна клітковина - розвинена помірно. Час від часу бувають набряки підочима.

Лімфатична система - пальпуються тільки підщелепні лімфатичні вузли.
Вузли НЕ болючі, м `якої консистенції, не зрощені між собою і оточуючимитканинами.

опірно-руховий апарат - м `язи без змін, неболючі тонус збепреженій (крімм `язів правої нижньої кінцівки.) Суглоби НЕ змінені, форма їх збережена.

дихальна система - дихання ритмічне 15 разів у хвилину, іноді буваєзадишка.
Форма грудної клітки конічна, міжребеоні проміжки НЕ розширені.

Порівняльна перкусія легень - ясний легеневий звук.

аускультація легень - дихання везикулярне; хрипи, крепітація і шумтертя плеври не визначається.
Топографічна перкусія:лінія справа зліва

l.parasternalis 5 ребро -

l.medioclavicularis 6 ребро -

l.axillaris anterior 7 ребро 7 ребро

l.axillaris media 8 ребро 9 ребро

l.axillaris posterior 9 ребро 9 ребро

l. scapularis 10 міжребер `я 10 міжребер` я

l.paravertebralis на рівні остистого відростка

11 грудного хребця.

Серцево - судинна система < p> Пульс - 76 за хв, ритмічний, м `який, задовільногонаповнення, Артеріальний тиск 17090. Пульс на кінцівках не визначається.

Пальпація - верхівковій поштовх - в ІV міжребер `ї зліва попередньоаксілярній лінії, епігастральна пульсація не визначається
Перкусія:
Відносна серцева тупість
Межа топографія

права по правому краю грудини в 4 міжребер `ї

верхня на 4 ребрі біля лівого краю грудини

лева на 2 см назовні від средньоключічної лінії в 5 міжребер` ї.
Абсолютна серцева тупість.права лівого краю грудини в 4 міжребер `ї

верхня у лівого краю грудини на 4 ребрі

ліва на 2см всередину від средньоключічної лініії в 5міжребер `ї

аускультація - тони серця пріглушені, шуми НЕ вислуховують.

Вени - трофічні розлади на правій гомілці.

Травна система

Язик - звичайного коліру, вологий, чистий, слизова НЕ ушкоджена.

зів і мігдалікі - мігдалікі - світлочервоного коліру, незмінені.Слізова зіва блідорожева.

Живіт - овальної форми, симетричний, видима перистальтика НЕвизначається, пупок плоский.

поверхнева пальпація - болючість не спостерігається, живіт м `який,наявність рідини і дефектів передньої черевної стінки не визначається.
Симптом Щоткіна - Блюмберга ві `ємний.

Глибока пальпація - болючість усіх відділів кишківника НЕвизначається. Край печінк щільний, знаходиться на 1см вище реберної дуги.
Селезінка НЕ пальпується.

Статева система - змін не виявлено.

Ендокринна система - щитовидна залоза НЕ змінена.

Нервова система та псіхоемоційна сфера - зіниці звужені симетричні,чутливість шкіри - гіперстезія, червоний дермографізм на 2 секунді.Мованормальна, патологічні рефлекси не віявляються.Поведінка адекватна, в часііпросторі орієнтується.

Сечовідільна система - нирки НЕ пальпуються, синдром Пастернацькоговід `ємний.

Status localis.
В середній третині правої гомілки на шкірі наявна трофічна виразка овальноїформи, розміром 4 на 4,5 сантиметри. Виразка ушкоділа шкіру, підшкірнуклітковину і м `язи гомілки; краї виразки нерівні, регіонарні лімфатичнівузли збільшені, пр пальпації болюча. Гомілка і стопа ціанотічні.

План обстеження.

1. Загалом аналіз крові
2. Загальний аналіз сечі
3. Аналіз крові на цукор
4. Біохімічний аналіз крові
5. Коагулограма
6. Група крові
7. Аналіз калу на яйця глист
8. Аналіз крові на РВ
9. ЕКГ
10. Консультація кардіолога.

Попередній діагноз.

облітеруючий атеросклероз: оклюзія стегново-підколінніх сегментів,недостатність периферичного кровообігу ІІІ ст правої ноги. гангрена правоїстопи та гомілки.

Результати аналізів.
Загальний аналіз крові:
Hb 110 г/л
Еритроцити 4 * 10_12
Лейкоцити 20 * 10_9
Тромбоцити 180 * 10_9
ШОЕ 22 мм/год

Загальний аналіз сечі
Кількість 150 мл.
Колір солом `яно-жовтий
Реакція Кисла
Питома вага 1020
Жовчні пігменти, білок, цукор не виявлені.
Лейкоцити - 1-2 в полі зору
Еритроцити

Свіжі 1 в п.з.

