ПАСПОРТНОЇ ЧАСТИНА
П.І.Б. Смирнов Борис Костянтинович
Стать: чоловіча
Вік: 68 років
Місце проживання: м. Гатчина, вул. Ковальська, д. 17
Професія: слюсар
Місце роботи: завод "Прометей"
Дата госпіталізації: 16 січня 1997 року, 12:00
STATUS PRAESЕNS SUBJECTIVUS
Скарги: на що тягнуть, інтенсивні болі в епігастральній ділянці, що виникають відразу після прийому їжі, купируются або мимовільно через 30 хвилин після виникнення, або після блювоти, на непрохідність щільної їжі, на різке схуднення
(наблизить-тельно на 20 кілограмів за 4 місяці), на різку слабкість.
ANAMNESIS MORBI
Вважає себе хворим з вересня 1996 року, коли з'явилося незначне утруднення проходження щільної їжі і хворий став відчувати слабкість. У наступні чотири місяці стали наростала утруднення проходження щільної їжі і слабкість, приєдналися тягнучі, інтенсивні болі в епігастральній ділянці, що виникають відразу після прийому їжі і купируются або мимоволі, або після блювоти, у хворого прогресивно знижувалася маса тіла. З приводу цього хворий обстежувався і лікувався з 19.12.96 по 16.01.97 в Гатчинському ЦРЛ. За час перебування в лікарні хворому були проведені наступні лабораторно-інструментальні дослідження: клінічний і біохімічний аналіз крові, аналіз сечі, УЗД органів черевної порожнини, рентгенографія грудної клітки, фіброезофагогастроскопію з біопсією. При цьому було виявлено зниження гемоглобіну, лімфоцитоз, прискорення ШОЕ (до 60 мм/год), піелоектазія праворуч, конкременти правої нирки, атеросклероз дуги аорти, фіброз в нижніх відділах легень, дефект наповнення в нижній третині стравоходу на рентгенограмі, на ФГС - інфільтрат нижній третини стравоходу, при гістологічному дослідженні біопсійного матеріалу з інфільтрату виявлено епідермоїдний рак. Хворому був поставлений діагноз "Епідер-моідний рак нижньої третини стравоходу". 16.01.96 хворий був переведений в хірургічну клініку СПбГМА для оперативного лікування. У клініці в зв'язку з важким станом хворого і виявлення анемією проводилася передопераційна підготовка: інфузійна терапія кровозаменяющімі розчинами.
ANAMNESIS VITAE
Народився 1928 року в місті Ржеві в сім'ї робітників 5-ою дитиною . Фізично і інтелектуально розвивався нормально, від однолітків не відставав. З 7-ми років пішов до школи. Вчився добре.
Після закінчення 5-ти класів розпочав трудову діяльність (спочатку працював ковалем, потім слюсарем). Матеріально забезпечений, проживає у власному будинку з сім'єю з 3-х осіб. Харчування регулярне-4 рази на день, переважає рідка їжа.
СІМЕЙНИЙ АНАМНЕЗ
Одружений, має 2-х дорослих синів.
Спадковий < p> Два сини і сестра здорові. Причина смерті батька-рак печінки, матері-старість. Причина смерті 2-х братів - серцево-судинні захворювання.
ПРОФЕСІЙНИЙ АНАМНЕЗ
Розпочав трудову діяльність з 13 років. Близько двадцяти років пропрацював ковалем. Потім до виходу на пенсію працював слюсарем.
Після виходу на пенсію у 1972 році продовжив роботу слюсарем на заводі "Прометей". Робота пов'язана з важкою фізичною працею, ритмічної вібрацією на верхні кінцівки, підвищеним шумом. Режим праці та відпочинку не порушував.
епідеміологічного анамнезу
Інфекційний гепатит, венеричні захворювання, малярію, Тифи і туберкульоз заперечує. За останні шість місяців кров не переливалася, у стоматолога не лікувався, ін'єкції вироблялися, за пре-дели міста не виїжджав та контакту з інфекційними хворими не мав.
емоційно-Нервово-психічні АНАМНЕЗ
Важким психоемоційним переживань не піддавався.
Перенесені захворювання
Переніс всі дитячі інфекції. Переніс пневмонію в 1984 році.
Шкідливі звички
Курить з 1935 року 1 пачку на день, алкоголь і наркотики не вживає.
гемотрансфузійних АНАМНЕЗ
Група крові: О ((); Rh (-)-негативний. Гемотрансфузії раніше не вироблялися.
Алергологічний АНАМНЕЗ
Алергічні реакції на лікарські препарати та харчові продукти не зазначає.
СТРАХОВИЙ АНАМНЕЗ
Останній лікарняний лист з 19 грудня 1996 року.
STATUS PRAESENS OBJECTIVUS
ЗАГАЛЬНИЙ ОГЛЯД
Стан середньої тяжкості. Свідомість ясна. Положення активне. Нормостеніческого типу статури, зниженого харчування.
