Історія хвороби, гостра приглухуватість

Медицина, здоров'я

МОСКОВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИКО-СТОМАТОЛОГІЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ.

Кафедра ОТОРІНОЛЯРІНГОЛОГІІ.

Завідувач кафедрою професор Анютині Р.Г.

Викладач асистент кафедри Рябінін В.А.

Історія хвороби.

П.І.Б. Пацієнта - Смирнова.

Куратор: Студент V курсу 11 групи леч.веч.

Флеров І.С.

Москва. 2001 рік.

паспортні дані.

П.І.Б. Смирнова.

віці 63 року

Місце проживання м. Москва

Професія Інженер-конструктор (на пенсії)

Дата госпіталізації 18. XII.2001г.

Діагноз при вступі гостра приглухуватість

Скарги при надходженні

На почуття закладеності, зниження слуху справа.

Anamnesis Morbi .

Вважає себе хворою близько 2,5 тижнів, коли з'явилися скарги накороткочасне зниження зору праворуч, «павутину» перед правим оком,пройшло самостійно, проте через кілька днів прокинувшись зранкувідчула різкий закладеність в правому вусі, різке зниження слухуправоруч, відчуття «вати» в правому вусі. Звернулася в районну поліклініку.
Оглянуті ЛОР - лікарем поліклініки. Направлена в СПГМіМ.

Anamnesis Vitae.

Росла і розвивалася нормально, в розвитку не відставала відоднолітків, до школи пішла з 8 років, вчилася добре, після школи закінчилаінститут. Після закінчення інституту влаштувалася на роботу на посаді иженера -конструктора. На даний момент на пенсії за віком. Живе з чоловіком.
Житлово-побутові умови нормальні, харчування повноцінне 3-х разове.

Перенесені захворювання.

У дитинстві перенесла дитячі інфекції, ГРЗ, грип.

Операції - в 1960 перенесла апендектомія, післяопераційнийперіод - без особливостей.

Супутні захворювання - ішемічна хвороба серця; артеріальна гіпертонія.

Аллергоанамнез.

Зазначає алергічні реакції у вигляді шкірних висипань на анальгін.

Status Praesents

Стан задовільний, шкірні покриви нормальної забарвлення,видимі слизові рожеві, вологі. Лімфатичні вузли не збільшені, припальпації безболісні.

Кістково-м'язова система без видимих вад, м'язи при пальпаціїбезболісні, тонус збережений.

Органи дихання. Грудна клітка при пальпації безболісна,еластична. ЧДД-16 в '. При перкусії - ясний легеневий звук на всьомуПротягом легеневих полів. Перкуторно кордону легень не змінені.
Аускультативно вислуховується везикулярне дихання над обома легенями.
Побічні дихальні шуми не вислуховуються.

Серцево-судинна система. Видимої пульсації в епігастральнійобласті, області основи серця, шийних вен не виявлено. Тони серцядостатньою звучності, ритмічні, співвідношення тонів правильне.
Ps - 75 уд. У хв.
А/Д - 145/80 мм.рт.ст

Органи травлення. Живіт правильної форми, при пальпації - м'який,безболісний. Фізіологічні відправлення в нормі.

Система сечовиділення. Видимих змін в області попереку невиявлено, Постукування в поперекової області безболісне праворуч і ліворуч.

Нервова система. Орієнтована у просторі та часі. Контактна.
Свідомість ясна.

ЛОР-СТАТУС.

Ніс і навколоносові пазухи.

Форма зовнішнього носа не змінена, області проекції на обличчя стінокприносових пазух (верхньощелепної, лобової) не змінені. При пальпаціїпередніх і нижніх стінок лобових пазух, передніх стінок верхньощелепнихпазух, місць виходу I і II гілок трійчастого нерва припухлості,болючості не відмічається. Носове дихання вільне праворуч і ліворуч. Припередній риноскопії переддень носа вільне, носова перегородка посередній лінії, слизова оболонка носа волога, рожева. Носові ходивільні, раковини не збільшені, секрету в носових ходах немає.