Вілужені - не має.
Аналіз крові на РВ
"-"

група крові І Rh (+)

Аналіз калу на яйця глист
Не виявлено

Біохімічний аналіз крові
Цукор 5,5
Аст 0,2
АлТ 0,3
Білірубін 9,5
Сечовина 4,6
Креатин 185
До 5,1
Na 141
Заг білок 98 г/л

ЕКГ
ЧСС 76 ударів за хвилину.
Синусовая тахікардія.

Клінічний діагноз та його обгрунтування.

Виходячи з обстежень хворого можна сказати, що хворий страж нанезадовільне кровопостачання нижніх кінцівок. Про це свідчить наявність ухворого болів під час ходьби, поступове ослаблення, а через деякий час іповне зникнення зникнення пульсації артерій правої ноги, ціанотічній виглядкінцівки, а також переміжної кульгавості. На основі цих даних і біохімічнихдосліджень можна зробити віснавок що у пацієнта первинно хронічнийатеросклероз, який має прогерсуючій характер.

Внаслідок атеросклеротічної оклюзіїї поступово виникла ішемія нижніхкінцівок, внслідок якою на правій гомілці утворилася трофічна виразка.
Поступово почала знижуватися чутливість правої ноги хворого, внаслідок чогопочалася гангрена прової гомілки. Після перерахування вищевказаних ознакможна поставити діагноз - основне захворювання: облітеруючий атеросклероз:оклюзія стегново-підколінніх сегментів, недостатність периферичногокровообігу ІІІ ст правої ноги, гангрена правої стопи та гомілки.

План лікування.

Режим ліжковий

Дієта № 15

Хірургічне лікування

. Ампутаціє правої кінцівки в середній третині стегна.
Цефазолін 1г 4х на добу
Метрагіл 100,0 2х на добу

Щоденник

22.05.2000 Загальний стан хворого середньої важкості. Скаржиться наt тіла 36,8 парестезію нижніх кінцівок, біль в правій гомілці,пов `язану
Ps 76 із виразкою. Спостерігається зникнення пульсації артерій правої
АТ 170/90 гомілки. Язик у хворого вологий чистий, живіт м `який, не болючий. Аускультативно: дихання везикулярне, серцеві тони прітуплені.

23.05.2000. Загальний стан хворого важкий, скаржиться на біль уt 37,4 правій нижній кінцівці. Загальну слабість, сухість у роті
Ps 82 Язик сухий, обкладений, живіт м `який, не болючий.
АТ 175/90 Дихання везикулярне, тони серця ритмічні, пріглушені.

Покази для операції: трофічна виразка правої гомілки,

Зникнення чутливості та пульсації артерій правої гомілки

Гангрена правої стопи та гомілки.

Враховуючи вище наведені зміни на стопі і гомілці хворому було наданооперативне лікування - ампутація правої ноги в середній третині стегна.
Хворий на операцію погодився .. Перенлівання крові не планується ..
Премедікація: дімедрол 1% - 30,0

атропін 0,1% - 0,75
Проведена за 30 хв. До початку операції.
Вид знечуленням - Інгаляційний наркоз.
Операція проводилася з 11-30 до 12-10
Двома дугоподібнімі розрізами у середній третині стегна вікроюються 2шкірно-фасціальніх клапоть. Відсікається передня та задня група м `язівстегна.
Видаляється судинно - нервовий пучок, перев `язуютьсяартерія і вена,пересікається сіднічній нерв. Формується кукса стегна, накладаються шви нашкіру, встановлюються дренажі, накладається асептичного пов `язка.
Хворого поміщено у реанімаційне відділення.

24.05.2000 Загальний стан хворого важкий, скаржиться на біль уt 37,2 післяопераційній рані. Загальну слабість, сухість у роті
Ps 79 Язик сухий, обкладений, живіт м `який, не болючий.
АТ 170/85 Дихання везикулярне, тони серця ритмічні, пріглушені.
Пов `язка змоклий по причині серозних виділень з рани. Діурез 900 мл.

Епікріз

Хворий Ведібіда Іван Лук `яновічхворіє атеросклерозом з 1997 року. Гангренаправої стопи та гомілки являє собою ускладненняатеросклерозу. Гангрені передували спочатку болі нижніх кінцівок, а потімпереміжна кульгавість.Прів виявленні гангрени правої стопи та гомілки буловирішено провести оперативне втручання - ампутацію правої кінцівки на рівнісередньої третини стегна.
Загальний стан хворого після операції був важким, але поступово станполіпшився. Пргноз несприятливий. Хворий хворіє на хронічний атеросклероз,тому аналогічні проблеми можуть у нього виникнути і з іншими кінцівками.
Хворому повинна бути оформлена інвалідність.