Зовнішній вигляд відповідає віку. Шкірні покриви сіро-попелястого кольору, сухі. Еластичність шкіри і тургор тканин знижений.
Дермагрофізм білий нестійкий. Підшкірно-жирова клітковина виражена слабо, товщина складки на рівні пупка 1,5 см. Волосяний покрив рівномірний, симетричний, відповідає підлозі. Нігті овальної форми, рожевого кольору, чисті.
Слизова очей блідо-рожева, волога, чиста. Склери не змінені. Слизова щік, м'якого і твердого піднебіння, задньої стінки глотки і піднебінних дужок блідо-рожева, волога, чиста. Мигдалини не виходять за боковий вівтар піднебінних дужок. Десна не змінені. Зуби без змін . Мова звичайних розмірів, вологий, обкладений білим нальотом, сосочки виражені.
Пальпується підщелепні і підборіддя лімфовузли овальної форми, розмірами 0,5 на 1 см, еластичної консистенції, з підлеглими тканинами не спаяні, безболісні.
Постава правильна, хода без особливостей. Суглоби звичайної конфігурації, симетричні, рухи в них у повному обсязі, безболісні. М'язи розвинені задовільно, симетрично, тонус м'язів збережений. Зріст 180 см, вага 60 кг. < p> Щитовидна залоза нормальних розмірів, еластичної консистенції, безболісна. Симптоми Грефе, Мебіуса, Дерьлімпля,
Штельвага негативні.
Серцево-судинна система
Огляд
Верхівковий поштовх візуально не визначається.
Пальпація
Пульс симетричний, частотою 76 ударів за хвилину, ритмічний, задовільного наповнення і напруги. Визначається пульсація скроневої, сонної, підключичної, пахвовій, плечової, ліктьової, променевої, стегнової, підколінної артерій; стінка їх еластична.
Верхівковий поштовх пальпується в 5-му міжребер'ї по лівій среднеключичной лінії, площею 1,5 на 2 см, помірної сили, резистентний.
Перкусія
Межі відносної серцевої тупості:
Права-в 4-му міжребер'ї на 1 см назовні від правого краю грудини
Верхня -на рівні 3-го ребра між l. sternalis et l. parasternalis sinistrae
Ліва-в 5-му міжребер'ї по среднеключичной лінії
Межі абсолютної серцевої тупості: < p> Права-по лівому краю грудини
Верхня-на рівні 4-го ребра
Ліва-на 1 см досередини від межі відносної серцевої тупості
Судинний пучок не виходить за межі грудини в 1-м і 2-му міжребер'ї.
Аускультація
Тони серця ритмічні, приглушені, звучні. систолічний шум на верхівці.
Артеріальний тиск 120/70 мм рт. ст.
Дихальна система
Огляд
Дихання через ніс, вільне, ритмічне, поверхневе. Тип дихання-грудний. Частота дихальних рухів 20 за хвилину. Форма грудної клітини емфізематозная, симетрична, обидві половини грудної клітки однаково беруть участь в акті дихання. Ключиці і лопатки симетричні. Лопатки щільно прилягають до задньої стінки грудної клітки. Хід ребер прямій. Надключичні і підключичні ямки виражені добре. Міжреберні проміжки простежуються.
Пальпація
Грудна клітка регідная, безболісна. Голосове тремтіння симетричне, не змінено.
Перкусія
Топографічна перкусія.
Нижні межі правої легені:
по l. parasternalis-верхній край 6-го ребра
по l. medioclavicularis-нижній край 6-го ребра
по l. axillaris anterior-7 ребро
по l. axillaris media-8 ребро
по l. axillaris posterior-9 ребро
по l . scapuiaris-10 ребро
по l. paravertebralis-на рівні остистого відростка 11-го грудного хребця
Нижні кордону лівої легені:
по l. parasternalis - -------
по l. medioclavicularis--------
по l. axillaris anterior-7 ребро
по l . axillaris media-9 ребро
по l. axillaris posterior-9 ребро
по l. scapuiaris-10 ребро
по l. paravertebralis-на рівні остистого відростка 11-го грудного хребця
Верхні межі легень:
Спереду на 3 см вище ключиці.
Ззаду на рівні остистого відростка 7 шийного хребця.
Активна рухомість нижнього легеневого краю правої легені за середньою аксілярной лінії:
на вдиху 2 см
на видиху 2 см
Активна рухомість нижнього легеневого краю лівої легені за середньою аксілярной лінії:
на вдиху 2 см
на видиху 2 см
Порівняльна перкусія:
Над симетричними ділянками легеневої тканини визначається коробковий звук.
Аускультація
Над усіма аускультативно точками вислуховується везикулярне дихання. Хрипов немає.