Порожнина рота.

Рот відкривається вільно, червона облямівка губ звичайного пофарбування, тріщин,Заєд не виявлено. Слизова оболонка ясен, внутрішньої поверхні щік,твердого та м'якого піднебіння, гирла вивідних проток слинних залоз вологарожева, без патологічних змін. Мова рожевий, без нальоту сосочкивиражені.

ротоглотки.

Піднебінні дужки контуріруются, рожевого кольору, піднебінні мигдалики мають Iрозмір, лакуни не розширені, патологічного вмісту в лакунах немає.
Поверхня мигдаликів гладка. Задня стінка глотки волога, рожевого кольору,лімфоїдні гранули атрофовані. Глотковий рефлекс збережений.

носоглотка

Звід носоглотки вільний. Слизова оболонка носоглотки рожеваволога, хоани вільні. Устя слухових труб добре диференційовані,вільні.

Гортаноглотка.

мовний мигдалина не збільшена, валлекули вільні, задня і боковівологі стінки глотки рожеві, вологі, грушоподібні синуси при фонаціїдобре розкриваються, вільні. Їх слизова оболонка рожева, волога.

Гортань.

Регіонарні лімфатичні вузли (підщелепні, глибокі шийні,преларінгеальние, претрахеальние) не збільшені. Гортань правильної форми,пасивно рухома, симптом хрускоту хрящів виражений. При ларингоскопіїнадгортанник звичайної форми, слизова оболонка надгортанника, областічерпаловідних хрящів, межчерпаловідного простору і вестибулярнихскладок рожевого кольору з вологою гладкою поверхнею, голосові складкиперламутрово-сірі, голосова складка справа дещо потовщена, прифонації змикання повне, при вдиху - голосова щілина широка. Подскладочноевільний простір. Голос гучний.

Ліве вухо.

Вушна раковина правильної форми, пальпація соскоподібного відростка,вушної раковини і Козелков безболісна. Зовнішній слуховий прохід міститьпомірну кількість сірки. Барабанна перетинка сірого кольору зперламутровим відтінком. Короткий відросток і рукоятка молоточка, світловийконус, передні і задні складки добре контуріруются.

Праве вухо.

Вушна раковина правильної форми, пальпація соскоподібного відростка,вушної раковини і Козелков безболісна. Зовнішній слуховий прохід міститьпомірну кількість сірки. Барабанна перетинка втягнута, сірого кольорукілька мутнувата. Короткий відросток і рукоятка молоточка, світловийконус, передні і задні складки добре контуріруются.

Слухові ПАСПОРТ

Висновок: на основі проведених проб виявлено зниження слуху, більшеправоруч із змінами, характерними для порушення звуковоспріятія.

Дослідження вестибулярного апарату.

Скарг на запаморочення, відчуття руху навколишніх предметів івласного тіла, порушення ходи, нудоту, блювоту не пред'являє.

ВЕСТИБУЛЯРНА ПАСПОРТ.

Висновок: патологічних змін в вестибулярному паспорті невиявлено.

Дані додаткових методів обстеження.

Аналіз крові на RW від 19/XII/2001 - негативний.

Аналіз крові на Hbs-антиген від 19/XII/2001 - негативний.

Аналіз крові на антитіла до ВІЛ методом ІФА від 19/XII/2001 --негативний.

Аналіз крові загальний від 19/XII/2001г.

| Hb | 135 g/l |
| Еритроцити | 4,5 * 109/l |
| Тромбоцити | 241 |
| Лейкоцити | 5,6 |
| Палочкоядерные | 2 |
| Сегментоядерние | 59 |
| Лімфоцити | 32 |
| Моноцити | 7 |
| ШОЕ | 15 |

Аналіз сечі від 19/XII/2001г.