ТРАВНОЇ СИСТЕМА
Огляд
Мигдалини не виходять за межі піднебінних дужок. Десна не змінені. Зуби без змін. Мова звичайних розмірів, вологий, обкладений білим нальотом, сосочки виражені.
Живіт правильної форми, симетричний, бере участь в акті дихання, пупок втягнутий.
Пальпація
поверхні: Живіт м'який, безболісний. Симптом Щоткіна-
Блюмберга негативний.
Глибока: сигмовидна кишка пальпується в лівій здухвинній ділянці у вигляді еластичного циліндра, з рівною поверхнею шириною 1,5 см, рухома, не урчать, безболісна. Сліпа кишка пальпується в типовому місці у вигляді циліндра еластичної консистенції, з рівною поверхнею, шириною 2 см, рухома, не урчать, безболісна. Поперечно-ободова кишка не пальпується.
Шлунок не пальпується.
Нижній край печінки гострий, рівний, еластичний, безболісний, не виходить з під краю реберної дуги, поверхня печінки гладка. Жовчний міхур не пальпується. Симптоми Мерфі,
Ортнера, френікус - негативні. Підшлункова залоза не пальпується. Селезінка не пальпується.
Перкусія
Розміри печінки по Курлову: по правій среднеключичной лінії
10 см, по передній серединній лінії 8 см, по лівій реберної дузі 7 см. Верхня межа селезінки по лівій среднеоксілярной лінії на 9 ребрі, нижня на 11 ребрі.
Пряма кишка
Шкіра навколо анального отвору не змінена. Відзначається невелика хворобливість при проходженні пальця; тонус сфінктора збережений. Стінки кишки нависають помірно, безболісні.
Предстательная заліза округлої форми, 3 см в діаметрі, еластичної консистенції, безболісна.
Сечостатева система
В області попереку видимих змін не виявлено. нирки не пальпуються. Симптом покалачіванія по поперекової області негативний. Зовнішні статеві органи без змін.
Нервово-психічні СТАТУС
Свідомість ясна, мова не змінена. Чутливість не порушена. Хода без особливостей. Глоткові, черевної та сухожильно-періостальних рефлекси збережені. Оболочечные симптоми негативні. Очне яблуко, стан зіниць і зрачковие рефлекси в нормі.
ПЕРЕДУМОВИ КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ
Провідними симптомами у хворого є симптоми дисфагії - непрохідність щільної їжі і тягнуть, інтенсивні болі в епігастральній ділянці, що виникають відразу після їжі, що проходять або мимовільно через 30 хвилин, або після блювоти. На їхній підставі ми можемо припустити поразку стравоходу. Характер болю
(тягнучі, в епігастральній ділянці, купируются блювотою) найбільш типовий для ураження нижньої третини стравоходу. Інші скарги ( на різку слабкість, велику втрату маси тіла за короткий проміжок часу) і виявлені симптоми при об'єктивному обстеженні (середньо-важкий стан хворого, сухість, сіро-попелястий колір шкіри, блідість слизових оболонок, зниження еластичності шкіри і тургора тканин, зменшення товщини підшкірно-жирової клітковини) свідчать, що у хворого є тривало існуюча інтоксикація, причому характерна для пухлинного процесу. Зниження маси тіла пов'язано як з інтоксикацією, так і з обмеженням надходження їжі: проходить тільки рідка їжа, що також характерно для ракового ураження стравоходу. Анамнез захворювання: хворіє близько
4-х місяців. симптоми з'явилися раптово (перші симптоми - дисфагія і слабкість), подальше прогресування непрохідності і приєднання болів, свідчить про подальше звуження просвіту стравоходу, що дає ще один плюс на користь ракового процесу. З анамнезу життя варто відзначити предраспологающіе фактори, які могли призвести до пухлинному процесу - це тривале куріння і вібраційний вплив на роботі. На оснаваніі проаналізованих даних у хворого можна заподзріть рак нижньої третини стравоходу.
Попередній діагноз: Рак нижньої третини стравоходу .
ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРОГО
Лабораторні дослідження:
1. Клінічний аналіз крові. Призначаємо для виявлення змін в перефіріческой крові, обумовлених як самим патологічним процесом в стінки стравоходу , так і ракової інтоксикацією
(анемії, лімфоцитоза, прискореною ШОЕ). Також нас цікавить чи немає захворювань крові-це може погіршити прогноз лікування.
2. Біохімічний аналіз крові. У ньому нас цікавлять показники кількості загального білка, білкових фракцій, показники білкових осадових проб, активності амінотрансфераз, кількості цукру, електролітів, для виявлення супутніх захворювань та попередження ускладнень при загальному знеболюванні і в післяопераційному періоді.
3. Аналіз сечі. Призначаємо для виявлення супутніх захворювань сечовивідної системи та виявлення симптомів тривалої інтоксикації.