Біохімічний аналіз крові від 19/XII/2001г.

| Загальний білок | 79 |
| Сечовина | 4,8 |
| Креатинін | 75 |
| Білірубін | 14-0-14 |
| ХС (загальний) | 5,7 |
| Глюкоза (натще) | 4 |
| Na | 140 |
| K | 40 |
| АЛТ | 6 |
| АСТ | 14 |

Висновок невропатолога від 19/XII/2001г - вертебробазіллярнаянедостатність. Астено-невротичний синдром.

R-грама приносових пазух в носо-підборіддя проекції.

На рентгенограмі контуріруются лобові, верхньощелепні, клиноподібнапазухи і клітини гратчастого лабіринту. Краї пазух чіткі, рівні. Пазухиповітряні, за щільністю на знімку порівнянні з щільністю очниць.

Тональний гранична аудіометрія.

аудіограму.

Висновок: Зміни на аудіограмі характерні для порушеннязвуковоспріятія. Зміни більше виражені справа.

ЕКГ від 19/XII/2001 г

Висновок: синусовий ритм, правильний. ЧСС-82 в хв. Горизонтальнеположення ЕОС. Ознаки гіпертрофії лівого шлуночка.

Діагноз та його обгрунтування.

Гостра нейросенорная приглухуватість, більше виражена справа. Данийдіагноз поставлений на підставі даних анамнезу про розвиток за кілька днівдо зниження слуху порушення зору в правому оці, що пройшлисамостійно; гостроти захворювання; даних акуметріі - зниження сприйняттяшепітної мови до 4 метрів правим вухом; даних камертонального дослідження
- Скоротити час сприйняття тонів камертона С128 до 25сек-по повітрю і 9сек. по кістці; камертона С2048 до 10 сек по повітрю справа; латералізаціїзвуку вліво в досвіді Вебера, і вкороченні часу сприйняття справа в досвіді
Швабаха, а також даних тональної порогової аудіометрії, що підтверджуютьдіагноз.

Диференціальний діагноз.

Дане захворювання необхідно диференціювати від:

1) Кондуктивна приглухуватість - при цьому захворюванні характер порушень, що виявляються при камертональном дослідженні повинен бути іншим . У цьому випадку час сприйняття тону по кістки повинна перевищувати час сприйняття по повітрю (проба Рінне негативна), також латералізації звуку в досліді Вебера відбувається в бік ураженого вуха, і не відбувається укорочення часу сприйняття звуку в досвіді Швабаха. На аудіограмі при кондуктивної приглухуватості повинні спостерігатися наступні зміни: підвищення порогів слуху переважно по повітряній провідності в діапазоні низьких і середніх частот, і у меншій мірі - високих, слухові пороги по кісткової провідності зберігаються досить хорошими, між пороговими кривими є великий кістково-повітряний розрив.

2) стороннє тіло правого слухового проходу - немає відповідного анамнезу. Відсутній різка хворобливість

(комаха). Чужорідне тіло було б виявлено при отоскопії.

3) Сірчана пробка правого слухового проходу - може бути виявлена при отоскопії. Немає зв'язку з анамнезом.

4) Неврит слухового нерва - для цього захворювання характерно: 1) різної висоти постійний шум у вухах внаслідок запально-дегенеративних процесів і судинних порушень;

2) при даної патології порушення слуху частіше буває двостороннім. 3) немає відповідних анамнестичних даних, і даних об'єктивних і додаткових методів обстеження свідчать про запальний процес в організмі.

План лікування

Доцільно призначення судинних і ноотропних препаратів,вітамінів групи В, призначення фізіотерапевтичних процедур.

Режим - палатний.
Стіл № 10.

Медикаментозне лікування:

Rp.: Tab.Aminaloni 0.25 obd N 200

DS По 1 таблетці 2 рази на добу до їжі протягом 2-х місяців.