Інструментальні дослідження:
1. ЕКГ. Призначаємо з метою виявлення патології в роботі серця, тому що хворий має велике навантаження на серцево-судинну систему під час операції.
2. Рентгенологічне дослідження грудної клітини з контрастуванням стравоходу. Один з найбільш інформативних методів інструментального обстеження. Рентгенографія дозволить виявити наявність пухлинної інфільтрації стінки стравоходу, його прохідність, стан слизової оболонки, поширеність процесу, віддиференціювати здавлення стравоходу з поза, стан лімфовузлів.
3. Фіброезофагоскопія з обов'язковою біопсією змінених тканин.
Також інформативна: дізнаємося поширеність ураження, стан слизової, форму раку. біопсійного матеріалу надсилається для гістологічного дослідження.
Консультації фахівців.
З огляду на вік хворого, среднетяжелое стан, майбутнє оперативне лікування необхідна консультація терапевта.
РЕЗУЛЬТАТИ Лабораторно-інструментальні
ДОСЛІДЖЕНЬ
Результати лабораторних досліджень:
1. Клінічний аналіз крові.
Еритроцити-3,2 х10 ^ 12/л
Hb-98 г/л
Колір. показник-0,98
Лейкоцити-5,2 х10 ^ 9/л
палочкоядерные-5%
сегментоядерние-40%
еозинофілів-1%
лімфоцитів-46%
моноцитів-9%
CОЕ - 46 мм/год
2. Біохімічний аналіз крові.
Заг. білок 76 г/л
АСТ 0,26 ммоль/л
АЛТ 0,52 ммоль/л
(амілаза 37 г/л/год
Білірубін заг. 10 мкмоль/л
Цукор 5,0 ммоль/л
Сечовина 3,3 ммоль/л
К + 4,9 ммоль/л
Са + + 2,35 ммоль/л
Хлориди 100 ммоль/л
3. Аналіз сечі.
Колір світло-жовтий Білок 0 г/л
Прозора Цукор 0
Реакція кисла уробіліну (-)
Уд. вага 1,016 жовчі. пігменти (-)
Лейкоцити 0-2 в полі зору
Еритроцити свіже. 0-1 в полі зору
Епітелій плоский 1-4 у полі зору
Результати інструментальних досліджень:
1. ЕКГ. Висновок: Синусовая тахікардія, часта
RR-0,62 'передсердно екстросістолія. Неповна
RQ-0,18 "блокада лівої ніжки пучка Гіссена. Гіпер-
QRS-0, 09 "трофеї лівого шлуночка. Порушення пита-
QT-0,34" ня міокарда нижньо-бокових відділів.
Частота 96 в хв. Електролітний зміни.
2. Рентгенологічне дослідження.
У нижньої третини грудного відділу стравоходу на рівні Th7-Th9 протягом
10 см дефект наповнення з обриввом складок слизової оболонки. Тіні м'якотканні компонента чітко не виявляються. Фіброз в нижніх відділах легень. Атеросклероз дуги аорти.
Висновок: пухлина нижньої третини стравоходу, атеросклероз дуги аорти.
3. Фіброезофагоскопія.
При огляді стравоходу наголошується в нижньої третини протягом 10 см горбиста маса покрита сіруватим нальотом. Стінки стравоходу регідние.
Є коцентріческое звуження просвіту стравоходу.
Висновок: пухлина нижньої третини стравоходу.
4. Гістологічне дослідження біопсійного матеріалу.
Висновок: епідермоїдний рак.
Консультація терапевта.
Висновок: ІХС арітміческая форма, атеросклероз аорти та коранарних артерій серця. Емфізема легенів. гіпохромна анемія.
Диференціальний діагноз
При проведенні диференціального діагнозу раку стравоходу слід виключити інші захворювання, що супроводжуються дисфагією: ахалазію кардії, рубцеві звуження після хімічних опіків, доброякісні стенози у хворих з пептичних езофагітом і виразками стравоходу, доброякісні пухлини.
ахалазія кардії (кардіоспазм) - нервово-м'язових захворювання піщевода, що виявляється порушенням проходження харчових мас в шлунок внаслідок стійкого порушення рефлекторного відкриття кардії при ковтанні, зміни перистальтики і ослаблення тонусу стравохідної стінки. Для ахалазії кардії характерна тріада симптомів: дисфагія, регургітація, болю. Це захворювання взято для диференціювання, тому що виникають великі труднощі в їх розпізнаванні. Так при ахалазії кардії, як і при раку стравоходу є явища дисфагії - утруднення проходження щільної їжі, і є болі за грудиною або в епігастральній ділянці. Але є ряд симптомів і даних обстеження за якими можна виключити те чи інше захворювання. По-перше слід враховувати вік хворих: молодший при ахалазії і літній (60 років і більше) при раку
(вік хворого 68 років). Ахалазії хворіють частіше жінки, рак стравоходу - чоловіки. Тривалий анамнез захворювання більш характерний для ахалазії, ніж для раку (у хворого ділтельность захворювання окло 4 місяців). При раку першим симптомом зазвичай є дисфагія, біль приєднується пізніше при проростання пухлиною стінки стравоходу і нервових стовбурів, як і було у хворого. При ахалазії кардії першим симптомом нерідко є біль, дисфагія виникає пізніше. Причому дисфагія при езофагеальному раку на відміну від ахалазії завжди носить неухильно погрессірующій характер - у хворого поступово наростала все більше і більше непрохідність щільної їжі. При ахалазії дисфагія має ряд особливостей, що не спостерігається при раку: посилення дисфагії може бути при нервовому збудженні, під час поспішної їжі, часто спостерігається парадоксальна дисфагія - щільна їжа проходить в шлунок краще, ніж рідка і напіврідка, у ряду хворих дисфагія залежить від температури їжі. Болі при ахалазії можуть мати різноманітний характер, але їх особливість - ото загрудінні болю і купируются вони прийомом нітрогліцерину, амілнітріта і атропіну, тому що обумовлені спазмом кардії. При раку стравоходу болю мають різну локалізацію в залежності від рівня параженія стравоходу (у хворого болі в епігастрії - поразка нижніх відділів стравоходу). Для раку на відміну від ахалазії не властивості рясна і нічна регургітація. А для ахалазії не характерні симптоми інтоксикації, які ми бачимо у хворого: різка слабкість, сухість, сіро-попелястий колір шкіри, блідість слизових оболонок, зниження еластичності шкіри і тургора тканин, зменшення товщини підшкірно-жирової клітковини. Виражене схуднення (на яке скаржиться хворий) при ахалазії кардії спостерігають рідко. При ахалазії зміни до періфіріческой крові можуть носити запальний характер через розвиток езофагіту. При раку стравоходу зміни пов'язані з інтоксикацією, і а передусім виявляється анемія, лімфоцитоз і значне прискорення ШОЕ. Ці зміни і були виявлені у хворого. При рентгенологічному дослідженні стравоходу при раку відзначають ассімітрічность звуження, нерівність його контурів, порушення рельєфу слизової оболонки, регідность стінки його (що ми отримали у хворого), і відсутні ознаки характерні для ахалазії: значне розширення і S-подібне викривлення стравоходу, немає виражених порушень перистальтики . І нарешті вирішальне значення має езофагоскопія з прицільної біопсією для гістологічного дослідження. При ахалазії виявляється значне розширення стравоходу з явищами запалення стінок (потовщення складок, розширення артерій і вен, учаскі ерозій), кінець езофагоскопа можна провести за місце звуження, що підтверджує функціональний характер змін. Ракове ураження стравоходу характеризуючи звуженням просвіту на великому протязі, зміною стінок стравоходу (з'являється горбистість, виразки, сірий наліт, кровоточивість), як у даного хворого. Останню крапку ставить гістологічне дослідження біоптату. У хворого виявлено епідермоїдний рак. На підставі проведеної диференціації ахалазію кардії можна виключити.
Рубцеві звуження стравоходу частіше виникають після хімічних опіків. Післяопікові стриктури мають значну протяжність і частіше расположеи в місцях фізіологічних звужень стравоходу: глоткової-стравохідного, аортального, діафрагмального. У клініці захворювання виділяють симптоми дисфагії, болі під час прийому їжі, відрижку, печію. Знову ж таки це захворювання вимагає проведення диференціального діагнозу з раком стравоходу по наявності дисфагії й болю. Але перша і основна відмінність - наявність в анамнезі опіку стравоходу. Хворий цього не зазначає. Та й дисфагія при опікової стриктури з'являється з 3-4-го тижня від початку захворювання, потім вона швидко прогресує, тому що іде подальше рубцювання, з'являється непрохідність будь-якої їжі. При раку дисфагія прогресує повільніше і супроводжується спочатку непрохідністю щільної їжі. Болі при стриктури виникають під час їжі, в той час як при раку - після їжі або носять постійний характер. Чи не характерні для стриктур і симптоми інтоксикації, і виражене схуднення, які ми бачимо у хворого. Відмінності виявляються і на рентгенограмах. При післяопікових стриктура звуження стравоходу мають трубкообразную форму, рельєф слизової оболонки в області звуження відсутня, перистальтика не визначається, просвіт стравоходу має в області звуження неправильну форму, над стриктури часто є супрастенотіческое розширення, що різко відмінно від рентгенологічної картини раку стравоходу і не виявляється у хворого . При езофагоскопа виявляють наявність езофагіту, кишень, рубців, що також відмінно від раку стравоходу. Наведений диференційний діагноз дозволяє виключити і післяопікові стриктури стравоходу.