Пояснення - препарат призначений невропатологом (хімічна назва --гамма-аміномаслянная кістлота), відноситься до групи натрапив. Препаратсприяє поліпшенню динаміки нервових процесів у головному мозку,покращує мислення, пам'ять, надає м'яку психостимулюючу дію.
Сприяє відновленню рухів і мови після НМК, травм мозку з метоюпідвищення рухової та психічної активності хворих.

Rp.: Tab.Cinnarizini 0.025 N 50.

DS По 1 таблетці 2 рази на добу під час їжі.

Пояснення - препарат належить до групи засобів, що поліпшують мозковийкровообіг. Препарат покращує мозковий, периферичний та коронарнийкровообіг. Більш вибірковим, на відміну від інших препаратів, вщодо мозкового кровообіг. Застосовується головним чином припорушення мозкового кровообігу, пов'язаних з гіпертонічною хворобою.
Призначають його при чутливих і рухових порушень після НМК, травммозку, при мігрені, хворобі Меньєра, порушеннях периферичногокровообігу.

Rp.: Sol.Thiamani Chloridi 2,5% 1ml

DS За 1мл. в/м через день чергуючи з вітаміном В6.

Пояснення - входить до складу КоА. Бере участь у метаболізмі жирних кислот,утворенні фосфоліпідів, у синтезі статевих гормонів, бере участь укровотворенні, бере участь у синтезі АХ. Назначется в неврологічноїпрактиці для поліпшення нервово-м'язового проведення.

Rp.: Sol.Pyridoxini 5% 1ml

DS По 1 мл. в/м через день, чергуючи з вітаміном В1.

Пояснення - бере участь у синтезі нейромедіаторів і протопорфірину. Призначаютьпри невритах і невралгіях, при хворобі Меньєра.

Rp.: Sol.Acidi nicotinici 1% 1ml

DS По 1 мл в/в 1 раз на добу, як судинорозширювальну засіб.

Пояснення - беруть участь в перенесенні водню та здійснюють окислювально -відновлювальні процеси. Володіє сильним судинорозширювальною ефектом.

Rp.: Sol.Cavinton 0.5% 2ml

DS В/в крапельно, розклавши в 200 мл фізіологічного розчину впротягом 10 днів

Пояснення - викликає розширення судин мозку, посилення кровотоку,поліпшення постачання мозку киснем. Зменшує агрегацію тромбоцитів.
Застосовують препарат для лікування неврологічних і психічних порушень,пов'язаних з розладами мозкового кровообігу.

Rp.: Sol.Pyracetami 20% 5ml

DS В/в струменевий 1 раз на добу протягом 10 днів.

Пояснення - препарат робить позитивний вплив на обмінні процеси ікровообіг мозку. Стимулює окислювально-відновні процеси,посилює утилізацію глюкози, покращує регіонарний кровоток уішемізованих ділянках мозку.

Rp.: Tab.Phenazepami 0.0005

DS По 1 таблетці на ніч.

Пояснення - препарат має виражену транквілізуючі, седативну,анксіолітичну дію.

Фізіотерапевтичне лікування.

Елетрофорез з KJ на область правого вуха.

KJ робить знеболювальний і розсмоктуючу дію.

Щоденник курації від 3/I/2002t-36.7
ЧСС-68 в хв.
Скарг не пред'являє. Стан задовільний, з систем і органам --без погіршень. Зазначає деяке поліпшення слуху праворуч, відчуттязакладеності в правому вусі дещо зменшилася.

Щоденник курації від 4/I/2002.t-36.3
ЧСС-72 за хв, ритмічний.
Скарг немає. У порівнянні з попередньою курація змін не зазначає. Засистем та органам без погіршень.

Прогноз та рекомендації

Прогноз для життя - сприятливий.

Прогноз для даного захворювання сприятливий за умови продовженнялікування судинними та ноотропні препаратами.

Рекомендовано: спостереження у ЛОР-лікаря поліклініки за місцемпроживання. Продовжити прийом судинних і ноотропних препаратів.