виразки стравоходу часто поєднуються з виразковою хворобою шлунка і двенадцатіперсной кишки, з грижею стравохідного отвору діафрагми. Провідними симптомами є болі за грудиною або в епігастральній ділянці, що виникають під час їжі, а також у положенні лежачи, і дисфагія, яка обумовлена запальним набряком стінки стравоходу в області виразки, формуванням стенозу стравоходу, приєднанням езофагоспазма, які спостерігаються і при раку стравоходу, але при виразковій хворобі немає також симптомів інтоксикації, вираженого виснаження, крім цього хворих турбують печія, зригування стравохідним вмістом. Перебіг захворювання повільне, хвилеподібний, загострення частіше виникають у весняний та осінній періоди, у той час як при раку стравоходу протягом прогресуюче, постійне. Головні відмінності при інструментальних дослідженнях. Основним рентгенологічних симптомів виразки стравоходу є наявність ніші з запальним валом навколо. Можна також спостерігати конвергенцію складок слизової до основи ніші, що ніколи не спостерігається при раку стравоходу і немає у даного хворого.
При езофагоскопа виявляється виразка стравоходу. Всі ці симптоми дозволяють також виключити пептичні виразки стравоходу.
При доброякісних інтрамуральних пухлинах стравоходу дисфагія наростає дуже повільно протягом багатьох років (що не відповідає розвитку процесу у хворого). Загальний стан хворих не порушено. Рентгенологічна і ендоскопічне дослідження вказують на відсутність змін слизової оболонки стравоходу. Болей та інтоксикацій при доброякісних новоутвореннях практично не спостерігається. У хворого ж крім дисфагії є і болю, і інтоксикація, і зміни слизової і стінки стравоходу, що дозволяє відкинути доброякісність процесу. Слід виключити також відтискування стравоходу ззовні пухлинами заднього середостіння, внутрігрудного зобом, аневризмою аорти, збільшеними лімфотіческімі вузлами, заповненим дивертикулів. Важливим рентгенологічним ознакою здавлення стравоходу є його зсув. Навіть значне збільшення сусідніх органів тривалий час не викликає дисфагії, так як смещаемость стравоходу в пухкої сполучної клітковині досить велика. У хворого не спостерігається зміщення стравоходу та іншої тіні в легенях, тому і здавлення стравоходу можна виключити.
ОСТАТОЧНИЙ КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ І ЙОГО ОБГРУНТУВАННЯ
На підставі скарг хворого на явища дисфагії - непрохідність щільної їжі , на що тягнуть, інтенсивні болі в епігастральній ділянці, що виникають відразу після їжі та купируются або мимовільно через 30 хвилин, або після блювоти, на різке схуднення і різку слабкість; анамнезу захворювання - симптоми дисфагії розвинулися раптово, супроводжуючись слабкістю, в наступні
4 місяці явища дисфагії неухильно прогресували, приєдналися болі в епігастрії, наростала слабкість, схуд приблизно на 20 кг; анамнезу життя - зокрема тривале куріння бльного і вібраційний вплив на роботі; даних об'єктивного обстеження: виявлення в основному симптомів інтоксикації: середньо - важкий стан хворого, сухість, сіро-попелястий колір шкіри, блідість слизових оболонок, зниження еластичності шкіри і тургора тканин, зменшення товщини підшкірно-жирової клітковини; даних лабораторно-інструментальних методів дослідження - виявлення в периферичній крові анемії, лімфоцитоза, прискореною ШОЕ, виявленні на рентгенограмі в нижній третині грудного відділу стравоходу на рівні
Th7-Th9 протягом 10 см дефекту наповнення з урвищем складок слизової оболонки, виявлення при фіброезофагоскопіі в нижній третині протягом 10 см горбистою маси покритої сіруватим нальотом, при цьому стінки стравоходу регідние, є коцентріческое звуження просвіту стравоходу, та визначення при гістологічному дослідженні біопсійного матеріалу епідермоїдний раку, і проведеного диференціального діагнозу ми можемо вже з точністю говорити про епідермоїдний раку нижньої третини стравоходу.
ІХС арітміческую форму, атеросклероз аорти та коронарних артерій серця, емфізему легенів і гіпохромною анемію, виявлених при консультації терапевта виносимо в супутній діагноз.
Клінічний діагноз:
Основний: епідермоїдний рак нижньої третини стравоходу.
Супутній: ІХС арітміческая форма. Атеросклероз аотри і коранарних артерій серця. Емфізема легень. Гіпохромна анемія.
ВИКЛАД ДАНИХ Про сутність
ЗАХВОРЮВАННЯ
Рак становить 60-80% захворювань стравоходу. Серед всіх злоякісних захворювань рак стравоходу знаходиться на шостому-сьомому місці. Захворювання найчастіше розвивається у віці 50-60 років. Хворіють частіше чоловіки. Смертність від раку стравоходу займає третє місце після раку шлунка і раку легені.
Анатомія та фізіологія стравоходу.
Стравохід являє собою м'язову трубку завдовжки близько 25 см, вистелених усередині слизовою оболонкою і оточену сполучної тканиною. Він з'єднує глотку з кардіальної частиною шлунка. Стравохід починається на рівні VI шийного хребця і тягнеться до рівня XI грудного хребця. Вхід в стравохід розташований на рівні персневидно хряща і відстає від переднього краю верхніх різців на 14-16 см ( "рот стравоходу"). У цьому місці є першим фізіологічне звуження (рис. 1). Анатомічно стравохід ділять на три відділи: шийний, грудний і абдомінальний.
Друге фізіологічне звуження стравоходу знаходиться приблизно в 25 см від краю верхніх різців на рівні біфуркації трахеї та перетинання стравоходу з лівим головних бронхів, третій відповідає рівню стравохідного отвору діафрагми і розташоване на відстані 37-40 см.
Рис. 1. Топографічна анатомія стравоходу. Рівні фізіологічних звужень. а - глоткової-стравохідний сфінктер; б - сфінктер на рівні біфуркації трахеї; в - фізіологічна кардіо.
У шийної частини і на початку грудного відділу до дуги аорти стравохід розташований ліворуч від середньої лінії. У середній частині грудного відділу він відхиляється праворуч від середньої лінії і лежить праворуч від аорти, а в нижній третині грудного відділу знову відхиляється вліво від середньої лінії і над діафрагмою розташований спереду від аорти. Таке анатомічне розташування стравоходу диктує відповідний операційний доступ до різних його відділах: до шийного - лівобічний, до среднегрудному - правобічний трансплевральний, до ніжнегрудному - лівобічний трансплевральний. Місце переходу стравоходу в шлунок називається кардіо. Ліва стінка стравоходу і дно шлунка утворюють кут Гіса.
Стінку стравоходу утворюють чотири шари: слизова оболонка, підслизова, м'язова і зовнішня сполучнотканинних оболонка.
Слизова оболонка утворена багатошаровим плоским епітелієм, який переходить в циліндричний шлунковий на рівні зубчастої лінії, розташованої трохи вище анатомічної кардії.
підслизовий шар представлений сполучнотканинними та еластичними волокнами. М'язова оболонка складається з внутрішніх кругових і зовнішніх поздовжніх волокон, між якими розташовані великі судини і нерви. У верхніх 2/3 стравоходу м'язи поперечносмугасті, в нижній третині м'язова оболонка складається з гладких м'язів. Зовні стравохід оточений пухкої сполучною тканиною, в якій проходять лімфатичні, кровоносні судини і нерви. Серозну оболонку має тільки абдомінальний відділ стравоходу.
Кровопостачання стравоходу в шийному відділі здійснюється з нижніх щитовидних артерій, в грудному відділі - за рахунок власне стравохідний артерій, які відходять від аорти, гілок бронхіальних і міжреберних артерій. Кровопостачання абдомінального відділу стравоходу відбувається з висхідної гілки лівої шлункової артерії і гілки нижньої діафрагмальної артерії. Відтік венозної крові з нижнього відділу стравоходу йде з підслизового і інтрамуральні венозних сплетінь в селезінковий і далі в ворітну вену. З верхніх відділів стравоходу венозна кров відтікає через нижню щитовидну, непарну і полунепарную вени в систему верхньої порожнистої вени. Таким чином в області стравоходу є анастамози між системою ворітної і верхньої порожнистої вен.
Лімфатичні судини шийного відділу стравоходу відводять лімфу до околотрахеальним і глибоким шийних лімфатичних вузлів. Від грудного відділу стравоходу відтік лімфи відбувається в трахеобронхіальне, біфуркаційні, паравертебральні лімфатичні вузли. Для нижньої третини стравоходу регіонарними лімфатичними вузлами є паракардіальние лімфатичні вузли; вузли в області лівої шлункової і чревного артерій. Частина лімфатичних судин стравоходу відкривається безпосередньо в грудної лімфатичний протока.
Іннервація стравоходу. Гілки блукаючих нервів утворюють на поверхні ніщевода переднє і заднє сплетення. Від них у стінку стравоходу відходять волокна, що утворюють інтрамуральні нервове сплетіння - міжм'язової (ауербахово) і підслизовому (мейсснерово).
шийну частину стравоходу іннервують поворотні нерви, грудну - гілки блукаючих нервів і волокна симпатичного нерва, нижню - гілки чревного нерва. Парасимпатический відділ нервової системи здійснює регулювання моторної функції стравоходу та фізіологічної кардії. Роль симпатичної нервової системи у фізіології стравоходу остаточно не з'ясована.
Фізіологічне значення стравоходу полягає в проведенні їжі з порожнини глотки в шлунок, що здійснюється ковтальний рефлексом.
При цьому важлива роль у нормальній діяльності стравоходу належить рефлексу своєчасного розкриття кардії, натупающему в нормі через
1-21/2 з після ковтка. Розслаблення фізіологічної кардії забезпечує вільне надходження їжі в шлунок під дією перистальтичні хвилі. Після проходження харчової грудки в шлунок настає відновлення тонусу нижнього стравохідного сфінктера і закриття кардії.
Етіологія і патогенез: у розвитку раку стравоходу велику роль відіграє хронічне запалення слизової оболонки на грунті механічного, термічного або хімічного подразнення.
травматизація слизової оболонки стравоходу погано пережований харчовими масами, їжею, що містить дрібні кісточки, дуже гарячою жирною їжею, а також надмірне вживання гострих приправ і алкоголю, куріння можуть сприяти виникненню хронічного неспецифічного езофагіту, що є передракових захворюванням. < p> Відзначено розвиток раку стравоходу у хворих ахалазії кардії (у 4 -
7%), особливо при значно розширення стравоходу і тривалому застої в ньому їжі, а також у хворих з дивертикула стравоходу, гриж стравохідного отвору діафрагми і з вродженим коротким стравоходом внаслідок наявності у них хронічного пептичної езофагіту. Завжди підозрілі на можливість малігнізації довго не загоюються пептичні виразки стравоходу (особливо виразка
Баррета). Одним з факторів, що ведуть до виникнення раку стравоходу є рубцеві стриктури після хімічних опіків. Післяопікові стриктури стравоходу розглядаються як передрак. При наявності поліпів стравоходу завжди існує реальна небезпека їх переродження, тому поліп необхідно видалити. Передракових захворюванням вважають сідеропеніческій синдром (синдром Пламмер-містера Вінсона), який виявляється гіпохромною анемією, ахлоргідрією, атрофією слизових оболонок, а пізніше гіперкератозом слизової оболонки порожнини рота, глотки та стравоходу. Вважають, що це захворювання може виникати при недостатньому вмісті в їжі заліза і вітамінів, особливо вітамінів В2 і С. До групи облігатно передраку відносять папіломи стравоходу. Хворі з даним захворюванням підлягають спостереженню з проведенням повторних біопсій для мікроскопічної діагностики.
Патологічна анатомія: рак стравоходу розвивається частіше в місцях фізіологічних звужень: гирлі стравоходу, на рівні біфуркації трахеї, над фізіологічної кардіо. За частотою ураження раком на першому місці знаходиться среднегрудной відділ (у
60%) - на рівні дуги аорти і лівого головного бронха, на другому місці - ніжнегрудной і абдомінальний відділ стравоходу (у 30%), на третьому -- шийний і верхньогрудних (у 10 %).
За макроскопічною картині розрізняють три основні форми раку стравоходу: вузловий рак (грибоподібний, папілломатозний), виразковий, Інфільтруючий (рис. 2). Бувають змішані форми росту.
Вузлові форми складають окло 60% раків стравоходу. Ці пухлини мають екзофітний зростання, представлені розростаннями, схожими на цвітну капусту, мають більш темне забарвлення, ніж нормальна слизова оболонка. Пухлина легко травмується, схильна до розпаду і постійно кровоточить. Пухлинна інфільтрація поширюється на підслизову і м'язову оболонки. При розпаді та виразці вузлів макроскопічна картина мало відрізняється від картини виразкового раку.
Виразковий тип раку стравоходу зустрічається приблизно у 30% хворих. У початковій стадії захворювання є вузлик в товщі слизової оболонки, який швидко піддається із'язвле-
Рис. 2. Макроскопічні форми раку стравоходу. а-Скіррозний рак; б-Вигин стравоходу при розвитку раку в одній з його стінок; в-
Виразковий рак стравоходу; г-Вузловий рак стравоходу.
нію. Пухлина зростає переважно вздовж стравоходу, вражаючи всі верстви його стінки і поширюючись на навколишні органи і тканини.
Краї утворилася виразки щільні, дно покрите нальотом брудно-сірого кольору. Пухлина рано метастазує в регіонарні і віддалені лімфатичні вузли. У стінці стравоходу протягом 5-6 см від краю пухлини часто розвивається раковий лімфангоіт. Інфільтративна форма раку стравоходу складає близько 10%. Пухлина розвивається в
глибоких шарах слизової оболонки, швидко вражає підслизовий шар і росповсюджується головним чином по колу стравоходу.
Розростаючись, пухлина захоплює всі шари стінки стравоходу, обтуруючих його просвіт. За длене пухлина рідко займає 3-4 см, характеризується рясним розвитком строми, повільно метастазує.
Надалі настає виразка пухлини і розвиток перифокального запалення. Супрастенотіческое розширення стравоходу при рак
